工傷理賠托管協(xié)議書(shū)范本

《工傷理賠托管協(xié)議書(shū)》甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（職工）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在甲方工作期間遭受工傷，為妥善處理工傷理賠事宜，甲乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就工傷理賠托管事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、托管事項(xiàng)1.乙方同意將其工傷理賠相關(guān)事宜委托甲方全權(quán)處理，包括但不限于向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定、工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)等。2.甲方應(yīng)按照法律法規(guī)及相關(guān)政策的規(guī)定，積極為乙方辦理工傷理賠手續(xù)，并及時(shí)向乙方通報(bào)理賠進(jìn)展情況。二、雙方權(quán)利和義務(wù)（一）甲方的權(quán)利和義務(wù)1.有權(quán)要求乙方提供辦理工傷理賠所需的相關(guān)資料和信息。2.應(yīng)盡職盡責(zé)地為乙方辦理工傷理賠手續(xù)，維護(hù)乙方的合法權(quán)益。3.按照法律法規(guī)及相關(guān)政策的規(guī)定，代乙方領(lǐng)取工傷保險(xiǎn)待遇，并在領(lǐng)取后及時(shí)支付給乙方。4.對(duì)乙方提供的個(gè)人信息和工傷相關(guān)資料予以保密。（二）乙方的權(quán)利和義務(wù)1.有權(quán)了解工傷理賠的進(jìn)展情況，并要求甲方提供相關(guān)信息。2.應(yīng)積極配合甲方提供辦理工傷理賠所需的資料和信息，確保資料的真實(shí)性和完整性。3.不得擅自與工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其他相關(guān)部門聯(lián)系處理工傷理賠事宜，否則由此造成的不利后果由乙方自行承擔(dān)。三、理賠款的支付1.甲方代乙方領(lǐng)取的工傷保險(xiǎn)待遇，應(yīng)在扣除甲方為辦理工傷理賠事宜所墊付的費(fèi)用（如有）后，及時(shí)支付給乙方。2.支付方式為：[具體支付方式，如銀行轉(zhuǎn)賬等]，乙方應(yīng)提供準(zhǔn)確的收款賬戶信息。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定為乙方辦理工傷理賠手續(xù)或未及時(shí)支付工傷保險(xiǎn)待遇給乙方，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，向乙方支付違約金[具體金額]。2.若乙方未按照本協(xié)議的約定提供辦理工傷理賠所需的資料和信息，或擅自與相關(guān)部門聯(lián)系處理工傷理賠事宜，導(dǎo)致甲方無(wú)法正常辦理理賠手續(xù)或造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，賠償甲方因此遭受的損失。五、協(xié)議的解除和終止1.經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。2.若乙方的工傷理賠事宜處理完畢，本協(xié)議自動(dòng)終止。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充約定。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（蓋章）：________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日