醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室質(zhì)控

醫(yī)院與科室質(zhì)量管理董學(xué)寶保定市第二中心醫(yī)院2017.10.24

-目錄：第一部分：醫(yī)院質(zhì)量管理的必然第二部分：醫(yī)院質(zhì)量管理的現(xiàn)狀第三部分：醫(yī)院質(zhì)量管理的理論第四部分：醫(yī)院質(zhì)量管理的實(shí)踐2-醫(yī)院質(zhì)量管理的必然第一部分3-一、質(zhì)量管理是法律的規(guī)定4-醫(yī)療質(zhì)量管理辦法中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第10號(hào)

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》已于2016年7月26日經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委委主任會(huì)議討論通過，現(xiàn)予公布，自2016年11月1日起施行。

主任：李斌

2016年9月25日

5-《辦法》是法律法規(guī)，不執(zhí)行就是“違法”！

6-

第四條

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任主體，應(yīng)當(dāng)全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

第九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人;臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務(wù)科室）主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

7-

第十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二級(jí)以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)（以下稱二級(jí)以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)日常管理工作。8-

第十二條

二級(jí)以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：

（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

（二）制訂本科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施；

（四）定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施；

（五）對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；

（六）按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

9-二、質(zhì)量管理是時(shí)代的召喚10-朱蘭博士：如果說20世紀(jì)是生產(chǎn)力的世紀(jì)，21世紀(jì)就是質(zhì)量的世紀(jì)。11-

質(zhì)量是國(guó)家綜合實(shí)力的集中反映，是打造中國(guó)經(jīng)濟(jì)升級(jí)版的關(guān)鍵，關(guān)乎億萬群眾的福祉。中國(guó)經(jīng)濟(jì)要保持中高速增長(zhǎng)、向中高端水平邁進(jìn)，必須推動(dòng)各方把促進(jìn)發(fā)展的立足點(diǎn)轉(zhuǎn)到提高經(jīng)濟(jì)質(zhì)量效益上來，把注意力放在提高產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量上來，牢固確立質(zhì)量即是生命、質(zhì)量決定發(fā)展效益和價(jià)值的理念，把經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展推向質(zhì)量時(shí)代。---李克強(qiáng)（2014年，中國(guó)質(zhì)量大會(huì)）12-我們正處在質(zhì)量世紀(jì)的質(zhì)量時(shí)代！13-三、質(zhì)量管理是醫(yī)院生存與發(fā)展的需要14-我們應(yīng)將質(zhì)量由口號(hào)變?yōu)樾袆?dòng)！15-醫(yī)院質(zhì)量管理的現(xiàn)狀第二部分16-理想很豐滿現(xiàn)實(shí)很骨感17-1、核心制度落實(shí)18-交接班制度內(nèi)容簡(jiǎn)單干脆不寫19-病歷書寫制度都是關(guān)鍵數(shù)據(jù)的涂改-2、患者安全21-搶救車上的棉球不知是酒精還是……22-嚴(yán)重加床，吸氧管從過道橫穿而過，家屬在旁提醒保護(hù)23-3、患者權(quán)益24-樓道里隨意擺放患者的病理檢查結(jié)果，隱私權(quán)如何保護(hù)？25-4、?；饭芾?6-水池旁的滿桶酒精干什么用？窗臺(tái)上臟乎乎的是什么東東？27-5、院感管理28-能找到手術(shù)室污染區(qū)和清潔區(qū)的界限嗎？-重癥醫(yī)學(xué)科的探視服有何意義？30-6、環(huán)境管理-檢驗(yàn)科像個(gè)農(nóng)村衛(wèi)生間32-7、標(biāo)識(shí)管理33-標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤34-8、培訓(xùn)管理35-36-9、設(shè)備管理37-藥品冰箱溫度提示0℃，（這是冰水混合物的溫度）藥品的質(zhì)量能保證嗎？

二甲藥品冰箱管理38-監(jiān)護(hù)儀管理檢查時(shí)間：2016年底監(jiān)護(hù)儀時(shí)間：2014-8-10三甲39-40-10、藥品管理41-搶救車裝備落后，標(biāo)識(shí)不規(guī)范，管理不嚴(yán)格二甲-毒麻藥管理：儲(chǔ)存隨便二甲43-11、耗材管理44-2016年5月檢查時(shí)的搶救車（2014-4）2016年12月檢查時(shí)的搶救車（2016-2）二甲三甲45-12、應(yīng)急管理46-搶救車應(yīng)急物品包裝完整47-預(yù)案不實(shí)用

CT室患者突發(fā)意外預(yù)案能用嗎？-地震來臨，我們何以如此從容？49-醫(yī)院質(zhì)量管理理論第三部分50-質(zhì)控--尤其是科室質(zhì)控已成為醫(yī)院管理的：難點(diǎn)

重點(diǎn)

熱點(diǎn)焦點(diǎn)51-質(zhì)控到底是什么東東？52-1、質(zhì)量國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB\T19000-2000：客體的一組固有特性滿足要求的程度53-2、醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。54-3、醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對(duì)醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)的過程。55-醫(yī)院質(zhì)量管理的實(shí)踐第四部分56-任重道遠(yuǎn)57-一、構(gòu)建醫(yī)院質(zhì)控體系：

我院的三層兩級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)58-

院長(zhǎng)相關(guān)質(zhì)量委員會(huì)各職能部門科室質(zhì)控小組科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人院級(jí)質(zhì)控執(zhí)行層醫(yī)院質(zhì)量控制體系的分級(jí)與分層科級(jí)

質(zhì)控院長(zhǎng)是質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人決策層控制層三層兩級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)-發(fā)揮委員會(huì)職能定位質(zhì)控辦工作破解科室質(zhì)控60-質(zhì)控辦公室職責(zé)6、每月負(fù)責(zé)匯總相關(guān)職能部門對(duì)臨床科室的考核結(jié)果并反饋，同時(shí)將扣分情況報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批后交予經(jīng)管辦，將醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量與每月的獎(jiǎng)金發(fā)放掛鉤。7、負(fù)責(zé)醫(yī)院品管圈的組織、實(shí)施推進(jìn)、成果展示等相關(guān)工作。8、與相關(guān)職能科室密切協(xié)作，每季度牽頭組織醫(yī)院安全與服務(wù)質(zhì)量聯(lián)合查房，并將檢查結(jié)果及時(shí)反饋、匯總，提出整改意見。9、定期組織會(huì)議認(rèn)真總結(jié)質(zhì)控工作中的經(jīng)驗(yàn)和缺陷，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量存在的問題進(jìn)行討論分析，提出具體整改意見，并評(píng)估落實(shí)效果。及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)反饋有關(guān)情況。質(zhì)控辦職責(zé)1、根據(jù)醫(yī)院全面質(zhì)量管理要求，質(zhì)量控制辦公室在分管院長(zhǎng)和醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量的督導(dǎo)和管理工作。2、負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理體系的建立和完善。3、按照醫(yī)院要求參與制（修）訂醫(yī)院對(duì)臨床科室綜合目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)對(duì)臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果進(jìn)行監(jiān)控。4、負(fù)責(zé)全院不良事件的收集、匯總，并對(duì)相關(guān)部門對(duì)不良事件的分析、整改情況進(jìn)行監(jiān)管，涉及醫(yī)院系統(tǒng)管理的問題，及時(shí)組織多部門協(xié)調(diào)會(huì)，討論、研究解決方案。5、負(fù)責(zé)對(duì)各層管理人員進(jìn)行質(zhì)量管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并對(duì)科室質(zhì)控管理活動(dòng)進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題督查整改。61-二、我院的科室質(zhì)控模式：“12345模式”62-12345模式“1”就是要“統(tǒng)一”協(xié)調(diào)統(tǒng)一：模式統(tǒng)一、理念統(tǒng)一、部門統(tǒng)一，協(xié)調(diào)推進(jìn)、上下聯(lián)動(dòng)、步調(diào)一致63-12345模式“2”表示兩個(gè)模型我們把科室分成兩類，形成兩個(gè)科室質(zhì)控模型：普通科室：“10+X+1”模型特殊科室：“1+1，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”模型64-普通科室：“10+X+1”模型“10”表示10項(xiàng)質(zhì)控內(nèi)容：1、病案質(zhì)量管理；2、藥事管理；3、臨床用血管理；4、住院診療管理；5、患者安全管理；6、手術(shù)治療管理；7、單病種、臨床路徑管理；8、教學(xué)、培訓(xùn)與應(yīng)急管理；9、門診管理；10、核心制度落實(shí)“X”表示：1、科室個(gè)性化內(nèi)容：結(jié)合科室實(shí)際情況和專業(yè)特點(diǎn)，科室自行制定的質(zhì)控內(nèi)容和質(zhì)控指標(biāo)；2、本月本科室質(zhì)控重點(diǎn)?！?”表示留存一套完整的管理痕跡：任何一項(xiàng)檢查、分析、匯總、整改措施都要有真實(shí)的記錄，有管理的痕跡。-特殊科室：“1+1，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”模型“1+1”表示：一個(gè)特殊科室有自己的一套質(zhì)控內(nèi)容，并且要留存一套完整的管理痕跡；“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”表示：特殊科室質(zhì)控點(diǎn)與評(píng)審實(shí)施細(xì)則要點(diǎn)一一對(duì)應(yīng)。-12345模式“3”就是三種理念：質(zhì)量即生命事事有人管、人人有責(zé)任全面質(zhì)控、重點(diǎn)突出67-12345模式“4”指的是4個(gè)要求要求科室質(zhì)控以問題為導(dǎo)向，務(wù)求實(shí)效；要求醫(yī)護(hù)互派代表參加對(duì)方質(zhì)控會(huì)議，達(dá)到、醫(yī)、

護(hù)院感質(zhì)控工作協(xié)調(diào)開展；要求使用管理工具開展科室質(zhì)控工作；要求科室質(zhì)控、等級(jí)評(píng)審、日常工作有機(jī)結(jié)合。68-12345模式“5”指的是5個(gè)步驟69-第一步：質(zhì)控小組成員日常按照自己的質(zhì)控分工，對(duì)相關(guān)工作進(jìn)行檢查、管理，對(duì)指標(biāo)類項(xiàng)目應(yīng)用查檢表分門別類的進(jìn)行檢查、登記。第二步：質(zhì)控員將檢查結(jié)果進(jìn)行分類、匯總、分析，在每月的科室質(zhì)控小組活動(dòng)會(huì)議上進(jìn)行匯報(bào)。對(duì)未完成的項(xiàng)目指標(biāo)或存在的嚴(yán)重問題，會(huì)前利用管理工具進(jìn)行分析，提出整改意見。質(zhì)控會(huì)上提交會(huì)議進(jìn)行討論，確定原因和整改措施。第三步：召開科室質(zhì)控會(huì)議，研究討論問題。第四步：形成科室質(zhì)控報(bào)告。第五步：落實(shí)整改。70-醫(yī)療質(zhì)量管理工具：

指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相