2016IDSA念珠菌病指南中文翻譯

第頁2021年由美國感染病學(xué)會(huì)更新的念珠菌病管理臨床實(shí)踐指南背景念珠菌屬造成的侵襲性感染很大程度上與醫(yī)療進(jìn)展相關(guān)，并被廣泛認(rèn)為是造成院內(nèi)感染發(fā)病及死亡的重要原因。至少有15種不同的念珠菌屬引起人類疾病，但超過90%的侵入性感染是由5種常見的病原造成,它們是白色念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌。這些生物有統(tǒng)一的的潛在毒性、抗真菌藥物敏感性和流行病學(xué)，但綜合來說，由這些有機(jī)體造成的有意義的感染統(tǒng)稱為侵襲性念珠菌病。不屬于典型的侵襲性疾病的粘膜念珠菌感染，特別是那些涉及口咽、食道和陰道的感染，這項(xiàng)指南也將他們涵蓋在內(nèi)。自最近2021年對(duì)指南的修訂至今，依據(jù)對(duì)于確診或疑似侵襲性念珠菌病的診斷、預(yù)防和治療等方面的新數(shù)據(jù)，我們對(duì)治療建議進(jìn)展了重要修改。以下是2021年對(duì)念珠菌病管理的修訂建議。由于與兒科的關(guān)聯(lián)，指南得到了美國兒科學(xué)會(huì)和兒科感染疾病協(xié)會(huì)的審閱和認(rèn)可。指南同樣得到了真菌病研究組的支持。研究組在制定指南的過程中一直遵循IDSA采用的指南制定流程，包括證據(jù)的質(zhì)量分級(jí)〔非常低，低，中，高〕和推薦強(qiáng)度〔弱或強(qiáng)〕的系統(tǒng)方法。指南并不是打算替代個(gè)別病人管理的臨床判斷。對(duì)方法，背景和證據(jù)總結(jié)的詳細(xì)描述均能在指南中找到全文。I．非中性粒細(xì)胞減少患者念珠菌血癥的治療建議1.棘白菌素類藥物被推薦作為初始治療〔卡泊芬凈：負(fù)荷劑量70mg，然后每天50毫克；米卡芬凈：每日100毫克；阿尼芬凈：負(fù)荷劑量200毫克，然后100毫克每天〕〔強(qiáng)烈推薦；高級(jí)別證據(jù)〕。2.靜脈注射或口服氟康唑，800毫克〔12毫克/公斤〕負(fù)荷劑量，然后400毫克〔6毫克/公斤〕每天，是可以承受的、棘白菌素作為初始治療的替代方案，限于那些病情不嚴(yán)重和那些被認(rèn)為不可能有氟康唑耐藥的念珠菌屬感染的患者〔強(qiáng)烈推薦；高級(jí)別證據(jù)〕。3.推薦對(duì)所有血源性和其他臨床相關(guān)的念珠菌別離菌株進(jìn)展唑類敏感性檢測。對(duì)于前期使用一種棘白霉素類藥物治療的患者、感染光滑念珠菌或近平滑念珠菌的患者，應(yīng)該進(jìn)展棘白菌素類藥敏檢測〔強(qiáng)推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。4.對(duì)于臨床病癥穩(wěn)定，別離出對(duì)氟康唑敏感的念珠菌〔如白色念珠菌〕感染，初始抗真菌治療后重復(fù)血培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，推薦將棘白霉素類更換為氟康唑〔通常在5-7天內(nèi)〕〔強(qiáng)推薦；中級(jí)別證據(jù)〕。5.光滑念珠菌感染的患者，只有當(dāng)別離株對(duì)于氟康唑或伏立康唑敏感時(shí)，應(yīng)考慮將藥物更換為更高劑量的氟康唑800mg/d〔12mg/kg〕或伏立康唑200-300mg(3-4mg/kg)

每日兩次〔強(qiáng)推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。6.如果不能耐受、無法獲得其他抗真菌藥物或耐藥，兩性霉素B脂質(zhì)體〔AmB〕〔3-5mg/kg/d〕是一個(gè)合理的選擇〔強(qiáng)推薦；高級(jí)別證據(jù)〕。7.使用兩性霉素B脂質(zhì)體治療5-7天后，對(duì)氟康唑敏感的念珠菌感染患者，臨床病癥穩(wěn)定，且在抗真菌治療后重復(fù)血培養(yǎng)均為陰性時(shí)，推薦更換為氟康唑繼續(xù)治療〔強(qiáng)推薦；高級(jí)別證據(jù)〕。8.對(duì)于可疑唑類和棘白霉素類藥物耐藥的念珠菌感染患者，推薦使用兩性霉素B脂質(zhì)體〔3-5mg/kg/d〕〔強(qiáng)推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。9.給予伏立康唑400mg〔6mg/kg〕q12h兩次，然后200mg〔3mg/kg〕q12h維持可有效治療念珠菌血癥，但作為初始治療較氟康唑沒有明顯優(yōu)勢〔強(qiáng)推薦；中級(jí)別證據(jù)〕。伏立康唑口服制劑被推薦為由于克柔念珠菌感染的菌血癥降階梯治療方案〔強(qiáng)推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。10.所有非中性粒細(xì)胞減少的念珠菌血癥患者在診斷后的一周內(nèi)都應(yīng)該進(jìn)展詳細(xì)的眼科檢查，最好由一名眼科醫(yī)師來執(zhí)行〔強(qiáng)推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。11.血培養(yǎng)應(yīng)該每天進(jìn)展或隔日進(jìn)展，以確定念珠菌血癥被終止的時(shí)間點(diǎn)〔強(qiáng)推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。12.推薦無明顯的轉(zhuǎn)移性并發(fā)癥念珠菌血癥治療時(shí)間為2周，應(yīng)從記錄念珠菌從血液中被去除和由于念珠菌所致病癥經(jīng)治療緩解后開場計(jì)算〔強(qiáng)推薦；中級(jí)別證據(jù)〕。II．非中性粒細(xì)胞減少念珠菌血癥患者是否該拔除中心靜脈導(dǎo)管？13.

念珠菌菌血癥患者考慮感染為中心靜脈導(dǎo)管來源及導(dǎo)管可以被平安拔除時(shí)，中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)該盡早拔除；但這一做法需依據(jù)患者個(gè)體差異而定〔強(qiáng)推薦;中級(jí)別證據(jù)〕。III．中性粒細(xì)胞減少念珠菌血癥患者的治療建議14.任意一種棘白菌素類藥物被推薦用于初始治療〔卡泊芬凈：首劑70mg，維持劑量50mg/d；米卡芬凈：100mg/d；阿尼芬凈：首劑負(fù)荷200mg，維持量100mg/d〕〔強(qiáng)推薦；中級(jí)別證據(jù)〕。15.兩性霉素B脂質(zhì)體〔3-5mg/kg/d〕是一個(gè)有效的方案，但由于其潛在毒性并不被青睞〔強(qiáng)推薦；中級(jí)別證據(jù)〕。16.氟康唑，負(fù)荷劑量800mg〔12mg/kg〕，維持劑量400mg/d〔6mg/kg〕，可用作非危重癥患者和未使用唑類藥物治療患者的替代治療方案〔弱推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。17.氟康唑400mg/d〔6mg/kg〕，能夠作為持續(xù)中性粒細(xì)胞減少且病情穩(wěn)定患者降階梯治療的選擇，這些患者均為敏感菌株感染且血流的病原菌已被去除〔弱推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。18.伏立康唑第一個(gè)24h給予400mg〔6mg/kg〕兩次，然后200mg〔3mg/kg〕q12h維持可用于需要覆蓋曲霉的情況〔弱推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。中性粒細(xì)胞減少的念珠菌血癥患者，病情穩(wěn)定、念珠菌已經(jīng)在血液中被去除，并且別離的念珠菌對(duì)伏立康唑敏感，伏立康唑被推薦作為降階梯治療方案〔弱推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。19.

對(duì)于克柔念珠菌感染的念珠菌血癥患者，棘白霉素類藥物，兩性霉素B脂質(zhì)體，或伏立康唑均被推薦〔強(qiáng)推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。20.推薦無明顯的轉(zhuǎn)移性并發(fā)癥的念珠菌血癥治療最短時(shí)間為2周，應(yīng)從記錄念珠菌從血液中被去除、念珠菌所致中性粒細(xì)胞減少的病癥經(jīng)治療緩解后開場計(jì)算〔強(qiáng)推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。21.當(dāng)中性粒細(xì)胞減少恢復(fù)，眼科檢查能發(fā)現(xiàn)的脈絡(luò)膜和玻璃體感染是微小的；因此，在中性粒細(xì)胞減少恢復(fù)以后的一周內(nèi)應(yīng)散瞳行眼底鏡檢查〔強(qiáng)推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。22.中性粒細(xì)胞減少患者，念珠菌血癥患者的感染源并非主要來自中心靜脈導(dǎo)管〔如：胃腸道來源〕。中心靜脈導(dǎo)管是否拔除需依據(jù)患者個(gè)體差異而定〔強(qiáng)推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。23.對(duì)于持續(xù)性念珠菌血癥患者，當(dāng)估計(jì)會(huì)發(fā)生長期中性粒細(xì)胞減少可考慮輸注粒細(xì)胞集落刺激因子〔G-CSF〕〔弱推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。IV．慢性播散性〔肝脾〕念珠菌病的治療建議24.兩性霉素B初始治療，3-5mg/Kg每天或棘白菌素類藥物〔米卡芬凈：每日100毫克；卡泊芬凈：70mg負(fù)荷劑量，然后每天50毫克；阿尼芬凈：200mg負(fù)荷劑量，然后每天100毫克〕，推薦使用幾個(gè)星期，然后序貫口服氟康唑，400毫克〔6毫克/公斤〕每天，主要用于那些不可能有氟康唑耐藥的念珠菌病感染患者〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。25.治療應(yīng)持續(xù)到影像學(xué)病變吸收，這通常需要幾個(gè)月?？拐婢委熯^早中斷可導(dǎo)致復(fù)發(fā)〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。26.如果患者需要承受化療或造血干細(xì)胞移植，慢性播散性念珠菌病應(yīng)當(dāng)及時(shí)治療，抗真菌治療應(yīng)該在高風(fēng)險(xiǎn)期持續(xù)應(yīng)用以預(yù)防復(fù)發(fā)〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。27.那些衰弱的持續(xù)發(fā)燒患者，可考慮短期〔1-2周〕使用非甾體類抗炎藥或糖皮質(zhì)激素治療〔弱推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。V．經(jīng)歷性治療在ICU非中性粒細(xì)胞減少患者疑似侵襲性念珠菌病中扮演的角色？28.對(duì)于有侵襲性念珠菌病高危因素以及不明原因發(fā)熱的危重患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床危險(xiǎn)因素和侵襲性念珠菌感染的標(biāo)志物和/或無菌部位的培養(yǎng)結(jié)果等進(jìn)展評(píng)估，及時(shí)給予經(jīng)歷性治療〔強(qiáng)烈推薦；中等級(jí)別證據(jù)〕。對(duì)于有上述危險(xiǎn)因素和有感染性休克的臨床病癥患者應(yīng)盡可能早的開場經(jīng)歷性抗真菌治療〔強(qiáng)烈推薦；中等級(jí)別證據(jù)〕。29.在ICU非中性粒細(xì)胞減少患者疑似念珠菌病的首選經(jīng)歷性治療是棘白菌素類藥物〔卡泊芬凈：負(fù)荷劑量70mg，然后每天50毫克；米卡芬凈：每日100毫克；阿尼芬凈：負(fù)荷劑量200毫克，100毫克每天〕〔強(qiáng)烈推薦；中等級(jí)別證據(jù)〕。30.氟康唑800毫克〔12毫克/公斤〕的負(fù)荷劑量，然后400毫克〔6毫克/公斤〕每天，對(duì)那些最近沒有三唑類藥物暴露史和那些沒有氟康唑耐藥的念珠菌菌株定植的患者是可以承受的替代方案〔強(qiáng)烈推薦；中等級(jí)別證據(jù)〕。31.兩性霉素B脂質(zhì)制劑，每日3-5mg/Kg，是不能耐受其他抗真菌藥物患者的一種選擇〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。32.對(duì)疑似侵襲性念珠菌病經(jīng)歷性治療有改善的患者推薦治療時(shí)間為2周，與念珠菌血癥的治療一樣〔弱推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。33.對(duì)那些經(jīng)歷性抗真菌治療4-5天無臨床應(yīng)答的患者，以及那些開場抗真菌治療后始終沒有侵襲性念珠菌感染的證據(jù)，或者有非依賴培養(yǎng)的高度陰性預(yù)測價(jià)值的診斷檢測陰性，應(yīng)考慮停頓抗真菌治療〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。VI．在ICU預(yù)防侵襲性念珠菌感染的措施34.氟康唑800毫克〔12毫克/公斤〕的負(fù)荷劑量，然后400毫克〔6毫克/公斤〕每日，可用于具有侵襲性念珠菌病高發(fā)生率的成人ICU中具有高危因素的患者〔弱推薦；中等級(jí)別證據(jù)〕。35.棘白菌素類藥物可作為替代治療方案〔卡泊芬凈：70mg負(fù)荷劑量，然后每天50毫克；凈：200mg負(fù)荷劑量，然后每天100毫克；或米卡芬凈：每日100毫克〕〔弱推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。36.推薦ICU患者用洗必泰每日洗澡，這已被證明是可以減少包括念珠菌血癥的血流感染發(fā)生率〔弱推薦；中等級(jí)別證據(jù)〕。VII．新生兒念珠菌病包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染如何治療？侵襲性念珠菌病、念珠菌血癥的治療方法是什么？37.兩性霉素B脫氧膽酸，1mg/Kg每天，建議用于新生兒播散性念珠菌病〔強(qiáng)烈推薦；中等級(jí)別證據(jù)〕。38.靜脈注射或口服氟康唑，12mg/Kg每天，對(duì)沒有承受過氟康唑預(yù)防的患者是一個(gè)合理的替代治療方案〔強(qiáng)烈推薦；中等級(jí)別證據(jù)〕。39.兩性霉素B脂質(zhì)制劑，每日5mg/Kg，是一種替代方案，但應(yīng)慎重使用，尤其是在泌尿系統(tǒng)受累患者〔弱推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。40.棘白菌素應(yīng)慎重使用，一般僅限于搶救治療或因?yàn)槟退幓蛘叨拘詿o法使用兩性霉素B脫氧膽酸或氟康唑的情況〔弱推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。41.對(duì)于血或尿液念珠菌培養(yǎng)陽性的患者，推薦腰椎穿刺和視網(wǎng)膜檢查〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。42.對(duì)于持續(xù)血培養(yǎng)念珠菌陽性的患者推薦CT或超聲檢查泌尿生殖道、肝臟和脾臟〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。43.強(qiáng)烈推薦去除深靜脈置管〔強(qiáng)烈推薦；中等級(jí)別證據(jù)〕。44.對(duì)于沒有明顯轉(zhuǎn)移病灶的念珠菌血癥患者推薦治療時(shí)間為念珠菌從血流中去除并且去除了造成念珠菌血癥的病灶后2周〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌感染的治療方法45.初始治療，推薦兩性霉素B脫氧膽酸鈉靜脈點(diǎn)滴，1mg/Kg每日〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。46.另一種替代方案是兩性霉素B脂質(zhì)體，5mg/Kg每天〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。47.此外，氟胞嘧啶，25mg/Kg，每日4次，可作為搶救治療用于對(duì)初始AMB治療無臨床反響的患者，但副作用發(fā)生很頻繁〔弱推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。48.對(duì)初始治療有應(yīng)答的患者的降階梯治療，推薦氟康唑，每日12mg/Kg，推薦用于對(duì)氟康唑敏感菌株的治療〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。49.治療應(yīng)持續(xù)到所有的病癥、體征、腦脊液和影像學(xué)異常均得到好轉(zhuǎn)〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。50.感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)〔CNS〕的設(shè)備，包括腦室切開引流和分流裝置，應(yīng)該盡可能的移除〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。新生兒ICU的預(yù)防措施有哪些建議？51.在侵襲性真菌病發(fā)生率高〔>10%〕的護(hù)理機(jī)構(gòu)，對(duì)于體重低于1公斤的新生兒，推薦靜脈注射或口服氟康唑預(yù)防，3–6mg/kg，1周2次，持續(xù)6周〔強(qiáng)烈推薦，高級(jí)別證據(jù)〕。52.口服制霉菌素，10萬單位，每日3次，持續(xù)6周，對(duì)出生體重小于1500克的新生兒，如果可以使用制霉素或因?yàn)槟退幎鵁o法使用氟康唑，可作為替代治療方案，〔弱推薦；中等級(jí)別證據(jù)〕。53.口服乳鐵蛋白〔100mg/d〕可能是對(duì)體重＜1500g的新生兒有效，但在美國的醫(yī)院目前不可用〔弱推薦；中等級(jí)別證據(jù)〕。VIII．對(duì)于腹腔內(nèi)念珠菌感染的治療建議54.對(duì)有腹腔內(nèi)感染臨床證據(jù)以及有念珠菌感染高危因素的患者，包括最近的腹部手術(shù)，吻合口漏或壞死性胰腺炎的患者，應(yīng)考慮經(jīng)歷性抗真菌治療〔強(qiáng)烈推薦；中等級(jí)別證據(jù)〕。55.腹腔內(nèi)念珠菌感染的治療應(yīng)包括源頭控制、適當(dāng)?shù)囊骱?或清創(chuàng)〔強(qiáng)烈推薦；中等級(jí)別證據(jù)〕。56.抗真菌治療的選擇同于念珠菌血癥或ICU非中性粒細(xì)胞減少患者的經(jīng)歷性治療〔見第I和V節(jié)〕〔強(qiáng)烈推薦；中等級(jí)別證據(jù)〕。57.治療時(shí)間應(yīng)以源頭控制的充分性和臨床治療應(yīng)答情況來決定〔強(qiáng)烈建議；低級(jí)別證據(jù)〕。IX.從呼吸道別離的念珠菌需要治療嗎？58.別離于呼吸道分泌物的念珠菌通常為定植菌，很少需要抗真菌治療〔強(qiáng)烈推薦；中等級(jí)別證據(jù)〕。如何治療念珠菌心內(nèi)膜炎？59.對(duì)于自體瓣膜心內(nèi)膜炎，初始治療推薦兩性霉素B脂質(zhì)體

3-5mg/kg

每日1次，可加用氟胞嘧啶

25mg/kg

每日4次，或者大劑量的棘白菌素類藥物〔卡泊芬凈

150mg

每日1次，米卡芬凈150mg

每日1次，或者阿尼芬凈

200mg

每日1次〕〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。60.對(duì)于氟康唑敏感的念珠菌感染的病人，假設(shè)已臨床穩(wěn)定，且已去除血流中的念珠菌，推薦使用氟康唑

400-800mg〔6-12mg/kg〕每日1次，作為降階梯治療方案〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。61.對(duì)于別離出伏立康唑和泊沙康唑敏感而對(duì)于氟康唑不敏感的念珠菌，也可口服伏立康唑200-300mg〔3-4mg/kg〕每日2次，或者泊沙康唑片

300mg

每日1次，作為降階梯治療〔弱推薦，非常低級(jí)別證據(jù)〕。62.推薦行瓣膜置換術(shù)；術(shù)后抗真菌治療至少持續(xù)6周以上，對(duì)于有瓣周膿腫或者其它并發(fā)癥的病人抗真菌治療時(shí)間應(yīng)該更長〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。63.對(duì)于不能行瓣膜置換術(shù)的患者，假設(shè)菌群對(duì)氟康唑敏感，推薦長期使用氟康唑

400-800mg〔6-12mg/kg〕每日1次，以抑制感染〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。64.對(duì)于人工瓣膜心內(nèi)膜炎，推薦按照自體瓣膜心內(nèi)膜炎的抗真菌方案進(jìn)展治療〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。為預(yù)防感染復(fù)發(fā)，推薦使用氟康唑〔400-800mg/kg

每日1次〕長期抗真菌治療〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。如何治療心內(nèi)植入物相關(guān)的感染？65.對(duì)于起搏器和植入式心臟除顫器相關(guān)感染，應(yīng)移除植入裝置〔強(qiáng)烈推薦；中級(jí)別證據(jù)〕。66.抗真菌治療方案和自體瓣膜心內(nèi)膜炎的抗真菌治療方案一樣〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。67.對(duì)于局限于發(fā)生器囊袋的感染，建議移除植入裝置后繼續(xù)給予4周的抗真菌治療〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。68.對(duì)于侵及導(dǎo)線的感染，建議移除導(dǎo)線后至少繼續(xù)抗真菌治療6周以上〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。69.假設(shè)心室輔助裝置不能被移除，推薦按照自體瓣膜心內(nèi)膜炎的抗真菌方案進(jìn)展治療〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。如果菌群對(duì)于氟康唑敏感，只要植入裝置未被移除，建議使用氟康唑長期抗真菌治療〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。如何治療念珠菌化膿性血栓性靜脈炎？70.如果可以的話，建議拔除導(dǎo)管，切開引流，或者行靜脈切除術(shù)〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。71.如果有念珠菌血癥，血流中念珠菌去除后，繼續(xù)給予兩性霉素B脂質(zhì)體〔3-5mg/kg

每日1次〕，或者氟康唑[400-800mg〔6-12mg/kg〕每日1次]，或者棘白菌素類〔卡泊芬凈

150mg

每日1次；米卡芬凈

150mg

每日1次；或者阿尼芬凈

200mg

每日1次〕至少治療2周以上〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。72.對(duì)于初始治療使用兩性霉素B或者棘白菌素類藥物的病人，待臨床狀況穩(wěn)定之后，假設(shè)念珠菌對(duì)于氟康唑敏感，應(yīng)考慮降階梯治療，改用氟康唑

400-800mg〔6-12mg/kg〕每日1次〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。73.如果臨床病癥和培養(yǎng)結(jié)果皆轉(zhuǎn)為陰性，血栓的徹底治愈可以作為停用抗真菌治療的依據(jù)〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。念珠菌骨髓炎的治療建議74.氟康唑400毫克〔6毫克/公斤〕每天持續(xù)6-12個(gè)月，或棘白菌素類藥物〔卡泊芬凈50-70mg每天持續(xù)12個(gè)月或米卡芬凈每日100毫克，或阿尼芬凈每日100毫克〕應(yīng)用至少2周，序貫氟康唑400毫克〔6mg/Kg〕每天，持續(xù)6-12個(gè)月〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。75.兩性霉素B脂質(zhì)制劑，每日3-5mg/Kg，應(yīng)用至少2周，序貫氟康唑，400mg〔6mg/Kg〕，持續(xù)6-12個(gè)月是一個(gè)較有吸引力的替代方案〔弱建議；低級(jí)別證據(jù)〕。76.在局部病例推薦進(jìn)展手術(shù)清創(chuàng)術(shù)〔強(qiáng)推薦，低級(jí)別證據(jù)〕膿毒性關(guān)節(jié)炎的治療建議77.氟康唑400mg〔6mg/Kg〕每天，持續(xù)6周或棘白菌素類藥物〔卡泊芬凈50-70mg每天，米卡芬凈100mg每天，或阿尼芬凈100mg每天〕應(yīng)用2周，后序貫氟康唑，400mg〔6mg/Kg〕每天，至少應(yīng)用4周〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。78.兩性霉素B脂質(zhì)制劑，5mg/Kg每天，持續(xù)2周，序貫氟康唑，400mg〔6mg/kg〕每天，至少4周是較有吸引力的替代方案〔弱推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。79.所有化膿性關(guān)節(jié)炎病例推薦外科引流〔強(qiáng)推薦、中等級(jí)別證據(jù)〕。80.對(duì)假肢裝置相關(guān)的化膿性關(guān)節(jié)炎，推薦移除裝置〔強(qiáng)烈推薦；中級(jí)證據(jù)〕。81.如果假體裝置無法移除，別離菌是敏感的，推薦氟康唑，400mg〔6mg/Kg〕每天〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)證據(jù)〕。XII．念珠菌眼內(nèi)炎的治療建議念珠菌眼內(nèi)炎的通常處理建議82.所有念珠菌血癥患者應(yīng)該做視網(wǎng)膜檢查，最好由眼科醫(yī)生進(jìn)展，對(duì)于非中性粒細(xì)胞減少患者需要在治療的第一周內(nèi)是否存在眼內(nèi)炎〔強(qiáng)烈建議；低級(jí)別證據(jù)〕；對(duì)于中性粒細(xì)胞減少的患者，建議推遲到中性粒細(xì)胞恢復(fù)后在進(jìn)展眼底檢查〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。83.眼部感染程度〔脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，伴或不伴黃斑受累，伴或不伴玻璃體炎〕應(yīng)該由眼科醫(yī)生來判定〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。84.抗真菌治療和外科干預(yù)的決定應(yīng)該由眼科醫(yī)生和傳染病醫(yī)師共同制定〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。不伴玻璃體炎的念珠菌脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎的治療建議85.氟康唑/伏立康唑敏感株，氟康唑，負(fù)荷劑量800毫克〔12mg/Kg〕，然后400–800mg〔6–12mg/Kg〕每天或伏立康唑，負(fù)荷劑量第一天400mg〔6mg/kg〕靜脈應(yīng)用2次，然后300mg〔4mg/Kg〕靜脈或口服，每日2次〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。86.氟康唑/伏立康唑耐藥株，兩性霉素B脂質(zhì)體，3-5mg/kg每天靜脈應(yīng)用，聯(lián)合或不聯(lián)合氟胞嘧啶，25mg/Kg，每日4次〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。87.有黃斑受累的，抗真菌藥物如上所述，同時(shí)需要進(jìn)展玻璃體腔注射兩性霉素B脫氧膽酸鹽，5-10μg/0.1ml無菌注射用水，或伏立康唑，100μg/0.1ml無菌水或生理鹽水，以確保及時(shí)高水平的抗真菌活性〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。88.治療時(shí)間至少應(yīng)為4-6周時(shí)間，最終需要通過反復(fù)的眼科檢查確定損傷得到治愈〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。伴玻璃體炎的念珠菌脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎的治療建議89.伴有玻璃體炎的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎抗真菌治療如上所述方案加上玻璃體腔注射兩性霉素B脫氧膽酸鹽，5-10μg/0.1ml無菌注射用水或伏立康唑，100μg/0.1毫升無菌水或生理鹽水〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。90.應(yīng)考慮行玻璃體切除術(shù)以減少病原體負(fù)載，不適合系統(tǒng)抗真菌制劑治療的真菌性膿腫應(yīng)及時(shí)移除〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。91.治療時(shí)間至少應(yīng)為4-6周時(shí)間，最終療程取決于反復(fù)的眼科檢查確定損傷得到治愈〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。XIII．中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌感染的治療建議

5mg/kg

每日1次，可加用氟胞嘧啶

25mg/kg

每日4次〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。

400-800mg〔6-12mg/kg〕每日1次，作為降階梯治療〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。94.治療應(yīng)持續(xù)到病癥、體征、腦脊液和影像學(xué)檢查皆恢復(fù)正常為止〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。95.如果可能，建議移除被感染了的中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)置入物，包括腦室引流管、分流管、腦深部電刺激器、神經(jīng)假體重建裝置和釋放化療藥物的高分子聚合晶片〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。96.假設(shè)腦室內(nèi)置入物不能被移除，可將0.01mg-0.5mg脫氧膽酸兩性霉素B溶解在2mL的5%葡萄糖溶液中，通過腦室置入物通路直接腦室內(nèi)給藥〔弱推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。XIV.念珠菌導(dǎo)致的尿路感染治療建議無病癥的念珠菌尿治療建議97.只要條件允許，建議去除誘因，如拔除膀胱留置導(dǎo)尿管〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。98.不推薦抗真菌治療，除非病人合并有以下導(dǎo)致感染播散的高危因素，如粒細(xì)胞減少，極低體重新生兒〔小于1500g〕或需行泌尿系手術(shù)〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。99.粒細(xì)胞減少病人和極低體重新生兒的治療可參照念珠菌血癥的治療〔見III和VII節(jié)〕〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。100.需行泌尿系手術(shù)的病人建議手術(shù)前后數(shù)天給予口服氟康唑

400mg〔6mg/kg〕每日1次，或者兩性霉素B脫氧膽酸鹽

每日1次〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。有病癥的念珠菌膀胱炎治療建議101.對(duì)于氟康唑敏感的菌群，建議口服氟康唑

200mg〔3mg/kg〕每日1次

療程2周〔強(qiáng)烈推薦；中級(jí)別證據(jù)〕。102.針對(duì)氟康唑耐藥的光滑念珠菌，建議脫氧膽酸兩性霉素B

每日1次

療程1-7天，或者口服氟胞嘧啶

25mg/kg

每日4次

療程7-10天〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。103.針對(duì)克柔念珠菌，建議脫氧膽酸兩性霉素B

每日1次

療程1-7天〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。104.如果可能，強(qiáng)烈建議拔除膀胱留置導(dǎo)尿管〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。105.針對(duì)氟康唑耐藥菌屬導(dǎo)致的膀胱炎，如光滑念珠菌和克柔念珠菌，每日給予50mg脫氧膽酸兩性霉素B用滅菌注射用水配成1L，連續(xù)膀胱沖洗5天可能有效〔弱推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。有病癥的上行感染念珠菌腎盂腎炎治療建議106.對(duì)于氟康唑敏感的菌群，推薦口服氟康唑

200-400mg〔3-6mg/kg〕每日1次

療程2周〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。107.針對(duì)氟康唑耐藥的光滑念珠菌，推薦脫氧膽酸兩性霉素B

每日1次

療程1-7天，可加用氟胞嘧啶

25mg/kg

每日4次〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。108.針對(duì)氟康唑耐藥的光滑念珠菌，可以考慮單用氟胞嘧啶口服25mg/kg

每日4次

療程2周〔弱推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。109.針對(duì)克柔念珠菌，推薦脫氧膽酸兩性霉素B

每日1次

療程1-7天〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。110.強(qiáng)烈建議解除尿路梗阻〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。111.對(duì)于留置腎盂造瘺管或輸尿管支架的病人，如果可行，應(yīng)考慮移除或者更換〔弱推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。伴真菌球形成的念珠菌尿路感染治療建議112.對(duì)于成人患者，強(qiáng)烈建議手術(shù)治療〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕113.抗真菌治療建議按照上文提到的膀胱炎或者腎盂腎炎的治療方案〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。114.如果有腎盂造瘺管，建議25-50mg兩性霉素B脫氧膽酸鹽參加200-500mL滅菌注射用水中進(jìn)展沖洗〔強(qiáng)烈推薦，低級(jí)別證據(jù)〕。XV．念珠菌外陰陰道炎的治療建議115.對(duì)于無并發(fā)癥的念珠菌外陰陰道炎治療，外用抗真菌藥物，沒有一劑優(yōu)于另一個(gè)的建議〔強(qiáng)烈推薦，高級(jí)別證據(jù)〕。116.另外，對(duì)于無并發(fā)癥的念珠菌外陰陰道炎治療，推薦單次口服150mg劑量的氟康唑〔強(qiáng)烈推薦；高級(jí)別證據(jù)〕。117.對(duì)于嚴(yán)重的外陰陰道炎，推薦氟康唑150mg，每72小時(shí)給予2-3次〔強(qiáng)烈推薦；高級(jí)別證據(jù)〕。118.對(duì)光滑念珠菌外陰陰道炎，通常對(duì)口服唑類藥物無效，推薦陰道局部外用硼酸，將藥品置入凝膠膠囊給藥，每天600mg，持續(xù)14天是一種替代治療方案〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。119.針對(duì)光滑念珠菌感染的另一個(gè)替代方案是制霉素陰道栓劑，每天10萬單位持續(xù)14天〔強(qiáng)烈推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。120.針對(duì)光滑念珠菌感染的第三個(gè)選擇方案是每天單獨(dú)外用17%氟胞嘧啶霜或與3%兩性霉素B霜?jiǎng)┖嫌?，持續(xù)14天〔弱推薦；低級(jí)別證據(jù)〕。121.復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病，推薦外用或口服氟康唑10–14天誘導(dǎo)治療，然后序貫氟康唑，每周150mg持續(xù)6個(gè)月〔強(qiáng)烈推薦；高級(jí)別證據(jù)〕。XVI．口咽部念珠菌病的治療建議122.對(duì)于輕微的疾病，推薦克霉唑片劑，10mg，每日5次，或咪康唑口腔粘膜粘著片劑50mg粘附犬齒窩黏膜外表，每日1次，持續(xù)7-14天〔強(qiáng)烈推薦；高級(jí)別證據(jù)〕。123.對(duì)于病情較輕的替代治療方案包括制霉菌素混懸液〔10萬U/ml〕4–6毫升，每日4次，或1–2片制霉素錠劑(每次20萬U)每天4次，持續(xù)7–14天〔強(qiáng)烈推薦；中等級(jí)別證據(jù)〕。124.對(duì)于中度及重度病例，推薦口服氟康唑，100-200mg每天，持續(xù)7–14天〔強(qiáng)烈建議；高級(jí)別證據(jù)〕。125.對(duì)氟康唑難治性病例，推薦伊曲康唑溶液，200mg，每日一次或泊沙康唑混懸液，400mg，每天兩次，應(yīng)用3天后，調(diào)整為400mg，每天一次，持續(xù)長達(dá)28天〔強(qiáng)烈推薦；中等級(jí)別證據(jù)〕。126.氟康唑難治性病例的替代治療方案包