膽石癥證課件

膽石癥普外科蔣智明概述定義：膽石癥又稱膽結(jié)石，是指膽道系統(tǒng)包括膽囊或膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病。膽道感染是屬于常見(jiàn)的疾病。按發(fā)病部位分為膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石。膽管結(jié)石分為肝內(nèi)膽管結(jié)石、左右肝管結(jié)石、肝總管結(jié)石、膽總管結(jié)石。膽囊結(jié)石刺激膽囊壁可引起膽囊炎，膽囊結(jié)石長(zhǎng)期存在對(duì)膽囊壁慢性刺激，可誘發(fā)膽囊癌。有報(bào)告此種膽囊癌的發(fā)生率可達(dá)1-2%。特點(diǎn)：女性多見(jiàn)，夏柯氏三聯(lián)征（上腹部疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸這三個(gè)癥狀及體征）西醫(yī)：膽石癥病因病機(jī)造成膽石癥主要原因可能是：喜靜少動(dòng)：有些人運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)少，時(shí)間長(zhǎng)了膽囊肌收縮力下降，膽汁排空延遲，容易造成膽汁淤積形成結(jié)石體質(zhì)肥胖：平時(shí)愛(ài)吃高脂肪、高糖類、高膽固醇飲食，而膽石癥的重要基礎(chǔ)。不吃早餐：長(zhǎng)期不吃早餐會(huì)使膽汁濃度增加，有利于細(xì)菌繁殖容易形成膽結(jié)石。餐后體位肝硬化者遺傳因素流行病學(xué)種族與地區(qū)：以北歐、北美國(guó)家膽石病發(fā)病率最高，南非地區(qū)黑人發(fā)病率最低。膽石成分中以膽固醇結(jié)石為最多見(jiàn)，占75%～90%，而亞洲地區(qū)則以膽色素結(jié)石為多，特別是肝內(nèi)膽管結(jié)石較多。國(guó)內(nèi)1985年11342例膽石病調(diào)查表明：膽囊結(jié)石與膽管結(jié)石比為1.5∶1，膽固醇結(jié)石與膽色素結(jié)石之比為1.4∶1。年齡因素：40歲為膽石病典型發(fā)病年齡，小于20歲者少，一般隨年齡增加膽石病發(fā)病率亦增加。膽石形成的機(jī)制膽汁理化性狀的改變使其中膽色素或膽固醇析出，形成結(jié)石。膽汁淤滯可使膽汁中水分被過(guò)多吸收，膽汁過(guò)度濃縮，使膽色素濃度增高，膽固醇過(guò)飽和等，都可促進(jìn)膽石形成。細(xì)菌感染可使膽道發(fā)生炎性水腫，慢性期的纖維增生，導(dǎo)致膽道壁增厚狹窄甚至閉塞，從而引起膽汁淤滯。炎癥時(shí)滲出的細(xì)胞或脫落上皮、細(xì)菌群蛔蟲殘?bào)w及蟲卵等也可作為結(jié)石的核心，促進(jìn)膽石形成。結(jié)石分類膽固醇結(jié)石：80%X線檢查多不顯眼膽色素結(jié)石：形成原因包括膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲等。所以預(yù)防膽色素性結(jié)石主要是注意膽道感染、膽汁淤積、不潔飲食。混合結(jié)石:顧名思義兩種結(jié)石成份都有。此種結(jié)石表面光滑，呈深綠色或棕黃色。最常發(fā)生在膽囊內(nèi)，可能會(huì)伴發(fā)膽絞痛、膽囊炎、膽囊癌，需要盡快手術(shù)治療。中國(guó)膽石癥的特點(diǎn)①膽石類型：混合性色素泥沙樣結(jié)石遠(yuǎn)多于膽固醇性結(jié)石②發(fā)病部位：膽管多于膽囊，肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生率也較高③病因：既往統(tǒng)計(jì)膽道蛔蟲癥在膽石形成上起重要作用。近年由于飲食衛(wèi)生及營(yíng)養(yǎng)水平的不斷提高已有所改變。膽石癥診斷:通過(guò)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)確定，包括：彩超、CT、磁共振、MRCP、ERCP、PTC、肝功能、血常規(guī)等臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀：半數(shù)以上單純性膽囊結(jié)石無(wú)癥狀消化不良：腹脹、噯氣、厭油膩腹痛：上腹、右上腹，多為陣發(fā)性，向右肩背部放射黃疸：膽道梗阻寒戰(zhàn)發(fā)熱膽囊結(jié)石有的病人無(wú)任何不適感覺(jué)，僅在B超體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。也有部分病人表現(xiàn)為慢性膽囊炎的癥狀，如飯后上腹飽脹或隱痛，平時(shí)有上腹不適及噯氣等消化不良癥癥狀，易誤認(rèn)為是胃病。有的患者會(huì)感右上腹及肝區(qū)隱痛，多為持續(xù)性，可被誤認(rèn)為是肝炎。當(dāng)結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管時(shí)，則出現(xiàn)典型的膽絞痛發(fā)作。表現(xiàn)為突然發(fā)生的右上腹絞痛，呈陣發(fā)性加劇，同時(shí)向右肩或胸背部放射，伴有惡心及嘔吐。膽囊結(jié)石成因(1)代謝因素：某些代謝原因造成膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇量增加，當(dāng)其比例低于1∶13以下時(shí)膽固醇便沉淀析出，經(jīng)聚合就形成較大結(jié)石。(2)膽系感染：大量文獻(xiàn)記載，從膽石核心中已培養(yǎng)出傷寒桿菌、鏈球菌、魏氏芽孢桿菌、放線菌等，足見(jiàn)細(xì)菌感染在結(jié)石形成上有著重要作用。細(xì)菌感染除引起膽囊炎外，其菌落、脫落上皮細(xì)胞等可成為結(jié)石的核心，膽囊內(nèi)炎性滲出物的蛋白成分，可成為結(jié)石的支架。(3)其他：如膽汁的淤滯膽汁pH過(guò)低、維生素A缺乏等，也都是結(jié)石形成的原因之一。膽囊結(jié)石圖片Mirizzi綜合征和合流結(jié)石Mirizzi綜合征是膽石癥的一個(gè)少見(jiàn)的并發(fā)癥。它是膽石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管壓迫肝總管并引起肝總管狹窄的一組癥狀。嵌頓于三管合流部的膽石，稱之為合流結(jié)石。診斷Mirizzi綜合征的3個(gè)要點(diǎn)為：膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸部；結(jié)石壓迫和結(jié)石本身刺激引起嵌頓部位的炎癥纖維化導(dǎo)致肝總管的部分機(jī)械性梗阻；反復(fù)發(fā)作膽管炎或因阻塞引起膽管炎性肝硬化。膽總管結(jié)石臨床表現(xiàn)及病情的輕、重、危，完全取決于結(jié)石阻塞時(shí)的程度和有無(wú)膽道感染。發(fā)作時(shí)陣發(fā)性上腹部絞痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱和黃疸三者并存（夏科三聯(lián)征），是結(jié)石阻塞繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。如膽道感染嚴(yán)重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，病情發(fā)展迅速，近半數(shù)病人很快出現(xiàn)煩躁、譫語(yǔ)或嗜睡、昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現(xiàn)，如不及時(shí)治療，常在1-2日內(nèi)甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀多不典型。以間斷右上腹痛伴發(fā)熱為主要特點(diǎn)。在病程間歇期，可無(wú)癥狀，或僅表現(xiàn)為上腹輕度不適。但在急性期，則可出現(xiàn)急性化膿性膽管炎的癥狀，或不同程度的Charcot(夏科)三聯(lián)征，多數(shù)可能是合并的肝外膽管結(jié)石所造成。其臨床表現(xiàn)主要是急性膽管炎，包括膽道梗阻三聯(lián)癥（疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸）、重癥膽管炎的五聯(lián)癥。結(jié)石遍及肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)時(shí)可出現(xiàn)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

Charcot（夏科）三聯(lián)征Charcot(夏科)三聯(lián)征是指腹部絞痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱及黃疸,即急性化膿性膽管炎的典型癥狀。reynolds（雷諾）五聯(lián)征是指在夏科三聯(lián)征的基礎(chǔ)上,同時(shí)又出現(xiàn)休克和精神癥Charcot(夏科)三聯(lián)征:中文翻譯為夏柯氏三聯(lián)征,即腹痛,寒顫高熱和黃疸,是膽管結(jié)石合并膽管炎的典型表現(xiàn)reynolds（雷諾）五聯(lián)征:中文翻譯為瑞羅茨五聯(lián)征,即夏柯氏三聯(lián)征基礎(chǔ)上出現(xiàn)休克,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,見(jiàn)于急性梗阻性化膿性膽管炎膽管結(jié)石成因(1)繼發(fā)性膽管結(jié)石：膽囊結(jié)石下移至膽總管，多發(fā)生在結(jié)石性膽囊炎病程長(zhǎng)、膽囊管擴(kuò)張、結(jié)石較小的病例中，其發(fā)生率為14%。(2)原發(fā)性膽管結(jié)石：可能與膽道感染、膽管狹窄、膽道寄生蟲感染有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石的超聲表現(xiàn)并發(fā)癥膽石癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥是不同嚴(yán)重程度的急性膽囊炎，包括壞疽性、氣腫性膽囊炎，膽囊周圍膿腫和穿孔等。慢性結(jié)石性膽囊炎也是膽囊結(jié)石常見(jiàn)的并發(fā)癥。除此之外，膽囊結(jié)石的并發(fā)癥還有胰腺炎、肝膿腫、膽管炎、上行性肝炎、門靜脈炎、Mirizzi綜合征和膽囊癌等。除了慢性膽囊炎(幾乎每個(gè)膽囊結(jié)石患者都合并有慢性膽囊炎)之外，大約20%的膽囊結(jié)石患者會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，并且隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)病率明顯增加。輔助檢查血常規(guī)血生化：膽紅素升高、轉(zhuǎn)肽酶升高、肝功異常B超：膽道結(jié)石CT：高密度病灶MRCPERCPPTCB超為最常用的手段，可用于膽囊及肝管病變，能提供腫瘤的大小、范圍，結(jié)石的大小、數(shù)目；還能提示肝動(dòng)脈與門靜脈的狀態(tài)，提示炎癥與腫瘤對(duì)膽管周圍的浸潤(rùn)情況。B超檢查為無(wú)創(chuàng)性，可重復(fù)性強(qiáng)，為膽道疾病的首選檢查方法。但B超檢查易受腸內(nèi)積氣影像，亦不能展示膽管樹的全貌。CT可提示肝臟形態(tài)、大小的變化，肝內(nèi)外膽管的擴(kuò)張情況，以判斷有無(wú)梗阻及其可能的部位與程度，對(duì)于腫瘤阻塞可提示腫瘤的部位、大小和范圍。如用增強(qiáng)平掃，可將膽管影清楚顯示。是膽道系統(tǒng)一種常用的檢查手段，但同樣不能展示膽管樹的全貌。膽囊結(jié)石①膽固醇結(jié)石：表現(xiàn)為低密度及等密度結(jié)石，CT值在40Hu以下。平掃診斷多有困難。口服膽囊造影CT檢查表現(xiàn)為低密度充盈缺損，單發(fā)或多發(fā)，類圓形或多角形。變換體位結(jié)石位置有變動(dòng)，少數(shù)與膽囊壁粘連者不能移動(dòng)。②膽色素結(jié)石：表現(xiàn)為高密度結(jié)石，CT值在50Hu以上，單發(fā)或多發(fā)，形態(tài)、大小各異，泥砂樣結(jié)石常沉積在膽囊下部，呈高密度。與上部膽汁形成液平面。③混合性結(jié)石：表現(xiàn)為結(jié)石邊緣呈高密度環(huán)狀．中心為低密度區(qū)。膽管結(jié)石①膽總管內(nèi)有圓形或環(huán)形致密影，近端膽總管擴(kuò)張。②結(jié)石位于中心呈致密影，周圍被低密度膽汁環(huán)繞，形成“靶征”；結(jié)石嵌頓于膽總管下端而緊靠一側(cè)壁，則形成“半月征”。③膽總管擴(kuò)張逐漸變細(xì)，且突然中斷，未見(jiàn)結(jié)石，也無(wú)腫塊，應(yīng)考慮有等密度結(jié)石之可能，再結(jié)合B超或MRCP等檢查確診。肝內(nèi)膽管結(jié)石結(jié)石可限局于肝左葉、肝右葉或肝左右葉均有，單發(fā)或多發(fā)，大小不等，形態(tài)各異。以管狀、不規(guī)則狀為常見(jiàn)，可在膽管內(nèi)形成鑄形狀結(jié)石，以高密度結(jié)石為常見(jiàn)。并可見(jiàn)近側(cè)膽管擴(kuò)張征象。MRCP（磁共振胰膽管造影）與CT圖形相近，但可觀察冠狀面的斷層解剖圖像，并可通過(guò)圖像合成清晰地展示膽管樹的全貌。用以觀察膽道腫瘤,可以從不同方向顯示血管受累情況，也可以清楚地顯示肝門淋巴結(jié)。ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）在腫瘤不全梗阻時(shí)，有可能在注入造影劑后獲得一個(gè)膽樹的全面圖像；若為腫瘤完全梗阻，則只能顯示梗阻性病變遠(yuǎn)端的膽管圖像。在不全梗阻時(shí)如加壓注藥，易引起膽管炎發(fā)作。PTC（經(jīng)皮穿刺膽道造影）可以清楚顯示梗阻以上膽管系統(tǒng)的全面情況。PTC為一項(xiàng)有創(chuàng)性診斷方式，有可能發(fā)生出血、膽漏等并發(fā)癥。對(duì)于梗阻性黃疸患者，造影后可行肝內(nèi)膽管引流，減輕黃疸對(duì)肝功能的影響。但在膽道惡性腫瘤中，此項(xiàng)操作仍有爭(zhēng)議?？诜懩以煊办o脈膽道造影“T”形管造影PTC正常膽道解剖ERCPERCPMRCPMRCP鑒別診斷先天性膽總管擴(kuò)張胃十二指腸潰瘍穿孔急性胰腺炎腸梗阻細(xì)菌性肝膿腫膽道蛔蟲心絞痛或急性心肌梗死先天性膽總管擴(kuò)張癥先天性膽總管擴(kuò)張癥以往又稱膽總管先天性囊腫，可發(fā)生在肝內(nèi)外膽管的任何部位，但以遠(yuǎn)端多見(jiàn)。幼兒時(shí)期即可出現(xiàn)癥狀，75%病例在10歲前得到診斷，女性多于男性。病因可能是先天性發(fā)育異常、胰膽管合流異常、感染。典型的臨床表現(xiàn)是腹痛、腹部腫塊、黃疸。癥狀多在嬰幼兒期出現(xiàn)，呈間歇發(fā)作。B超檢查是早期診斷本病的重要手段。切除囊腫并重建膽汁引流通道是本病的主要治療方法。細(xì)菌性肝膿腫發(fā)熱、肝區(qū)疼痛，肝大，肝區(qū)叩痛及壓痛白細(xì)胞升高，核左移Ｘ線示右膈肌抬高，活動(dòng)受限Ｂ超檢查顯示肝內(nèi)單個(gè)或多個(gè)液性暗區(qū)與黃疸相鑒別的疾病(1)急性病毒性肝炎：食欲減退、乏力及低熱，黃疸出現(xiàn)快，逐漸加深，1～2周達(dá)到高峰，多伴有肝臟腫大和壓痛。B超檢查見(jiàn)肝臟稍增大，肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)密集等一般征象。血清酶學(xué)檢查常有ALT、AST顯著升高。多可檢出肝炎病毒標(biāo)志物。(2)胰頭癌：男性多見(jiàn)，發(fā)病年齡一般較大。黃疸常呈進(jìn)行性加深，上腹部疼痛多與體位有關(guān)，平臥位時(shí)疼痛加重，而身體前傾時(shí)疼痛可減輕或緩解。十二指腸低張?jiān)煊翱砂l(fā)現(xiàn)十二指腸曲擴(kuò)大、移位及胃腸受壓等。B超、胰膽管造影（ERCP)及CT或MRI等檢查均可發(fā)現(xiàn)胰頭部的腫塊影。(3)乏特壺腹癌：黃疸常為首發(fā)癥狀，多呈進(jìn)行性加深。胃腸鋇餐低張?jiān)煊啊⑽哥R或十二指腸鏡檢查、B超、CT或MRI等檢查均可發(fā)現(xiàn)壺腹部的腫塊對(duì)診斷極有幫助。內(nèi)鏡結(jié)合活檢可作出病理診斷。(4)其他疾?。耗懣偣馨?、原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移至肝門部淋巴結(jié)(腫大的淋巴結(jié)可壓迫膽總管而致黃疸)。實(shí)驗(yàn)室檢查1.膽紅素代謝：當(dāng)膽石引起膽管梗阻時(shí)，血清總膽紅素增高，其中主要是結(jié)合膽紅素增高，尿中膽紅素含量顯著增加，而尿膽原則減少或缺如，糞膽原亦減少或消失。2.血清酶學(xué)：梗阻性黃疸時(shí)堿性磷酸酶(ALP)明顯增高，常高于正常值的3倍；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)亦顯著性升高；血清轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)呈輕到中度升高；乳酸脫氫酶(LDH)一般稍增高。

3.凝血酶原時(shí)間：膽管梗阻時(shí)，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)輔助檢查1.X線腹部平片、口服膽囊造影及靜脈膽道造影2.經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管造影(ERCP)3.經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)4.B超5.CT或MRI檢查6.術(shù)中膽道造影非手術(shù)療法適應(yīng)癥：初次發(fā)作的青年患者；經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者；臨床癥狀不典型者；發(fā)病已逾3天，無(wú)緊急手術(shù)指征且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。常用方法：主要包括臥床休息、禁飲食或低脂飲食、輸液、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、抗