蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理()

關于蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理()病情介紹病史體格檢查輔助檢查治療及轉歸相關知識護理要點用藥指導第2頁,共33頁，星期六，2024年，5月病情介紹37床患者薛xx，女，48歲主訴（代）--突發(fā)頭痛伴惡心、嘔吐3小時，意識不清10分鐘。初步診斷：1、右側顳葉腦出血腦疝2、蛛網(wǎng)膜下腔出血3、右后交通動脈瘤破裂4、繼發(fā)性癲癇5、高血壓病1級極高危組6、吸入性肺炎I型呼吸衰竭7、應激性潰瘍并消化道出血患者于21-709:50平車入院，家屬代訴緣于入院前3小時無明顯誘因突發(fā)劇烈頭痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物。當時意識尚清楚，無發(fā)熱、抽搐、大小便失禁等。既往有高血壓病史5年。急診來我院查顱腦CT示：“右側顳葉腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血”。擬收入我科。途中患者突發(fā)呼吸困難，意識不清，左側瞳孔擴大，急轉ICU。第3頁,共33頁，星期六，2024年，5月體格檢查

入院時查體：T37.0℃P54次/分，R14次/分BP159/85mmHg，

神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷，左側瞳孔直徑3.0mm，右側瞳孔直徑2.0mm，對光反射遲鈍，刺痛不發(fā)聲，不睜眼，肢體屈曲，頸部略強直，查體不能合作，雙側Babinski征陽性。

呼吸系統(tǒng)：口唇發(fā)紺，呼吸不規(guī)整，鼾聲呼吸，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音。第4頁,共33頁，星期六，2024年，5月診療經(jīng)過及病情進展21/7入院后予以告病危，開放氣道，吸氧，降顱內壓，補液補鉀對癥處理，完善檢查?？紤]顱內動脈瘤破裂可能性大，立即行腦血管CTA檢查，檢查示顱內出血量明顯增多，發(fā)現(xiàn)右后交通動脈瘤。與家屬溝通后急診在全麻下行“顱內血腫清除+去骨瓣減壓術+顱內動脈瘤夾閉術”25/7病情穩(wěn)定，逐轉入我科。

入科查體:T38.3℃P73次/分，R21次/分BP141/90mmHgSpO298%雙側瞳孔直徑2.0mm，對光反射遲鈍。左側肢體偏癱，右側肢體痛刺激有動度，肌張力正常。頭部敷料包扎，腰大池引流管通暢，引流液呈暗紅色，氣管切開、留置胃管、右鎖骨下深靜脈置管、留置尿管

。壓瘡危險因素評分為12分，意外事件危險因素評分為4分，導管滑脫危險因素評分為20分。第5頁,共33頁，星期六，2024年，5月診療經(jīng)過及病情進展入科后予Ⅰ級護理，持續(xù)氣管套管內吸氧3L/min,持續(xù)氣道濕化，應用心電監(jiān)護示：竇性心律，律齊。鼻飼流質飲食，口腔護理bid,應用氣墊床，應用甘露醇脫水降顱壓，哌拉西林抗感染，尼莫地平、法舒地爾預防腦血管痙攣，氨溴索靜推及霧化，泮托拉唑抑酸預防應激性潰瘍，丙戊酸鈉片防癲癇等藥物。25/7-2/8體溫異常，時有發(fā)熱，予對癥處理。28/7改Ⅱ級護理

貧血，應用白蛋白。

高壓氧治療

第6頁,共33頁，星期六，2024年，5月輔助檢查21/7CT：右側顳葉腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血

CTA:右后交通動脈瘤

26/7血常規(guī)

：中性粒細胞百分比86.8%↑淋巴細胞百分比10.0%↓

29/7痰培養(yǎng)

：鮑曼不動桿菌

31/7血常規(guī)

：中性粒細胞百分比81.6%↑淋巴細胞百分比12.3%↓

血紅蛋白濃度96g/l

腦脊液：常規(guī)、生化無明顯異常4/8痰培養(yǎng)

：肺炎克雷伯菌

17/8痰培養(yǎng)：銅綠假單細胞尿常規(guī)：紅細胞10183.42ul白細胞338.79ul潛血3+第7頁,共33頁，星期六，2024年，5月顱腦結構

第8頁,共33頁，星期六，2024年，5月

珠網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）各種病因導致腦底部或腦及脊髓表面血管自發(fā)性破裂，血液直接流入珠網(wǎng)膜下腔。又稱原發(fā)性SAH。腦出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱繼發(fā)性SAH。

概念第9頁,共33頁，星期六，2024年，5月分類1.自發(fā)性：分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。2.外傷性第10頁,共33頁，星期六，2024年，5月1.先天性動脈瘤:最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。2.腦血管畸形。3.高血壓動脈硬化性動脈瘤。4.其他：如腦動脈炎等。病因第11頁,共33頁，星期六，2024年，5月發(fā)病機制發(fā)病機制動脈瘤和動靜脈畸形

管壁薄弱

血管破裂蛛網(wǎng)膜下腔血壓驟升和飲酒血液第12頁,共33頁，星期六，2024年，5月SAH的臨床表現(xiàn)25341年齡起病驟急頭痛與嘔吐腦膜刺激征意識障礙和精神癥狀各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見；先天性動脈瘤破裂者多在20~40歲突然用力或情緒興奮等誘因，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，數(shù)分鐘或數(shù)小時內發(fā)展到最嚴重程度突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。

(1)頸項強直(2)克尼格氏征(3)布魯辛斯基征

臨床表現(xiàn)第13頁,共33頁，星期六，2024年，5月1.CT:（確診SAH的首選方法）蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影像2.腦脊液:

（非首選和必檢項目）

腦脊液呈均勻血性，壓力增高3.眼底檢查4.腦動脈造影（金標準）CT檢查

輔助檢查第14頁,共33頁，星期六，2024年，5月1.絕對臥床休息

2.控制血壓3.解除腦血管痙攣4.減輕腦水腫絕對臥床休息4--6w.避免引起血壓升高的因素，如過早活動，情緒激動，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導致再出血。一般要保持在平時水平，最好不超過20/12kPa，但不能降得太低，以防腦供血不足。多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。

一般應用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時用速尿。治療第15頁,共33頁，星期六，2024年，5月5.止血劑的應用6.腰穿放腦脊液治療7.手術治療抗纖溶藥：6-氨基己酸、止血芳酸當病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時，可謹慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。發(fā)病后24～72h內進行。但昏睡、深昏迷的患者不適于急性期手術，除非顱內血腫的發(fā)展危急生命。如屬動靜脈畸形，可等到一般情況好轉后手術。治療第16頁,共33頁，星期六，2024年，5月手術治療

介入治療（動脈瘤栓塞術）開顱手術（動脈瘤夾閉術）第17頁,共33頁，星期六，2024年，5月

開顱手術：優(yōu)點是如果動脈瘤夾閉完全，則復發(fā)率很低，對于合并有顱內較大血腫的患者也很合適，夾閉動脈瘤的同時可以進行血腫清除。缺點是需要打開顱腔，創(chuàng)傷相對較大，對開刀醫(yī)生的要求也較高。

血管內介入治療：優(yōu)點是手術時間短、不需要打開顱腔、康復快、且可同時治療左右不同部位的多個動脈瘤。缺點是花費較大，復發(fā)率相對較高，并且對某些需要放置支架輔助栓塞的患者，需要終生服用抗凝藥物。兩種方法各有優(yōu)缺點，在選擇時需要因人而異，具體情況具體分析。需要考慮的因素包括動脈瘤的位置、形態(tài)、數(shù)目、大小、以及與周圍組織和血管的關系、患者年齡和身體一般情況、患者及家屬的經(jīng)濟狀況等。第18頁,共33頁，星期六，2024年，5月存在的護理診斷意識障礙：與蛛網(wǎng)膜下腔出血有關清理呼吸道無效：與意識障礙、氣管切開有關感染：與長期臥床、氣管切開、留置尿管有關體溫過高:與體溫調節(jié)中樞功能障礙及合并感染有關。營養(yǎng)失調:低于機體需要量便秘：與長期臥床運動量減少，腸蠕動緩慢有關第19頁,共33頁，星期六，2024年，5月存在的護理診斷有皮膚完整性受損的危險與長期臥床休息有關有廢用綜合征的危險有外傷的危險潛在并發(fā)癥

再出血、腦積水、腦疝。第20頁,共33頁，星期六，2024年，5月

意識障礙

1、嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對光反應。2、評估GLS意識障礙指數(shù)及反應程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)生。3、做好基礎生活護理：鼻飼、口腔護理、皮膚護理、氣管切開護理、動靜脈置管護理、大小便護理等。4、保持呼吸道通暢、吸氧及時吸痰。5、預防繼發(fā)性損傷。頭高30°臥位，保持病室安靜、避免各種刺激，并酌情加床檔或保護性約束。6、維持水、電解質平衡。第21頁,共33頁，星期六，2024年，5月

清理呼吸道無效

1、評估呼吸道痰液的性質、量及粘稠度。

2、保持室內適宜溫度與濕度，每天通風2次，每日空氣消毒。

3、加強翻身、拍背，密切觀察呼吸情況，及時吸痰。4、遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察藥物療效和藥物副作用。遵醫(yī)囑給予氣道濕化、濕化吸氧和霧化吸入，降低分泌物的粘稠度。5、在病人心臟能耐受的范圍內鼓勵家屬多喂水。

第22頁,共33頁，星期六，2024年，5月感染

1、

做好預防感染的各項措施，如強化消毒隔離制度，堅持無菌操作，嚴格控制參觀與探視人員等，避免交叉感染。

2、

監(jiān)測生命體征，測體溫每4小時1次，嚴密觀察早期感染征象，發(fā)現(xiàn)問題及早處理，必要時留取標本做細菌培養(yǎng)。

3、

加強病人營養(yǎng)支持，增強病人抗感染的能力

9

遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。

10

痰多且稠時，應采取措施使其咳出或吸出第23頁,共33頁，星期六，2024年，5月密切觀察體溫變化趨勢，每天測量6次，必要時可隨時測量。

3、調節(jié)室內溫、濕度，使病人舒適。

4、體溫超過39℃時，給予物理降溫，如醇浴、冰敷等，并觀察反應，半小時后復測體溫。

5、遵醫(yī)囑合理使用抗生素及藥物降溫，并注意療效，出汗后予以妥善處理以防虛脫、受涼。

6、能飲水者，鼓勵病人多飲水，以促進毒素排出，也可補充因大量出汗而喪失的水分。必要時遵醫(yī)囑行靜脈補液，以維持水、電解質的平衡。

7、臥床休息，寒戰(zhàn)時注意保暖，減少能量的進一步消耗。

8、加強營養(yǎng)，給予清淡、高維生素、易于消化的飲食，以補充能量的大量消耗。

9、告訴病人體溫升高的早期表現(xiàn)，如呼吸增快，脈搏加速、虛弱等。第24頁,共33頁，星期六，2024年，5月體溫過高

2）多喝水2500ml/d,必要時靜脈補充液體

3）出汗時及時擦干汗液，更換內衣及床單，保持清潔干澡

4）遵醫(yī)囑應用抗生素及降溫藥物，并觀察療效。

5）嚴密觀察體溫變化，每4小時1次測量并記錄。第25頁,共33頁，星期六，2024年，5月營養(yǎng)失調：低于機體需要量與進食少、機體需要量增加有關評估病人的營養(yǎng)狀況，教會病人或家屬有關營養(yǎng)知識。

2、根據(jù)病情設計合理的膳食結構，向病人或家屬推薦食物營養(yǎng)成分表和熱量要求。4）予鼻飼置管，能全力鼻飼，隨時評價患者的胃腸功能，做好鼻飼的護理。5）保持口腔清潔，每日2-3次口腔護理。6）遵醫(yī)囑靜脈內補充營養(yǎng)。遵醫(yī)囑檢查血紅蛋白、白蛋白、血清鈣，并追查檢查結果，以指導治療

第26頁,共33頁，星期六，2024年，5月便秘1、給予易消化、富含維生素的飲食及水果，多食粗纖維膳食，增強腸蠕動，促進排便。3、用手在臍周順時針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內壓增高，誘發(fā)腦疝。第27頁,共33頁，星期六，2024年，5月皮膚完整性受損的危險1、使用氣墊床，保持床單位整潔，保持皮膚清潔干凈。2、制定翻身卡，每1～2小時協(xié)助翻身一次，避免局部長期受壓。翻身避免托、拉、拽等動作。3、每周評估一次病人皮膚狀況。每次更換體位時應觀察容易發(fā)生褥瘡的部位。

第28頁,共33頁，星期六，2024年，5月廢用綜合征的危險肢體功能障礙：癱瘓肢體保持功能位置，指導肢體功能鍛煉，防止肌肉萎縮；定時翻身按摩，防止壓瘡發(fā)生?？赏瑫r行輔助治療（高壓氧，針灸，理療，按摩等），禁用熱水袋防止燙傷。第29頁,共33頁，星期六，2024年，5月有外傷的危險加用床檔，防止墜床。囑家屬禁用熱水袋，防止燙傷。

第30頁,共33頁，星期六，2024年，5月潛在的并發(fā)癥主要是預防再出血及腦疝，告訴患者再出血多發(fā)生在發(fā)病的2～4周內，情緒激動、用力排便、咳嗽、打噴嚏等為誘因，因此，絕對臥床休息4~6周，抬高床頭15°~30°，避免搬動和過早離床活動，保持環(huán)境安靜，嚴格限制探視，避免各種刺激。防止再出血。當突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、抽搐發(fā)作、意識障礙加重，應及時報告醫(yī)生。其次是預防肺內感染和壓瘡的發(fā)生，病人可以每2