成人高級(jí)心血管生命支持ACLS學(xué)習(xí)教案

會(huì)計(jì)學(xué)1成人高級(jí)心血管生命支持ACLS第一頁，編輯于星期二：三點(diǎn)三十分。心肺復(fù)蘇急救成人生存鏈基礎(chǔ)生命支持高級(jí)生命支持高級(jí)氣道管理藥物治療有效監(jiān)測(cè)第1頁/共30頁第二頁，編輯于星期二：三點(diǎn)三十分。高級(jí)心血管生命支持定義高級(jí)心血管生命支持主要程序氣道管理的輔助措施和通氣心臟驟停的處理心臟驟停后管理內(nèi)

容第2頁/共30頁第三頁，編輯于星期二：三點(diǎn)三十分。高級(jí)心血管生命支持（ACLS）

在BLS的基礎(chǔ)上應(yīng)用特殊儀器及技術(shù)，建立和維持有效的呼吸和循環(huán)功能，通過ECG監(jiān)測(cè)和心電圖判讀識(shí)別及治療心律失常，建立有效靜脈通路，改善并保持心肺功能及治療原發(fā)病。第3頁/共30頁第四頁，編輯于星期二：三點(diǎn)三十分。ACLS主要程序建立人工氣道機(jī)械通氣靜脈通路與藥物復(fù)蘇臟器功能監(jiān)測(cè)第4頁/共30頁第五頁，編輯于星期二：三點(diǎn)三十分。CPR期間通氣和氧療

1、球囊面罩2、氣道的輔助措施-口咽通氣道3、高級(jí)氣道-氣管插管、切開

第5頁/共30頁第六頁，編輯于星期二：三點(diǎn)三十分。CPR期間通氣和氧療

CPR期間經(jīng)驗(yàn)性使用100%的吸氧濃度可盡量優(yōu)化動(dòng)脈血氧含量，相應(yīng)增加氧輸送；故心肺復(fù)蘇期間，一旦有可能使用100%的吸氧濃度是合理的。第6頁/共30頁第七頁，編輯于星期二：三點(diǎn)三十分。第7頁/共30頁第八頁，編輯于星期二：三點(diǎn)三十分。氣管插管CPR期間插管目標(biāo)是限制胸外心臟按壓中斷時(shí)間在10秒之內(nèi)。每分鐘8-10次人工呼吸，伴以持續(xù)的胸外按壓觀察觀察兩側(cè)胸廓起伏上腹部聽診-聽不見呼吸音兩側(cè)肺野聽診-呼吸音對(duì)稱且足夠儀器確認(rèn)第8頁/共30頁第九頁，編輯于星期二：三點(diǎn)三十分。1.機(jī)械通氣是支持呼吸的一種手段，能緩解嚴(yán)重的低氧血癥與高碳酸血癥，為搶救呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素爭取時(shí)間及條件，最終目的是要使病人恢復(fù)有效的自主呼吸。2.常采用的模式是間歇正壓通氣（IPPV）或輔助控制通氣A/C。機(jī)械通氣第9頁/共30頁第十頁，編輯于星期二：三點(diǎn)三十分。心室顫動(dòng)無脈性電活動(dòng)心室停搏除了高質(zhì)量CPR外，唯一已經(jīng)證明可提高出院存活率的心律特異性的治療是室顫/無脈室速的除顫且心室停搏與無脈性電活動(dòng)，均不屬于除顫范圍心臟驟停的處理第10頁/共30頁第十一頁，編輯于星期二：三點(diǎn)三十分。1.適應(yīng)癥：心室顫動(dòng)和心室撲動(dòng)的絕對(duì)適應(yīng)癥2.心跳驟停后先立即行心肺復(fù)蘇，同時(shí)準(zhǔn)備除顫儀，判斷如果是室顫要在3分鐘內(nèi)除顫。3.一次電除顫后，無需立馬觀察心律，此時(shí)應(yīng)立即恢復(fù)新一輪的心肺復(fù)蘇，再判斷心律，確定是否再次除顫。（即使一次除顫成功，初期剛恢復(fù)心律仍無法滿足重要臟器血液供應(yīng)）4.除顫成功定義：1）室顫消失，變?yōu)樾氖异o止；2）恢復(fù)自主心律。注：不建議“連續(xù)三次電擊方案”電除顫（非同步電復(fù)律）第11頁/共30頁第十二頁，編輯于星期二：三點(diǎn)三十分。除顫能量成人除顫第12頁/共30頁第十三頁，編輯于星期二：三點(diǎn)三十分。腎上腺素CPR期間最常用的心血管活性藥物；顯著升高中心動(dòng)脈壓，增加冠狀動(dòng)脈和腦灌注壓應(yīng)用大劑量腎上腺素是禁忌或有害的；建議成人每3-5分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg靜脈給藥\骨內(nèi)給藥（骨髓腔穿刺）\氣管內(nèi)給藥

用于停搏心律的藥物第13頁/共30頁第十四頁，編輯于星期二：三點(diǎn)三十分?？剐穆墒СＫ幨走x胺碘酮，序貫應(yīng)用CPR→電擊→CPR→血管收縮藥治療卻無法取得療效的室顫或無脈室性心動(dòng)過速患者，可靜脈注射150～300mg胺碘酮如果沒有胺碘酮，可靜脈應(yīng)用利多卡因（初始劑量為1～，每隔5-10min減半重復(fù)，最大劑量3mg/kg）用于停搏心律的藥物第14頁/共30頁第十五頁，編輯于星期二：三點(diǎn)三十分。心臟驟停期間不推薦常規(guī)使用的措施阿托品（不再做為心搏停止和無脈性電活動(dòng)時(shí)的常規(guī)用藥，并已從高級(jí)生命支持中的心跳驟停處理流程中去掉）碳酸氫鈉（人工氣道建立成功，進(jìn)行機(jī)械通氣后可根據(jù)血?dú)夥治鼋o予此藥）不主張聯(lián)合用藥，所謂“心三聯(lián)針”已經(jīng)淘汰不主張心內(nèi)注射，給藥途徑最佳選擇為靠近心臟的大靜脈。第15頁/共30頁第十六頁，編輯于星期二：三點(diǎn)三十分。給藥途徑：1.外周靜脈給藥：推藥后再快速推20ml生理鹽水利于藥物進(jìn)入循環(huán)；實(shí)驗(yàn)證明，從外周靜脈給藥自然達(dá)到心臟約10-15s）2.骨內(nèi)給藥：藥物劑量與靜脈給藥相同，但國內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)3.中心靜脈給藥：熟練操作的急救人員實(shí)施4.氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥：如果不能建立以上通道可氣管內(nèi)給藥，通常氣管內(nèi)給藥劑量是，之前用注射用水或生理鹽水稀釋（5-10ml）第16頁/共30頁第十七頁，編輯于星期二：三點(diǎn)三十分。?用力（≥5厘米）快速（≥100次/分鐘）按壓并等待胸壁回彈?盡可能減少按壓的中斷?避免過度通氣?每2分鐘交換一次按壓職責(zé)?如果沒有高級(jí)氣道，應(yīng)采用30:2的按壓－通氣比率繼續(xù)保證高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇第17頁/共30頁第十八頁，編輯于星期二：三點(diǎn)三十分。CPR期間的監(jiān)測(cè)脈搏和血壓冠脈灌注壓(CPP)和動(dòng)脈舒張壓--如果動(dòng)脈舒張壓<20mmHg，嘗試提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）--如果ScvO2<30%，嘗試提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量脈搏血氧測(cè)定動(dòng)脈血?dú)獬曅膭?dòng)圖--可診斷心臟驟停的可逆病因第18頁/共30頁第十九頁，編輯于星期二：三點(diǎn)三十分。心臟呼吸驟停的可逆原因5H5T第19頁/共30頁第二十頁，編輯于星期二：三點(diǎn)三十分。1.恢復(fù)自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注2.轉(zhuǎn)移到擁有綜合心臟驟停后治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或重癥監(jiān)護(hù)病房3.識(shí)別并治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(ACS)和其他可逆病因4.控制體溫以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，早期進(jìn)行降溫，頭部為主5.預(yù)測(cè)、治療和防止多器官功能障礙，包括避免過度通氣和氧過多。心臟驟停后治療的初始目標(biāo)和長期關(guān)鍵目標(biāo)心臟驟停后的管理第20頁/共30頁第二十一頁，編輯于星期二：三點(diǎn)三十分。亞低溫和目標(biāo)體溫管理治療性低溫（亞低溫）能改善存活率和神經(jīng)功能的康復(fù)；院外室顫型心臟驟停ROSC（自主循環(huán)恢復(fù)）后昏迷成人患者，推薦降溫（肛溫）到32℃～34℃并持續(xù)12～24小時(shí)；對(duì)院內(nèi)任何初始心律或院外初始心律為PEA（無脈性電活動(dòng)）或心室停搏的心臟驟停ROSC后昏迷的成年患者，也可以考慮人工低溫；對(duì)于心臟驟停復(fù)蘇后的自發(fā)性輕度低溫（＞32℃）的昏迷者，在ROSC后第一個(gè)48小時(shí)期間應(yīng)避免主動(dòng)復(fù)溫；患者ROSC后，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者中心體溫，積極采取措施避免體溫過高。第21頁/共30頁第二十二頁，編輯于星期二：三點(diǎn)三十分。亞低溫治療降低體溫/腦溫降低腦代謝減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓改善腦灌注改善氧供需平衡減少酸中毒抑制氧自由基過氧化反應(yīng)減少腦細(xì)胞死亡第22頁/共30頁第二十三頁，編輯于星期二：三點(diǎn)三十分。呼吸的評(píng)估和支持

ROSC后，應(yīng)避免常規(guī)過度通氣，因?yàn)檫@可能會(huì)導(dǎo)致大腦血管過度收縮加重全腦缺血。過度通氣或過大潮氣量會(huì)導(dǎo)致胸內(nèi)壓增高，可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定?？梢钥紤]調(diào)整通氣頻率和潮氣量，以維持正常偏高的PaCO2（40～45mmHg）。一旦ROSC，調(diào)整FiO2到使SaO2≥94%時(shí)所需的最低濃度，確保有足夠氧供同時(shí)避免組織氧過多。第23頁/共30頁第二十四頁，編輯于星期二：三點(diǎn)三十分。心臟和循環(huán)的評(píng)估與支持ROSC后，應(yīng)評(píng)估患者的12導(dǎo)聯(lián)ECG和心臟標(biāo)記物。應(yīng)立即做ECG，以確定是否有急性ST段抬高。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，采取補(bǔ)液治療和血管活性藥、正性肌力藥和強(qiáng)心擴(kuò)管藥。必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整，以最大優(yōu)化血壓、心排出量和全身灌注。目前認(rèn)為合理的目標(biāo)是MAP（平均動(dòng)脈壓）≥65mmHg第24頁/共30頁第二十五頁，編輯于星期二：三點(diǎn)三十分。神經(jīng)學(xué)的評(píng)估和支持ROSC后癲癇發(fā)作常見，發(fā)生于5%～20%昏迷的心臟驟停存活者。與用于治療其他病因?qū)е碌陌d癇持續(xù)狀態(tài)相同的抗驚厥方案，可以考慮在心臟驟停后患者使用。（地西泮、苯妥英鈉）第25頁/共30頁第二十六頁，編輯于星期二：三點(diǎn)三十分。其他器官系統(tǒng)的評(píng)估和支持心臟驟停后ROSC的成年患者，可以考慮血糖中等控制目標(biāo)（8～10mmol/L）的策略。心臟驟停后不應(yīng)試圖控制血糖濃度在更低范圍（～），因?yàn)檫@會(huì)增加低血糖的危險(xiǎn)。心臟驟停后人工誘導(dǎo)低溫期間，對(duì)于需要機(jī)械通氣或抑制寒戰(zhàn)的危重病患者，考慮適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是合理的。神