腦干出血治療體會

關于腦干出血治療體會Case1※患者夏XX，男，65歲，“突發(fā)昏迷1小時”入院※入院時查體：昏迷，4分，呈針尖樣。入院當天呼吸微弱，給予氣管插管并呼吸機輔助呼吸，第二天氣管切開※入院頭顱CT示腦干出血※患者入院后1天給予側腦室外引流※入院3天后給予立體定向置管引流術第2頁,共35頁，星期六，2024年，5月入院CT第3頁,共35頁，星期六，2024年，5月立體定向術后CT第4頁,共35頁，星期六，2024年，5月第5頁,共35頁，星期六，2024年，5月第6頁,共35頁，星期六，2024年，5月出院時CT第7頁,共35頁，星期六，2024年，5月患者術后恢復情況患者出院后4月：生命體征平穩(wěn)，神志不清，精神萎靡，GCS10分，雙側瞳孔等大等圓，直徑4mm。四肢肌力差第8頁,共35頁，星期六，2024年，5月Case2患者唐xx，男性，50歲，因“突發(fā)昏迷3小時”入院入院后時查體：神志昏迷，GCS4分，雙側瞳孔等大等圓，直徑2mm。入院后第二天患者呼吸微弱，給予呼吸機輔助呼吸，并氣管切開第9頁,共35頁，星期六，2024年，5月入院CT

第10頁,共35頁，星期六，2024年，5月立體定向術后CT第11頁,共35頁，星期六，2024年，5月出院時CT第12頁,共35頁，星期六，2024年，5月患者術后2月出院時：神志清楚，GCS11分，雙側瞳孔等大等圓，直徑2mm。四肢肌力Ⅴ級，肌張力高。術后3月情況：神志清楚，可遵囑，GCS11分，雙側瞳孔等大等圓，直徑2mm，光反射存在，氣管切開狀態(tài)，堵管后可簡單言語，四肢肌張力高患者術后恢復情況第13頁,共35頁，星期六，2024年，5月第14頁,共35頁，星期六，2024年，5月腦干出血——病因高血壓病血管畸形動脈瘤、動脈炎及血液病第15頁,共35頁，星期六，2024年，5月腦干出血概況約占全部高血壓腦出血10%腦干形態(tài)特殊，結構復雜，功能集中，是腦出血中預后最差、病死率最高的部位腦橋是腦干出血最常見部位，出血動脈為基底動脈發(fā)出的供應腦干的穿支血管男性發(fā)生率高于女性，其原因可能與病前個體生活習慣如抽煙、飲酒、重體力勞動及健康狀況有關第16頁,共35頁，星期六，2024年，5月腦干血管解剖第17頁,共35頁，星期六，2024年，5月腦干出血病理原發(fā)性腦干出血橋腦出血占90%以上，中腦出血少見，延髓出血罕見一般認為旁正中動脈是橋腦出血源動脈，此動脈呈直角從基底動脈發(fā)出，且其血流方向與基底動脈血流方向相反，故易受血壓之影響而破裂出血根據出血部位可分3型：（1）被蓋基底型；（2）基底型；（3）被蓋型第18頁,共35頁，星期六，2024年，5月中腦出血——病理出血動脈大腦腳內側的動眼動脈起始部動脈破裂出血，也可見于血管畸形出血。出血部位中腦腹側尾端靠近中線的部位，也可見于被蓋部。血腫擴散1.向背側破入導水管。2.向腹側破入腳間池。3.向上破入丘腦和第三腦室。4.向下波及腦橋。5.向對側擴展。第19頁,共35頁，星期六，2024年，5月延髓出血——病理出血動脈延髓出血臨床非常少見，病理資料也很少。出血部位延髓腹側血腫擴散有時可波及腦橋下部，但很少破入第四腦室。第20頁,共35頁，星期六，2024年，5月流行病學

在腦干出血中腦橋出血占８０％，中腦出血約１５％，延髓出血約５％腦干出血量在3ml以下的，死亡率70%左右腦干出血量在5ml以上，死亡率90%左右。腦干出血量超過10ml以上的死亡率100%第21頁,共35頁，星期六，2024年，5月輕癥中腦出血臨床表現(xiàn)損害同側的動眼神經和大腦腳，出現(xiàn)同側動眼神經麻痹及對側肢體癱瘓。Weber綜合癥累及上丘時，可出現(xiàn)雙眼上、下視不能或受限。垂直注視麻痹出血量很少時，血腫沒有波及大腦腳和上丘，可無肢體癱瘓和垂直注視麻痹。不全性動眼神經麻痹累及中腦被蓋部的網狀結構，多數(shù)中腦出血的患者出現(xiàn)嗜睡。嗜睡第22頁,共35頁，星期六，2024年，5月重癥中腦出血臨床表現(xiàn)大量出血破壞了中腦網狀結構，患者發(fā)病后很快出現(xiàn)昏迷?；杳噪p側瞳孔中度散大，是由于雙側縮瞳核損害所致，也可表現(xiàn)出瞳孔不等大。瞳孔雙側大腦腳損害可出現(xiàn)四肢癱，中腦破壞嚴重時刻出現(xiàn)去腦強直。四肢癱或腦強直第23頁,共35頁，星期六，2024年，5月頭痛、頭暈、惡心、嘔吐意識障礙輕或無，多為嗜睡，少數(shù)患者可有昏睡。交叉性癥狀：同側腦神經麻痹伴對側肢體癱瘓、感覺障礙。出血量很少時，也可只表現(xiàn)為單一的腦神經麻痹或單純肢體癱瘓。輕癥腦橋出血——臨床表現(xiàn)眼部癥狀：共同偏視（凝視癱瘓肢體）、霍納征、眼震。第24頁,共35頁，星期六，2024年，5月3.共濟失調—輕偏癱綜合癥1.一個半綜合癥出血側眼球不能內收和外展，對側眼球不能內收，但能外展，并伴水平眼震出血側額橋束核部分錐體束受損害，表現(xiàn)為對側肢體輕偏癱伴共濟失調4.Millard-Guble綜合癥表現(xiàn)同側的面神經與外展神經麻痹，對側的肢體癱瘓。血腫位于腦橋腹外側，同時損害錐體束。2.內側縱束綜合癥出血側眼球不能內收，同時對側眼球外展時出現(xiàn)水平眼震5.Foville綜合癥同側外展和面神經麻痹，雙眼向病灶對側凝視，對側肢體癱瘓。血腫影響了腦橋基底及被蓋部。中重腦橋出血——腦橋綜合癥第25頁,共35頁，星期六，2024年，5月延髓出血——臨床表現(xiàn)延髓出血多以眩暈、嘔吐、頭痛起病，伴有眼震、吞咽困難、交叉性感覺障礙、偏癱或四肢癱。Wallenberg綜合癥：①眩暈、嘔吐、眼震；②聲音嘶啞、吞咽困難；③病變側共濟失調；④病變側霍納征；⑤病變側面部和對側肢體痛覺減退。第26頁,共35頁，星期六，2024年，5月治療治療原則：保持安靜，控制血壓，防止繼續(xù)出血，降低顱壓，加強護理，防治并發(fā)癥手術治療目的：清除血腫，減輕繼發(fā)性病理損害精準微創(chuàng)的理念逐漸深入人心，立體定向是近年來較多用于腦干出血的治療第27頁,共35頁，星期六，2024年，5月預后極差的影像學特征第28頁,共35頁，星期六，2024年，5月腦干出血手術干預方式側腦室穿刺外引流開顱顯微鏡下血腫清除立體定向下血腫穿刺引流第29頁,共35頁，星期六，2024年，5月腦干出血立體定向手術手術適應癥：（1）意識障礙為嗜睡至中度昏迷；（2）出血量＞5mL或血腫直徑＞2cm，占位效應明顯，腦干出血量超過腦干平面1/3以上；（3）有腦室系統(tǒng)受阻或腦積水的臨床表現(xiàn)；（4）保守治療效果不佳，神經功能障礙進行性加重，病情逐漸惡化。第30頁,共35頁，星期六，2024年，5月腦干出血立體定向手術

手術禁忌癥：（1）無意識障礙，或意識障礙為深昏迷；（2）腦干出血少量，無明顯腦室系統(tǒng)受阻；（3）雙側瞳孔散大固定；（4）無自主呼吸；（5）生命體征嚴重紊亂；（6）有其它手術相對禁忌。第31頁,共35頁，星期六，2024年，5月劉世立報道：治療腦干出血對腦組織創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。減少破壞腦組織結構，有效降低腦干出血預后不良率，達到開顱手術和保守治療難以達到的效果穿刺點位于血腫側橫竇下乳突和中線間入路，盡可能避開重要功能區(qū)和血管密集區(qū)，防止因手術穿刺損傷造成新的問題術后記錄血腫引流量，如無新鮮血流出，６ｈ后尿激酶２－３萬Ｕ加生理鹽水２ｍｌ注入血腫腔，夾閉引流管２ｈ后開放。每日復查ＣＴ觀察殘留血腫情況，調整尿激酶用量，血腫排空８５％以上，３ｄ內拔引流管。立體定向手術治療腦干出血38例分析，劉世立，醫(yī)學美學美容（中旬刊），2014(2)第32頁,共35頁，星期六，2024年，5月高海曉等報道:立體定向導航下分別采用經顳下(外耳道后上方顳下入路)及枕下(橫竇下小腦入路)2種手方式治療腦干出血，均獲得了顯著的臨床效果，呼吸困難或血腫位置位于中腦、腦橋上部者適合選用經顳下入路；血腫位置位于腦橋及第四腦室者適合選用經枕下入路。立體定向導航下經顳下及枕下2種手術方