連續(xù)性血液凈化治療糖尿病乳酸性酸中毒臨床觀察

連續(xù)性血液凈化治療糖尿病乳酸性酸中毒臨床觀察摘要】目的研究連續(xù)性血液凈化對糖尿病乳酸性酸中毒的作用。方法回顧性分析新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科2024年5月~2024年5月收治的糖尿病乳酸性酸中毒患者，共20例，分為兩組，9例為常規(guī)治療組予以常規(guī)治療，血液凈化組11例除常規(guī)治療外另進行血液凈化，觀察治療過程中血壓、脈搏、呼吸、神志改變等情況；治療前及治療后12、24、48h監(jiān)測尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、血鉀（K+）、血糖（Glu）、血二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、全血乳酸（Clac）、血pH值的變化及死亡情況，進行統(tǒng)計比較分析。結(jié)果兩組治療后，血乳酸水平均有下降，血液凈化組血乳水平均恢復(fù)正常，明顯低于常規(guī)治療組，p【關(guān)鍵詞】血液凈化糖尿病乳酸性酸中毒

【Abstract】Objective

Tostudytheeffectsofcontinuousbloodpurificationinthetreatmentofdiabeteslacticacidosis.Methods

Theclinicaldataof20caseswithdiabeteslacticacidosisadmittedtoDepartmentofEndocrinologyinXinxiangCentralHospitalfromMay2024toMay2024wereretrospectivelyanalyzed.Allcasesweredividedintotwogroups.Theconventionaltherapygroup（9cases）wastreatedwithconventionaltherapy.Thebloodpurificationgroup（11cases）wastreatedwithconventionaltherapycombinedwithbloodpurification.Changesofbloodpressure，pulse，respiration，alteredmentalstatuswereobservedduringthecourseoftherapy.Changesinbloodureanitrogen（BUN），serumcreatinine（SCr），potassium（K+），glucose（Glu），bloodcarbondioxidecombiningpower（CO2CP），wholebloodlactate（Clac）andBloodpHandthemortalityratebeforetreatmentandathours12，24and48aftertreatmentwerestatisticallycomparedandanalyzed.Results

Aftertreatment，bloodlactatelevelsweredecreasedintwogroups.Thelevelsofbloodlactateinbloodpurificationgroupgrewbacktonormal，significantlylowerthanthatinconventionaltherapygroup（p【Keywords】Bloodpurification，Diabetesmellitus，Lacticacidosis

【Author′saddress】XinxiangCentralHospital，Xinxiang453000，HenanProvince，China

doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2024.09.023

糖尿病乳酸性酸中毒是糖尿病的一種急性并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)危重，且易誤診或漏診。據(jù)報道，血乳酸水平達到9~13mmol/L時，病死率高達90%，血乳酸水平>13mmol/L時，病死率高達98%［1］。近年來，開展的連續(xù)性血液凈化技術(shù)/連續(xù)性腎臟替代治療［2］（ContinuosBloodPurification，CBP/ContinuosRenalReplacementTherapy，CRRT）具備血流動力學(xué)穩(wěn)定、迅速改善內(nèi)環(huán)境、利于補液及營養(yǎng)支持、緩慢連續(xù)超濾等多種優(yōu)點，已成為危重患者的重要輔助治療手段。我院收治的11例糖尿病乳酸性酸中毒患者實施連續(xù)性血液凈化（CBP）治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科2024年5月~2024年5月收治住院的糖尿病乳酸性酸中毒20例，男11例，女9例；年齡（53.4±13.5）歲；均為2型糖尿病，病史5~19年；15例伴糖尿病腎病，慢性腎臟?。–KD）4~6年，其中，CKD5期患者9例，7例并發(fā)嚴(yán)重感染（肺部感染4例，糖尿病足感染2例，急性胃腸炎1例）；6例患者合并心力衰竭，心功能Ⅲ~Ⅳ級；13例有雙胍類藥物服用史，服用降糖靈3例，服用二甲雙胍10例，所有患者均有深大呼吸，皮膚潮紅，神志模糊或昏迷，7例出現(xiàn)呼吸衰竭需要行氣管插管呼吸機輔助通氣，均符合糖尿病乳酸性酸中毒（DiabericLacticAcidosis，DLA）診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。血乳酸>5mmol/L，動脈血氣pH≤7.35，陰離子間隙﹤18mmol/L，HCO-3﹤10mmol/L，血酮體陰性。根據(jù)是否行血液凈化治療，分成常規(guī)治療組9例，血液凈化組11例，常規(guī)治療組男5例，女4例；年齡（43.8±7.5）歲；肌酐（85.9±31.2）μmol/L，血糖（12.4±4.9）mmol/L，APACHE-Ⅱ（11.3±2.4）。血液凈化組中，男6例，女5例；年齡（44.8±6.3）歲，肌酐（86.4±30.8）μmol/L，血糖（11.8±4.5）mmol/L，APACHE-Ⅱ（11.5±2.7）。兩組資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）。

1.2治療方法

1.2.1常規(guī)治療組病因治療，補液擴容，在嚴(yán)密監(jiān)測中心靜脈壓、心功能狀態(tài)的情況下快速補充血容量，維持水電解質(zhì)平衡，以生理鹽水及平衡液為主，5%碳酸氫鈉持續(xù)緩慢靜脈滴注，補堿速度：μmmol/L=BE（剩余堿）×0.25kg（體重）糾正酸中毒，糾正pH≥7.30。應(yīng)用血管活性藥物多巴胺、去甲腎上腺素，提升血壓?？刂蒲牵焊哐钦?，小劑量胰島素［0.1u/（h·kg）］加入生理鹽水中靜脈滴注，吸氧，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸等生命體征，伴有呼吸衰竭時，行無創(chuàng)呼吸機輔助通氣或氣管插管有創(chuàng)機械通氣，維持呼吸穩(wěn)定。改善重要臟器功能藥物。

1.2.2血液凈化組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用CBP/CRRT，采用股靜脈穿刺留置臨時導(dǎo)管作為血液通路，干預(yù)模式為連續(xù)靜脈–靜脈血液濾過（ContinuosVeno-VenousHemofitration，CVVH）采用百特Accura或貝朗Biapact連續(xù)性腎臟替代治療機（ContinuosRenalReplacementTherapy，CRRT）：置換液速度為3000ml/h，碳酸氫鹽置換液采用前稀釋方法輸入，選擇枸櫞酸或低分子肝素抗凝，血流量180~230ml/min，置換液輸注方式采取100%前稀釋方式。置換液配方Na+140mmol/L，K+4mmol/L，Cl-110mmol/L，Ca2+1.5mmol/L，Mg2+0.75mmol/L，HCO3-35mmol/L，葡萄糖10mmol/L。血液凈化前將濾器及血路管道用肝素鹽水預(yù)沖，首劑25~50u/kg，維持量750~1500u/h，根據(jù)活化部化部分凝血活酶時間（APTT）調(diào)整抗凝劑用量，保證APTT40~55s。如患者存在凝血問題，采取無肝素血液凈化，用生理鹽水200ml每2h沖洗管路1次。根據(jù)患者的容量負(fù)荷及中心靜脈壓調(diào)整超濾量，治療時間不少于48h，通過觀察患者臨床癥狀，定時（每2~4h）測定并記錄患者治療前后生化指標(biāo)變化評估治療效果。治療2、12、24、48h復(fù)查血生化。并以生化結(jié)果決定是否繼續(xù)CRRT，根據(jù)臨床情況做2~7d。

1.3觀察指標(biāo)

觀察治療過程中血壓、脈搏、呼吸、神志改變等情況；治療前及治療后12、24、48h監(jiān)測尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、血鉀（K+）、血糖（Glu）、血二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、全血乳酸（Clac）、血pH值的變化，搶救成功及死亡例數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用spss13.0統(tǒng)計軟件作統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料數(shù)據(jù)采用（±s）以表示，均數(shù)的兩兩比較采用方差分析，兩組病死率的比較用Fisher確切概率法（因有T＜1及n＜40），p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組血酸中毒指標(biāo)變化

治療后兩組二氧化碳結(jié)合力、pH均有改變，兩組同一間點動脈血pH值比較，p＞0.05差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明無論常規(guī)治療還是血液凈化方法，均可糾正pH值，治療后兩組乳酸比較，血液凈化組明顯低于常規(guī)治療組，p＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明單純補碳酸氫鹽并不能糾正血液乳酸過高現(xiàn)象。見表1。

2.2兩組血液臨床生化指標(biāo)變化

血液凈化組在治療后，治療12、24、48h血肌酐和尿素氮、鉀水平分別下降，較常規(guī)治療組明顯（p＜0.05），說明血液凈化可有效降低血肌酐、尿素氮。兩組血糖在治療后相比較，差異無統(tǒng)計意義（p>0.05），說明血液凈化組與常規(guī)治療組均可降低血葡萄糖。見表2。

2.3兩組預(yù)后比較

兩組患者血pH值均糾正至7.3以上，血液凈化組血乳酸均恢復(fù)正常，常規(guī)組9例患者中死亡4例（3例乳酸未糾正，1例多臟器功能衰竭），死亡率44.44%；血液凈化組無死亡病例，所有患者均痊愈出院，死亡率0，兩組死亡率比較（Fisher確切概率法，p=0.021，）差異有統(tǒng)計學(xué)意義，p＜0.05。

3討論

糖尿病合并乳酸中毒臨床上并非罕見，隨著診斷技術(shù)提高，該病確診率明顯增加，單純依靠藥物難以起效，其病死率較高，達50%［4-5］。糖尿病乳酸中毒常規(guī)治療主要依靠補液，擴容，改善循環(huán)，補充碳酸氫鹽來糾正酸中毒，應(yīng)用胰島素降低血糖，但是糖尿病患者，年齡偏高，心腎功能下降，補液治療受到限制。而血液凈化能模擬腎臟，起到濾過凈化作用，能大量清除乳酸，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，具有穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)和緩慢的溶質(zhì)清除特點［6］，是搶救乳酸中毒的重要方法。

本研究顯示，常規(guī)治療組可以低降血糖，通過應(yīng)用碳酸氫鹽，改善酸中毒，提高pH值，與血液凈化組比較，血糖、pH、二氧化碳結(jié)合力下降，差異不明顯（p＞0.05），但并不能改變預(yù)后，兩組死亡率，差異明顯（p＜0.05），其原因為碳酸氫鹽靜滴后，二氧化碳產(chǎn)生過多，進入細(xì)胞使細(xì)胞內(nèi)pH值下降，加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒，導(dǎo)致心肌收縮力下降，心排血量下降，組織血氧灌注降低，無氧代謝增加，乳酸增多，增高死亡率，同時，碳酸氫鹽過分使用，會出現(xiàn)代謝性酸中毒，代謝性堿中毒并存，體內(nèi)酸堿平衡失調(diào)，變得更加難以糾正，出現(xiàn)因使用不當(dāng)而導(dǎo)致副作用［7］。血液凈化能有效調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡，具有其他治療無法比擬的優(yōu)點。本研究顯示，血乳酸清除良好，pH值均在24~48h內(nèi)恢復(fù)正常，且血肌酐、尿素氮下降，與常規(guī)治療組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05），與臨床的一些報道相一致［8］。

總之，血液凈化搶救糖尿病乳酸性酸中毒療效確切，可有效清除體內(nèi)乳酸，糾正酸中毒，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并發(fā)癥少，能改善預(yù)后，降低死亡率，值得應(yīng)用推廣。

參考文獻

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