信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用課件

電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控管理

及其對提高醫(yī)療質(zhì)量的作用

電子科技大學(xué)教授成都成電醫(yī)星數(shù)字健康軟件有限公司董事長醫(yī)星醫(yī)療信息數(shù)字化全面解決方案信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)醫(yī)院數(shù)字化管理的發(fā)展趨勢醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》當今醫(yī)院信息化發(fā)展的方向醫(yī)院管理的發(fā)展，必須使用電子病歷，提高醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療效率！以電子病歷為重點推進醫(yī)院信息化建設(shè)醫(yī)院信息化發(fā)展的方向信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用電子病歷應(yīng)用的目的：在醫(yī)院實現(xiàn)三個提高：

提高臨床診斷治療能力！

提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平！

提高醫(yī)院綜合競爭實力！信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用醫(yī)院對電子病歷的要求：為醫(yī)院解決所面臨的實際問題：減輕臨床工作負擔(dān)有效防范醫(yī)療風(fēng)險遵循醫(yī)療工作流程提升醫(yī)院管理水平衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》中，對于電子病歷必須實現(xiàn)的要求，與醫(yī)院的需要相吻合。

滿足臨床工作需要保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全遵循醫(yī)療工作流程提高醫(yī)院管理水平信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用電子病歷涉及到臨床過程的所有的環(huán)節(jié)人財物綜合管理臨床治療環(huán)節(jié)現(xiàn)代醫(yī)技環(huán)節(jié)臨床診斷環(huán)節(jié)醫(yī)療文書環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理電子病歷信息管理①.全面、完整的記錄醫(yī)療過程和結(jié)果電子病歷的意義和內(nèi)容信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用電子病歷信息管理電子病歷內(nèi)容包括：門診醫(yī)生工作站（門診電子病歷）住院醫(yī)生工作站（住院電子病歷）護士工作站（護理電子病歷）LIS檢驗、PACS影象、手術(shù)、麻醉、輸血信息系統(tǒng)①.全面、完整的記錄醫(yī)療過程和結(jié)果電子病歷的意義和內(nèi)容信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用電子病歷的意義和內(nèi)容②.有利于醫(yī)療質(zhì)量和工作效率的提高①.全面、完整的記錄醫(yī)療過程和結(jié)果專業(yè)化幫助讓醫(yī)生輕松地完成病歷內(nèi)容隨時提示病程記錄和診療過程的備忘輔助診療過程監(jiān)控診療依據(jù)的邏輯對應(yīng)完整的管理科學(xué)化利用……醫(yī)療質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全、利于整體實力提高區(qū)域化共享、科研及教學(xué)利用信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用電子病歷的意義和內(nèi)容②.有利于醫(yī)療質(zhì)量和工作效率的提高①.全面、完整的記錄醫(yī)療過程和結(jié)果首先：從減輕醫(yī)護人員工作負擔(dān)開始最終：以提高臨床醫(yī)療的質(zhì)量為目的信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用為醫(yī)護人員減輕工作負擔(dān)讓醫(yī)生輕松地完成病歷醫(yī)療文書環(huán)節(jié)臨床醫(yī)護人員篇：讓醫(yī)生有更多的時間關(guān)注病人和醫(yī)療質(zhì)量！讓病歷書寫更輕松信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用醫(yī)生可以按照自己習(xí)慣的任何方式：自由化錄入左腎區(qū)疼痛1月，加重1天左腎區(qū)疼痛1月，加重1天

入院前１＋月，患者無明顯誘因出現(xiàn)左腎區(qū)疼痛，可忍受，未給予相關(guān)處理。１＋周前，患者再次感覺左腎區(qū)明顯疼痛，可忍受無畏寒發(fā)熱、惡心嘔吐，給予口服消炎藥（具體不詳）治療未見明顯好轉(zhuǎn)。＋天前，上述癥狀明顯加重疼痛不可忍受，伴有惡心嘔吐感，無明顯嘔吐物，無畏寒發(fā)熱。故今日來我院門診診治，門診以“左腎絞痛”收入我科?；疾?，精神飲食差，二便正常，體重未見明顯減輕。自動的實現(xiàn)：結(jié)構(gòu)化醫(yī)學(xué)術(shù)語的語義解析自由化錄入、后臺質(zhì)控、自動解析信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用

快捷、動態(tài)復(fù)制，限制雷同、智能邏輯糾錯。模板復(fù)制、智能糾錯避免雷同的個人模板利用事前定義的病例模板，3-5分鐘即可寫完一份病歷。信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用診斷治療期間病人入院病人出院醫(yī)療文書醫(yī)囑護理文書病程記錄病歷過程：醫(yī)星電子病歷質(zhì)量監(jiān)控體系動態(tài)監(jiān)控管理、全過程提示信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用醫(yī)星電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控病歷書寫過程：病歷必填項是否漏填信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用實時糾正病史、體檢中的缺漏醫(yī)星電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用監(jiān)控模板復(fù)制：病史內(nèi)容出現(xiàn)差錯病例模板復(fù)制：病史描述出現(xiàn)了問題信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用保證醫(yī)囑的質(zhì)量：不能下達與已有醫(yī)囑排斥或矛盾的醫(yī)囑監(jiān)控醫(yī)囑的缺陷：排他醫(yī)囑互斥醫(yī)囑信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用自動將病人年齡與藥典規(guī)定關(guān)聯(lián)審查這是藥典規(guī)定這是病人年齡提示：醫(yī)囑內(nèi)容與病人及治療相互關(guān)聯(lián)審查的問題信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用智能化提示醫(yī)生：提示首要需要處理的內(nèi)容信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用隨時提示醫(yī)生：診療過程中必須處理的內(nèi)容在診療過程中，還有治療前必要事情需要完成。以下病人尚未下達診斷，涉及到的相關(guān)文書將不能自動獲取診斷信息：信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用按病程記錄規(guī)范要求，開機即向醫(yī)生提示，督促醫(yī)生按時完成各項病歷記錄、查閱檢查檢驗報告，提高醫(yī)生的工作效率和質(zhì)量監(jiān)控提示醫(yī)生：病程記錄規(guī)范中必須處理的內(nèi)容信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用診斷過程治療過程病歷-依據(jù)邏輯監(jiān)控診斷-治療對應(yīng)監(jiān)控病人就診期間質(zhì)控開始入院出院質(zhì)控結(jié)束②

警示①監(jiān)控將病歷的問題消滅在病人出院之前將臨床診療的問題制止在發(fā)生之前醫(yī)星電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控

信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用邏輯監(jiān)控信息提示肖辰雅診斷麻痹性腸梗阻，體檢記錄中有腸鳴活躍的描述，相互矛盾。信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用邏輯監(jiān)控信息提示揚曉英的檢驗報告出來了，結(jié)果顯示血紅蛋白>120(g/L),與診斷貧血，相互矛盾。信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用臨床治療環(huán)節(jié)現(xiàn)代醫(yī)技環(huán)節(jié)臨床診斷環(huán)節(jié)醫(yī)療文書環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理部門、職能之間的協(xié)同監(jiān)控解決臨床醫(yī)療細節(jié)的問題醫(yī)星電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控

信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用開寫青霉素等需要皮試的藥品時：系統(tǒng)自動生成皮試醫(yī)囑，不僅提高醫(yī)生工作效率，最重要的是有效避免發(fā)生差錯事故。住院醫(yī)生站工作醫(yī)囑處理環(huán)節(jié)信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用提醒護士執(zhí)行皮試醫(yī)囑,避免差錯住院護士站醫(yī)囑執(zhí)行環(huán)節(jié)信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用護士站：標記皮試結(jié)果門診護士站皮試執(zhí)行環(huán)節(jié)信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用提示門診藥房：皮試陽性藥品不能發(fā)藥藥房工作站發(fā)藥環(huán)節(jié)信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用如果仍然需要用藥，醫(yī)生二次簽名，要說明給藥方法醫(yī)生處理臨床關(guān)注的細節(jié)問題信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用醫(yī)星電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控提高質(zhì)量篇：使臨床工作變得輕松自如信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用再造后工作流程：在電子申請單上打勾存盤，系統(tǒng)自動生成相應(yīng)檢驗醫(yī)囑，減少了下檢驗醫(yī)囑的步驟，提高了質(zhì)量和效率。流程再造：以前工作流程：1、先下檢驗醫(yī)囑，2、再開檢驗申請單信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用1在此點擊一次，完成檢，查檢驗醫(yī)囑申請；2經(jīng)護士站審核后，3自動傳送到PACS或

LIS工作站執(zhí)行信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用檢驗結(jié)果提示自動提取信息陽性結(jié)果用紅色顯示信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用信息雙向交流1報告前：醫(yī)技檢查醫(yī)生可以查看電子病歷的所有資料；2報告后：在醫(yī)生工作站查看發(fā)送回來的檢查檢驗報告

提高醫(yī)療質(zhì)量

信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用手動錄入體溫單數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為體溫、脈搏、呼吸曲線以后我們將實現(xiàn)自動采集，把護士從繁重瑣碎的工作中解脫出來體溫單由手工描畫變?yōu)樽詣有畔⒒ㄔO(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用脈搏短絀使用心臟起搏器使用呼吸機灌腸后大便一次因故未測體溫數(shù)字化體溫單自動生成信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用護士審核醫(yī)囑后自動轉(zhuǎn)為醫(yī)囑單，不需要醫(yī)生抄寫長期醫(yī)囑領(lǐng)藥，不需要護士轉(zhuǎn)抄抄醫(yī)囑，避免差錯、提高質(zhì)量。信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用醫(yī)生下達輸液醫(yī)囑時，自動完成材料費和治療費劃價工作，不需要護士劃價，護士站執(zhí)行醫(yī)囑時自動記賬，避免漏記、錯記信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用

醫(yī)囑單格式符合規(guī)范要求靜滴醫(yī)囑有滴注速度所有醫(yī)療護理文書均可按醫(yī)院要求：自行設(shè)計，自動生成，不再需要護士手工抄寫，提高質(zhì)量信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用可查看病人多次門診就診的歷史記錄，提高門診醫(yī)療質(zhì)量信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用具有中醫(yī)特色的電子病歷，支持“望、聞、問、切”，中醫(yī)病證診斷。信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用臨床治療環(huán)節(jié)臨床診斷環(huán)節(jié)醫(yī)療文書環(huán)節(jié)醫(yī)星電子病歷與合理用藥系統(tǒng)無縫結(jié)合，提高醫(yī)療質(zhì)量提高用藥質(zhì)量篇：把不合理用藥制止在醫(yī)囑下達環(huán)節(jié)獨創(chuàng)合理輸液審查，提高輸液治療質(zhì)量！

醫(yī)星合理用藥與合理輸液審查信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用更重要的是：藥理信息與電子病歷中病情關(guān)聯(lián)審核，提示提示合理用藥信息醫(yī)生門診處方不僅僅對于：合理用藥過程進行監(jiān)控和審查信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用禁用自動警示合理用藥提示該病人生理特征審查禁用此藥翻閱該病人的信息查看生理特征當醫(yī)生為病人下達用藥醫(yī)囑時審閱該病人的信息的確有不適于使用此藥的女性生理特征信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用用藥知識庫提供藥理說明書的詳細對照。依藥品說明書，自行定義合理用藥提示。信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用繼續(xù)為該病人下達用藥醫(yī)囑硫酸阿托品針慎用警示燈又亮起!自動提示用藥審查報告信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用這是為病人下達的輸液醫(yī)囑合理輸液審查系統(tǒng)：依據(jù)病情和生理病理情況，提供合理的輸液方案根據(jù)補液原因、脫水程度、體表面積等因素自動提示：補液總量根據(jù)脫水類型確定：糖鹽比例根據(jù)酸中毒類型確定：補堿量信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用3、定輸液速度：根據(jù)病情，“先快后慢”準確地為每組液體規(guī)定恰當?shù)妮斎胨俣雀鶕?jù)酸中毒程度確定全日補堿藥物劑量合理用藥審查將病情、用藥與電子病歷的動態(tài)信息無縫的結(jié)合合理輸液方案輔助根據(jù)病情，變?nèi)斯樽詣佑嬎愀鞣N變化參數(shù)，為醫(yī)生提供輸液輔助方案。信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用人財物綜合管理臨床治療環(huán)節(jié)現(xiàn)代醫(yī)技環(huán)節(jié)臨床診斷環(huán)節(jié)醫(yī)療文書環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控管理質(zhì)量管理篇：把病歷質(zhì)量問題消滅在病人出院之前信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用醫(yī)院醫(yī)務(wù)主管、質(zhì)控部門，可以根據(jù)病歷質(zhì)量管理的要求和醫(yī)生書寫病歷實際存在的問題，設(shè)定需要智能審查的項目，軟件將自動對病歷進行動態(tài)審查和提示經(jīng)過實時動態(tài)監(jiān)管的病歷都是甲級病歷，不要等到病人出院后再檢查病歷，于事無補。這是以往事后人工檢查病歷，難以做到事情。醫(yī)院可自行定義如病程記錄、為保障醫(yī)院醫(yī)療安全監(jiān)控規(guī)則。信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用

上下級醫(yī)生之間可以通過自評隨時處理和控制臨床質(zhì)量的問題信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用自動監(jiān)控記錄各種病歷書寫項目完成的內(nèi)容和時間醫(yī)生可以通過病歷質(zhì)量監(jiān)控隨時處理病歷質(zhì)量的問題信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用

將病歷書寫質(zhì)量由出院后的事后審查變?yōu)椴v書寫時的實時監(jiān)控，將問題病歷消除在病人出院以前。醫(yī)院可以通過動態(tài)評定，控制醫(yī)療質(zhì)量信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用觀察分析病歷書寫缺陷數(shù)量變化按科統(tǒng)計信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用按醫(yī)生統(tǒng)計缺陷病歷數(shù)量管理者確有依據(jù)，即可與獎金、晉級、評職掛鉤等激勵措施，使質(zhì)量管理正向推進信息化建設(shè)在醫(yī)療質(zhì)控中的作用病歷書寫缺陷與績效掛鉤后病歷書寫缺陷大幅度下降病