口腔科上頜骨骨纖維異常增殖癥患者牙種植失敗病例報(bào)告專題分析

口腔科上頜骨骨纖維異常增殖癥患者牙種植失敗病例報(bào)告專題分析骨纖維異常增殖癥（fibrous

dysplasia，F(xiàn)D）是一種以膠原纖維和含有不同量礦化物質(zhì)的成纖維細(xì)胞形成的纖維-骨結(jié)締組織取代正常骨組織為主要病理表現(xiàn)的良性腫瘤。FD的發(fā)病率位居骨腫瘤樣病損的首位，在我國的發(fā)病率約為10/1000000～30/1000000。種植義齒已成為牙列缺損和牙列缺失患者的首選治療方案，在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。目前在口腔種植領(lǐng)域，仍將FD病灶范圍視為牙種植術(shù)的禁區(qū)。我院于2016年8月收治1例上頜骨FD患者，由于主診醫(yī)生沒有嚴(yán)格把握種植牙的適應(yīng)證和禁忌證，在病變區(qū)進(jìn)行牙種植術(shù)，最終導(dǎo)致了種植失敗。為引起更多醫(yī)生警惕，現(xiàn)將該病例詳細(xì)報(bào)告如下。1.臨床資料患者女，44歲，以“右上后牙咬硬物后疼痛1d”為主訴就診，門診檢查發(fā)現(xiàn)4冠根縱裂，無法保留，建議患者行種植義齒修復(fù)?；颊咦栽V7歲時(shí)發(fā)現(xiàn)左右面部不對稱，診斷為FD，病變生長緩慢，臨床無不適癥狀，無特殊治療史。一般檢查：雙側(cè)顏面部左右不對稱，右側(cè)顴部至右側(cè)鼻翼區(qū)呈彌漫性膨脹，捫診質(zhì)地硬，骨感，無壓痛。?？茩z查：口腔衛(wèi)生狀況一般，結(jié)石（+），軟垢（+），口內(nèi)牙齦及黏膜無異常，4冷熱刺激痛，叩診（++），可探及隱裂紋，6因齲缺失，7、5、7、6、7可見充填物，4、6全冠修復(fù)。全口曲面斷層片示：右側(cè)上頜骨骨質(zhì)呈高低密度混合毛玻璃狀改變，累及上頜竇、牙槽骨、顴骨以及鼻竇，邊緣模糊，7654位于病變區(qū)內(nèi)，65根尖區(qū)可見圓形低密度影（圖1）。圖1

患者首次就診時(shí)的全口曲面斷層片，紅色箭頭處為FD近遠(yuǎn)中邊界，a處可見4位于FD病變內(nèi)錐形束CT（CBCT）示：4牙槽嵴寬度為12.6mm，牙槽嵴頂根方約有13.2mm高密度影像，對側(cè)4則為正常牙槽骨影像（圖2）。請骨科專家會診后，診斷為：（1）右上頜骨單骨型FD；（2）4牙隱裂；（3）上頜牙列缺損；（4）65根尖周炎。主診醫(yī)生制定的治療計(jì)劃為：局麻下拔除4，即刻植入Bicon種植體（Bicon，美國），延期負(fù)重修復(fù)。種植手術(shù)過程：局麻下拔除4，搔刮牙槽窩，于4頰側(cè)近遠(yuǎn)中做斜形切口，翻瓣，逐級備洞，植入Bicon種植體（4.0mm×8.0mm）1枚，頰側(cè)拔牙間隙內(nèi)充填人工骨粉（Bicon，美國），上部覆蓋富血小板纖維蛋白（platelet-rich

fibrin，PRF），減張，對位縫合。術(shù)后曲面斷層片示種植體植入方向偏向腭側(cè)（圖3），上頜CBCT示頰側(cè)骨壁厚度約為4.5mm，腭側(cè)骨壁厚度約為2.5mm，種植體根部距上頜竇底約14.1mm（圖4）。圖2

首次就診時(shí)的CBCT影像。a～c依次為患側(cè)4、5、6唇頰側(cè)切面邊界圖；d為對側(cè)4正常牙槽骨影像圖3

種植術(shù)后曲面斷層片示種植體偏近中圖4

種植術(shù)后上頜CBCT影像。a為4冠狀位片，示種植體偏向腭側(cè)；b為4多平面重建（MPR）平面切面，示種植體偏向腭側(cè)二期手術(shù)與修復(fù)：種植術(shù)后4個(gè)月，行種植二期手術(shù)，X線片示近中種植體－骨界面透射影，提示骨結(jié)合不良（圖5），種植體無動度，取模后，行冠修復(fù)。冠修復(fù)后3個(gè)月，患者自覺疼痛，進(jìn)食冷熱食物不適，無法咀嚼食物，并伴有種植體松動，查體后發(fā)現(xiàn)種植體松動Ⅲ度，局麻下取出種植體，種植體表面光滑無骨粘連。種植體取出后患者疼痛等不適癥狀明顯改善，3個(gè)月后復(fù)診，創(chuàng)口愈合良好。圖5

種植術(shù)后4個(gè)月X線片示種植體骨結(jié)合不良，圖中紅色箭頭處為種植體周圍低密度影像2.討論FD由Von

Recklinghausen于1891年首次報(bào)道，是一種骨組織的發(fā)育缺陷，X線片中顯示為典型的毛玻璃樣外觀。目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，F(xiàn)D的病理機(jī)制是由纖維發(fā)育過程中潛在的GNAS1基因突變導(dǎo)致GS蛋白的激活，腺苷酸活化酶分泌增多，阻礙骨祖細(xì)胞的成熟，同時(shí)未分化間充質(zhì)干細(xì)胞形成異常的骨基質(zhì)、骨小梁和膠原蛋白。FD為自限性的良性骨纖維病變，病變進(jìn)展緩慢，呈無痛性漸進(jìn)性增生。FD臨床表現(xiàn)分為單骨型、多骨型以及Albright′s綜合征，約有70%～85%的病例為單骨型，主要表現(xiàn)為累及單個(gè)骨，累及鼻竇的單骨型病變發(fā)病率低于20%；多骨型患者通常累及多個(gè)骨，發(fā)病年齡較單骨型早，最好發(fā)于上頜骨、顱面骨和肋骨。上頜骨的發(fā)病率是下頜骨的2倍，且多見于單側(cè)病損。其中3%的多骨型患者伴發(fā)咖啡牛奶色素斑和性早熟，稱為Albright′s綜合征。本病例屬于上頜骨單骨型病損，其病變區(qū)主要累及了上頜竇以及鼻竇、牙槽骨和顴骨。本病例由于主診醫(yī)生沒有嚴(yán)格遵循牙種植手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，在FD病灶內(nèi)仍進(jìn)行牙種植術(shù)，繼而造成了后期種植修復(fù)的失敗。FD之所以為種植手術(shù)禁忌證，原因包括：（1）FD屬于良性骨纖維病變，非正常骨組織，無法和種植體形成骨結(jié)合。FD的病理表現(xiàn)隨著骨樣組織和纖維基質(zhì)的比例變化表現(xiàn)出不同的特點(diǎn)。幼稚FD病灶內(nèi)有肥大的纖維母細(xì)胞，毛細(xì)血管豐富，骨小梁纖細(xì)，排列不規(guī)則，因此骨組織較疏松；成熟FD病灶內(nèi)毛細(xì)血管減少，纖維細(xì)胞伸長，膠原纖維多且致密，骨小梁排列成相互平行的層板骨，但在層板骨中可見到反折線和間歇線，可見到類骨質(zhì)層。故FD病變內(nèi)無法形成正常的骨組織，種植體的初期穩(wěn)定性欠佳，常因無法形成骨結(jié)合而導(dǎo)致種植的失敗。（2）近年來，國內(nèi)外的研究已經(jīng)證實(shí)了FD的發(fā)病與創(chuàng)傷有密切的關(guān)系，在創(chuàng)傷的不良刺激下，F(xiàn)D有可能再次進(jìn)展，并易發(fā)生惡變，部分學(xué)者甚至將創(chuàng)傷后FD病損列為單獨(dú)的一類疾病。（3）FD病變區(qū)破骨細(xì)胞活躍。Motomura等研究發(fā)現(xiàn)，在FD動物模型中，GNAS1基因突變可誘導(dǎo)cAMP的濃度升高，進(jìn)而導(dǎo)致白細(xì)胞介素-6（IL-6）的過量表達(dá)，IL-6可刺激破骨細(xì)胞前體的分化和生長，導(dǎo)致成骨和破骨的不平衡，促進(jìn)牙槽骨的破壞和吸收，產(chǎn)生種植體周圍炎致使種植失敗。種植牙美觀舒適及不損害天然牙的顯著優(yōu)點(diǎn)，在臨床上受到越來越多患者的青睞，但隨著其廣泛的應(yīng)用，部分