外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報(bào)告三篇

外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日頜面外科肺癌下頜骨轉(zhuǎn)移病例分析專題報(bào)告口腔頜面部轉(zhuǎn)移性腫瘤較少見，約占口腔頜面部惡性腫瘤的1%，轉(zhuǎn)移至口腔頜骨的惡性腫瘤更加罕見，惡性腫瘤原發(fā)部位分布非常廣泛，近年來文獻(xiàn)報(bào)道頜面部轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶多見于乳腺、肺、腎、甲狀腺、肝、前列腺、胃、直腸等部位的惡性腫瘤。但是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至下頜骨的報(bào)道很罕見。作者收集了1例典型肺癌在術(shù)后1個(gè)月化療期間就并發(fā)下頜骨轉(zhuǎn)移的病例，結(jié)合文獻(xiàn)回顧，對(duì)肺癌在頜骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)進(jìn)行探討分析。1臨床資料患者，男，58歲，右側(cè)耳下區(qū)腫脹1個(gè)月伴張口困難10d就診?；颊?個(gè)月前因?yàn)榭人?、痰中帶血到醫(yī)院就診，予以CT檢查提示右上肺部占位灶，考慮惡性腫瘤，見圖1。遂予以全身PET-CT檢查，僅提示右上肺尖部5.5

cm×4.5

cm×4.0

cm

大小FDG代謝增高，考慮惡性腫瘤，其余頸部、腹部、腦部及顱面四肢骨，無明顯異常，見圖2。當(dāng)即行右上肺癌根治術(shù)，術(shù)后病理示肺腺癌，周圍型，病理Ⅱ~Ⅲ級(jí)，直徑大小約4.5

cm，支氣管切緣未見癌組織，支氣管旁淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/6），另送胸壁組織見癌組織侵犯，另送上縱隔，隆突下，左支氣管、支氣管肺門淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化CK5/6（－），CK8/18（+++），TOPOⅡ（++），GST-π（+），PgP（－），EGFR（++），P53（+），Ki-67（+，60%），TTF-1（+）?；颊咝g(shù)后1個(gè)月復(fù)查胸部CT，見圖3。常規(guī)化療，化療期間1個(gè)月出現(xiàn)右側(cè)耳下區(qū)腫脹，見圖4。當(dāng)時(shí)初步診斷考慮為右腮腺區(qū)炎癥可能，予以對(duì)癥抗炎支持治療，患者右側(cè)頜面部腫脹漸重，疼痛加劇，10d前出現(xiàn)張口困難及半側(cè)頭痛，遂來本科就診，收住入院。入院?？撇轶w：右側(cè)下頜骨升支體表區(qū)域明顯膨隆，約5.0

cm×3.0

cm

大小，壓痛明顯，邊界不清，張口度一指，張口時(shí)疼痛加劇，口內(nèi)粗查可捫及下頜骨升支部頰側(cè)翼下頜韌帶區(qū)域明顯膨隆，質(zhì)地硬，邊界不清，黏膜無特殊，牙列無特殊。右側(cè)頸部未捫及明顯腫大淋巴結(jié)。予以胸部及上下頜骨區(qū)CT檢查示胸肺部術(shù)后顯影，右側(cè)下頜骨升支部分為中心可見約5.0

cm

大小不均勻強(qiáng)化灶，破壞骨質(zhì)，見圖5。立即安排局部穿刺，病理示腺癌轉(zhuǎn)移。遂予以轉(zhuǎn)腫瘤科進(jìn)一步治療。2討論2.

1回顧文獻(xiàn)，原發(fā)性肺癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一。肺癌預(yù)后差，其5年生存率只有10%～20%，30%～70%的肺癌患者會(huì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。肺癌骨轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位在脊柱和軀干骨近端。發(fā)生于脊柱者占50%，股骨占25%，肋骨和胸骨占12%。頜骨的轉(zhuǎn)移臨床病例極為罕見，國(guó)內(nèi)外報(bào)道肺癌下頜骨轉(zhuǎn)移的為個(gè)位數(shù)病例報(bào)道，2000年至今國(guó)內(nèi)陸愛萍等，王慧菁等共報(bào)道5例，國(guó)外Giugliano、Taguch報(bào)道2例，以至于其腫瘤的轉(zhuǎn)移發(fā)生率都沒有詳細(xì)統(tǒng)計(jì)。其原因可能主要為以下兩點(diǎn)：首先單發(fā)肺癌下頜骨轉(zhuǎn)移的幾率相較于其他部位骨轉(zhuǎn)移的概率明顯小，回顧本院2010年至今的腫瘤科收住肺癌患者只有2例出現(xiàn)明顯頜骨轉(zhuǎn)移灶，但均未行手術(shù)治療，結(jié)合目前文獻(xiàn)報(bào)道和本院收住患者實(shí)際情況，作者推測(cè)肺癌的頜骨轉(zhuǎn)移率應(yīng)<0.5%。其次肺癌頜骨轉(zhuǎn)移的患者往往是多發(fā)轉(zhuǎn)移灶的患者，單發(fā)頜骨轉(zhuǎn)移的概率更小，頜骨轉(zhuǎn)移時(shí)往往病灶已累及脊柱、胸骨等處轉(zhuǎn)移。頜骨位置偏僻，如果沒有臨床癥狀，又未行骨掃描或者PET-CT，臨床統(tǒng)計(jì)時(shí)候往往會(huì)被掩蓋。而本例患者在肺癌術(shù)后1個(gè)月化療期間即出現(xiàn)下頜骨骨轉(zhuǎn)移癥狀，骨轉(zhuǎn)移時(shí)間極其短，且轉(zhuǎn)移部位罕見，臨床上極易被就診醫(yī)生忽視，無法第一時(shí)間準(zhǔn)確診斷，當(dāng)病情出現(xiàn)持續(xù)性加重時(shí)候，才結(jié)合肺癌病史，考慮為頜骨轉(zhuǎn)移可能，通過CT及局部穿刺確診。從本文患者及有關(guān)的文獻(xiàn)可以看出，下頜骨轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)還是比較突出，表現(xiàn)為受累區(qū)域疼痛、三叉神經(jīng)樣痛、張口受限，因此，詳細(xì)了解病史、全面查體和輔助檢查對(duì)明確診斷有重要的意義。2.

2肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與原發(fā)癌的病理類型有關(guān)，其中腺癌最高，此觀點(diǎn)也同本報(bào)道病例相符合。肺腺癌多發(fā)生于肺邊緣的杯狀細(xì)胞或黏液腺，易向管外生長(zhǎng)，轉(zhuǎn)移較早且侵犯淋巴結(jié)及血管，繼而轉(zhuǎn)移至全身其他部位。轉(zhuǎn)移瘤形成是通過血道轉(zhuǎn)移途徑，進(jìn)入血管內(nèi)的惡性腫瘤細(xì)胞和血小板凝集成團(tuán)，形成腫瘤細(xì)胞栓，可隨血流到達(dá)遠(yuǎn)處器官，形成新的轉(zhuǎn)移灶。與口腔頜面部直接鄰近原發(fā)癌瘤，可通過淋巴道轉(zhuǎn)移至口腔頜面部，但對(duì)遠(yuǎn)處癌轉(zhuǎn)移至頜面部機(jī)制目前尚未完全闡明，可能與腫瘤的病理類型及分化程度、局部血管解剖特點(diǎn)和腫瘤細(xì)胞的特征有關(guān)。一般認(rèn)為是血源性的，主要是缺乏靜脈瓣膜的椎靜脈叢（Boston靜脈叢），可能對(duì)腫瘤細(xì)胞的逆行性轉(zhuǎn)移起主要的作用?？谇活M面部轉(zhuǎn)移癌瘤可轉(zhuǎn)移至軟組織，也可以轉(zhuǎn)移至骨內(nèi)，下頜骨比上頜骨多見。頜面部的骨質(zhì)相對(duì)于全身骨骼來說較少發(fā)生轉(zhuǎn)移癌，而頜骨紅骨髓被脂肪組織替代的程度較高，使其內(nèi)血竇較少，血液滯留機(jī)會(huì)較少，血管壁的完整性較好，因而同脊柱、胸骨等高紅骨髓含量骨相比較而不易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移癌。Banerjee認(rèn)為癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至下頜骨與血管的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及紅骨髓的容量有關(guān)，由于下頜角部和頦孔區(qū)的血管走行方向突然改變，使血流速度變慢，為瘤栓形成創(chuàng)造了良好條件，是造成下頜骨轉(zhuǎn)移癌發(fā)生原因之一。而下頜支區(qū)常有來自咀嚼肌群的骨膜穿支，并受到強(qiáng)大的咀嚼肌運(yùn)動(dòng)的影響，使局部血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生瞬間變化，使腫瘤細(xì)胞得以在局部停留。因此下頜骨同上頜骨相比較又可能較多罹患轉(zhuǎn)移性腫瘤。尤其是后牙區(qū)有相對(duì)較豐富的紅髓組織，因此往往肺癌的轉(zhuǎn)移灶相對(duì)集中在磨牙區(qū)和升支部。2.

3國(guó)內(nèi)學(xué)者研究127例肺癌骨轉(zhuǎn)移預(yù)后因素分析結(jié)果顯示，平均轉(zhuǎn)移時(shí)間可作為肺癌患者一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素，患者預(yù)后轉(zhuǎn)移時(shí)間>4個(gè)月較<4個(gè)月預(yù)后佳。而同時(shí)在臨床上的共識(shí)是發(fā)生骨轉(zhuǎn)移預(yù)示腫瘤的全身廣泛侵犯，因而其生存率通常是較低的。肺癌發(fā)生中軸骨如脊柱、胸骨、肋骨的轉(zhuǎn)移預(yù)后要好于四肢骨的轉(zhuǎn)移患者，因?yàn)榉伟┑墓寝D(zhuǎn)移更容易直接通過脊柱的靜脈系統(tǒng)在早期轉(zhuǎn)移到中軸骨，而四肢骨的轉(zhuǎn)移提示腫瘤骨轉(zhuǎn)移的進(jìn)一步發(fā)展。因?yàn)槿狈ψ銐虻呐R床數(shù)據(jù)，關(guān)于肺癌發(fā)生下頜骨轉(zhuǎn)移的病例預(yù)后還是難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。但是，肺癌下頜骨轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后是較差的，同樣本報(bào)道的患者在術(shù)后1個(gè)月化療期間就發(fā)生了遠(yuǎn)位的下頜骨轉(zhuǎn)移，無論從轉(zhuǎn)移時(shí)間或者轉(zhuǎn)移范圍的角度來評(píng)價(jià)，其預(yù)后是極差的。鑒于肺癌發(fā)生下頜骨轉(zhuǎn)移十分罕見且預(yù)后較差，針對(duì)肺癌的治療，術(shù)前可以進(jìn)行PET-CT的檢查，有效排除全身遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移。術(shù)后隨訪期間對(duì)懷疑為轉(zhuǎn)移癌病例，同樣應(yīng)行SPECT/CT全身軟組織和骨掃描，有條件的可以再行PET檢查，以免忽略原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶。乳腺外科原發(fā)性乳腺惡性淋巴瘤病例分析專題報(bào)告患者，女性，62歲，因右乳腫物2年，近期迅速增大來院就診。檢查：右乳外側(cè)乳暈處可觸及5

cm×4

cm腫物，質(zhì)硬，無壓痛，活動(dòng)差，皮膚及乳頭正常，右腋下可觸及2

cm×2

cm×1

cm淋巴結(jié)。行乳腺鉬靶檢查診斷為乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BIRADS）4級(jí)，術(shù)前在超聲引導(dǎo)下行穿刺活檢，考慮右乳惡性腫瘤，術(shù)后經(jīng)常規(guī)病理及免疫組織化學(xué)確診。乳腺鉬靶檢查：右乳頭后上方顯示一大小為3.5

cm×4.8

cm高密度腫物（圖1），邊緣大部分清楚略呈分葉狀，小部分邊緣欠光滑，腫物內(nèi)未見異常鈣化灶，皮膚及乳頭正常，右腋下見增大淋巴結(jié)。圖1

右乳頭后上方顯示一大小為3.5

cm×4.8

cm高密度腫物彩色超聲檢查：右乳11點(diǎn)方向距乳頭約1

cm處有2.9

cm×1.6

cm不均質(zhì)回聲區(qū)，邊界可見，右腋下多個(gè)低回聲區(qū)，最大2.2

cm×0.9

cm。胸腹部CT未見異常。血清丙型肝炎病毒（+）。術(shù)后病理檢查：纖維組織間可見彌漫成片的瘤細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞不規(guī)則呈多葉狀，中等大小，有核的多形性，核染色質(zhì)粗塊狀，伴明顯的核仁，乳頭處、胸大小肌間組織均未見腫瘤侵犯，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。免疫組織化學(xué)：AE1/AE3（－），LCA（+），CD20（－），CD3（+），Vimentin（－），CEA（－），ER（－）。病理診斷：右乳淋巴瘤"〉惡性淋巴瘤（圖2），T細(xì)胞來源。圖2

病理右乳T細(xì)胞惡性淋巴瘤（HE×400）討論原發(fā)性乳腺惡性淋巴瘤罕見，大多數(shù)為非霍奇金淋巴瘤，B細(xì)胞來源，T細(xì)胞性更為罕見。文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)性乳腺惡性淋巴瘤發(fā)生率占乳腺所有惡性腫瘤的0.04%～1.10%。國(guó)內(nèi)報(bào)道約40余例，國(guó)外報(bào)道約300余例，涉及影像資料的文獻(xiàn)，僅見個(gè)案報(bào)道。臨床診斷困難，預(yù)后較乳腺癌差。本病可能與病毒學(xué)說、類皰疹病毒（EB病毒）、電離輻射損傷、免疫抑制和缺陷、遺傳因素有關(guān)。本例患者血清丙型肝炎病毒（+）。筆者復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并結(jié)合本例，認(rèn)為大多數(shù)原發(fā)性乳腺惡性淋巴瘤的影像表現(xiàn)分為腫塊型及致密浸潤(rùn)型2種。致密浸潤(rùn)型特征是病變彌漫，界限不清，伴有皮膚彌漫水腫及增厚；腫塊型特征是腫塊邊緣大多清楚，周圍浸潤(rùn)少，無毛刺、鈣化或漏斗征及皮膚凹陷等乳腺癌典型征象。本例表現(xiàn)為腫塊型，需要與乳腺癌鑒別，乳腺癌具有腫塊、毛刺、鈣化或皮膚增厚、乳頭凹陷等典型征象，有些患者誤診為乳腺癌而做了根治術(shù)。表現(xiàn)為邊界清楚的腫塊，還需要與葉狀腫瘤、髓樣癌鑒別，較大的葉狀腫瘤以明顯分葉、高密度、邊緣光滑銳利為特征表現(xiàn)，血運(yùn)可明顯增加，腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚少。典型髓樣癌為圓形或卵圓形腫塊，可成分葉狀，界清。原發(fā)性乳腺淋巴瘤臨床及影像表現(xiàn)缺乏特異性，最終確診有賴于病理檢查和免疫組織化學(xué)。筆者認(rèn)為如果臨床檢查考慮惡性，并伴有腋下淋巴結(jié)腫大，而載線表現(xiàn)為良性或不典型乳腺癌時(shí)，除應(yīng)提示有不典型髓樣癌可能外，還應(yīng)考慮淋巴瘤的可能，及時(shí)針吸或活檢，從而有利于臨床選取恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。熱水泥燒傷并發(fā)腓總神經(jīng)損傷病例分析病例分析專題報(bào)告患者男，31歲，因熱水泥燒傷雙下肢，傷后2

h入院?；颊咭庾R(shí)清楚，面容痛苦。體格檢查：體溫36.9℃，脈搏76次/min，血壓130/80

mmHg（1

mmHg=0.133

kPa），呼吸頻率19次/min。右下肢創(chuàng)面位于膝關(guān)節(jié)下至踝部，左下肢創(chuàng)面位于大腿下段至足背近端。雙下肢創(chuàng)面均為環(huán)形，腐皮大部分脫失，基底紅白相間或蒼白，創(chuàng)面及肢端濕冷。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.88×109/L、中性粒細(xì)胞0.83、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)6.35×1012/L、血小板計(jì)數(shù)195×109/L，血生化檢測(cè)結(jié)果基本正常，心肌酶譜：磷酸肌酸激酶341

U/L、乳酸脫氫酶309

U/L。診斷：雙下肢熱水泥燒傷，總面積15%TBSA，深度為深Ⅱ～Ⅲ度。入院后給予清創(chuàng)、創(chuàng)面外涂磺胺嘧啶銀糊劑（山東健康藥業(yè)有限公司，1次/d）、疏松包扎、抗感染及維護(hù)重要臟器功能等治療。傷后第2天起雙下肢創(chuàng)周紅腫并呈進(jìn)行性加重，伴有高熱，密切觀察肢端血液循環(huán)良好，皮溫正常，未行切開減張。傷后5

d在全身麻醉下行雙下肢15%TBSA燒傷創(chuàng)面削痂術(shù)（電刀止血），削痂后創(chuàng)面基底小部分為脂肪組織、大部分為真皮深層組織。用體積分?jǐn)?shù)1.5%過氧化氫、生理鹽水（清洗液下同）分別沖洗創(chuàng)面2遍，脂肪裸露創(chuàng)面取頭皮刃厚郵票皮移植修復(fù)，其余創(chuàng)面覆蓋豬ADM。皮片外敷網(wǎng)眼紗、生物敷料外敷油紗，再用多層紗布?jí)|覆蓋術(shù)區(qū)，厚度約4

cm，以無菌繃帶由肢體遠(yuǎn)端開始均勻加壓包扎。術(shù)后雙下肢創(chuàng)周紅腫消退，體溫恢復(fù)正常。隨著換藥時(shí)逐漸去除生物敷料，見所保留的真皮組織出現(xiàn)漸進(jìn)性壞死并呈焦痂狀。傷后1個(gè)月，右下肢殘余部分肉芽創(chuàng)面，左下肢膝關(guān)節(jié)和小腿創(chuàng)面仍有大量焦痂未與基底分離，患者左膝關(guān)節(jié)逐漸呈屈曲畸形，左足水腫。傷后34

d，在全身麻醉下行雙下肢10%TBSA殘余創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)。術(shù)中徹底清除創(chuàng)面壞死組織至基底為新鮮脂肪組織或肉芽組織基底板，見左側(cè)腓骨小頭上方覆蓋筋膜組織。創(chuàng)面同前沖洗后，取頭皮和雙股部刃厚郵票皮移植修復(fù)，左腋窩創(chuàng)面用股部大張皮片修復(fù)。術(shù)區(qū)包扎方法同首次手術(shù)。術(shù)后左足水腫快速消退，10

d后左下肢創(chuàng)面基本愈合，膝關(guān)節(jié)處皮片存活良好、局部平整。傷后49

d，見左足輕度下垂，患者左足背皮膚麻木伴有陣發(fā)性刺痛感；踝以上均為植皮后初愈創(chuàng)面，無法檢查皮膚感覺功能；足外翻及踝關(guān)節(jié)背伸功能障礙；第2、3趾背伸正常，第1、4、5趾背伸障礙。肌電圖檢查結(jié)果：左側(cè)脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)未見明顯異常；左側(cè)腓深神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)踝部刺激波幅極低，腓骨小頭處刺激未引出肯定波形。提示左側(cè)腓深神經(jīng)損傷。超聲檢查：左腓總神經(jīng)橫斷面積約為0.49

cm×0.36

cm，于腓骨頭處縱行掃查腓總神經(jīng)示神經(jīng)外膜無明顯增厚，神經(jīng)鞘內(nèi)可見0.7

cm×0.2

cm低回聲。提示左側(cè)腓總神經(jīng)束可能受損。經(jīng)手足外科、神經(jīng)康復(fù)科及理療科會(huì)診，給予物理治療和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物應(yīng)用等綜合治療。至傷后90

d患者出院時(shí)，左足背中外側(cè)皮膚感覺有明顯恢復(fù)，足下垂情況明顯改善，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸及外翻功能障礙和第1、4、5趾背伸障礙無明顯改善。其后患者2次前往大型綜合性醫(yī)院就診，醫(yī)師均給出左側(cè)腓總神經(jīng)損傷的診斷，建議保守治療?；颊叱鲈?個(gè)月時(shí)電話隨訪，左足背皮膚感覺基本恢復(fù)，踝關(guān)節(jié)和第4、5趾背伸功能部分恢復(fù)。討論腓總神經(jīng)繞行腓骨頸處、位置表淺，來自內(nèi)部或外部的壓力容易導(dǎo)致此處神經(jīng)受損，外傷、蹺腿、下蹲時(shí)間過長(zhǎng)，以及體質(zhì)量急劇下降、減肥導(dǎo)致腓骨小頭處缺乏脂肪等保護(hù)組織支撐等，均可造成腓總神經(jīng)被周圍組織壓迫，出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹。除高壓電燒傷等所致膝外側(cè)部位深度燒傷外，一般燒傷很少涉及腓總神經(jīng)損傷，文獻(xiàn)報(bào)道較少。本例熱水泥燒傷并發(fā)腓總神經(jīng)損傷，在筆者單位臨床相關(guān)疾病診治中亦屬罕見。初期筆者曾懷疑是術(shù)區(qū)敷料包扎過緊引起的神經(jīng)損傷，但經(jīng)過仔細(xì)分析，基本排除了這種可能，依據(jù)是：（1）術(shù)區(qū)包扎方法為筆者單位植皮術(shù)后常規(guī)包扎方法，技術(shù)成熟，敷料厚度約4

cm，繃帶自肢體遠(yuǎn)端開始均勻加壓，不用石膏管型制動(dòng)，未出現(xiàn)過意外；（2）術(shù)后患肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)良好，足部水腫消退快速，說明包扎壓力均勻、適中，不存在包扎過緊的問題；（3）超聲檢查腓骨頭處神經(jīng)束，未見神經(jīng)卡壓特征?；仡櫿麄€(gè)治療過程，結(jié)合腓總神經(jīng)特殊的解剖學(xué)位置以及個(gè)體腓管不同的解剖學(xué)特點(diǎn)，分析導(dǎo)致本例腓總神經(jīng)損傷的可能原因?yàn)椋海?）患者創(chuàng)面為熱水泥燒傷所致，是由熱力、膠體保溫層、堿腐蝕作用疊加所致的混合原因燒傷創(chuàng)面。早期手術(shù)方案擬行切削痂