中國(guó)科學(xué)院力學(xué)研究所動(dòng)物實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目及倫理審查表

中國(guó)科學(xué)院力學(xué)研究所動(dòng)物實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目及倫理審查表InstituteofMechanicsChineseAcademyofSciencesTheTabofAnimalExperimentalEthicalInspection編號(hào)(N?.)：申請(qǐng)人填寫的相關(guān)信息(Concernedinformationwrotebyapplicant)申請(qǐng)單位/研究室(Nameoforganization)：研究組(Researchsubject)：課題負(fù)責(zé)人：(Nameofresearchdirector)課題號(hào)：(Numberofresearchsubject)申請(qǐng)人：(Nameofapplicant)崗位證書編號(hào)：(Numberofpermit)聯(lián)系電話(Telephone)：手機(jī)(Mobiletelephone)：其他實(shí)驗(yàn)人員及崗位證書編號(hào)：(Namesofotherapplicants&

numbersofpermit)實(shí)驗(yàn)名稱(Studytitle)：實(shí)驗(yàn)?zāi)康?Aimofexperiment)：擬進(jìn)動(dòng)物情況動(dòng)物來(lái)源：(Sourceofanimal)品種品系：等級(jí)：規(guī)格：(Speciesorstrain)(Grade)(Specifications)數(shù)量(Number)：只(♀只；♂只)申請(qǐng)日期(Applicationdate)：年月日進(jìn)駐日期(Enteringdate)：年月日結(jié)束日期(Endingdate)：年月日實(shí)驗(yàn)要點(diǎn),包括實(shí)驗(yàn)方法、觀測(cè)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)結(jié)束后處死動(dòng)物的方法等(Outlineofexperiments,experimentalmethods,observationalindex,executinganimalmethodet.al)：實(shí)驗(yàn)中有害（毒）物質(zhì)的使用情況(Thedeleteriousmaterials)：是(Yes)否(No)使用物品的名稱(Name)1.放射性同位素(Radioactiveisotope)□□2.生物制品(Biologyproducts)□□3.有毒的化學(xué)藥品(Deleteriouschemicals)□□4.病原微生物(Pathogenymicroorganism)□□Signatureofapplicant審查依據(jù)(Inspectioncontents)1.該項(xiàng)目是否必須用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，即能否用計(jì)算機(jī)模擬、細(xì)胞培養(yǎng)等非生命方法替代動(dòng)物或用低等動(dòng)物替代高等動(dòng)物進(jìn)行實(shí)驗(yàn)(Doeslaboratoryanimalmustbeusedintheproject?Couldothermethodssuchascomputersimulation,cellcultivationorusingthelow-gradeanimalinsteadofthehigh-gradeanimal)？2.表中所填申請(qǐng)人資格和所用動(dòng)物的品種品系、質(zhì)量等級(jí)、規(guī)格是否合適，能否通過(guò)改良設(shè)計(jì)方案或用高質(zhì)量的動(dòng)物來(lái)減少所用動(dòng)物的數(shù)量(Arethequalificationofapplicant，speciesorstrain,gradeandspecificationsofanimalssuitable?Couldthequantityofanimalsbereducedbyimprovingthestudydesignorusinghighqualityanimals)？3.能否通過(guò)改進(jìn)實(shí)驗(yàn)方法、調(diào)整實(shí)驗(yàn)觀測(cè)指標(biāo)、改良處死動(dòng)物的方法，來(lái)優(yōu)化實(shí)驗(yàn)方案、善待動(dòng)物(Couldthestudydesignandanimaltreatmentberefinedbyamelioratingexperimentalmethod,adjustingobservationalindex,

executinganimalmethod)？4.該項(xiàng)目是否具有生物安全隱患(Wouldthebiosecuritybethreatenedbytheresearchproject)？審查結(jié)果(Resultsofinspection)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心意見(jiàn)：同意□不同意□負(fù)責(zé)人簽名：(Signatureofdirector)：實(shí)驗(yàn)動(dòng)物項(xiàng)目福利倫理審查委員會(huì)意見(jiàn)：(The&

同意(Agree)□不同意(Disagree)□負(fù)責(zé)人簽名：(Signatureofdirector)主管部門：簽章(Stamp)備注注：此表格可用中文或中英文雙語(yǔ)填寫。標(biāo)準(zhǔn)流程實(shí)驗(yàn)動(dòng)物操作人員按要求填寫《實(shí)驗(yàn)動(dòng)物申請(qǐng)書》，由實(shí)驗(yàn)室主任審核后提交到“實(shí)驗(yàn)動(dòng)物安全委員會(huì)”進(jìn)行審批。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物申請(qǐng)書1.申請(qǐng)人基本信息申請(qǐng)單位職稱電話傳真E-mail課題名稱批準(zhǔn)目的

□

緊急項(xiàng)目申請(qǐng)□

第一次申請(qǐng)

□

綜述□

變更原申請(qǐng)(OAN:)課題中使用人員信息姓名實(shí)驗(yàn)分工是否接受過(guò)實(shí)驗(yàn)室安全訓(xùn)練（簽名）是否接受過(guò)實(shí)驗(yàn)室動(dòng)物使用及飼養(yǎng)相關(guān)訓(xùn)練（簽名）2.擬進(jìn)動(dòng)物情況品系年齡體重性別來(lái)源飼養(yǎng)地點(diǎn)實(shí)驗(yàn)地點(diǎn)數(shù)量＋＋﹦()()()(總數(shù))3.動(dòng)物的運(yùn)輸(如果必要，請(qǐng)?zhí)顚戇\(yùn)輸方式和工具)4.研究目的(簡(jiǎn)述研究目的和人員、動(dòng)物或科學(xué)研究的貢獻(xiàn))5.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用原則(說(shuō)明使用動(dòng)物品系及數(shù)量的原則并對(duì)其進(jìn)行相關(guān)解釋)6.描述動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)及操作(包括：注射的藥物、劑量、位置、體積、注射時(shí)間、方法和血液采集方法；非外科手術(shù)步驟(臨床操作：參見(jiàn)第七條)；動(dòng)物限制方法；放射性同位素的使用劑量和時(shí)間；動(dòng)物的識(shí)別，如耳朵標(biāo)記，飼養(yǎng)籠子卡片等；損傷動(dòng)物，

如疼痛、腹水等；實(shí)驗(yàn)結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)，如癌癥類型、體重降低百分比，生物學(xué)行為的改變，

中毒癥狀、及是否實(shí)施安樂(lè)死)7.手術(shù)程序(若需要，請(qǐng)?zhí)顚懭缦滦畔?操作者是否有資質(zhì)或經(jīng)驗(yàn)?

是

否什么時(shí)候?qū)嵤┑耐饪剖中g(shù)手術(shù)后護(hù)理開(kāi)始之前，動(dòng)物是否已經(jīng)實(shí)施過(guò)外科手術(shù)

否

是(詳細(xì)說(shuō)明)8.導(dǎo)致痛苦的類型實(shí)驗(yàn)動(dòng)物數(shù)量第一年第二年第三年

較小，或一次性的，或無(wú)疼痛

疼痛，但可忍受

不能忍受的疼痛9.麻醉和緩解(解釋第八條中對(duì)動(dòng)物使用的麻醉及緩解疼痛的方法，包括姓名、劑量、使用方法和麻醉時(shí)間)10.實(shí)驗(yàn)后期，實(shí)驗(yàn)室動(dòng)物及尸體的處理11.有害物質(zhì)（毒素）的使用（需安全委員會(huì)許可）否是使用材料名稱1.放射性同位素2.生物材料3.化學(xué)毒素（藥物）4.重組DNA

生物安全水平：

特異性的安全操作描述及污染動(dòng)物和相關(guān)污染物的處理：

安全委員會(huì)實(shí)驗(yàn)室助燃簽字：

12.特別的操作或儀器、裝置

（列出特別飼養(yǎng)條件，包括飼養(yǎng)籠子、食物、水、廢物處理、特殊的生活環(huán)境等）

13.項(xiàng)目承諾P.I.簽名：時(shí)間：14.獸醫(yī)建議15.委員會(huì)中實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用和管理人員請(qǐng)?zhí)顚懭缦滦畔⑿彰^銜單位意見(jiàn)簽名16.委員會(huì)審核意見(jiàn)

委員會(huì)簽字：

時(shí)間：

ApplicationofLaboratoryAnimal1.BasicinformationofapplicantDep.P.I.Tel.Fax.E-mailSubjectTitleApprovedPurpose

□EmergencyItemApplication□FirstApplication

□Review□AmendtheOriginalApplication(OAN:)ListthepersonwhocontactwiththelaboratoryanimalinthesubjectandsubjectprincipalNameDivisionofExperimentWhetheraccepttrainingoflaboratorysecurityornot(LSCCommitteeDirectorSignature)Whetheraccepttrainingoflaboratoryanimalusingandbreeding(VeterinarianSignature)2.NeedingofLaboratoryAnimalsStrainAgeAvoirdupoisGenderOriginBreedingLocationExperimentLocationAmount＋＋﹦()()()(Total)3.AnimalsTransport(Ifyouneedto,pleaseshowthewayandmeansoftransport)4.ResearchPurpose(Describetheresearchpurposesimplenessandcontributionforpeople,animalsorscienceresearch)5.PrincipleofUsingtheLaboratoryAnimals(Explaintheprincipleandexpoundthebasisofchoosingstrainandamountofanimals)6.Describethedesignandoperationofanimalsexperiment.(Include:substance,dosage,position,volumeandtimeofinjectorinoculation;volume,position,methodandofbloodcollection;non-surgicaloperationsteps(surgicaloperation:seetheseventhitem);methodofanimalslimit;theuseofdoseandtimeofRadioisotope;animalsrecognition,aseartags,cardsofbreedingcage,andsoon;injureanimals,asache,ascites,etc;finalitystandardofexperiment,astumorsize,thepercentageofbodyweightreductioninrank,behaviorchange,poisoningsymptoms,etc;andwhenimplementeuthanasia.7.Surgeryprocedure(asneed,fillinthelist)Whethertheoperatorhasanyqualificationorexperience?YesNoWheredoesthesurgerytakeplace?NursingaftersurgerybeforethebeginningwhethertheanimalhasbeencarriedouthasanumberofsurgicalNoYes(Specify)8.LedtotheclassificationofpainAmountofthelaboratoryanimalsFirstYearSecondYearThirdYearMinor,orone-off,andwithorwithoutpainpain,butcanberelievedcan’tberelievedpain9.Anaesthesiaandabirritate(ExplainthemethodofAnestheticandabirritationtotheBorCspeciesanimalsoftheeighthitem.Includethename,dosage,useandtimeoftheanesthetic.)10.Attheendofthisexperiment,howtodealwiththelaboratoryanimalsandthebodies.11.Theuseoftheharmful(toxic)material(NeedapprovalbySafetyCommittee)NoYesThenameoftheusingmaterials1.Radioisotope2.BiologicalMaterials3.ToxicChemicals(drugs)4.ReoganizationDNABiosafetyLevel:

Specificdiscriptionsafeoperationandtreatmentthecontaminatedanimalsorrelatedpollutants:

Laboratorydirectorofthesafetycommitteesignature:12.Specialoperationandinstrumentsorequipments(Listthespecialbreedingconditions,Includingthebreedingcage,food,water,wastestreatments,speciallivingenvironment,etc.)

13.ProjectcommitmentsP.I.signature:Date:14.Veterinaryadvice15.ThefollowingfortheExperimentalanimaluseandmanagementofthecommissiontofillNameTitleUnitsViewsSignature16.CommissionauditopinionCommissionsignature:Date:中國(guó)科學(xué)院力學(xué)研究所項(xiàng)目題目： 粘附分子整合素與其配體分子相互作用的研究研究者： 龍勉研究員研究知情書范例您作為志愿者，被邀請(qǐng)參加本項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)研究。研究目的：本項(xiàng)研究試圖理解志愿者所捐20ml血液中細(xì)胞表面的粘附分子與其配體分子的相互作用。您所捐血細(xì)胞將被用于研究其與其它細(xì)胞或分子的粘附能力，從而回答所關(guān)心分子的性質(zhì)或作用。實(shí)驗(yàn)程序：如果您決定參與本項(xiàng)研究，您將在中國(guó)科學(xué)院力學(xué)研究所醫(yī)務(wù)室、由具有抽血資格的醫(yī)生從您胳膊處抽取最多20ml血液。實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，血清和細(xì)胞將被丟棄。如果您感興趣，您可以知道實(shí)驗(yàn)測(cè)試后的結(jié)果和解釋。在本項(xiàng)研究中，血細(xì)胞上受體和其配體的特異性相互作用將被測(cè)量。使用您的血液樣品，我們將會(huì)理解血細(xì)胞上受體分子是如何與其配體分子相互作用的。風(fēng)險(xiǎn)/不適聲明：您參與本項(xiàng)研究有可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)/不適包括微小的疼痛和較少出現(xiàn)的瘀青，但不會(huì)超過(guò)實(shí)驗(yàn)室例行血液測(cè)試中的風(fēng)險(xiǎn)/不適。受益聲明：您參與本項(xiàng)研究不會(huì)對(duì)您本人直接受益，但將會(huì)有助于我們理解人體的免疫系統(tǒng)是如何保護(hù)我們的身體并抵抗疾病。補(bǔ)償聲明：您參與本項(xiàng)研究沒(méi)有補(bǔ)償。保密聲明：為了保護(hù)您的個(gè)人信息，您的身份將以編碼代替，并且所有的信息將會(huì)保存在安全的、限制接觸的地方。您的身份不會(huì)出現(xiàn)在本研究結(jié)果的任何出版物或報(bào)告中。不過(guò)，我們并不能確保信息的機(jī)密性；若法律需要，您的個(gè)人信息可以公開(kāi)。實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，血清和細(xì)胞將被丟棄。為了保證本項(xiàng)研究操作正確，中國(guó)科學(xué)院力學(xué)研究所綜合辦公室有權(quán)力檢查研究記錄，但機(jī)密性保持在法律允許的范圍內(nèi)。費(fèi)用聲明：本項(xiàng)研究不會(huì)向您收取任何費(fèi)用。受傷聲明：如果您由于參與此項(xiàng)研究導(dǎo)致受傷，請(qǐng)撥打電系龍勉研究員。研究者或中國(guó)科學(xué)院力學(xué)所不會(huì)為參與本項(xiàng)研究導(dǎo)致的傷害提供賠償。志愿者權(quán)利：您參與本項(xiàng)研究是自愿的；您可以按自己意愿決定是否參與此項(xiàng)研究。您有權(quán)隨時(shí)改變您的想法不參與本項(xiàng)研究，無(wú)需理由也不會(huì)受到懲罰。您會(huì)知曉任何可能改變您參與本研究意愿的信息。您將得到一份此同意書以備保存。您簽此同意書不會(huì)免除您的任何法律權(quán)利。志愿者關(guān)于實(shí)驗(yàn)研究或自身權(quán)利的疑問(wèn)：如果對(duì)本項(xiàng)研究有任何疑問(wèn)，請(qǐng)聯(lián)系龍勉研究如果對(duì)志愿者權(quán)利有任何疑問(wèn)，請(qǐng)聯(lián)系中國(guó)科學(xué)院力學(xué)研究所科技財(cái)務(wù)處蘇建如果您在下面簽名，說(shuō)明您已經(jīng)閱讀或知曉此志愿者研究知情書，并且您愿意成為本項(xiàng)研究的志愿者。志愿者簽名____________________簽名日期_____________________見(jiàn)證者簽名____________________簽名日期_____________________InstituteofMechanicsChineseAcademyofSciencesProjectTitle: ResearchofInteractionsbetweenAdhesionMoleculeIntegrinsandTheirLigandsInvestigator: MianLongResearchConsentFormYouarebeingaskedtobeavolunteerinaresearchstudy.Purpose:Thepurposeofthisstudyisaimedtowardunderstandingtheinteractionofadhesionandsignalingmoleculesonthecellsurfacebydonatingupto20mlofblood.Thebloodcellsyoudonatewillbeusedtostudytheirabilitytobindothercellsinrelationtothepropertiesofthebiomoleculesinquestion.Procedures:Ifyoudecidetobeinthisstudy,yourpartwillinvolvehavingblooddrawnfromyourarmbywell-trainednursesinthedispensaryofInstituteofMechanicsChineseAcademyofSciences.Standard,approvedhospitalpracticeswillbeusedtodrawblood.Youwillhaveupto20ml.Aftertheexperimenttheplasmaandcellswillbediscarded.Theresultsofyourtests,withanexplanation,willbemadeavailabletoyouifyourequestthem.Inthisstudyspecificinteractionofreceptorandligandsmoleculeswillbemeasured.Usingyourbloodsamplewewillseetheinteractionofreceptorandligandsmoleculesonthesurfaceofaredcell.Risks/Discomforts:Thefollowingrisks/discomfortsmayoccurasaresultofyourparticipationinthisstudy:Thediscomfortsandrisksinvolvedarenogreaterthanthoseincurredinprocurementofbloodforroutinelaboratorytesting,i.e.,minimalpainandrarebruisingattheneedlesite.Allprecautionswillbetakentominimizetheseeffects.Benefits:Thefollowingbenefitstoyouarepossibleasaresultofbeinginthisstudy:Theinformationgeneratedfromthisresearchwillhavenodirectbenefittoyou,butitmaycontributetoourunderstandingofhowthehumanimmunesystemworksindefendingourbodyagainstdiseases.CompensationtoYou:Youwillnotbepaidforyourparticipationinthestudy.Confidentiality:Thefollowingprocedureswillbefollowedtokeepyourpersonalinformationconfidentialinthisstudy:Youridentitywillbecoded,andalldatawillbekeptinasecured,limitedaccesslocation.Youridentitywillnotberevealedinanypublicationorpresentationoftheresultsofthisresearch.However,confidentialitycannotbeguaranteed;yourpersonalinformationmaybedisclosedifrequiredbylaw.Aftertheexperimenttheplasmaandcellswillbediscarded.Toensurethatthisresearchactivityisbeingconductedproperly,GeorgiaInstituteofTechnology,Governmentalagencies(i.e.FoodandDrugAdministrationandOfficeofHumanResearchProtections)hastherighttoreviewstudyrecords,butconfidentialitywillbemaintainedtotheextentallowedbylaw.CoststoYou:Youwillnotbeexpectedtopayforanytestordrawingdoneforthisstudy.InCase