泌尿外科晉升副主任（主任）醫(yī)師旺熾型囊性-腺性膀胱炎病例報(bào)告專題分析

泌尿外科晉升副主任（主任）醫(yī)師旺熾型囊性-腺性膀胱炎病例報(bào)告專題分析患者，女，47歲，因外院體檢B超發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)高回聲1個(gè)月，偶有肉眼血尿伴下尿路刺激癥狀于2015年7月人院，行CTU示膀胱右側(cè)壁近膀胱頸口可見突向腔內(nèi)大小約0.48cm

x0.88cm結(jié)節(jié)影，平掃相應(yīng)層面CT值約34HU，腔內(nèi)面呈凹凸不平改變，漿膜面邊緣毛糙，境界尚清，其周脂肪問隙密度稍增高，病灶未累及右側(cè)輸尿管開口。雙側(cè)腎盂、腎盞、輸尿管未見擴(kuò)張及異常密度影。雙腎灌注及排泌功能正常，腹膜后未見明顯腫大的淋巴結(jié)影。術(shù)前診斷：膀胱腫瘤?；颊哂诰致橄滦邪螂诅R檢查+活檢術(shù)，術(shù)中見膀胱三角區(qū)黏膜光整，雙側(cè)輸尿管開口清晰，噴尿清，未見噴血，膀胱頸口11點(diǎn)處見一枚直徑約25px菜花狀新生物，表面粗糙帶蒂，蒂短且寬，取活檢，病理回報(bào)：膀胱惡性潛能未定的尿路上皮混合性乳頭狀腫瘤，以內(nèi)翻性乳頭狀成分為主，含有部分外生性乳頭。在全麻下行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT），見膀胱頸口11點(diǎn)處有新生物，距新生物基底部25px切除新生物，深達(dá)肌層，沖洗膀胱，吸凈組織碎塊，徹底止血，留置F22三腔導(dǎo)尿管，組織病理（圖1A）報(bào)吉為腺性膀胱炎伴低度惡性潛能乳頭狀尿路上皮腫瘤。術(shù)后囑患者去復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院會(huì)診，病理診斷為旺熾型囊性-腺性膀胱炎，免疫組織化學(xué)檢查尿路上皮P53弱陽性（圖1B）、Ki-67<1%陽性、細(xì)胞角蛋白CK20陰性。熒光原位雜交（FISH）法檢測CEP3、7、17和9p21位點(diǎn)異常。術(shù)后予積極抗炎治療，于2015年10月來我院隨診再次全麻下行膀胱鏡檢查+TURBT術(shù)，術(shù)中見雙側(cè)輸尿管開口清晰，膀胱頸151黏膜光整，原手術(shù)部位未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及癌變。膀胱三角區(qū)黏膜呈苔蘚樣變、色白，取活檢送病理回報(bào)膀胱黏膜輕度慢性炎癥，移行上皮鱗狀化生伴不規(guī)則增生。討論囊性-腺性膀胱炎（Cystitiscysticaetglandularis，CCEG）是一類由感染、梗阻、結(jié)石等慢性炎癥刺激引起的膀胱黏膜增殖性病變。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，長期存在的慢性刺激可引起膀胱移行上皮細(xì)胞團(tuán)呈巢狀深入黏膜下層，形成vonBrunn巢。隨著反應(yīng)性刺激的持續(xù)存在或增強(qiáng)，細(xì)胞巢內(nèi)可出現(xiàn)間隙，內(nèi)腔覆蓋多層柱狀上皮形成腺狀增生稱為腺性膀胱炎，形成囊腫間隙并伴有粉紅液體者稱為囊性膀胱炎。目前學(xué)界建議將CCEG作為癌前病變，結(jié)合臨床情況，根據(jù)其病理組織學(xué)特征、病變范圍和增生狀況進(jìn)行綜合診治，其中以彌漫性病變，特別是呈旺熾型或異型增生并伴有腸上皮型或前列腺上皮型化生者，發(fā)生癌變的概率更高。腸上皮型較為罕見，嚴(yán)重者診斷為旺熾型囊性-腺性膀胱炎，該亞型病變本質(zhì)為良性，通常多發(fā)呈大濾泡狀并廣泛分布于以三角區(qū)為中心的膀胱各壁。本病例為單發(fā)，新生物位于膀胱頸口11點(diǎn)處且膀胱三角區(qū)黏膜光整。因其可形成腫瘤樣外觀，故應(yīng)注意與浸潤性腺樣癌巢、尿路上皮癌、膀胱腺癌、Mullerian源腺性增生性病變、中腎樣化生等疾病相鑒別。腸上皮型與長期慢性炎癥刺激高度相關(guān)，尤其多見于神經(jīng)源性膀胱長期留置尿管者，長期慢性炎癥刺激使膀胱黏膜處于臨界癌變階段，臨床上推薦行多部位/多次活檢和TURBT術(shù)，切除范圍應(yīng)超過病變部位25px，深度達(dá)黏膜下層，術(shù)后膀胱鏡定期隨診觀察以防止癌變的發(fā)生。有關(guān)炎癥－黏膜增殖性病變-腸上皮化生-腺癌的關(guān)系目前已逐漸在學(xué)界達(dá)成共識(shí)。炎癥是這類膀胱黏膜增殖性病變，甚至是發(fā)生腺癌的初始致病因素。多數(shù)診斷為CCEG的患者均有較為嚴(yán)重的下尿路刺激癥狀如尿頻、尿急甚至尿痛的臨床表現(xiàn)，這類患者多伴有某些膀胱炎癥性疾病。明確診斷為CCEG的患者（尤其是腸上皮型），TURBT術(shù)后需要仔細(xì)尋找膀胱炎癥的病因并進(jìn)行積極抗炎治療，有隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，針對炎癥的治療能夠有效防止CCEG的復(fù)發(fā)。對于病理診斷為CCEG的患者，建議進(jìn)一步行免疫組織化學(xué)和FISH法檢測腫瘤相關(guān)標(biāo)志物，包括尿路上皮P53、Ki-67、細(xì)胞角蛋白CK20等。P53基因突變及蛋白異常表達(dá)可見于多種惡性腫瘤組織，其在腸上皮型CCEG和膀胱移行細(xì)胞癌的發(fā)生、發(fā)展過程中都起重要作用。Ki-67是一種核增殖相關(guān)抗原，在多種腫瘤組織中高表達(dá)。研究表明P53和Ki-67在腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中存在一定的關(guān)聯(lián)性，這可能與突變型P53的激活或促進(jìn)Ki-67表達(dá)有關(guān)。上述檢查可以在分子生物學(xué)層面對CCEG的病因、分型和轉(zhuǎn)歸開展更為深入的研究。通過相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，我們認(rèn)為病理明確診斷-TURBT術(shù)－尋找膀胱炎癥病因積極抗炎治療－術(shù)