醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報(bào)告三篇

放射科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日胸部CT異常病例分析病例分析專題報(bào)告男，76歲，腹部CT異常時(shí)偶見胸部CT異常，因腎病綜合征使用糖皮質(zhì)激素治療6個(gè)月。以下為患者胸部和腦部影像學(xué)結(jié)果。根據(jù)以上信息請(qǐng)大家討論：如何描述相關(guān)的影像學(xué)結(jié)果？患者的最可能診斷是？最終診斷：諾卡菌病增強(qiáng)CT示雙肺下葉幾個(gè)胸膜下結(jié)節(jié)和內(nèi)部低密度實(shí)變。也可見腫大淋巴結(jié)內(nèi)部壞死。腦部MRI示頂葉外周小的強(qiáng)化病變，說(shuō)明是微膿腫。討論諾卡菌是需氧革蘭氏陽(yáng)性桿菌，其在細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能障，如AIDS、肺炎的移植，接受糖皮質(zhì)激素治療的患者中可引起肺炎。肺奴卡菌病出現(xiàn)的體征和癥狀類似肺結(jié)核如發(fā)熱，冷顫，疲勞，呼吸困難，咳嗽，咯血，盜汗，體重減輕。播散性諾卡菌病發(fā)生血行播散，從肺部，最常播散至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，皮膚，關(guān)節(jié)。在胸部CT上，多發(fā)性肺部實(shí)變有低衰減，并且主要病變部位可能有空洞。奴卡菌病也可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)及腫塊，由于病變延伸可累及胸膜或胸壁。鑒別診斷肺奴卡菌病的鑒別診斷包括引起肺實(shí)變，空洞和結(jié)節(jié)的其他原因，如感染，血管炎，和惡性腫瘤。放線菌病可以和諾卡氏菌有相似的CT表現(xiàn)，但放線菌病不能播散至中樞神經(jīng)系統(tǒng)。治療肺奴卡菌病的治療是磺胺類抗生素，可以行外科手術(shù)或引流治療廣泛的肺損傷。超聲科超聲診斷子宮動(dòng)靜脈瘺病例分析專題報(bào)告患者女，29歲。因持續(xù)陰道流血1月來(lái)我院就診。來(lái)我院前于外院行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)前超聲確診宮內(nèi)早孕，術(shù)后陰道流血淋漓不盡，超聲示：宮腔內(nèi)異?；芈暋Ｍ庠阂勺甜B(yǎng)細(xì)胞疾病，但β-HCG未見異常。經(jīng)陰道超聲顯示：子宮前位，宮體大小約4.6cm×3.8cm×3.6cm，子宮形態(tài)規(guī)則，肌層回聲不均勻，子宮內(nèi)膜中段處與前壁肌層間測(cè)及多個(gè)無(wú)回聲區(qū)，范圍約1.5cm×1.2cm×0.9cm，彩色多普勒示無(wú)回聲區(qū)內(nèi)呈紅藍(lán)相間的血流信號(hào)，血流旋轉(zhuǎn)形成渦流，內(nèi)見動(dòng)脈血流信號(hào)，其周圍肌層內(nèi)可見豐富血流信號(hào)（圖1，2）。雙側(cè)卵巢大小正常，未見明顯異?；芈?。超聲提示：子宮肌層內(nèi)局部異?；芈?，考慮子宮動(dòng)靜脈瘺形成。后經(jīng)子宮動(dòng)脈造影術(shù)確診為子宮動(dòng)靜脈瘺，并行子宮動(dòng)脈栓塞治療后好轉(zhuǎn)。討論子宮動(dòng)靜脈瘺分為先天性和獲得性兩種，先天性子宮動(dòng)靜脈瘺是由胚胎期原始的血管結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，而使原始的叢狀結(jié)構(gòu)持續(xù)存在，以后即可形成各種不同數(shù)目和不同大小的動(dòng)靜脈瘺，因此這種畸形多伴有周圍肌肉骨骼的異常，而且累及范圍廣，往往合并盆腔血管畸形。獲得性子宮動(dòng)靜脈瘺主要與創(chuàng)傷（手術(shù)、分娩、各種流產(chǎn)、刮宮操作）、感染、腫瘤（子宮內(nèi)膜癌、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤）等因素有關(guān)，本例屬獲得性子宮動(dòng)靜脈瘺，患者由于人工流產(chǎn)刮宮損傷導(dǎo)致子宮肌層相鄰的動(dòng)靜脈發(fā)生連通，而鄰近的肌肉和軟組織阻止了大量的出血，在局部組織內(nèi)形成血腫，并在血腫機(jī)化后形成了動(dòng)靜脈瘺的囊壁，但并不累及周圍其他組織。子宮動(dòng)靜脈瘺的二維聲像圖表現(xiàn)為：①無(wú)回聲區(qū)，為圓形、橢圓形或不規(guī)則形，邊界清晰，采用高分辨率探頭可顯示無(wú)回聲區(qū)內(nèi)流動(dòng)著的細(xì)點(diǎn)狀低回聲或弱回聲；②蜂窩或網(wǎng)格狀無(wú)回聲區(qū)，呈囊實(shí)混合性，邊界毛糙，無(wú)回聲區(qū)呈管狀相互貫通；③低回聲區(qū)，可表現(xiàn)為肌層內(nèi)或附件區(qū)的低回聲，位于肌層類似于子宮肌瘤，但僅憑二維圖像難以診斷子宮動(dòng)靜脈瘺，而子宮動(dòng)靜脈瘺在彩色多普勒超聲下有較典型的特點(diǎn)，結(jié)合病史，可以明確診斷。彩色多普勒顯示無(wú)回聲區(qū)或低回聲區(qū)均可見豐富的血流信號(hào)，血流方向各異和彩色混迭，呈五彩鑲嵌血流信號(hào)，多普勒血流頻譜以呈現(xiàn)高速低阻的動(dòng)脈血流頻譜及靜脈血流動(dòng)脈化頻譜為特點(diǎn)。子宮動(dòng)靜脈瘺需與其他出血性疾病相鑒別，在不全流產(chǎn)、異位妊娠，尤其是滋養(yǎng)細(xì)胞疾病時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲子宮肌層，侵蝕破壞周圍血管，也可形成動(dòng)靜脈瘺，患者在臨床上亦可出現(xiàn)陰道出血癥狀，此時(shí)切記不可盲目刮宮，應(yīng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及動(dòng)態(tài)血HCG值加以診斷，否則可能導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步加重。子宮動(dòng)靜脈瘺盡管發(fā)病率不高，但其存在大出血的風(fēng)險(xiǎn)，在陰道出血病因診斷中應(yīng)保持一定的警惕性，避免盲目刮宮，超聲應(yīng)為首選的診斷和監(jiān)測(cè)方法。而盆腔動(dòng)脈造影與選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是目前治療子宮動(dòng)靜脈瘺的安全有效方法。一例MRI診斷低血糖腦病病例分析專題報(bào)告患者男，67歲。凌晨3時(shí)被家人發(fā)現(xiàn)平躺在地，反應(yīng)遲鈍，與其交談不能理解話語(yǔ)，不能說(shuō)話，送我院急診就診，離子四項(xiàng)、電解質(zhì)均正常，血壓144/84mmHg，心電圖正常，急查顱腦CT提示未見異常，凌晨5時(shí)行顱腦DWI掃描，DWI提示雙側(cè)內(nèi)囊后肢及胼胝體壓部對(duì)稱性高信號(hào)（圖1），表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparentdiffusioncoefficient，ADC）圖上呈低信號(hào)（圖2）。圖1.2入院時(shí)DWI顯示雙側(cè)內(nèi)囊后肢及胼胝體壓部對(duì)稱性高信號(hào)（圖1），ADC圖上病灶呈低信號(hào)（圖2）以“腦梗死”入住精神內(nèi)科，患者入院后從不能言語(yǔ)，反應(yīng)遲鈍，肢體活動(dòng)障礙，逐漸出現(xiàn)昏迷，呼之不應(yīng)，于早晨8時(shí)再次檢查顱腦MRl，常規(guī)序例T1、T2及FLAlR序列上未見異常，DWI提示雙側(cè)內(nèi)囊后肢及胼胝體壓對(duì)稱性高信號(hào)（圖3），ADC圖上呈低信號(hào)（圖4），與3h前DWI片比較病灶增大，信號(hào)增高，考慮代謝性疾病，詢問(wèn)患者家屬有糖尿病病史及睡前過(guò)量服用降糖藥，立即檢查隨機(jī)血糖，末稍血糖為1.2mmoI/L，立即靜推50%葡萄糖注射液40ml，1min后患者意識(shí)恢復(fù)，四肢活動(dòng)自如，無(wú)任何不適。圖3.43h后復(fù)查Dwl顯示雙側(cè)內(nèi)囊后肢及胼胝體壓部對(duì)稱性高信號(hào)較前增大（圖3），ADc圖上低信號(hào)病灶較前增大（圖4）治療4天后復(fù)查顱腦MRl，提示雙側(cè)內(nèi)囊后肢及胼胝體壓部DWI高信號(hào)消失（圖5），ADC圖上低信號(hào)消失（圖6）。圖5.64天后復(fù)查DWI顯示雙側(cè)內(nèi)囊后肢及胼胝體壓部對(duì)稱性高信號(hào)消失（圖5），ADC圖上低信號(hào)病灶消失（圖6）討論：HE臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可發(fā)生于任何年齡，缺乏特異性，與血糖下降的程度、速度、持續(xù)時(shí)間及機(jī)體反應(yīng)性相關(guān)。HE多見于老年糖尿病患者，老年人低血糖癥狀不典型，常無(wú)交感興奮癥候群，多表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，極易誤診急性腦卒中，臨床易以急性腦卒中行CT或MRl掃描。磁共振DWI是一種特殊成像序列，能夠敏感地發(fā)現(xiàn)細(xì)胞外隙和細(xì)胞內(nèi)隙與細(xì)胞外隙問(wèn)水分子彌散的異常，對(duì)細(xì)胞毒性水腫非常敏感，DWI高信號(hào)可在幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)。低血糖能引起反射性交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致腦血管痙攣，引起短暫性腦缺血缺氧，使得腦細(xì)胞膜表面的鈉-鉀-ATP泵功能下降，細(xì)胞內(nèi)水增加，造成細(xì)胞毒性水腫，此時(shí)在DWI表現(xiàn)為高信號(hào)，ADC圖上表現(xiàn)為低信號(hào)，清晰地顯示病變范圍，較MRI常規(guī)序列更早的發(fā)現(xiàn)病變。HE有很強(qiáng)的區(qū)域選擇性，主要侵犯海馬、大腦皮質(zhì)、基底節(jié)區(qū)、胼胝體壓部和皮質(zhì)下白質(zhì)，而小腦和腦干很少受累，部分患者發(fā)現(xiàn)早，病變可以逆性恢復(fù)，廣泛大腦皮質(zhì)受損者預(yù)后差，胼胝體壓部受損者預(yù)后較好，k.Johkura等人前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，僅單側(cè)或雙側(cè)內(nèi)囊受損者及時(shí)治療后預(yù)后也較好。本文病例發(fā)病2h及5h進(jìn)行DWI檢查，僅表現(xiàn)為雙側(cè)內(nèi)囊后肢及胼胝體壓部受損，確診后及時(shí)治療，癥狀明顯緩解及消失，4天后復(fù)查DWI病灶消失?；颊呋謴?fù)好，沒有遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，因此動(dòng)態(tài)DWI檢查對(duì)判斷患者的預(yù)后有重要價(jià)值。在影像學(xué)上HE需要與常見的急性腦梗死鑒別。二者發(fā)病機(jī)制不同，蛋白質(zhì)合成受阻、堿中毒、興奮性氨基酸的表達(dá)、Ca2+內(nèi)流及DNA損傷和聚ADP核糖聚合酶的激活等參與了低血糖腦損害，腦損害病變部位有高度區(qū)域選擇性，且大部分為雙側(cè)對(duì)稱分布，小腦及腦干很少受累，丘