MRI在直腸手術前檢查應用進展

1/1MRI在直腸手術前檢查應用進展MRI在直腸癌診斷中的新進展直腸癌的治療的最主要進展就是全直腸系膜切除（TME），包括腫瘤腸管及其所屬含淋巴組織的系膜。

其他新進展包括從輔助性放療轉(zhuǎn)變?yōu)樾螺o助放療。

這兩方面都明顯改變直腸癌的局部復發(fā)和生存率。

直腸癌患者施行全直腸系膜切除術還是術前放化療主要根據(jù)直腸系膜受累情況，MRI在直腸癌分期中最為準確。

直腸癌的治療的最主要進展就是全直腸系膜切除（TME），包括腫瘤腸管及其所屬含淋巴組織的系膜。

其他新進展包括從輔助性放療轉(zhuǎn)變?yōu)樾螺o助放療。

這兩方面都明顯改變直腸癌的局部復發(fā)和生存率。

直腸癌患者施行全直腸系膜切除術還是術前放化療主要根據(jù)直腸系膜受累情況，MRI在直腸癌分期中最為準確。

傳統(tǒng)直腸癌手術是腫瘤及其周圍脂肪切除，這種手術方式的復發(fā)率高達40%。

外科醫(yī)生RichardJohn在1982年推出全系膜切除術，這種TME手術被廣泛接受，局部復發(fā)率從40%下降到11%。

MRI的作用就是確定TME手術可行性還是需要放化療后進行的TME進展期腫瘤。

傳統(tǒng)直腸癌手術是腫瘤及其周圍脂肪切除，這種手術方式的復發(fā)率高達40%。

外科醫(yī)生RichardJohn在1982年推出全系膜切除術，這種TME手術被廣泛接受，局部復發(fā)率從40%下降到11%。

MRI的作用就是確定TME手術可行性還是需要放化療后進行的TME進展期腫瘤。

切除邊緣沒有腫瘤受累，TME術式是直腸癌患者最好的方式，切除范圍包括受累直腸、周圍系膜脂肪、淋巴結(jié)及直腸系膜筋膜。

這種方式可以最大限度地減少腫瘤殘留。

切除邊緣沒有腫瘤受累，TME術式是直腸癌患者最好的方式，切除范圍包括受累直腸、周圍系膜脂肪、淋巴結(jié)及直腸系膜筋膜。

這種方式可以最大限度地減少腫瘤殘留。

圖片顯示直腸腫瘤突破腸壁進入直腸系膜脂肪，合并淋巴結(jié)增大。

可以施行TME，切除范圍包括直腸系膜筋膜。

注意痔環(huán)（藍箭）圖片顯示直腸腫瘤突破腸壁進入直腸系膜脂肪，合并淋巴結(jié)增大。

可以施行TME，切除范圍包括直腸系膜筋膜。

注意痔環(huán)（藍箭）本帖最后由xuyinsheng66于2011-6-1122:10編輯MRI顯示直腸系膜脂肪T1WI、T2WI高信號。

直腸系膜脂肪周圍環(huán)繞直腸系膜筋膜，表現(xiàn)為邊緣清楚的低信號環(huán)（紅箭），高信號。

直腸系膜脂肪周圍環(huán)繞直腸系膜筋膜，表現(xiàn)為邊緣清楚的低信號環(huán)（紅箭），Pr（前列腺），V（精囊腺）。

在TME手術中，直腸系膜筋膜是手術層面標志。

從腫瘤部位或淋巴結(jié)到直腸系膜脂肪最短距離稱為切除手術中，直腸系膜筋膜是手術層面標志。

從腫瘤部位或淋巴結(jié)到直腸系膜脂肪最短距離稱為切除邊緣（CRM。

），這是局部復發(fā)最有力的監(jiān)測信號。

MRI可以非常準確的判斷切除邊緣。

腫瘤累及接近直腸筋膜可以非常準確的判斷切除邊緣。

腫瘤累及接近直腸筋膜1mm,擴大CRM范圍，即CRM+，反之腫瘤與筋膜，反之腫瘤與筋膜1mm，CRM-。

。

切除邊緣T2期腫瘤局限于直腸壁內(nèi)。

T3期腫瘤位于直腸筋膜內(nèi)或T3CRM-T3期腫瘤累及切緣或T3CRM+（紅箭）T4期腫瘤累及精囊腺、前列腺。

膜直腸筋膜1mm范圍內(nèi)淋巴結(jié)，特別是增大淋巴結(jié)，需要報告臨床醫(yī)生，因為范圍內(nèi)淋巴結(jié)，特別是增大淋巴結(jié)，需要報告臨床醫(yī)生，因為CRM可能涉及到（藍箭）。

2011-6-1122:12上傳本帖最后由xuyinsheng66于2011-6-1122:13編輯MRI需要解決的問題1、腫瘤位置2、腫瘤是高位還是低位，腫瘤大小，周圍有無受累3、腫瘤分期：

T1/T2、T3、T4期期4、切除緣1mm內(nèi)有無腫瘤及淋巴結(jié)5、直腸系膜或系膜外有無淋巴結(jié)腫瘤位置：

直腸連接肛門與乙狀結(jié)腸痔環(huán)以上15cm定義為直腸乙狀結(jié)腸連接部，腫瘤位于痔環(huán)以上15cm按乙狀結(jié)腸處理原則。

痔環(huán)以上15cm定義為直腸乙狀結(jié)腸連接部，腫瘤位于痔環(huán)以上15cm按乙狀結(jié)腸處理原則。

1、低位直腸癌：

腫瘤邊緣距離痔環(huán)0-5cm2、中位直腸癌：

腫瘤邊緣距離痔環(huán)5-10cm3、高位直腸癌：

腫瘤邊緣距離痔環(huán)10-15cm2011-6-1122:14上傳2011-6-1122:14上傳下載附件(24.85KB)本帖最后由xuyinsheng66于2011-6-1122:17編輯低位直腸癌低位直腸癌具有更高發(fā)生率，直腸系膜脂肪在直腸末端逐漸變薄，表明該區(qū)域腫瘤更容易侵犯周圍結(jié)構(gòu)，因此臨床上更難切除腫瘤。

低位直腸癌具有更高發(fā)生率，直腸系膜脂肪在直腸末端逐漸變薄，表明該區(qū)域腫瘤更容易侵犯周圍結(jié)構(gòu)，因此臨床上更難切除腫瘤。

瘤明確了腫瘤的確切位置，下一步就是決定腫瘤T-分期。

分期。

MRI不能區(qū)分粘膜下腫瘤與累及肌層的腫瘤，因此不能區(qū)分粘膜下腫瘤與累及肌層的腫瘤，因此MRI不能區(qū)分T1、T2期腫瘤，大多數(shù)情況下這些照腫瘤按照TME手術治療，而且也不必區(qū)分。

少數(shù)病例手術治療，而且也不必區(qū)分。

少數(shù)病例T1期腫瘤可以局部切除。

這些表淺腫瘤病例直腸內(nèi)超聲可以準確分期。

期腫瘤可以局部切除。

這些表淺腫瘤病例直腸內(nèi)超聲可以準確分期。

T1、T2期腫瘤局限于腸壁，并且愈后良好，由于直腸壁完整，MRI可以清楚顯示低信號環(huán)，圖示T2期直腸癌，外圍肌層形成完整低信號環(huán)。

T1、T2期腫瘤局限于腸壁，并且愈后良好，由于直腸壁完整，MRI可以清楚顯示低信號環(huán)，圖示T2期直腸癌，外圍肌層形成完整低信號環(huán)。

T3期腫瘤通過腸壁累及外圍脂肪間隙，這些病例重點明確切除邊緣腫瘤累及情況。

圖示腫瘤很可能浸潤直腸系膜脂肪（箭），腫瘤周圍具有寬廣切除緣，鄰近直腸系膜筋膜無淋巴結(jié)。

腫瘤分類為T3CRM-。

在歐洲國家，這類患者進行TME術前需要短期放療。

T3期腫瘤通過腸壁累及外圍脂肪間隙，這些病例重點明確切除邊緣腫瘤累及情況。

圖示腫瘤很可能浸潤直腸系膜脂肪（箭），腫瘤周圍具有寬廣切除緣，鄰近直腸系膜筋膜無淋巴結(jié)。

腫瘤分類為T3CRM-。

在歐洲國家，這類患者進行TME術前需要短期放療。

肛周侵犯MRI對于肛周侵犯敏感性為82%，存在的缺陷是當直腸周圍脂肪密度增高，可以是腫瘤向內(nèi)生長或纖維成形性反應，穩(wěn)妥起見，避免低估分級，通常提示為，存在的缺陷是當直腸周圍脂肪密度增高，可以是腫瘤向內(nèi)生長或纖維成形性反應，穩(wěn)妥起見，避免低估分級，通常提示為T3期。

似圖示兩個腫瘤具有類似MR表現(xiàn)，A圖顯示直腸周圍侵犯，圖顯示直腸周圍侵犯，B圖腫瘤局限于腸壁，即T2期腫瘤，B圖顯示周圍脂肪密度增高為纖維成形性反應，在治療上，沒有準確區(qū)分圖顯示周圍脂肪密度增高為纖維成形性反應，在治療上，沒有準確區(qū)分T2CRM-與與T3CRM-腫瘤不會產(chǎn)生任何不良后果，這兩類腫瘤同樣需要腫瘤不會產(chǎn)生任何不良后果，這兩類腫瘤同樣需要5X5Gy放療后行TME治療。

本帖最后由xuyinsheng66于2011-6-1122:23編輯圖示直腸腫瘤前緣直腸系膜切緣浸潤（箭），腫瘤分期圖示直腸腫瘤前緣直腸系膜切緣浸潤（箭），腫瘤分期T3CRM+，該患者術前需要較長療程放化療，如果治療成功，隨后將進行，該患者術前需要較長療程放化療，如果治療成功，隨后將進行TME手術。

本帖最后由xuyinsheng66于2011-6-1122:26編輯T4期腫瘤侵犯周圍結(jié)構(gòu)，如盆壁、陰道、前列腺、膀胱、精囊腺。

該期腫瘤需要長期放化療及擴大根治手術，鄰近器官受侵，各種影像模式敏感性類似：

直腸內(nèi)超聲期腫瘤侵犯周圍結(jié)構(gòu)，如盆壁、陰道、前列腺、膀胱、精囊腺。

該期腫瘤需要長期放化療及擴大根治手術，鄰近器官受侵，各種影像模式敏感性類似：

直腸內(nèi)超聲70%，CT72%，MRI為為74%。

圖示T4期腫瘤侵犯前列腺。

期腫瘤侵犯前列腺。

淋巴結(jié)分期在腫瘤局部復發(fā)中具有重要作用。

與其他影像學一樣，淋巴結(jié)分期在腫瘤局部復發(fā)中具有重要作用。

與其他影像學一樣，MRI對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性較差，當淋巴結(jié)短徑對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性較差，當淋巴結(jié)短徑5mm或具有毛刺狀、邊緣模糊或斑點密度不均勻，可以高度提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是并非所有陽性淋巴結(jié)具有這一特性。

或具有毛刺狀、邊緣模糊或斑點密度不均勻，可以高度提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是并非所有陽性淋巴結(jié)具有這一特性。

N0：

無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：

直腸周圍1-3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2：

4個或4個以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3：

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)沿血管樹分布或apical淋巴結(jié)T1、T2期腫瘤也會有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險：

淋巴結(jié)風險分析如下T1:5-10%T2:15-20%T3：

30%T4：

50%淋巴結(jié)大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關性的百分比：

低位直腸癌合并直腸周圍脂肪間隙后部淋巴結(jié)增大，這對病人愈后產(chǎn)生極大影響，基于腫瘤CRM+與N+進展分期，患者需要接受新輔助放化療。

低位直腸癌合并直腸周圍脂肪間隙后部淋巴結(jié)增大，這對病人愈后產(chǎn)生極大影響，基于腫瘤CRM+與N+進展分期，患者需要接受新輔助放化療。

本帖最后由xuyinsheng66于2011-6-1122:33編輯圖示直腸筋膜外淋巴結(jié)（箭），此處淋巴結(jié)可以導致局部復發(fā)，圖示直腸筋膜外淋巴結(jié)（箭），此處淋巴結(jié)可以導致局部復發(fā)，MRI提示淋巴結(jié)非常重要，是放療和外科治療的依據(jù)。

提示淋巴結(jié)非常重要，是放療和外科治療的依據(jù)。

圖示兩例不同患者T2WI圖像，左側(cè)圖像顯示直腸系膜強化小淋巴結(jié)，右圖顯示直腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)，右側(cè)直腸系膜外淋巴結(jié)（紅箭），雖然這兩例淋巴結(jié)大小、邊緣、質(zhì)地、表現(xiàn)明顯不同，均證實為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

因此，有些淋巴結(jié)5mm，但是已經(jīng)表明有轉(zhuǎn)移。

圖示兩例不同患者T2WI圖像，左側(cè)圖像顯示直腸系膜強化小淋巴結(jié)，右圖顯示直腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)，右側(cè)直腸系膜外淋巴結(jié)（紅箭），雖然這兩例淋巴結(jié)大小、邊緣、質(zhì)地、表現(xiàn)明顯不同，均證實為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

因此，有些淋巴結(jié)5mm，但是已經(jīng)表明有轉(zhuǎn)移。

MRI掃描序列的選擇常規(guī)FSET2WI掃描，不需要釓劑增強（釓劑增強增加診斷的準確性），掃描圖像包括矢狀位、冠狀位、常規(guī)FSET2WI掃描，不需要釓劑增強（釓劑增強增加診斷的準確性），掃描圖像包括矢狀位、冠狀位、軸位。

首先是矢狀位序列，在矢狀位序列上制定軸位掃描計劃，軸位計劃須垂直于腫瘤所在位置的直腸壁（藍箭）冠狀位垂直于軸位（黃箭）。

軸位。

首先是矢狀位序列，在矢狀位序列上制定軸位掃描計劃，軸位計劃須垂直于腫瘤所在位置的直腸壁（藍箭）冠狀位垂直于軸位（黃箭）。

這樣可以避免部分容積效應偽影，準確判斷腫瘤侵犯深度。

外科醫(yī)生提供腫瘤準確位置這樣可以避免部分容積效應偽影，準確判斷腫瘤侵犯深度。

外科醫(yī)生提供腫瘤準確位置對于制定MR掃描序列非常有用，F(xiàn)OV上界L5椎體，下界肛管。

對于制定MR掃描序列非常有用，F(xiàn)OV上界L5椎體，下界肛管。

本帖最后由xuyinsheng66于2011-6-1122:36編輯軸位圖像必須垂直于腫瘤段腸管，避免容積偽影。

不正確的軸位圖像產(chǎn)生的假象（紅圈），正確的角度（黃圈）軸位圖像必須垂直于腫瘤段腸管，避免容積偽影。

不正確的軸位圖像產(chǎn)生的假象（紅圈），正確的角度（黃圈）本帖最后由xuyinsheng66于2011-6-1122:37編輯脂肪抑制對于勾畫腫瘤輪廓沒有幫助，患者不需要腸道或其他準備。

應該直腸內(nèi)對比劑并不可取，因為擴張直腸會導致高估脂肪抑制對于勾畫腫瘤輪廓沒有幫助，患者不需要腸道或其他準備。

應該直腸內(nèi)對比劑并不可取，因為擴張直腸會導致高估CRM受侵。

而且直腸系膜遠側(cè)結(jié)節(jié)難以評價。

受侵。

而且直腸系膜遠側(cè)結(jié)節(jié)難以評價。

影像報告必須包括以下變量：

1、腫瘤位置是地位、中位還是高位。

2、腫瘤長度范圍。

3、、環(huán)形/半環(huán)形。

環(huán)繞腸管一圈腫瘤導致直腸狹窄，而且更具有侵襲性。

半環(huán)形。

環(huán)繞腸管一圈腫瘤導致直腸狹窄，而且更具有侵襲性。

T分期T1\T2：

腫瘤限于腸壁內(nèi)。

T3：

直腸周圍脂肪受侵。

T4：

周圍器官及結(jié)構(gòu)受侵。

前、后、左、右切緣的距離。

N分級：

直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)距離切緣多少，尋找直腸系膜外淋巴結(jié)。

分級：

直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)距離切緣多少，尋找直腸系膜外淋巴結(jié)。