第三章 圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治課件

第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治第三章圍術(shù)期水、電解質(zhì)平衡失常的診治

Thediagnosisandtreatmentofperioperativehydroelectrolyticimbalance第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治水、電解質(zhì)平衡是維持細(xì)胞正常代謝、臟器功能、乃至人體生命的必要條件。臨床上，很多疾病都可影響機(jī)體維持水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)功能，從而發(fā)生各種紊亂。電解質(zhì)紊亂也可導(dǎo)致病理生理改變。與機(jī)體內(nèi)環(huán)境密切相關(guān)的四大平衡：

水平衡(Waterbalance)電解質(zhì)平衡(Electrolyticbalance)滲透平衡(Osmoticbalance)酸堿平衡(Acid-basebalance)第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治第一節(jié)麻醉手術(shù)對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響一、體液治療的基礎(chǔ)知識(shí)

體液是以水為溶劑，以一定的電解質(zhì)和非電解質(zhì)成分為溶質(zhì)所組成的溶液。存在于細(xì)胞周?chē)捏w液，為機(jī)體的內(nèi)環(huán)境。內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定與體液的容量、電解質(zhì)的濃度比、滲透壓和酸堿度有關(guān)。圍手術(shù)期病人體液容量、電解質(zhì)濃度和成分等的變化對(duì)手術(shù)的成功，病人的康復(fù)產(chǎn)生影響。麻醉醫(yī)師應(yīng)掌握體液的基礎(chǔ)知識(shí)，失衡的機(jī)制，診斷的要點(diǎn)，治療的原則，從而在手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激條件下，有效地糾正體液紊亂，維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為病人生命安全提供相應(yīng)的保障。第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治水平衡的生理：男性60%,女性50%的體重是水分.2/3的水分布于細(xì)胞內(nèi),1/3分布于細(xì)胞外.細(xì)胞外液1/4是血漿,3/4是組織間液.水的排除:尿,糞便,皮膚和呼吸的非顯性蒸發(fā).細(xì)胞內(nèi)液以鉀離子為主，是形成細(xì)胞內(nèi)液滲透壓的主要物質(zhì)；細(xì)胞外液以鈉離子為主，是形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì)；白蛋白是維持細(xì)胞外液膠體滲透壓的主要物質(zhì)。第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治體液的組成：細(xì)胞內(nèi)液（ICF）占40%細(xì)胞外液（ECF）占20%血漿占體重的5%組織間液占體重的15%成人體液（占體重的60%）第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治體液的陰、陽(yáng)離子濃度表電解質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液(mmol/L)組織間液(mmol/L)血漿(mmol/L)陽(yáng)離子Na+K+Ca2+Mg2+陰離子Cl-p=HCO-3蛋白（g/dl）

101590.520

1070745

14541.51

117127<0.1

14242.51

10312516第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治成人水、Na、K的日出入量徑路水(ml)Na(mmol)K(mmol)攝入飲水固體食物內(nèi)生水總計(jì)130080030024000150~250050~100排出隱性排水尿中排出糞中排出總計(jì)5003001500100240000150~2500050~100第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治第三間隙的概念第一間隙：指組織間液第二間隙：指血漿兩者在毛細(xì)血管壁側(cè)互相交換稱(chēng)為功能性細(xì)胞外液。第三間隙：手術(shù)創(chuàng)傷或感染ECF轉(zhuǎn)移到損傷或感染區(qū)域稱(chēng)為第三間隙，功能上不再與第一、第二間隙有直接聯(lián)系成為非功能性細(xì)胞外液。第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治水鈉代謝的調(diào)節(jié)：

水代謝的調(diào)節(jié)：①口渴機(jī)制：血漿滲透性分子濃度↑刺激滲透壓感受器，產(chǎn)生口喝增加飲水；②ADH分泌增多，減少水從腎臟的排出。鈉代謝的調(diào)節(jié)：主要由腎調(diào)節(jié)：鈉攝入增加，可從腎每日排出幾十克鈉，缺鈉僅排出1mmol（23mg)。尿量隨血容量及尿鈉濃度而變化，若鈉吸取↓或血容量↓，腎臟通過(guò)抗排鈉和抗利尿反應(yīng)減少尿鈉和尿量排出。調(diào)控鈉排出的主要機(jī)制①腎小球-腎小管平衡；②腎內(nèi)及腎外容量感受器；③腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）。第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治用于體液治療的液體：晶體液(crystalloids)：主要包括電解質(zhì)溶液或/和葡萄糖液維持性輸液：補(bǔ)充生理性失液（呼吸、出汗、尿、便）；補(bǔ)充性輸液：補(bǔ)充病理性丟失或細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至第三間隙成為非功能性細(xì)胞外液（胃腸減壓、瘺管引流、胸水、腹水）；治療性輸液：主要用于各種治療與急救，糾正各種平衡失?；騼?nèi)環(huán)境紊亂（如水電解質(zhì)、酸堿、滲透平衡紊亂，休克）。膠體液(colloids)：含大分子量物質(zhì)的溶液（提高血膠滲壓）如賀斯、菲克血濃、右旋糖苷等。嚴(yán)重低血容量的補(bǔ)充；因血管擴(kuò)張需增加血容量的治療；低蛋白性低滲血癥的治療；第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治晶膠體液比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)晶體液補(bǔ)充組織間液擴(kuò)容效應(yīng)差增加尿量擴(kuò)容維持時(shí)間短(20~30min)費(fèi)用低組織和細(xì)胞易水腫膠體液擴(kuò)容效果好影響凝血功能、過(guò)敏擴(kuò)容維持時(shí)間長(zhǎng)(3~6h)降低腎小球?yàn)V過(guò)不易引起組織水腫費(fèi)用高第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治輸液制劑1．生理鹽水：

0.85%NaCl與組織間液等張，0.9%NaCl與血漿等張

因Cl-高于細(xì)胞外液50%，并非生理，應(yīng)叫等張鹽水isotonicsaline，過(guò)多可引起酸中毒，可治療堿中毒。第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治輸液制劑2．乳酸鹽林格氏液：在1000ml中將0.6%NaCl加0.3%乳酸鈉（3.1g），再加KCl0.3g），CaCl20.2g），使變成Na+130mEg/L，Cl-109、K+4、Ca2+3、Lactete-28mEg/L。用于補(bǔ)充細(xì)胞外液。第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治輸液制劑3．維持液：以補(bǔ)自由水為主的糖液再加入晶體液制成。用1/2~1/5等張鹽水或LR的葡萄糖液：用1/2張是1號(hào)液、1/3張是2號(hào)液、1/4張是3號(hào)液、1/5張是4號(hào)液，2、3號(hào)液含K+，不了解尿量者先用4號(hào)液?，F(xiàn)一般用1/2等張鹽水。第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治輸液制劑4．血漿代用品（plasmasubstitutes）理想的血漿代用品應(yīng)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)①分子量應(yīng)等于或大于（≥）腎閾（70,000D）②消除半衰期t1/2(β)>6小時(shí)③最好能在體內(nèi)被代謝和利用無(wú)蓄積作用④無(wú)抗原性⑤對(duì)各系統(tǒng)器官無(wú)損害（不影響止血和凝血、不損害防御功能、不影響心腎功能和無(wú)致突致畸作用）⑥價(jià)格合理、原料來(lái)源廣泛第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治1）人白蛋白（6%或5%）與血漿滲透壓相等，t1/2(β)6小時(shí)，分子量6900D，在體內(nèi)代謝和被利用，無(wú)蓄積作用，對(duì)各器官無(wú)損害，但有1/1000發(fā)生率的低血壓，適用于血管間隙的大量蛋白喪失，如腹膜炎、廣泛燒傷等。第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治2）明膠Gelatin3.5%是用動(dòng)物的皮膠精制成成，分子量30,000~35,000D，t1/2(β)2~3小時(shí)，故持續(xù)作用時(shí)間短，對(duì)輸入量無(wú)限制，又不影響交叉配血，在體內(nèi)無(wú)蓄積，抗原性弱，過(guò)敏反應(yīng)低，0.6~1.15/1000佳樂(lè)施,（血定安），IL中還含Na+154mmol，Cl-120mmol/L，pH7.4±0.3，最大量可輸15L第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治3）羥乙基淀粉（HydroxyethylstarchHES）：即賀斯，是用玉米淀粉經(jīng)水解、環(huán)氧乙烷羥乙基化制成，含有羥乙基化糖元。第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、麻醉對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響麻醉(anesthesia)的影響遠(yuǎn)較手術(shù)創(chuàng)傷的影響小。主要有以下方面:對(duì)血容量的直接影響，十分有限；通過(guò)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響體液調(diào)節(jié)；氣道壓力增高及血?dú)庾兓捎绊戵w液容量；改變血管張力及其容積，是麻醉的主要影響方式。第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治三、手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響

創(chuàng)傷恢復(fù)期細(xì)胞外液（extracellularfluid,ECF）增加的原因：①創(chuàng)傷使細(xì)胞膜通透性增加，其離子交換特性發(fā)生改變，不透過(guò)膜的物質(zhì)透過(guò)細(xì)胞膜使ECF增加；②創(chuàng)傷時(shí)輸入較多含Na液體，創(chuàng)傷或伴有感染肌肉中Na+、Cl-增高，功能性ECF喪失。神經(jīng)內(nèi)分泌因素的影響：①疼痛、血壓下降，使水鈉潴留；②血漿蛋白合成受抑制使血漿容量減少，組織間液增加，出現(xiàn)水腫。第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治第二節(jié)：圍術(shù)期體液治療一、圍術(shù)期體液量平衡失常的診療二、圍術(shù)期電解質(zhì)平衡失常的診療第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治一、圍術(shù)期體液量平衡失常的診療

（一）體液補(bǔ)充量的分析判斷1、麻醉與手術(shù)前禁食/非正常體液丟失：禁食、禁水：按生理需要量的4-2-1法則估計(jì)（表1），以平衡液或等滲的晶體液補(bǔ)充。非正常體液丟失：腸道準(zhǔn)備、過(guò)度通氣、發(fā)熱、出汗、隱性失液等（表2）。2、圍術(shù)期患者的生理需要量：成人每日正?；A(chǔ)生理消耗量參見(jiàn)表2；麻醉與手術(shù)期間或術(shù)后根據(jù)時(shí)間按4-2-1法則估算生理需要量（表1），以平衡液或等滲的晶體液補(bǔ)充。第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治一、圍術(shù)期體液量平衡失常的診療

（一）體液補(bǔ)充量的分析判斷表1按4-2-1法則液體生理需要量的計(jì)算體重需要量[ml/(kg.h)]液體量*(ml/h)≤10kg11~20kg≥21kg4

增加2再增加1

40207

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（一）體液補(bǔ)充量的分析判斷表2每日機(jī)體消耗的體液正?；顒?dòng)正常體溫狀況（ml）正?；顒?dòng)體溫升高狀況（ml）劇烈活動(dòng)狀況（ml）尿量出汗量糞便隱性丟失總量14001001007001300120014001006003300

50050001001000

6600第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治一、圍術(shù)期體液量平衡失常的診療

（一）體液補(bǔ)充量的分析判斷3、麻醉所致血管擴(kuò)張?jiān)斐傻南鄬?duì)容量不足：麻醉實(shí)施前或麻醉作用開(kāi)始時(shí)增加或加快輸液，避免或減少前負(fù)荷的降低，防止血壓下降。以膠體補(bǔ)充為主，5~7ml/kg。4、圍術(shù)期體液在體內(nèi)再分布：手術(shù)創(chuàng)面，蒸發(fā)增加，需額外補(bǔ)充晶體液，參照表35、手術(shù)或手術(shù)后出血：補(bǔ)充血液或膠體液。

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（一）體液補(bǔ)充量的分析判斷表3不同手術(shù)創(chuàng)傷的體液再分布和蒸發(fā)失液組織創(chuàng)傷程度額外體液需要量[ml/(kg.h)]小手術(shù)創(chuàng)傷中手術(shù)創(chuàng)傷（膽囊切除術(shù)等）大手術(shù)創(chuàng)傷（腸道切除術(shù)等）0~22~44~8第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治一、圍術(shù)期體液量平衡失常的診療

（二）圍術(shù)期液體治療1、麻醉與手術(shù)期間液體治療（1）麻醉與手術(shù)前丟失量和手術(shù)期間的生理需要量（禁食開(kāi)始到手術(shù)結(jié)束）：晶體液。第1小時(shí)補(bǔ)充總量的50%，隨后2小時(shí)各補(bǔ)充25%。（2）麻醉所致血管擴(kuò)張的液體補(bǔ)充量：膠體液，5~7ml/kg。（3）術(shù)中體液再分布的補(bǔ)充：晶體液。（4）麻醉手術(shù)期間失血的補(bǔ)充：①紅細(xì)胞丟失；②凝血因子和血小板丟失；③血容量減少。輸血或補(bǔ)充膠體液。第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治不同年齡平均血容量(Bloodvolume)新生兒ml/kg成人ml/kg早產(chǎn)兒足月兒小兒958580男性女性7565第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治輸血指征衛(wèi)生部輸血指南（2000年）Hb>100g/L不必考慮輸血Hb<70g/L應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞Hb70-100g/L根據(jù)病人代償能力、一般情況和其他臟器病變急性出血量大于30%血容量可輸入全血第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治舉例70kg男性病人，行胃大部分切除術(shù)，術(shù)前Hb130g/L，禁食10小時(shí)，術(shù)中于第一、第二小時(shí)各出血約150ml、第三小時(shí)出血50ml，手術(shù)歷時(shí)4小時(shí)。請(qǐng)制定術(shù)中輸液方案。第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治舉例1.術(shù)前生理需要量（術(shù)前禁食）

每小時(shí)需要量：4-2-1法則4×10+2×10+1×50=110ml/h

禁食10h生理需要要量：110×10=1100ml上述液體量的1/2在手術(shù)第一小時(shí)內(nèi)輸完，余量在后繼的2~3小時(shí)內(nèi)輸完2.術(shù)前無(wú)額外缺失量（術(shù)前無(wú)嘔吐胃腸減壓等）第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治舉例3.補(bǔ)償性(CVE)輸液：麻醉致血管擴(kuò)張：一般5~7ml/kg，此例以7ml/kg計(jì)算=7×70=490ml手術(shù)第一個(gè)小時(shí)輸入CVE490ml、累積缺失1100÷2=550ml和生理需要110ml，共計(jì)1150ml余下累積缺失量550ml在第二和第三小時(shí)內(nèi)輸完每小時(shí)補(bǔ)充生理需要110ml第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治舉例4.繼續(xù)損失量

術(shù)中出血：術(shù)中第一、第二和第三小時(shí)失血150、150、50ml，平衡液以3~4∶1、膠體液以1∶1補(bǔ)充5.額外補(bǔ)充量（體液再分布）：胃大部切除術(shù)屬中等手術(shù)，需4~8ml/kg，按6ml/kg計(jì)算為6×70=420ml.第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治舉例此例病人共需補(bǔ)液量補(bǔ)償性擴(kuò)容（血管擴(kuò)張）=490ml（推薦膠體）術(shù)中生理需要=4×110=440ml（晶體）術(shù)前累計(jì)缺失=110×10=1100ml（晶體）繼續(xù)缺失（出血）=350ml（膠體）額外補(bǔ)充量（再分布）=420ml（晶體）補(bǔ)償性擴(kuò)容隨麻醉作用的消失而消除，第三間隙液術(shù)后會(huì)逐漸進(jìn)入血液循環(huán)需多少補(bǔ)多少,而不是缺多少補(bǔ)多少第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治一、圍術(shù)期體液量平衡失常的診療

（二）圍術(shù)期液體治療2、術(shù)后所需要的體液量生理需要量（如前述4-2-1法則）額外損失量：惡心、嘔吐、胃腸減壓、傷口、引流管失血、失液；術(shù)后發(fā)熱或室溫過(guò)高所致的不顯性失液（體溫每增加1攝氏度，需水量增加約2ml/kg）第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治麻醉手術(shù)中、術(shù)后體液補(bǔ)充量的計(jì)算術(shù)中需要量術(shù)后需要量1、基礎(chǔ)需要量2、術(shù)中額外丟失量3、術(shù)前額外丟失量

（術(shù)前未補(bǔ)足者）1、基礎(chǔ)需要量2、術(shù)后額外丟失量3、麻醉對(duì)需要量的影響4、專(zhuān)科手術(shù)的特殊影響術(shù)后補(bǔ)液量=（術(shù)中需要量+術(shù)后需要量）—術(shù)中補(bǔ)充量第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治脫水程度的估計(jì)l．輕度脫水失水量占體重的2%－3%或體重減輕5%，僅有一般的神經(jīng)功能癥狀，如頭痛、頭暈無(wú)力，皮膚彈性稍有降低。高滲性脫水有口渴2．中度脫水失水量占體重的4%－6%或體重減輕5%－10%脫水的體表癥征已經(jīng)明顯，并開(kāi)始出現(xiàn)循環(huán)功能不全的癥征。3．重癥脫水失水量占體重的6%以上或體重減輕10%以上前述癥征加重，甚至出現(xiàn)休克、昏迷。第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治脫水程度的估計(jì)脫水程度癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查缺水量輕度口渴眼球稍凹尿重、少約2~3%中度口渴乏力皮膚干燥眼球凹陷體位性低血壓尿重、少，血PCV、NPN升高約4~6%重度精神癥狀：煩躁、嗜睡明顯皮干眼凹，血壓下降，甚而休克尿少或無(wú)，血Hct、NPN升高，BE、pH降低8%以上第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治一、圍術(shù)期體液量平衡失常的診療

（三）體液治療的實(shí)施1、有效循環(huán)血容量基本充足僅需補(bǔ)充基礎(chǔ)需要量和額外丟失量。常用晶體液。2、有效循環(huán)血容量不足（1）體液總量無(wú)明顯不足：常用膠、晶結(jié)合補(bǔ)充。失血>30%或Hct<20%時(shí)須輸血。（2）體液總量不足：先考慮是否輸血，再?zèng)Q定補(bǔ)液。常用膠（包括血液）、晶結(jié)合（1：2）補(bǔ)充。

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（三）體液治療的實(shí)施3、特殊輸液策略：（1）圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體療法（GDFT）；膿毒性休克患者，目標(biāo)：CVP：8~12cmH2O，MAP：65~90mmHg，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）>70%。（2）小容量復(fù)蘇；迅速恢復(fù)循環(huán)血容量、改善心臟循環(huán)功能、減輕組織水腫、降低顱內(nèi)壓、改善組織器官氧供。（3）限制性液體治療：避免液體過(guò)量，減少?lài)g(shù)期并發(fā)癥。

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（三）體液治療的實(shí)施4、補(bǔ)液的速度取決于①體液缺失程度；②輸液的品種；③患者具體病情特點(diǎn)；④監(jiān)測(cè)結(jié)果。第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術(shù)期電解質(zhì)失衡的診治

（一）低鈉血癥正常值：正常值135-145mmol/L。低鈉血癥是指血清鈉濃度低于135mmol/L。一般伴有低滲血癥,但也可能滲透壓正?；蛏?第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術(shù)期電解質(zhì)失衡的診治

（一）低鈉血癥1、分類(lèi)第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術(shù)期電解質(zhì)失衡的診治

（一）低鈉血癥2、病因及病理生理原因:

①AVP分泌的變化,術(shù)后較術(shù)前增加

②腎內(nèi)水處理的改變

③大量低滲液的給予,TURP(transurethralresectionoftheprostate)

④藥物作用縮宮素利尿藥第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術(shù)期電解質(zhì)失衡的診治

（一）低鈉血癥低滲性低鈉血癥

(hypo-osmotichyponatremia)

分為三類(lèi)（1）伴有細(xì)胞外液容量減少的低鈉血癥：

又稱(chēng)缺鈉性低鈉血癥（depletionalhyponatremia）或低滲性脫水（hypotonicdehydration）。特征：失鈉>失水，血清鈉濃度↓，血漿、血清滲透濃度↓，易發(fā)生休克。病人往往有靜脈塌陷，動(dòng)脈血壓降低，脈搏細(xì)速，四肢厥冷，尿量減少，氮質(zhì)血癥等表現(xiàn)。無(wú)口渴感，飲水減少。有明顯的失水體征：細(xì)胞間液減少，表現(xiàn)為皮膚彈性減退，眼窩和嬰兒囟門(mén)凹陷。第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術(shù)期電解質(zhì)失衡的診治

（一）低鈉血癥ECF減少性低鈉血癥的病因腎外丟失尿鈉＜20mmol/L腎性丟失尿鈉＞20mmol/L經(jīng)消化液丟失：嘔吐、腹瀉第三間隙：胸水、腹水經(jīng)皮膚丟失：出汗利尿過(guò)度、滲透性利尿腎上腺皮質(zhì)功能不全耗鈉性腎病、腎小管酸中毒第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術(shù)期電解質(zhì)失衡的診治

（一）低鈉血癥（2）細(xì)胞外液容量正常的低鈉血癥：

只失鈉不失水，單純的水過(guò)多所致。血鈉濃度、血滲透濃度↓，而尿鈉濃度、尿滲透濃度↑。Hct可無(wú)變化。

病因：垂體功能地下、激素治療突然中斷、甲狀腺功能低下、抗利尿激素分泌過(guò)多等。（3）細(xì)胞外液容量增多的低鈉血癥（稀釋性-dilutionalhyponatremia）：水鈉潴留所致—水潴留〉鈉潴留。

病因：大量補(bǔ)液。第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術(shù)期電解質(zhì)失衡的診治

（一）低鈉血癥臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestations)①脫水(dehydration)及低容量血癥：皮膚脫水征，低血壓，休克等。②神智精神癥狀：腦細(xì)胞脫水、水腫及顱內(nèi)高壓→煩躁、譫妄、昏迷等。③水腫及高容量血癥(edema,over-hydration)：組織水腫、血壓增高、CVP↑等。④缺鉀表現(xiàn)：缺鈉時(shí)，可交換鉀↓。第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術(shù)期電解質(zhì)失衡的診治

（一）低鈉血癥腦對(duì)低鈉血癥的適應(yīng)性：早期,排出血液和腦脊液然后,腦細(xì)胞排出鈉離子最后,丟失鉀離子和氨基酸,降低腦細(xì)胞的滲透壓.低鈉血癥性腦病是由于腦水腫,顱內(nèi)壓增高造成的.第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術(shù)期電解質(zhì)失衡的診治

（一）低鈉血癥3、治療：（1）低容性低鈉血癥應(yīng)予等滲鈉液治療。補(bǔ)鈉量（mmol）=（140-實(shí)測(cè)值[Na+]）×體重（Kg）×0.2；（1克NaCl=17mmolNa+）。（2）正常容量性低鈉血癥需等滲鈉液治療。必要時(shí)利尿。（3）高容性低鈉血癥應(yīng)予利尿排水。對(duì)有腦水腫及神經(jīng)癥狀，血鈉<110

115mmol/L，血漿滲透濃度<240

250mmol/L時(shí)，需高滲鈉液迅速糾正。第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術(shù)期電解質(zhì)失衡的診治

（一）低鈉血癥4、注意事項(xiàng)（1）恢復(fù)和維持細(xì)胞外液容量正常是救治的重點(diǎn)。（2）計(jì)算所得補(bǔ)鈉量?jī)H作參考，需邊補(bǔ)邊測(cè)，以測(cè)定補(bǔ)（個(gè)體化）。（3）嚴(yán)重低鈉血癥（110

115mmol/L）或有神經(jīng)癥狀者，一律按急癥處理、補(bǔ)鈉，應(yīng)將血鈉提高到120

125mmol/L或神經(jīng)癥狀改善為止。（4）注意血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以防肺水腫。（5）原則:第一個(gè)48小時(shí)血漿鈉上升不超過(guò)20-25mmol/L（6）如同時(shí)尿量較多,可給加壓素類(lèi)似物desmopressin第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術(shù)期電解質(zhì)失衡的診治

（二）高鈉血癥指血清鈉濃度＞145mmol/L。高鈉血癥的原因：嬰兒多因胃腸炎腹瀉.成人:鼻胃高營(yíng)養(yǎng)非酮癥高滲昏迷急性腎衰不適當(dāng)?shù)耐肝鲆号浞礁邷鼗蚋邿崦撍贵w或腎性尿崩海水淹溺高腎上腺皮質(zhì)激素狀態(tài)第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術(shù)期電解質(zhì)失衡的診治

（二）高鈉血癥1、病因、病理生理：可分為（1）細(xì)胞外液容量減少的高鈉血癥：或稱(chēng)低滲液丟失型高滲性脫水。失水＞失鈉；（2）細(xì)胞外液容量正常的高鈉血癥：或稱(chēng)純水丟失型高滲性脫水；（3）細(xì)胞外液容量增多的高鈉血癥：鹽中毒、醫(yī)源性（鈉過(guò)負(fù)荷）、鈉潴留等。第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術(shù)期電解質(zhì)失衡的診治

（二）高鈉血癥2、臨床表現(xiàn)（1）口渴：早期突出癥狀，細(xì)胞內(nèi)脫水的重要標(biāo)志。（2）尿量減少。（3）惡心、嘔吐、體溫↑、肌無(wú)力、肌電異常。（4）晚期可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭。（5）神經(jīng)癥狀：嗜睡、乏力、煩躁；激動(dòng)、震顫、動(dòng)作協(xié)調(diào)性↓、腱反射亢進(jìn)、肌張力↑；抽搐、驚厥、昏迷及死亡。第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術(shù)期電解質(zhì)失衡的診治

（二）高鈉血癥3、診斷

可根據(jù)病史、癥狀、體征及化驗(yàn)檢查等作出診斷及鑒別診斷。第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術(shù)期電解質(zhì)失衡的診治

（二）高鈉血癥4、治療（1）低容高鈉：原則：糾正病因；擴(kuò)容、補(bǔ)水以糾正高滲狀態(tài)。

需水量（L）=0.6(或0.5)×體重(Kg)×(1-140mmol/L/實(shí)測(cè)鈉mmol/L)。先補(bǔ)等滲鹽液或膠體。糾正低容可用低滲液。中、重度脫水患者開(kāi)始8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充計(jì)算量的1/3-1/2,剩余的1/2-2/3在24-48小時(shí)內(nèi)繼續(xù)補(bǔ)充。（2）正常容量高鈉：以補(bǔ)充低滲液和水分為主。（3）高容高鈉：以排鈉利尿?yàn)橹鳎瑫r(shí)補(bǔ)水，但不宜過(guò)快。第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治影響鉀離子水平的因素兒茶酚胺增加,血鉀降低,轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi).胰島素酸堿改變細(xì)胞破壞和分解代謝高醛固酮血癥高血壓,低鉀血癥,代謝性堿中毒三聯(lián)征低醛固酮血癥腎衰藥物毒性和中毒第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術(shù)期電解質(zhì)失衡的診治

（三）低鉀血癥正常值3.5-5.5mmol/L低鉀血癥（hypokalemia）：指血清鉀濃度〈3.5mmol/L。輕度3-3.4;中度2.5-2.9；重度<2.5。第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術(shù)期電解質(zhì)失衡的診治

（三）低鉀血癥1、病因：重新分布所致：

(1)堿中毒；(2)低鉀性周期性麻痹；(3)蛋白質(zhì)合成增加；(4)胰島素的作用。缺鉀綜合征：

(1)攝入不足；(2)排出過(guò)多；(3)經(jīng)胃腸道丟失；(4)鎂缺乏、經(jīng)皮膚失鉀。第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術(shù)期電解質(zhì)失衡的診治

（三）低鉀血癥2、病理生理（1）心血管系統(tǒng)：低鉀→心肌興奮性↑、心肌損害、血管平滑肌麻痹。ECG改變。（2）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：低鉀→中樞、外周神經(jīng)及肌肉興奮性異常。（3）消化系統(tǒng)：低鉀→胃腸平滑肌無(wú)力、麻痹。（4）泌尿系統(tǒng)：低鉀→腎尿濃縮功能障礙、腎血流腎↓、腎小球?yàn)V過(guò)率↓、腎損害（失鉀性腎?。＃?）代謝：低鉀→胰島素分泌↓、醛固酮分泌↓。第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術(shù)期電解質(zhì)失衡的診治

（三）低鉀血癥3、臨床表現(xiàn)（1）心血管系統(tǒng)：心律失常、心電圖異常，甚至室顫或心臟停搏于收縮期。（2）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：輕者—神萎、遲鈍、定向力↓；進(jìn)一步—嗜睡木僵狀、遲緩性肌肉麻痹、肌無(wú)力、腱反射遲鈍或消失；重者—軟癱、呼吸肌麻痹。肌張力、腱反射是判斷低鉀程度的臨床指標(biāo)。（3）消化系統(tǒng)：厭食、腹脹，甚至麻痹性腸梗阻。（4）泌尿系統(tǒng)：多尿、低比重尿等。（5）代謝：高血糖、負(fù)氮平衡、低氯性代堿。第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術(shù)期電解質(zhì)失衡的診治

（三）低鉀血癥4、治療（1）治療原發(fā)病。（2）補(bǔ)鉀：首選KCl。應(yīng)注意：Ⅰ監(jiān)測(cè)血鉀q2

4h；Ⅱ達(dá)到3.5mmol/L，應(yīng)停止或緩慢補(bǔ)充；Ⅲ合并酸中毒者，應(yīng)先補(bǔ)后糾；Ⅳ大劑量補(bǔ)鉀仍不能糾正時(shí)，應(yīng)查明是否有堿中毒或低鎂并予以糾正；Ⅴ同時(shí)有低鈣者，補(bǔ)鉀后出現(xiàn)手足抽搐、痙攣，應(yīng)補(bǔ)鈣；Ⅵ鉀進(jìn)入細(xì)胞緩慢；Ⅶ盡早改靜補(bǔ)為口補(bǔ)；Ⅷ如無(wú)缺鈉應(yīng)少補(bǔ)或不補(bǔ)鈉；Ⅸ靜補(bǔ)濃度應(yīng)在40

60mmol/L以?xún)?nèi)；Ⅹ速度應(yīng)均勻，不宜超過(guò)10

20mmol/h。第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術(shù)期電解質(zhì)失衡的診治

（四）高鉀血癥血鉀＞5.5mmol/L。1、病因（1）鉀潴留：如攝入過(guò)多，罕見(jiàn)；排鉀減少，常見(jiàn)；腎小管泌鉀功能缺陷；鹽皮質(zhì)激素缺乏；保鉀利尿劑的大量、長(zhǎng)期使用。（2）鉀再分布：如嚴(yán)重酸中毒；缺氧；高性周期性麻痹；組織、細(xì)胞的大量損傷和破壞。細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術(shù)期電解質(zhì)失衡的診治

（四）高鉀血癥2、病理生理（1)心血管系統(tǒng)：高鉀→抑制心肌。ECG異常。（2）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：高鉀→興奮性異常。（3）消化系統(tǒng)：高鉀→乙酰膽堿釋放↑→胃腸平滑肌運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)或痙攣。第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術(shù)期電解質(zhì)失衡的診治

（四）高鉀血癥3、臨床表現(xiàn)（1）心血管系統(tǒng)：心律失常、心縮無(wú)力、心電圖異常（T波高尖、Q-T間期延長(zhǎng)、QRS波增寬、P波降低或消失。），甚至心臟停搏于舒張期。（2）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：乏力、手足感覺(jué)異常、肌肉酸痛、遲鈍、下肢腱反射消失、松弛性軟癱。（3）消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛等。第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術(shù)期電解質(zhì)失衡的診治

（四）高鉀血癥4、治療原則(therapeuticrules)立即停止鉀攝入，找出病因并治療之。如血鉀過(guò)高，需降鉀或抗鉀治療。降鉀或抗鉀治療方法主要有：（1）靜滴胰島素糖液，或有酸中毒時(shí)靜滴碳酸氫鈉，促進(jìn)鉀從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)。（2）加速排出，可用排鉀利尿劑，陽(yáng)離交換樹(shù)脂，透析療法等。（3）鈣劑可對(duì)抗高鉀對(duì)心臟的病理作用能有效改善心肌興奮性、收縮性和心功能。第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術(shù)期電解質(zhì)失衡的診治

（五）低鎂血癥血清鎂濃度<0.75mmol/L；24小時(shí)鎂排泄量低于1.5mmol/L，診斷為鎂缺乏癥。類(lèi)似于低鈣血癥,神經(jīng)興奮性增加及心血管系統(tǒng)改變.鎂攝取與冠脈疾病,心肌梗死,心律失常和猝死成反比.第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術(shù)期電解質(zhì)失衡的診治

（五）低鎂血癥治療

減少低鎂血癥的原因及補(bǔ)鎂：1-2g硫酸鎂5-10分鐘靜注,0.5-1.0g/hr輸注.維持劑量:0.4mEq/kg/d口服或0.1-0.2mEq/kg/d靜脈給予缺血性心臟病,補(bǔ)鎂有益.第三章圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治二、圍術(shù)期電解質(zhì)