呼吸內(nèi)科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師達(dá)沙替尼治療CML導(dǎo)致的頑固性胸腔積液病例分析專題報(bào)告

呼吸內(nèi)科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師達(dá)沙替尼治療CML導(dǎo)致的頑固性胸腔積液病例分析專題報(bào)告為了探討使用達(dá)沙替尼治療慢性髓系白血病（CML）相關(guān)胸腔積液的臨床特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸。醫(yī)學(xué)者們對(duì)1例CML患者使用達(dá)沙替尼治療過(guò)程中出現(xiàn)3級(jí)胸腔積液的臨床特點(diǎn)進(jìn)行了分析并總結(jié)。病例資料：患者，男，49歲，2012年12月8日體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增高（116x109/L），超聲檢查提示脾大，外院予以口服羥基脲控制血象，于12月17日就診我院，血常規(guī)檢查示白細(xì)胞138x109/L，血紅蛋白134g/L，血小板104x109/L。完善骨髓細(xì)胞學(xué)、外周血涂片、融合基因檢測(cè)、FISH及染色體核型分析"〉染色體核型分析等檢查，診斷為慢性髓系白血?。云冢?。細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測(cè)：骨髓象顯示增生極度活躍，粒系明顯增生占91.5%，其中原始細(xì)胞占1%，余以中幼以下階段粒細(xì)胞為主，可見(jiàn)嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞。外周血涂片示中性中幼粒細(xì)胞占28%，晚幼粒細(xì)胞占11%，嗜堿細(xì)胞占2%，嗜酸細(xì)胞1%，淋巴細(xì)胞6%，中性桿狀核+分葉核細(xì)胞占51%。細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)：經(jīng)培養(yǎng)制備染色體標(biāo)本，油鏡下分析中期分裂細(xì)胞數(shù)20個(gè)。染色體核型分析示46，XY，t（9；22）（q34；q11）（圖1）。圖1FISH檢測(cè)結(jié)果：分析間期細(xì)胞200個(gè)，含BCR/ABL融合信號(hào)（1R1G2Y）細(xì)胞194個(gè)，比例為97%；提示BCR/ABL融合基因?yàn)殛?yáng)性（圖2）。圖2結(jié)果：該患者口服達(dá)沙替尼100mg，1/日，3個(gè)月達(dá)完全分子學(xué)反應(yīng)（CMR），療效滿意，耐受性好，但在服藥6月時(shí)出現(xiàn)胸悶癥狀，行胸部CT等檢查提示雙側(cè)3級(jí)胸腔積液，考慮與達(dá)沙替尼治療相關(guān)，予以停用并予以利尿、口服潑尼松及胸腔穿刺引流等治療，5周后胸腔積液消失。停藥73d后患者再次服用達(dá)沙替尼3d，胸腔積液復(fù)現(xiàn)，予以再次停用并利尿處理，1周后胸腔積液消失，為此終止應(yīng)用達(dá)沙替尼。在此段時(shí)間內(nèi)復(fù)查，患者一直處于CMR狀態(tài)。在第1次停藥半年后改用伊馬替尼300mg/d治療，耐受性好，目前已持續(xù)CMR20個(gè)月。治療及隨訪結(jié)果根據(jù)上述結(jié)果，該患者被診斷為慢性髓系白血病。SOKAL評(píng)分為中危。患者既往病史：于1990年診斷為結(jié)核性胸膜炎，外院治愈。2012年12月8日體檢時(shí)行心電圖檢查提示心房顫動(dòng)，心室率70次/分，慢性房顫至今，未予特殊治療。入院確診后參考患者的治療意愿，于12月21日起予以達(dá)沙替尼100mg，日治療，1周后因血小板下降至40x109/L暫停服藥2周，后繼續(xù)用藥，多次查血常規(guī)均正常。于用藥3個(gè)月時(shí)復(fù)查骨髓染色體及BCR-ABL融合基因，提示Ph染色體及BCR-ABL基因轉(zhuǎn)陰，疾病達(dá)完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)（CCyR）及完全分子生物學(xué)反應(yīng)（CMR）。繼續(xù)用藥，但于2013年6月9日出現(xiàn)胸悶、憋氣，就診外院行胸部CT檢查提示雙側(cè)胸腔積液（3級(jí)），在當(dāng)?shù)囟啻纬槿⌒厍环e液，效果不佳，于6月21日停用達(dá)沙替尼。2013年6月24日就診我院，行胸腔積液探查提示右側(cè)胸腔第8~10肋間，脊柱旁線至腋前線范圍內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)，最大深度7.4cm。左側(cè)胸腔第U肋間，脊柱旁線至腋前線范圍內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)，最大深度9.1cm。予以繼續(xù)停用達(dá)沙替尼，同時(shí)給予利尿處理：呋噻米20mg/日，螺內(nèi)酯20mg/日，應(yīng)用潑尼松20mg/日，并留置胸腔積液引流管，抽取胸腔積液，每日抽取胸水量約500ml，引流量約1000ml。因患者既往曾有結(jié)核性胸膜炎病史，經(jīng)相關(guān)檢查并請(qǐng)結(jié)核病專家會(huì)診除外結(jié)核。胸腔積液為白色乳糜狀，易凝，在引流5天后撥除引流管，此后分別于6月27日及7月5日行側(cè)胸腔穿刺術(shù)抽取胸腔積液，潑尼松應(yīng)用2周后逐漸減停，至停藥5周后胸腔積液完全消夫，患者出院。胸腔積液相關(guān)檢查：①病理脫落細(xì)胞學(xué)（左側(cè)胸腔積液）：可見(jiàn)多量淋巴細(xì)胞、少許間皮細(xì)胞及中性粒細(xì)胞；②生化檢查（胸水）：TP47.6g/L，LDH119U/L，Glu7.77pmol/L，SCRP2.0mg/L；③胸水常規(guī)：WBC2050x106/L，RBC0，蛋白（3+），顏色：淺黃，透明度：渾濁。④胸水抗酸染色未找到抗酸桿菌；結(jié)明三項(xiàng)陰性。⑤胸水檢測(cè)BCR-ABL陰性。院外繼續(xù)停藥1月，于9月2日再次口服達(dá)沙替尼（100mg，1/d）治療3d，再次出現(xiàn)胸悶癥狀，外院復(fù)查胸部CT提示雙側(cè)少量胸腔積液，故終止使用達(dá)沙替尼治療并利尿處理，2周后復(fù)查胸腔積液消夫。未再服用TKI。2013年9及12月復(fù)查骨穿提示疾病仍處于CCyR及CMR。予第一次停用達(dá)沙替尼后半年，2013年12月24日始口服伊馬替尼400mg/日治療1周，因有輕度皮膚水腫，減為300mg/日，耐受性好，無(wú)胸水及明顯水腫等不適，到目前為止，疾病一直處于CCyR及CMR狀態(tài)（圖3）。結(jié)論：在CM