酸堿平衡失常的診治課件

酸堿平衡失常的診治

DiagnosisandTreatment

ofAcid-BaseDisorders上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院麻醉科黃詠磊酸堿平衡失常的診治前言酸堿平衡是人體維持正常代謝和生理功能所必需。在代謝過程中不斷產(chǎn)生的酸性物質等需要經(jīng)過體內酸堿平衡緩沖系統(tǒng)及肺、腎等來調節(jié)，使之保持在正常范圍酸堿平衡失常臨床非常多見圍術期、重癥監(jiān)護、心肺腦復蘇等過程中酸堿平衡的診治尤為重要酸堿平衡失常的診治酸堿平衡的基本概念酸堿平衡失常的診治一、酸與堿及體液中酸堿的來源酸與堿：凡能釋放出氫離子的物質稱為酸，能接受氫離子的物質稱為堿，體液酸堿平衡實際上就是體液[H+]的平衡酸

H+堿HClCl-H2CO3HCO3-HPrPr-H2OOH+NH4+NH3酸堿平衡失常的診治體內酸的產(chǎn)生：外源性攝入+代謝酸代謝酸主要包括兩類碳酸（H2CO3)：糖↘

蛋白質→CO2+H2O→H2CO3→

肺排出CO2脂肪↗

CO2產(chǎn)生與排出不平衡→呼吸性酸堿平衡失調酸堿平衡失常的診治非碳酸：糖↘硫酸脂肪→磷酸↗分解代謝蛋白質↗乳酸↘腎排出丙酮酸代謝酸變化→代謝性酸堿平衡失調體內堿的產(chǎn)生：食物→有機酸根+Na+、K++HCO3-→堿性鹽酸堿平衡失常的診治二、酸堿度(pH)酸的強度取決于其在水溶液中的解離能力—電離度以氫[H+]表示溶液的酸堿性很不方便，如純水的[H+]為0.0000001mmol，所以臨床以[H+]的負對數(shù)表示pH與[H+]濃度換算表H+(nmol/l)100795650403220pH7.007.107.257.307.407.507.70酸堿平衡失常的診治Henderson-Hassebalch方程式酸堿平衡失常的診治公式的由來pH=-log[H+]酸堿平衡失常的診治201=7.40酸堿平衡失常的診治三、酸堿平衡的調節(jié)方式體內緩沖系統(tǒng)碳酸氫鹽系統(tǒng)：NaHCO3/H2CO3

細胞外液最重要的緩沖對NaHCO3+強酸→H2CO3→CO2→肺H2CO3+強堿→HCO3-→腎血紅蛋白系統(tǒng)及血漿蛋白系統(tǒng)：循環(huán)血液經(jīng)組織HHbO2供氧→緩沖H2CO3能力強的HHb/BHb磷酸鹽系統(tǒng)：NaH2PO4/Na2HPO4存在于細胞內不可揮發(fā)性酸緩沖酸堿平衡失常的診治肺對酸堿平衡的調節(jié)

PCO2↑或pH↓→呼吸深快→CO2排出↑PCO2↓或pH↑→呼吸淺慢→CO2排出↓腎臟對酸堿平衡的調節(jié)腎小管分泌H+和重吸收HCO3-腎小管制造NH3并排泄NH4調節(jié)尿中磷酸鹽UNAE=UNH4V+UTAV-UHCO3-V離子交換的酸堿平衡調節(jié)酸堿平衡失常的診治

血液酸堿分析的參數(shù)及臨床意義酸堿平衡失常的診治pH：正常值7.35~7.45判斷酸堿失常時取7.40PCO2：正常值35~45mmHg是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標動脈血PCO2

肺泡氣PCO2[HCO3-]：以SB和AB表示，正常值24(22~27mmol/L),正常時SB=AB呼吸性酸中毒SB<AB呼吸性堿中毒SB>AB受呼吸和代謝雙重影響酸堿平衡失常的診治TCO2：正常值28mmol/L(24~32mmol/L)受呼吸和代謝兩種因素的影響，主要是代謝因素。TCO2

：CO2潴留或HCO3-

TCO2

：CO2減少或HCO3-

呼酸伴代酸時，pH，但TCO2正常BB(緩沖堿)：正常值41mmol/L主要為[HCO3-]和血漿蛋白[Pr-]，是酸堿平衡失常進行緩沖的重要物質基礎酸堿平衡失常的診治BE(堿剩余)：正常值

3mmol/L代酸、代堿是反映代謝性酸堿平衡及其失常的重要指標

AG:正常值12mmol/L(8~16mmol/L)AG(mmol/L)=Na+-(Cl-+HCO3-)是代謝性酸堿失調的重要指標酸堿平衡失常的診治pHPCO2BE酸堿平衡三要素酸堿平衡失常的診治仁濟醫(yī)院酸堿分析化驗單主要項目鉀K+3.5~5.5mmol/L實際測定結果鈉Na+135~145mmol/LpH(血液)7.35~7.45標準碳酸氫根濃度HCO3-離子鈣Ca2+1.1~1.34mmol/L紅細胞壓積HCT0.35~0.51L/L二氧化碳分壓PCO235~45mmHg氧分壓PO283~108mmHg氧飽和度SO2(%)%堿剩余-細胞外液BE-ECF-3~+3mmol/L堿剩余-血液BE-B-3~+3mmol/L碳酸氫根濃度HCO3-22~27mmol/L酸堿平衡失常的診治酸堿平衡失常的診斷和治療酸堿平衡失常的診治酸堿失常類型分類名稱代謝性參數(shù)BE[HCO3-]呼吸性參數(shù)PaCO2pH單純型代酸代堿呼酸呼堿

(代償)

(代償)

(代償)

(代償)

正?；蚱嵴；蚱珘A正?；蚱嵴；蚱珘A復合型二重代酸+呼酸代酸+呼堿代堿+呼酸代堿+呼堿代酸+代堿

(AG)

三重代酸+代堿+呼酸代酸+代堿+呼堿

(AG)

(AG)

酸堿平衡失常的診治酸血癥pH<7.35，堿血癥pH>7.45代謝性酸中毒BE<-3mmol/L或SB<21mmol/L代謝性堿中毒BE>3mmol/L或SB>27mmol/L呼吸性酸中毒PaCO2>45mmHg呼吸性堿中毒PaCO2<35mmHg酸堿平衡失常診斷標準酸堿平衡失常的診治分析方法pHBE和PCO2的變量關系pH的傾向性pH的改變與BE和PCO2改變的關系代償?shù)乃俾?、幅度與限度

酸堿平衡失常的診治代償?shù)乃俾史慰炷I慢代償?shù)姆却岷粑鷥敚篬HCO-3]/PaCO2=1:1.2代堿呼吸代償：[HCO-3]/PaCO2=1:0.6呼酸腎臟代償：PaCO2/[HCO-3]=10:3.5呼堿腎臟代償：PaCO2/[HCO-3]=10:5.6代償?shù)南薅萈aCO215~20mmHg或60mmHgBE-15~+15mmol/L酸堿平衡失常的診治例1pH=7.31PaCO2=70mmHgBE=+8mmol/L先看pH:酸中毒、呼吸性酸中毒和代謝性堿中毒BE和PCO2的變量關系:同向(單純或復合)pH的傾向性:代償?shù)乃俾屎头?酸堿平衡失常的診治例2pH=7.40pH=7.40PaCO2=51mmHgPaCO2=31mmHgBE=+6.2mmol/LBE=-4.7mmol/L先看pH:呼酸合并代堿(L)、呼堿合并代酸(R)BE和PCO2的變量關系:同向(單純或復合)pH的傾向性:?代償?shù)乃俾屎头人釅A平衡失常的診治代謝性酸中毒1.病因高AG性代謝性酸中毒乳酸性酸中毒產(chǎn)生過多癲癇發(fā)作、抽搐、嚴重哮喘等高代謝狀態(tài)休克、心搏驟停、急性肺水腫、CO中毒、嚴重低氧血癥等組織供氧不足先天性疾病如Ⅰ型糖原積累病等清除不足肝硬化惡性腫瘤酸堿平衡失常的診治某些藥物如雙胍類降糖藥、果糖、異煙肼類D-乳酸性酸中毒：空腸回腸短路術、小腸切除糖尿病酮癥酸中毒中毒：水楊酸類、甘油乙晴、甲醇、副醛等腎衰正常AG性酸中毒腎小管性酸中毒低腎素型醛固酮過低癥酸性鹽類進入過多輸尿管乙狀結腸吻合術堿的丟失酸堿平衡失常的診治癥狀：心血管系統(tǒng)：心率、心律、心肌收縮、小動脈靜脈呼吸系統(tǒng)：呼吸深快、Kussmaul呼吸胃腸系統(tǒng)：惡心嘔吐其他：精神癥狀實驗室檢查：pH正?；颉?、BE↓、HCO3-↓、PCO2代償性↓2.診斷酸堿平衡失常的診治病因治療堿性藥物緊急使用：5%碳酸氫鈉2~4ml/kg、11.2%乳酸鈉1~4ml/kg或3.6%THAM2~3ml/kg按照細胞外液BE計算：補堿量(mmol)=(正常BE-實測BE)

體重0.3注意：緩慢、觀察呼吸和循環(huán)；參考化驗結果進一步確定藥物的用量補鉀3.治療酸堿平衡失常的診治代謝性堿中毒低氯尿高氯尿胃酸丟失庫欣綜合癥大量應用利尿劑嚴重的低血鉀慢性高碳酸血癥緩解醛固酮增多先天性氯腹瀉Bartter綜合癥1.病因酸堿平衡失常的診治病因治療對氯敏感者：輕度者補充生理鹽水+氯化鉀，特別注意電解質，重癥者可補充酸性溶液HCl0.1~0.2N對氯不敏感者：補充鉀鹽及治療原發(fā)疾病為主，控制血壓癥狀：呼吸淺慢、面色紫紺、精神神經(jīng)興奮性增強實驗室檢查：pH正?；颉E↑、HCO3-↑、PCO2代償性↑2.診斷3.治療酸堿平衡失常的診治呼吸性酸中毒呼吸中樞抑制呼吸肌或胸壁障礙上氣道阻塞肺部疾病2.診斷癥狀：急性者有窒息缺氧癥狀，慢性可有紫紺、紅細胞增多、頭痛及慢性肺病的癥狀1.病因酸堿平衡失常的診治病因治療和改善通氣重視電解質失衡的糾正慢性者主要是治療肺部疾患，改善肺的通氣功能切忌盲目補堿3.治療實驗室檢查：pH正?；颉?/p>

、BE和HCO3-代償性↑、PCO2↑酸堿平衡失常的診治呼吸性堿中毒急性過度通氣癔病急性高山病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病嚴重肝損阿司匹林中毒肺部疾患其他慢性過度通氣長期呼吸支持治療或居住于高原者1.病因酸堿平衡失常的診治病因治療含5%二氧化碳的氧氣吸入對癥治療3.治療2.診斷癥狀：呼吸深快實驗室檢查：pH正常或↑

、BE和HCO3-代償性↓

、PCO2↓酸堿平衡失常的診治代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒病因心跳呼吸驟停嚴重肺水腫藥物過量或麻醉手術后慢性呼吸道阻塞性疾病治療病因治療+水電解質紊亂的糾正5%碳酸氫鈉+改善通氣(二者同時進行)酸堿平衡失常的診治呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒病因肝功能衰竭嚴重創(chuàng)傷膿毒血癥呼吸機過度通氣妊娠并發(fā)嘔吐或應用利尿劑、鼻導管吸引或過量輸入枸櫞酸庫血心力衰竭過度通氣+利尿劑麻醉中過度通氣+堿性藥物酸堿平衡失常的診治呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒治療盡早判斷和慎重處理，包括消除病因和改善堿中毒預后較差酸堿平衡失常的診治代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒病因感染性休克糖尿病酸中毒腎衰伴高熱水楊酸中毒肝功能衰竭并發(fā)肝腎綜合癥晚期腎小球腎炎并發(fā)肺水腫麻醉手術中代謝性酸中毒并人工通氣酸堿平衡失常的診治治療病因治療糾正水電解質紊亂呼堿嚴重時禁用碳酸氫鈉酸堿平衡失常的診治代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒病因慢阻肺并用利尿劑二氧化碳潴留糾正過快麻醉手術中呼吸抑制加用堿性藥物治療病因一般不使用碳酸氫鈉慎用利尿劑和激素機械通氣緩慢糾正PCO2，并同時糾正電解質酸堿平衡失常的診治代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒病因各種原因引起的代謝性酸中毒，伴嘔吐或過量使用碳酸氫鈉慢性腎功能衰竭伴嘔吐腹瀉伴嘔吐治療主要是治療病因