消化內科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報告三篇

消化內科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術職務：***申報專業(yè)技術職務：***202*年**月**日消化內科急性胃炎病例分析專題報告【一般資料】女，27歲，農民【主訴】惡心、嘔吐2周【現(xiàn)病史】2周前無明顯誘因出現(xiàn)反復惡心、嘔吐，嘔吐物為食物殘渣及褐色胃液，量少，非噴射性，伴頭疼、頭暈，無腹痛、腹瀉，無發(fā)熱、咳嗽。遂于當?shù)厣鐓^(qū)輸液治療（具體不詳）4天，效果差。伴胸痛、嘔褐色胃液，今為進一步治療來診。急診以“惡心嘔吐待查”收入院。自發(fā)病以來，患者神志清，精神差，飲食及睡眠差，大小便少?！炯韧贰考韧鶡o肝炎、無結核病史，無糖尿病史，無高血壓史，無冠心病史，無手術外傷史，無輸血獻血史，無食物過敏史，有“頭孢曲松及左氧氟沙星液”過敏史，預防接種隨社會進行?！静轶w】T:36.8℃;P:72次/分;R:19次/分;BP:126/82mmHg神志清，精神差，全身皮膚、粘膜無黃染，無出血點斑，無皮疹，無肝臟，無蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大。腹部平坦，無胃型、腸型、蠕動波，無腹壁靜脈曲張、手術疤痕、腹壁疝，腹柔軟，無壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，未觸及包塊，肝肋下未觸及，肝上界在右鎖骨中線第4肋間，Murphy's征陰性，肝頸靜脈回流征陰性，脾臟肋緣下未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，四肢關節(jié)活動自如，無雙下肢水腫，肌力、肌張力正常，生理反射存在，Babinski征：左側陰性，右側陰性?！据o助檢查】查嘔吐物隱血試驗弱陽性血谷丙轉氨酶12.0U/L;谷草轉氨酶15U/L;白蛋白51.7g/L;總膽紅素24.9umol/L;肌酐39.9umol/L;鉀2.81mmol/L;鈉136mmol/L尿液常規(guī)：酮體+++;糖正常;蛋白(+)白細胞11.6910^9/L;中性細胞比率86.5%;血紅蛋白147g/L;血小板22710^9/LPH值(M)7.334;二氧化碳分壓(M)20.9mmHg;氧分壓(M)107.0mmHg;剩余堿-12.6mmol/L;氧飽和度97.7%肌酸激酶37U/L;肌酸酶同功酶15U/L肌鈣蛋白I0.61ng/mL【初步診斷】急性胃炎【鑒別診斷】腸炎：一般無腹肌緊張，無腹部反跳痛，常伴有腹瀉?！驹\療經過】給予補液、止吐對癥治療，完善血生化、彩超等檢查?！九R床診斷】急性胃炎【病例分析】不潔飲食后出現(xiàn)惡心嘔吐頻繁，經檢查無明顯異常，給予止吐、對癥治療緩解。鑒別診斷：腸梗阻，腹脹、腹痛、惡心嘔吐，無排氣排便，查腹部平片見多個氣液平。消化內科急性膽囊炎診治病例分析專題報告【一般資料】患者，女性，53歲，農民【主訴】主因上腹痛伴發(fā)熱三小時?！粳F(xiàn)病史】患者于入院前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹痛痛，疼痛呈持續(xù)性，伴有惡心嘔吐，全身乏力，當時四測體溫38度。隨后到當?shù)卦\所給予記住退熱藥物治療癥狀不見好轉?！炯韧贰考韧w健。【查體】T：37.5P:71次/分R：20次/分BP：120/70mmHg，神志清楚，查體合作，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音及哮鳴音，心律71次/分，心音有力，各個瓣聽診區(qū)，未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見胃腸型及蠕動波，墨菲征陽性，叩診鼓音，肝脾未觸及，未觸及包塊，腸鳴音正常存在?！据o助檢查】上腹部B超示：膽囊壁增厚?！境醪皆\斷】急性膽囊炎【鑒別診斷】急性胰腺炎：腹痛多位于上腹正中或偏左，體征不如急性膽囊炎明顯，墨菲征陰性，根據(jù)上腹部B超可除外?！驹\療經過】靜點西米替丁，補液，氧氟沙星?！九R床診斷】急性膽囊炎【病例分析/討論】根據(jù)該患者癥狀體征及輔助檢查，初步診斷為急性膽囊炎患者病情有可能進一步進展，出現(xiàn)電解質紊亂，腹膜炎，腹腔感染，腹腔穿孔，需密切觀察治療。消化內科慢性乙肝病例分析專題報告病史一般資料：男，37歲，中學畢業(yè)，已婚，河北人。主訴：乏力、食欲缺乏、尿黃伴咳嗽1周?，F(xiàn)病史：1周前無明顯誘因自覺乏力、食欲不振、伴惡心嘔吐，同時發(fā)現(xiàn)尿黃如濃茶，自服胃藥、消炎藥，效果不佳，后在當?shù)蒯t(yī)院檢查肝功ALT1751U/L，TBIL182.4μmol/L，HBVM：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAg（+）為進一步治療，于2006年12月22日收住我院。病史：既往體健、無煙酒嗜好，無其他疾病。家族史：患者母親因肝癌30年前去世，哥哥因肝硬化去世。弟弟HBsAg(+)。檢查結果：體格檢查：精神可、營養(yǎng)正常、皮膚鞏膜重度黃染、肝病面容。肝掌（－）蜘蛛痣（－），右肺底可聞及濕啰音，腹平軟，肝臟未及，脾臟肋下及邊，Murphys（－），肝區(qū)叩痛（－），腹水征（±），雙下肢無浮腫，NS（－）。實驗室檢查：入院后主要化驗結果：ALT1606.0U/L（正常參考范圍：5-40U/L），AST1376U/L（正常參考范圍：8-40U/L），TBiL181.3μmol/L（正常參考范圍：μmol/L），ALB34.8g/L（正常參考范圍：36-55g/L），PTA49.283%，HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBeAb(+)，HBcAg(+)。HBVDNA1.17E+7copies/ml；AFP：536.88ng/ml；HAV（－）、HCV（－）、HEV（－）。輔助檢查：超聲：脾厚43mm，肋下11mm，sv：8mm。彌漫性肝病表現(xiàn)、脾大、膽囊炎及腹水少量。入院診斷：慢性重度乙型病毒性肝炎；急性黃疸型待排；肺部感染。治療思路診療經過：入院后給予保肝、退黃、抗炎（肺部感染）治療，主要用藥有復方甘草酸苷（美能）、多烯磷脂酰膽堿注射液（易善復）利肝康、苦黃等?；颊呤秤棉D，但膽紅素水平一度升高到385.4μmol/L，臨時應用甲基強的松龍40mg/d，共3天，同時給予白蛋白和血漿，之后肝功能逐步好轉。結合體檢及肝病家族史診斷考慮慢性乙型肝炎急性發(fā)作，于入院后第五天給予拉米夫定抗病毒治療。癥狀及實驗室指標逐步恢復正常。住院54天于2007-2-14出院。出院時肝功：ALT25.6U/L，AST30.9U/L，TBiL42.3μmol/L，AFP199.79ng/ml，PTA87.008%，HBVDNA3.36E+3copies/ml?；颊哂捎谧再M一直選用拉米夫定抗病毒治療，抗病毒5WHBVDNA3.34E+3copies/ml，8W后小于檢測下限（<500copies/ml）。屬于早期病毒學應答。隨后堅持門診隨訪，肝功能穩(wěn)定正常，HBVDNA持續(xù)小于檢測下限，彩超檢查未見異常。但E抗原持續(xù)陽性，HBsAg滴度持續(xù)高水平，AFP正常。于2012-7-23抗病毒治療290周，第一次出現(xiàn)病毒突破，達到1.11E+5IU/ml。肝功正常。無自覺癥狀。依據(jù)指南抗病毒治療開始聯(lián)合阿德福韋酯。（患者因自費拒絕HBVDNA耐藥位點檢測）之后病毒載量逐步下降，但未到檢測下限。聯(lián)合治療24周后拉米夫定改為恩替卡韋，病毒載量水平繼續(xù)緩慢下降，于2014-4-2（聯(lián)合用藥抗病毒88周）降至1.17E+2IU/ml，仍未低于檢測下限（100IU/ml）。肝功正常。2014-8-11再次回升至HBVDNA3.3E+2IU/ml，建議換用替諾福韋，因患者顧慮費用問題，直到2014-10-10開始應用替諾福韋300mg/d。2015-1-12（TDF抗病毒13周）檢測HBVDNA<100IU/ml，肝功正常。隨訪至今。預后：至今TDF單藥治療129周，HBVDNA持續(xù)低于檢測下限，未發(fā)生腎功能的損害。肝功能、血常規(guī)持續(xù)正常范圍內，肝臟超聲出現(xiàn)脂肪肝，未見肝硬化表現(xiàn)及肝臟占位。無肌肉骨關節(jié)的疼痛。HBeAg滴度緩慢下降，但未出現(xiàn)血清學轉換。最新結果：2017-3-31：ALT38.2U/L，AST27.9U/L，TBiL10.9μmol/L，ALB46.4g/L，eGFR108.15ml/min/L，CR66.8μmol/L，BUN5.23mmol/L，HBVDNA<100IU/ml；WBC6.63E+9/L，RBC5.02E+12/L，Hb160g/L，PLT149E+9/L，AFP0.829ng/ml。病例分析（一）患者以及疾病特征年輕男性患者、有肝病家族史，以慢性肝炎急性發(fā)作起病。（二）診斷過程的合理性根據(jù)病史、體征、實驗室檢查等指標，診斷符合我國2010年慢性病乙肝診斷標準[1]，確診為慢性乙肝。（三）治療方案的科學性起病急、肝功損傷重、但肝臟再生能力強、及時給予保肝、退黃、支持、對癥，及時應用激素減輕炎癥反應，避免重癥化，同時及時加用抗病毒藥物，使病毒載量迅速下降，最終肝功得以恢復。隨訪期間根據(jù)HBVDNA載量的變化，及時調整抗病毒方案，控制疾病無進展?；颊叨冗^急性發(fā)作期以后，一直堅持抗病毒治療，最初6年能夠保持穩(wěn)定，HBVDNA保持在檢測下限以下。當單用拉米夫定發(fā)生病毒學突破時，按照當時2012年各種指南推薦聯(lián)合阿德福韋酯。另一方面按照優(yōu)化治療的原則，應在24周時病毒載量應達到檢測下限。但患者并未出現(xiàn)滿意的治療應答，當時替諾福韋尚未廣泛應用，故治療方案調整為抗病毒作用更強的恩替卡韋與阿德福韋酯聯(lián)合，仍具有一定療效，其病毒載量緩慢下降，未達理性目標，最終選用TDF抗病毒，用藥5周后HBVDNA小于檢測下限。病例討論患者起始應用LAM抗病毒治療，治療第6年出現(xiàn)病毒學突破，分析發(fā)生LAM耐藥，遺憾的是未做HBVDNA序列測定。在改用聯(lián)合抗病毒后近2年時間HBVDNA隨緩慢下降，但未達到檢測下限，由于患者8年內已經先后使用了3種抗病毒藥物。其中LAM發(fā)生病毒耐藥是比較常見的，即使強效抗病毒藥物恩替卡韋5年耐藥率仍然有1.2%[2]，分析患者存在多重耐藥[3]的情況。如何進一步挽救治療是該患者當時的問題。TDF具有較低的病毒耐藥變異率[4]，其強效低耐藥是其較為突出的特點，已經被列為更新后各大指南優(yōu)先推薦的抗病毒藥物。該患者治療13周即出現(xiàn)了病毒學應答，同時伴有表面抗原滴度下降。表明TDF在體內能快速有效地發(fā)揮其抗病毒作用。2017年2月的APASL的大會上侯金林教授公布我國TDF應用的數(shù)據(jù)，治療慢乙肝患者240周末發(fā)現(xiàn)病毒耐藥病例，