骨外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報(bào)告三篇

骨外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日骨外科雙側(cè)足舟骨骨折病例分析專題報(bào)告病例分析患者：男性，26歲，高處墜落后雙足腫痛伴活動(dòng)受限22小時(shí)就診。2014年患者從高約2.8米貨車上摔下，雙足著地后，當(dāng)即感雙足疼痛劇烈，無法站立活動(dòng)，稍后前中足快速腫脹，自行休息后無緩解，22小時(shí)后就診，訴雙足疼痛，無頭痛及胸背痛。查體：脊柱各棘突無壓痛，主動(dòng)活動(dòng)好，雙足皮膚完整無破潰，皮下可見散在瘀斑，足背腫脹，中足處壓痛明顯，足趾可主動(dòng)屈伸活動(dòng)，足趾端血運(yùn)好，皮膚感覺無異常。X-ray：雙足舟骨粉碎骨折，波及距舟關(guān)節(jié)面，距舟關(guān)節(jié)半脫位。下肢短腿石膏托制動(dòng)，抬高患肢對(duì)癥消腫。腫脹消退后手術(shù)切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定。手術(shù)選擇足背縱行切口，于足背動(dòng)脈及趾長(zhǎng)伸肌腱之間入路，仔細(xì)游離皮下組織，注意保護(hù)足背動(dòng)脈，術(shù)中注意保護(hù)足舟骨周圍韌帶及骨膜，減少術(shù)后骨不連及骨壞死，顯露骨折斷端及距舟關(guān)節(jié)，直視下復(fù)位骨折斷端及距舟關(guān)節(jié)半脫位，恢復(fù)距舟關(guān)節(jié)正常對(duì)線，選擇克氏針固定，術(shù)中C型臂透視觀察關(guān)節(jié)面的恢復(fù)平整，足縱弓長(zhǎng)度恢復(fù)。術(shù)后中立位短腿石膏固定，抬高患肢。術(shù)后麻醉清醒后開始足趾主動(dòng)屈伸活動(dòng)，次日行股四頭肌等長(zhǎng)收縮，術(shù)后2周順利拆線，3周去除石膏托，開始踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，減少關(guān)節(jié)僵直，8周后拔出克氏針開始部分負(fù)重，14周觀察骨折斷端愈合良好，行完全負(fù)重，術(shù)后采用美國(guó)足踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)中足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（AOFAS）評(píng)定為86.3分。討論中足舟骨骨折在臨床中比較少見，約占中足骨折的6%，而雙側(cè)足舟骨骨折更少。足舟骨背側(cè)血供來自足背動(dòng)脈的一個(gè)分支，而跖側(cè)血供來自足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的分支供應(yīng)。這些分支在舟骨結(jié)節(jié)形成豐富的吻合，但舟骨的中央三分之一相對(duì)無血管分布。高處墜落傷導(dǎo)致足舟骨受到距骨和楔骨瞬間擠壓及剪切而發(fā)生骨折。而作為中足跗骨，足舟骨是內(nèi)側(cè)縱弓的重要支撐結(jié)構(gòu)，骨折后治療不當(dāng)，常常導(dǎo)致患者行走疼痛或關(guān)節(jié)僵直，足舟骨骨折的處理具有一定的挑戰(zhàn)性，尤其是對(duì)于高能量損失的舟骨骨折，若處理不當(dāng)，可能對(duì)足部功能造成嚴(yán)重影響，因此，術(shù)前需仔細(xì)分析骨折類型，選擇合適的切口入路及內(nèi)固定方法。Sangeorza等將足舟骨骨折分為三種類型，Ⅰ型骨折：骨折平面為橫面，背側(cè)骨折塊較大，但通常小于舟骨體的50%，容易獲得滿意復(fù)位；Ⅱ型骨折：為舟骨體部骨折脫位，常由內(nèi)翻暴力所致，內(nèi)側(cè)骨折塊向背內(nèi)側(cè)移位，伴前足內(nèi)收，內(nèi)側(cè)柱變短；Ⅲ型骨折：為足舟骨體部的粉碎骨折伴有舟楔關(guān)節(jié)崩裂，前足向外側(cè)偏移，傷及骰骨或跟骨前突。足舟骨骨折預(yù)后與骨折類型、足內(nèi)側(cè)柱結(jié)構(gòu)的破壞程度及周圍軟組織損傷的程度相關(guān)。治療要點(diǎn)：恢復(fù)足內(nèi)側(cè)柱的長(zhǎng)度及高度；保持舟楔關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及力線；恢復(fù)距舟關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位；維持脛后肌腱止點(diǎn)的完整性。治療包括保守治療及手術(shù)治療。無移位的體部骨折采用石膏外固定6-8周，石膏塑型注意維持正常足弓。足舟骨體部骨折塊移位大于2mm、內(nèi)側(cè)柱長(zhǎng)度丟失、距舟關(guān)節(jié)半脫位或脫位均需手術(shù)治療。手術(shù)切口可選擇足背內(nèi)側(cè)縱形切口（脛前肌腱與脛后肌腱之間入路入路）、足背縱形切口（足背動(dòng)脈與趾長(zhǎng)伸肌腱之間入路）、足背內(nèi)側(cè)切口聯(lián)合足背外側(cè)切口（內(nèi)側(cè)切口于脛前肌腱與脛后肌腱之間入路，外側(cè)切口于第2、3楔骨間近側(cè)入路）。根據(jù)不同骨折入路，選擇不同的切口入路：對(duì)于SangeorzaⅠ型骨折可直視下復(fù)位，跖屈前足使距舟關(guān)節(jié)及舟楔關(guān)節(jié)間隙增大有利于骨折塊復(fù)位，選用空心釘、克氏針或可吸收螺釘自背側(cè)向跖側(cè)固定；對(duì)于SangeorzaⅡ型骨折，外展前足后將內(nèi)側(cè)骨塊直視下復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定或直接選用克氏針固定，再?gòu)?fù)位距舟關(guān)節(jié)并固定。也可選擇接骨板固定粉碎骨折塊，輔以克氏針固定；對(duì)于SangeorzaⅢ型骨折，常常伴有皮膚軟組織損傷，手術(shù)操作難度大，可選擇克氏針固定或外固定輔以克氏針固定，復(fù)位正常足內(nèi)側(cè)柱的長(zhǎng)度及高度，手術(shù)中注意無創(chuàng)操作，保護(hù)足舟骨血供，減少骨折不愈合或足舟骨缺血性壞死。骨外科頭部外傷及腰椎骨折診治病例分析專題報(bào)告【一般資料】女性，69歲，農(nóng)民?！局髟V】主因車禍致腰部外傷1小時(shí)入院?！粳F(xiàn)病史】于入院前約1小時(shí)發(fā)生車禍,傷及腰部,受傷后忠者未出現(xiàn)意識(shí)障礙,可清楚的回憶起受傷經(jīng)過,自覺腰部疼痛明顯,被人救起后急撥打“120”急救電話,急救入院,門診給予CT示:1、頭部未見異常腰椎MRI：腰椎1椎體水腫，不排除骨折。家屬為求進(jìn)一步治療入我科?！把倒钦邸笔兆≡??；颊咦允軅两駸o昏迷,未進(jìn)食,無胸悶氣短,無二便失禁?！炯韧贰考韧?否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史,否認(rèn)手術(shù)及藥物過敏史?！静轶w】體溫：36.60℃、P:86次/分、R:20次/分、血壓：:135/80mmHg發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神清,自動(dòng)**,查體合作。全身皮膚無黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無崎形,雙側(cè)瞳孔正大等圓,對(duì)光反射靈敏,耳鼻口檢查未見異常。頸部對(duì)稱無抵抗。腰部壓痛明顯。四肢各關(guān)節(jié)無畸形活動(dòng)自如,肌力肌張力正常,雙側(cè)生理反射正常存在,病理反射未引出。【輔助檢查】CT示:1、頭部未見異常腰椎MRI：腰椎1椎體水腫，不排除骨折?！境醪皆\斷】1，頭部外傷2，腰椎骨折【鑒別診斷】急性腰扭傷：患者一般在突然活動(dòng)時(shí)，或者劇烈活動(dòng)開始，突然出現(xiàn)腰部周圍疼痛，腰椎磁共振可鑒別【診療經(jīng)過】給予神經(jīng)外科二級(jí)護(hù)理,流食,靜點(diǎn)促進(jìn)骨愈合、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及活血等藥物治療,【臨床診斷】1，頭部外傷2，腰椎骨折【病例分析/討論】患者根據(jù)檢查結(jié)果壓縮不明顯，無明顯錯(cuò)位可以不用手術(shù)，囑患者絕對(duì)臥床,軸線翻身,觀察患者病情變化。健康肢體多活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓骨外科極易誤診為脛骨平臺(tái)外側(cè)撕脫性骨折病例分析專題報(bào)告臨床資料患者，男，58歲，主因左膝部腫痛伴活動(dòng)不利2d于2016年7月10日入院?；颊?d前不慎摔倒致左膝部?jī)?nèi)翻及內(nèi)旋，出現(xiàn)左膝部腫痛伴活動(dòng)不利，當(dāng)時(shí)無胸悶氣急，無惡心嘔吐，無頭痛頭暈。隨即由家人送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，拍攝X線片示左脛骨平臺(tái)外側(cè)撕脫性骨折，予以患肢過膝長(zhǎng)腿石膏固定。為求進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入我院就診，門診以“左脛骨平臺(tái)外側(cè)撕脫性骨折”收住院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等內(nèi)科病史。入院時(shí)神志清，精神可，左膝腫脹，外側(cè)疼痛明顯，屈伸受限，無法自行下地行走。入院查體：左膝腫脹明顯，浮髕試驗(yàn)陽性，左膝前外側(cè)壓痛陽性，前抽屜試驗(yàn)與拉赫曼試驗(yàn)均弱陽性，內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)陽性，研磨試驗(yàn)因患肢疼痛無法忍受，檢查不配合。患肢肢端血運(yùn)可，末梢無明顯麻木等感覺異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞、C－反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率均未見明顯異常，D－二聚體2010μg／L。X線片（圖1a）示左脛骨平臺(tái)外側(cè)撕脫性骨折，建議進(jìn)一步CT檢查。CT示左脛骨平臺(tái)前外側(cè)撕脫性骨折（圖1b，1c，1d）。左膝關(guān)節(jié)MRI示左膝內(nèi)側(cè)半月板損傷，前交叉韌帶及外側(cè)副韌帶損傷，左脛骨平臺(tái)前外側(cè)撕脫性骨折（圖1e，1f，1g）。根據(jù)體格檢查及影像學(xué)結(jié)果提示，術(shù)前初步診斷：左脛骨平臺(tái)前外側(cè)撕脫性骨折（左Segong骨折）伴內(nèi)側(cè)半月板、前交叉韌帶及外側(cè)副韌帶損傷。入院后第3天行左膝關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)及平臺(tái)前外側(cè)撕脫性骨折內(nèi)固定術(shù)。腰麻成功后患者取仰臥位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血。兩側(cè)膝眼處做約0．5CM的切口，從外側(cè)切口處置入關(guān)節(jié)鏡頭，探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，見左膝內(nèi)側(cè)半月板損傷，予以修整。前交叉韌帶約1／3撕裂，但穩(wěn)定性尚可，稍作修補(bǔ)。清潔關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜，沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)積血后縫合創(chuàng)口。左膝外側(cè)做6CM的切口，術(shù)中見髂脛束止點(diǎn)斷裂，骨折塊附著于止點(diǎn)處，周圍附屬組織，如外側(cè)副韌帶、腘肌腱、股二頭肌腱連續(xù)性均可，予以帶線錨釘修復(fù)患處（圖1h，1i，1j）。術(shù)后予以抗感染、抗凝、消腫等對(duì)癥治療，患肢可調(diào)支具固定。術(shù)后患肢功能恢復(fù)良好，骨折塊愈合良好，無再次移位（圖1k）。術(shù)后分析：Segond骨折即脛骨平臺(tái)外側(cè)撕脫性骨折，常見于急性膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻內(nèi)旋外傷，大多數(shù)伴有前交叉韌帶或（和）半月板撕裂，較少伴有內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷。術(shù)前從損傷機(jī)制和所有影像學(xué)資料顯示，高度提示左Segond骨折及合并傷，但術(shù)中卻發(fā)現(xiàn)骨折塊為髂脛束止點(diǎn)撕脫所致。然而脛骨結(jié)節(jié)近端外側(cè)是髂脛束止點(diǎn)－Gerdy結(jié)節(jié)，Segond骨折位于脛骨平臺(tái)近端背側(cè)，是外側(cè)副韌帶前斜束止點(diǎn)，在Gerdy結(jié)節(jié)與腓骨小頭之間。因?yàn)樾g(shù)前從損傷機(jī)制、X線片、CT及MRI等資料顯示，高度提示本例為左Segond骨折及合并傷。但是術(shù)中與術(shù)前診斷不符。所以術(shù)后及時(shí)重新讀取術(shù)前左膝CT，并將其三維重建，測(cè)量骨折塊來源。通過測(cè)量對(duì)比雙側(cè)Gerdy結(jié)節(jié)及骨折塊大小（最大長(zhǎng)約19．92mm，寬約9．26mm），證實(shí)本例為左膝Gerdy結(jié)節(jié)撕脫骨折（圖1l，1m）。同樣，術(shù)前MRI結(jié)果高度提示本例為左Segond骨折及合并傷，未報(bào)左膝髂脛束異常，這又與術(shù)中結(jié)果不符，因此術(shù)后及時(shí)重新讀取術(shù)前左膝MRI，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了左側(cè)髂脛束屈曲，止點(diǎn)處高信號(hào)影，證實(shí)骨塊由髂脛束撕脫（圖1n）。術(shù)后最終診斷：左Gerdy結(jié)節(jié)撕脫骨折伴髂脛束、內(nèi)側(cè)半月板、前交叉韌帶、外側(cè)副韌帶損傷。討論（1）Segond骨折研究現(xiàn)狀。膝關(guān)節(jié)是人體最大、構(gòu)造最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，具有屈伸、旋轉(zhuǎn)、前后滾動(dòng)和滑動(dòng)等復(fù)雜的三維運(yùn)動(dòng)功能，是一個(gè)包含動(dòng)態(tài)和靜態(tài)的穩(wěn)定性系統(tǒng)，任何一處受損均會(huì)引起不良反應(yīng)，影響膝關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)功能。然而對(duì)于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)區(qū)域研究，尤其是組織結(jié)構(gòu)的研究尚不十分明確。Segond骨折是膝關(guān)節(jié)外側(cè)區(qū)域損傷中較為特殊的病種，即膝關(guān)節(jié)前外側(cè)關(guān)節(jié)囊在脛骨平臺(tái)附著處的撕脫骨折。由于該病種發(fā)生率相對(duì)較低，其多由膝關(guān)節(jié)急性內(nèi)翻內(nèi)旋外傷引起，大多數(shù)伴有前后交叉韌帶和（或）半月板撕裂，較少伴有內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷等合并傷。因此，以往絕大多數(shù)的研究報(bào)道中多闡述如何制定個(gè)性化治療方案，卻忽視了Segond骨折塊的撕脫組織來源，對(duì)于脛骨平臺(tái)外緣的撕脫骨折是否誤判為Segond骨折不得而知。筆者通過文獻(xiàn)查找及復(fù)習(xí)，從Segond骨折塊撕脫組織來源、Segond骨折鑒別診斷對(duì)其進(jìn)行再認(rèn)識(shí)，并從中得出本案誤診原因。（2）Segond骨折塊撕脫組織來源。1879年Segond第1次提出股骨和脛骨外側(cè)之間存在1條耐磨的纖維束。在之后的100年間，對(duì)這個(gè)解剖結(jié)構(gòu)先后出現(xiàn)短外側(cè)韌帶、外側(cè)囊韌帶中束、外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶、外側(cè)副韌帶前束、髂脛束膜骨層、外側(cè)副韌帶前斜束等名詞，都被認(rèn)為與Segond骨折相關(guān)。直到2013年Claes等進(jìn)一步通過尸體解剖研究證明前外側(cè)韌帶（ALL）存在，明確其止于脛骨前外側(cè)的Gerdy結(jié)節(jié)和腓骨頭之間，是1條獨(dú)立于髂脛束的韌帶。近年來，國(guó)內(nèi)外越來越多學(xué)者就其解剖學(xué)形態(tài)、組織學(xué)構(gòu)成、生物力學(xué)功能、影像學(xué)顯現(xiàn)率等進(jìn)行更深入探索。但是綜合目前ALL起止點(diǎn)報(bào)道，其尚存在3個(gè)可能的變異：①起源于股骨外側(cè)髁外側(cè)副韌帶的前下方，止于脛骨Gerdy結(jié)節(jié)的后方。②起源于股骨外側(cè)外腓側(cè)副韌帶的后上方，止于脛骨Gerdy結(jié)節(jié)的后方。③起源于股骨外側(cè)髁外側(cè)副韌帶的后上方，止于腓骨頭的中點(diǎn)。（3）Segond骨折鑒別診斷。脛骨平臺(tái)外側(cè)附近撕脫骨折歸根到底是外側(cè)各臨近韌帶、結(jié)締組織的起止點(diǎn)暴力撕脫所致。主要有：ALL止點(diǎn)撕脫骨折（Segond骨折），髂脛束止點(diǎn)撕脫骨折（Gerdy結(jié)節(jié)撕脫骨折），外側(cè)副韌帶止點(diǎn)撕脫骨折，股二頭肌腱止點(diǎn)撕脫骨折等。這4種類型的脛骨平臺(tái)外側(cè)附近撕脫骨折均可引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、活動(dòng)異常等反應(yīng)。鑒別分析：①明確止點(diǎn)解剖位置。Segond骨折，骨折塊撕脫于脛骨前外側(cè)的Gerdy結(jié)節(jié)和腓骨頭之前，ALL中心距Gerdy結(jié)節(jié)中心的平均距離約（22．0±4．0）mm。Gerdy結(jié)節(jié)撕脫骨折，骨折塊直接撕脫于Gerdy結(jié)節(jié)。而外側(cè)副韌帶止點(diǎn)及股二頭肌腱止點(diǎn)撕脫骨折分別在腓骨小頭和腓骨頭。②借助影像學(xué)分析。在體格檢查及X線無法明確撕脫骨折塊的來源時(shí)，借助CT三維重建及MRI不同象限比較。CT三維重建可360°旋轉(zhuǎn)直觀顯示骨折塊的撕脫位置，MRI可直觀顯示受損韌帶屈曲、中斷或水腫透亮等異常信號(hào)，高度提示骨折塊撕脫組織來源。③掌握合并傷發(fā)生概率。Segond骨折大多數(shù)伴有前交叉韌帶和（或）半月板撕裂，較少伴有內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷，但此方法陽性鑒別率有待考證，因?yàn)樯袩o報(bào)道說明發(fā)生其他3種撕脫骨折時(shí)無上述合并傷。總之，實(shí)時(shí)了解國(guó)內(nèi)外對(duì)膝外側(cè)區(qū)域的探究結(jié)果，掌握它們的止點(diǎn)解剖位置所在，充分利用CT及MRI影像學(xué)資料，牢記合并傷發(fā)生情況，Segond骨折的誤診率會(huì)大大下降。（4）誤診原因。①本例患者的損傷機(jī)制是由膝急性內(nèi)翻內(nèi)旋外傷引起，這是典型Segond骨折發(fā)病機(jī)制。②本例患者患膝前外側(cè)壓痛陽性，前抽屜試驗(yàn)與拉赫曼試驗(yàn)均弱陽性，內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)陽性，符合Segond骨折查體表現(xiàn)。③本例患者X線、CT均提示左脛骨平臺(tái)外側(cè)骨折。MRI提示左膝內(nèi)側(cè)半月板損傷，前交叉韌帶及外側(cè)副韌帶損傷，左脛骨平臺(tái)前外側(cè)撕脫性骨折，未提示髂脛束損傷。所有初步影像資料符合Segond骨折伴合并傷的影像學(xué)表現(xiàn)。④目前國(guó)內(nèi)外研究顯示，無論從影像學(xué)還是解剖學(xué)提示ALL的發(fā)現(xiàn)率＞80％，但是否發(fā)現(xiàn)率等于100％，尚未達(dá)成共識(shí)。本例中可能由于影像攝取層面原因，也有可能該患者本身沒有ALL的存在，所有在1．5T磁共振中未發(fā)現(xiàn)ALL，這也就無法排除Segond骨折。⑤ALL止點(diǎn)前內(nèi)側(cè)與Gerdy結(jié)節(jié)后上角的解剖位置比較接近，本例患者比較容易混淆。⑥筆者術(shù)前對(duì)雙膝CT三維重建對(duì)比測(cè)量的忽視，并在MRI結(jié)果未