中國科學(xué)院力學(xué)研究所動物實驗項目及倫理審查表

中國科學(xué)院力學(xué)研究所動物實驗項目及倫理審查表InstituteofMechanicsChineseAcademyofSciencesTheTabofAnimalExperimentalEthicalInspection編號(N?.)：申請人填寫的相關(guān)信息(Concernedinformationwrotebyapplicant)申請單位/研究室(Nameoforganization)：研究組(Researchsubject)：課題負責(zé)人：(Nameofresearchdirector)課題號：(Numberofresearchsubject)申請人：(Nameofapplicant)崗位證書編號：(Numberofpermit)聯(lián)系電話(Telephone)：手機(Mobiletelephone)：其他實驗人員及崗位證書編號：(Namesofotherapplicants&

numbersofpermit)實驗名稱(Studytitle)：實驗?zāi)康?Aimofexperiment)：擬進動物情況動物來源：(Sourceofanimal)品種品系：等級：規(guī)格：(Speciesorstrain)(Grade)(Specifications)數(shù)量(Number)：只(♀只；♂只)申請日期(Applicationdate)：年月日進駐日期(Enteringdate)：年月日結(jié)束日期(Endingdate)：年月日實驗要點,包括實驗方法、觀測指標(biāo)、實驗結(jié)束后處死動物的方法等(Outlineofexperiments,experimentalmethods,observationalindex,executinganimalmethodet.al)：實驗中有害（毒）物質(zhì)的使用情況(Thedeleteriousmaterials)：是(Yes)否(No)使用物品的名稱(Name)1.放射性同位素(Radioactiveisotope)□□2.生物制品(Biologyproducts)□□3.有毒的化學(xué)藥品(Deleteriouschemicals)□□4.病原微生物(Pathogenymicroorganism)□□Signatureofapplicant審查依據(jù)(Inspectioncontents)1.該項目是否必須用實驗動物進行實驗，即能否用計算機模擬、細胞培養(yǎng)等非生命方法替代動物或用低等動物替代高等動物進行實驗(Doeslaboratoryanimalmustbeusedintheproject?Couldothermethodssuchascomputersimulation,cellcultivationorusingthelow-gradeanimalinsteadofthehigh-gradeanimal)？2.表中所填申請人資格和所用動物的品種品系、質(zhì)量等級、規(guī)格是否合適，能否通過改良設(shè)計方案或用高質(zhì)量的動物來減少所用動物的數(shù)量(Arethequalificationofapplicant，speciesorstrain,gradeandspecificationsofanimalssuitable?Couldthequantityofanimalsbereducedbyimprovingthestudydesignorusinghighqualityanimals)？3.能否通過改進實驗方法、調(diào)整實驗觀測指標(biāo)、改良處死動物的方法，來優(yōu)化實驗方案、善待動物(Couldthestudydesignandanimaltreatmentberefinedbyamelioratingexperimentalmethod,adjustingobservationalindex,

executinganimalmethod)？4.該項目是否具有生物安全隱患(Wouldthebiosecuritybethreatenedbytheresearchproject)？審查結(jié)果(Resultsofinspection)實驗動物中心意見：同意□不同意□負責(zé)人簽名：(Signatureofdirector)：實驗動物項目福利倫理審查委員會意見：(The&

同意(Agree)□不同意(Disagree)□負責(zé)人簽名：(Signatureofdirector)主管部門：簽章(Stamp)備注注：此表格可用中文或中英文雙語填寫。標(biāo)準(zhǔn)流程實驗動物操作人員按要求填寫《實驗動物申請書》，由實驗室主任審核后提交到“實驗動物安全委員會”進行審批。實驗動物申請書1.申請人基本信息申請單位職稱電話傳真E-mail課題名稱批準(zhǔn)目的

□

緊急項目申請□

第一次申請

□

綜述□

變更原申請(OAN:)課題中使用人員信息姓名實驗分工是否接受過實驗室安全訓(xùn)練（簽名）是否接受過實驗室動物使用及飼養(yǎng)相關(guān)訓(xùn)練（簽名）2.擬進動物情況品系年齡體重性別來源飼養(yǎng)地點實驗地點數(shù)量＋＋﹦()()()(總數(shù))3.動物的運輸(如果必要，請?zhí)顚戇\輸方式和工具)4.研究目的(簡述研究目的和人員、動物或科學(xué)研究的貢獻)5.實驗動物使用原則(說明使用動物品系及數(shù)量的原則并對其進行相關(guān)解釋)6.描述動物實驗的設(shè)計及操作(包括：注射的藥物、劑量、位置、體積、注射時間、方法和血液采集方法；非外科手術(shù)步驟(臨床操作：參見第七條)；動物限制方法；放射性同位素的使用劑量和時間；動物的識別，如耳朵標(biāo)記，飼養(yǎng)籠子卡片等；損傷動物，

如疼痛、腹水等；實驗結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)，如癌癥類型、體重降低百分比，生物學(xué)行為的改變，

中毒癥狀、及是否實施安樂死)7.手術(shù)程序(若需要，請?zhí)顚懭缦滦畔?操作者是否有資質(zhì)或經(jīng)驗?

是

否什么時候?qū)嵤┑耐饪剖中g(shù)手術(shù)后護理開始之前，動物是否已經(jīng)實施過外科手術(shù)

否

是(詳細說明)8.導(dǎo)致痛苦的類型實驗動物數(shù)量第一年第二年第三年

較小，或一次性的，或無疼痛

疼痛，但可忍受

不能忍受的疼痛9.麻醉和緩解(解釋第八條中對動物使用的麻醉及緩解疼痛的方法，包括姓名、劑量、使用方法和麻醉時間)10.實驗后期，實驗室動物及尸體的處理11.有害物質(zhì)（毒素）的使用（需安全委員會許可）否是使用材料名稱1.放射性同位素2.生物材料3.化學(xué)毒素（藥物）4.重組DNA

生物安全水平：

特異性的安全操作描述及污染動物和相關(guān)污染物的處理：

安全委員會實驗室助燃簽字：

12.特別的操作或儀器、裝置

（列出特別飼養(yǎng)條件，包括飼養(yǎng)籠子、食物、水、廢物處理、特殊的生活環(huán)境等）

13.項目承諾P.I.簽名：時間：14.獸醫(yī)建議15.委員會中實驗動物使用和管理人員請?zhí)顚懭缦滦畔⑿彰^銜單位意見簽名16.委員會審核意見

委員會簽字：

時間：

ApplicationofLaboratoryAnimal1.BasicinformationofapplicantDep.P.I.Tel.Fax.E-mailSubjectTitleApprovedPurpose

□EmergencyItemApplication□FirstApplication

□Review□AmendtheOriginalApplication(OAN:)ListthepersonwhocontactwiththelaboratoryanimalinthesubjectandsubjectprincipalNameDivisionofExperimentWhetheraccepttrainingoflaboratorysecurityornot(LSCCommitteeDirectorSignature)Whetheraccepttrainingoflaboratoryanimalusingandbreeding(VeterinarianSignature)2.NeedingofLaboratoryAnimalsStrainAgeAvoirdupoisGenderOriginBreedingLocationExperimentLocationAmount＋＋﹦()()()(Total)3.AnimalsTransport(Ifyouneedto,pleaseshowthewayandmeansoftransport)4.ResearchPurpose(Describetheresearchpurposesimplenessandcontributionforpeople,animalsorscienceresearch)5.PrincipleofUsingtheLaboratoryAnimals(Explaintheprincipleandexpoundthebasisofchoosingstrainandamountofanimals)6.Describethedesignandoperationofanimalsexperiment.(Include:substance,dosage,position,volumeandtimeofinjectorinoculation;volume,position,methodandofbloodcollection;non-surgicaloperationsteps(surgicaloperation:seetheseventhitem);methodofanimalslimit;theuseofdoseandtimeofRadioisotope;animalsrecognition,aseartags,cardsofbreedingcage,andsoon;injureanimals,asache,ascites,etc;finalitystandardofexperiment,astumorsize,thepercentageofbodyweightreductioninrank,behaviorchange,poisoningsymptoms,etc;andwhenimplementeuthanasia.7.Surgeryprocedure(asneed,fillinthelist)Whethertheoperatorhasanyqualificationorexperience?YesNoWheredoesthesurgerytakeplace?NursingaftersurgerybeforethebeginningwhethertheanimalhasbeencarriedouthasanumberofsurgicalNoYes(Specify)8.LedtotheclassificationofpainAmountofthelaboratoryanimalsFirstYearSecondYearThirdYearMinor,orone-off,andwithorwithoutpainpain,butcanberelievedcan’tberelievedpain9.Anaesthesiaandabirritate(ExplainthemethodofAnestheticandabirritationtotheBorCspeciesanimalsoftheeighthitem.Includethename,dosage,useandtimeoftheanesthetic.)10.Attheendofthisexperiment,howtodealwiththelaboratoryanimalsandthebodies.11.Theuseoftheharmful(toxic)material(NeedapprovalbySafetyCommittee)NoYesThenameoftheusingmaterials1.Radioisotope2.BiologicalMaterials3.ToxicChemicals(drugs)4.ReoganizationDNABiosafetyLevel:

Specificdiscriptionsafeoperationandtreatmentthecontaminatedanimalsorrelatedpollutants:

Laboratorydirectorofthesafetycommitteesignature:12.Specialoperationandinstrumentsorequipments(Listthespecialbreedingconditions,Includingthebreedingcage,food,water,wastestreatments,speciallivingenvironment,etc.)

13.ProjectcommitmentsP.I.signature:Date:14.Veterinaryadvice15.ThefollowingfortheExperimentalanimaluseandmanagementofthecommissiontofillNameTitleUnitsViewsSignature16.CommissionauditopinionCommissionsignature:Date:中國科學(xué)院力學(xué)研究所項目題目： 粘附分子整合素與其配體分子相互作用的研究研究者： 龍勉研究員研究知情書范例您作為志愿者，被邀請參加本項目的實驗研究。研究目的：本項研究試圖理解志愿者所捐20ml血液中細胞表面的粘附分子與其配體分子的相互作用。您所捐血細胞將被用于研究其與其它細胞或分子的粘附能力，從而回答所關(guān)心分子的性質(zhì)或作用。實驗程序：如果您決定參與本項研究，您將在中國科學(xué)院力學(xué)研究所醫(yī)務(wù)室、由具有抽血資格的醫(yī)生從您胳膊處抽取最多20ml血液。實驗結(jié)束后，血清和細胞將被丟棄。如果您感興趣，您可以知道實驗測試后的結(jié)果和解釋。在本項研究中，血細胞上受體和其配體的特異性相互作用將被測量。使用您的血液樣品，我們將會理解血細胞上受體分子是如何與其配體分子相互作用的。風(fēng)險/不適聲明：您參與本項研究有可能出現(xiàn)的風(fēng)險/不適包括微小的疼痛和較少出現(xiàn)的瘀青，但不會超過實驗室例行血液測試中的風(fēng)險/不適。受益聲明：您參與本項研究不會對您本人直接受益，但將會有助于我們理解人體的免疫系統(tǒng)是如何保護我們的身體并抵抗疾病。補償聲明：您參與本項研究沒有補償。保密聲明：為了保護您的個人信息，您的身份將以編碼代替，并且所有的信息將會保存在安全的、限制接觸的地方。您的身份不會出現(xiàn)在本研究結(jié)果的任何出版物或報告中。不過，我們并不能確保信息的機密性；若法律需要，您的個人信息可以公開。實驗結(jié)束后，血清和細胞將被丟棄。為了保證本項研究操作正確，中國科學(xué)院力學(xué)研究所綜合辦公室有權(quán)力檢查研究記錄，但機密性保持在法律允許的范圍內(nèi)。費用聲明：本項研究不會向您收取任何費用。受傷聲明：如果您由于參與此項研究導(dǎo)致受傷，請撥打電系龍勉研究員。研究者或中國科學(xué)院力學(xué)所不會為參與本項研究導(dǎo)致的傷害提供賠償。志愿者權(quán)利：您參與本項研究是自愿的；您可以按自己意愿決定是否參與此項研究。您有權(quán)隨時改變您的想法不參與本項研究，無需理由也不會受到懲罰。您會知曉任何可能改變您參與本研究意愿的信息。您將得到一份此同意書以備保存。您簽此同意書不會免除您的任何法律權(quán)利。志愿者關(guān)于實驗研究或自身權(quán)利的疑問：如果對本項研究有任何疑問，請聯(lián)系龍勉研究如果對志愿者權(quán)利有任何疑問，請聯(lián)系中國科學(xué)院力學(xué)研究所科技財務(wù)處蘇建如果您在下面簽名，說明您已經(jīng)閱讀或知曉此志愿者研究知情書，并且您愿意成為本項研究的志愿者。志愿者簽名____________________簽名日期_____________________見證者簽名____________________簽名日期_____________________InstituteofMechanicsChineseAcademyofSciencesProjectTitle: ResearchofInteractionsbetweenAdhesionMoleculeIntegrinsandTheirLigandsInvestigator: MianLongResearchConsentFormYouarebeingaskedtobeavolunteerinaresearchstudy.Purpose:Thepurposeofthisstudyisaimedtowardunderstandingtheinteractionofadhesionandsignalingmoleculesonthecellsurfacebydonatingupto20mlofblood.Thebloodcellsyoudonatewillbeusedtostudytheirabilitytobindothercellsinrelationtothepropertiesofthebiomoleculesinquestion.Procedures:Ifyoudecidetobeinthisstudy,yourpartwillinvolvehavingblooddrawnfromyourarmbywell-trainednursesinthedispensaryofInstituteofMechanicsChineseAcademyofSciences.Standard,approvedhospitalpracticeswillbeusedtodrawblood.Youwillhaveupto20ml.Aftertheexperimenttheplasmaandcellswillbediscarded.Theresultsofyourtests,withanexplanation,willbemadeavailabletoyouifyourequestthem.Inthisstudyspecificinteractionofreceptorandligandsmoleculeswillbemeasured.Usingyourbloodsamplewewillseetheinteractionofreceptorandligandsmoleculesonthesurfaceofaredcell.Risks/Discomforts:Thefollowingrisks/discomfortsmayoccurasaresultofyourparticipationinthisstudy:Thediscomfortsandrisksinvolvedarenogreaterthanthoseincurredinprocurementofbloodforroutinelaboratorytesting,i.e.,minimalpainandrarebruisingattheneedlesite.Allprecautionswillbetakentominimizetheseeffects.Benefits:Thefollowingbenefitstoyouarepossibleasaresultofbeinginthisstudy:Theinformationgeneratedfromthisresearchwillhavenodirectbenefittoyou,butitmaycontributetoourunderstandingofhowthehumanimmunesystemworksindefendingourbodyagainstdiseases.CompensationtoYou:Youwillnotbepaidforyourparticipationinthestudy.Confidentiality:Thefollowingprocedureswillbefollowedtokeepyourpersonalinformationconfidentialinthisstudy:Youridentitywillbecoded,andalldatawillbekeptinasecured,limitedaccesslocation.Youridentitywillnotberevealedinanypublicationorpresentationoftheresultsofthisresearch.However,confidentialitycannotbeguaranteed;yourpersonalinformationmaybedisclosedifrequiredbylaw.Aftertheexperimenttheplasmaandcellswillbediscarded.Toensurethatthisresearchactivityisbeingconductedproperly,GeorgiaInstituteofTechnology,Governmentalagencies(i.e.FoodandDrugAdministrationandOfficeofHumanResearchProtections)hastherighttoreviewstudyrecords,butconfidentialitywillbemaintainedtotheextentallowedbylaw.CoststoYou:Youwillnotbeexpectedtopayforanytestordrawingdoneforthisstudy.InCase