貴州省職業(yè)健康檢查規(guī)范

ICS

DB

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地方標(biāo)準(zhǔn)

DBXX/XXXXX—XXXX

貴州省職業(yè)健康檢查規(guī)范

SpecificationforoccupationalhealthexaminationinGuizhouprovince

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（報(bào)批稿）

（本稿完成日期：2016-7-9）

XXXXXXXX發(fā)布XXXX-XX-XX實(shí)施

發(fā)布

本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-2009《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫》給出的規(guī)則起草=本標(biāo)

準(zhǔn)由貴州省衛(wèi)生計(jì)生委提出并歸口。

本標(biāo)準(zhǔn)由貴州省第三人民醫(yī)院負(fù)貢起草，貴州省疾病預(yù)防控制中心參加起草。

本標(biāo)準(zhǔn)的主要起草人：黎東霞、任早亮'陳可風(fēng)'袁培川、朱映濤、張箭、李俊、劉繼忠

貴州省職業(yè)健康檢杳規(guī)范

1范圍

本規(guī)范規(guī)定了接觸職業(yè)病危害因素勞動(dòng)者職業(yè)健康檢查的術(shù)語和定義、總則、職業(yè)健康檢

查機(jī)構(gòu)、職業(yè)健康檢查、職業(yè)健康檢查報(bào)告、職業(yè)健康檢查檔案管理的基本原則和技術(shù)要求。

本規(guī)范適用于貴州省轄區(qū)內(nèi)接觸職業(yè)病危害因素勞動(dòng)者的職業(yè)健康檢杳。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適

用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

GB/T16403聲學(xué)測(cè)聽方法純音氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽閾基本測(cè)聽法

DA/T22中華人民共和國檔案行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

GBZ188職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范

GBZ235放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范

中華人民共和國職業(yè)病防治法（國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第48號(hào)［2016］）

職業(yè)健康檢杳管理辦法（國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第5號(hào)［2015］）

放射工作人員職業(yè)健康管理辦法（衛(wèi)生部令第55號(hào)［2007］）

職業(yè)病危害因素分類目錄（國衛(wèi)疾控發(fā)［2015］92號(hào)）

職業(yè)病分類和目錄（國衛(wèi)疾控發(fā)［2013］48號(hào)）

3術(shù)語和定義

3.1職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)

在衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)的資質(zhì)許可范圍內(nèi)，對(duì)從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的勞動(dòng)者進(jìn)行上

崗前、在崗期間、離崗及應(yīng)急職業(yè)健康檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.2職業(yè)健康檢查表

根據(jù)勞動(dòng)者的職業(yè)接觸史，對(duì)接觸職業(yè)病危害因素的勞動(dòng)者參加職業(yè)健康檢查后，綜合分

析健康檢查結(jié)果，對(duì)每個(gè)接受健康檢查的勞動(dòng)者出具的健康評(píng)估的規(guī)范性文書。

3.3職業(yè)健康檢查總結(jié)報(bào)告

受用人單位委托?由衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)的職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)根據(jù)職業(yè)健康檢查相關(guān)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，

對(duì)接觸職業(yè)病危害因素的勞動(dòng)者參加職業(yè)健康檢查后，向勞動(dòng)者'衛(wèi)生計(jì)生行政部門、用人單位出具的

評(píng)估受檢者團(tuán)體健康狀況的規(guī)范性文書。

4總則

1.1原則

4.1.1職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《職業(yè)健康檢查管理辦法》、

《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》、《放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)

規(guī)范》、職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)和本規(guī)范獨(dú)立進(jìn)行職業(yè)職業(yè)健康檢查工作，并對(duì)檢查結(jié)論負(fù)貢，不受任何單位

和個(gè)人的干涉。

4.1.2職業(yè)健康檢查應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、公正'公開'公平'及時(shí)、便民的原則。

4.2職責(zé)

4.2.1職業(yè)健康檢查的主要目的是根據(jù)接觸或即將接觸職業(yè)病危害因素的勞動(dòng)者的健康狀況，評(píng)價(jià)

其對(duì)于已從事或?qū)氖碌墓ぷ鬟m任的程度，并為職業(yè)病診斷提供健康本底資料。

4.2.2職業(yè)健康檢杳機(jī)構(gòu)對(duì)從事有職業(yè)病危害作業(yè)的勞動(dòng)者進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢杳■職業(yè)健康檢杳分為上崗

前檢杳'在崗期間'離崗時(shí)和應(yīng)急健康檢杳及離崗后醫(yī)學(xué)檢杳。

4.2.3職業(yè)健康檢查類別分為粉塵類、化學(xué)因素類'物理因素類、生物因素類、放射線類和其他六

類，職業(yè)健康檢查應(yīng)當(dāng)在省衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)的職業(yè)健康檢查類別和項(xiàng)目范圍內(nèi)開展職業(yè)健康檢查

工作。

5職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)

5.1職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)的條件

5.1.1職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)基本條件職業(yè)健康檢

杳機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備下列基本條件

1)持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，涉及放射檢查項(xiàng)目的還應(yīng)當(dāng)持有《放射診療許可證》；

2)機(jī)構(gòu)中設(shè)有固定的、與職業(yè)健康檢查項(xiàng)目相符的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和固定的辦公場(chǎng)所'工作場(chǎng)所；

3)持有衛(wèi)生計(jì)生行政部門頒發(fā)的職業(yè)健康檢杳的資質(zhì)證書，并具有與申請(qǐng)開展職業(yè)健康檢

杳相適應(yīng)的的診療科目及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員，至少具有一名取得職業(yè)病診斷資格的

執(zhí)業(yè)醫(yī)師；

4)具有與開展職業(yè)健康檢查相適應(yīng)的工作場(chǎng)所和儀器'設(shè)備，開展外出做職業(yè)健康檢查應(yīng)

當(dāng)具有相應(yīng)的職業(yè)健康檢查儀器、設(shè)備、專用車輛等條件；

5)具有與申請(qǐng)的職業(yè)健康檢杳項(xiàng)目相適應(yīng)技術(shù)和質(zhì)量管理部門，并具有健全的職業(yè)健康檢

杳質(zhì)量管理制度：

6)科室配置合理，職貢明確，能保證職業(yè)健康檢查工作的開展。

5.1.2職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)工作場(chǎng)所基本條件

職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)工作場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)具備下列基本條件

1)有滿足開展職業(yè)健康檢杳的固定工作場(chǎng)所和輔助檢查工作場(chǎng)所，具有獨(dú)立的體檢空間和受檢

者專用的通道，且通風(fēng)采光良好，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)有通風(fēng)'排毒設(shè)施，符合相關(guān)的生物安全要求及

醫(yī)療廢物處理符合國家相關(guān)規(guī)定；

2)體檢站建筑總面積不少于400平方米，每個(gè)獨(dú)立的檢查室使用面積不小于6平方米，檢查區(qū)

通道寬度不小于1.5米，設(shè)有候檢區(qū)、體檢區(qū)，職業(yè)健康檢查場(chǎng)所和實(shí)驗(yàn)室的布局及環(huán)境條

件滿足開展職業(yè)健康檢杳工作的要求；

3)設(shè)有固定的體檢室、功能檢查室、檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、X線攝片室及固定的資料檔案室，X光攝片讀

片室及讀片燈等符合GBZ70附錄F"塵肺診斷讀片要求”的規(guī)定，純音聽閾測(cè)試工作場(chǎng)所環(huán)

境條件符合GB/T16403的規(guī)定，實(shí)驗(yàn)室專用氣體的放置地點(diǎn)符合安全要求，需與實(shí)驗(yàn)室隔開；

4)污水、污物及醫(yī)療垃圾處理設(shè)施要符合有關(guān)規(guī)定。

5.2職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)儀器、設(shè)備配置要求

5.2.1職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)具有與申清的職業(yè)健康檢查類別相適應(yīng)的儀器、設(shè)備5.2.2儀器、設(shè)備的種

類、數(shù)量'性能、量程、精確度等技術(shù)指標(biāo)能滿足工作需要。5.2.3有完整有序的儀器、設(shè)備檔案，包括

儀器、設(shè)備名稱'生產(chǎn)廠家、型號(hào)、出廠編號(hào)、購置驗(yàn)收記錄、檢定校準(zhǔn)記錄、安裝和使用說明書、使用、

維護(hù)和維修記錄等。

5.3職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)人員配置

5.3.1職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)的人員基本配置職業(yè)健康

檢查機(jī)構(gòu)應(yīng)具備下列基本的人員配置

1）有滿足從事職業(yè)健康檢查工作需要的臨床醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師及其他有關(guān)醫(yī)、技專業(yè)技術(shù)人員；

2）配備8名以上衛(wèi)生專業(yè)人員，其中有3名以上經(jīng)職業(yè)健康檢查專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，

又寸應(yīng)每個(gè)檢查類別至少具有1名取得職業(yè)病診斷資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；

3）具備技術(shù)負(fù)責(zé)人1名，質(zhì)量負(fù)責(zé)人1名，臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員2名以上，放射技術(shù)人員1

名以上，檢驗(yàn)技術(shù)人員2名以上，B超檢杳'心電圖檢杳及肺功能檢杳醫(yī)師各1名以上，公衛(wèi)醫(yī)師

2名以上。

4）所開展的職業(yè)健康檢杳項(xiàng)目需外聘專業(yè)技術(shù)人員的，外聘人員不得擔(dān)任技術(shù)負(fù)責(zé)人

與質(zhì)量負(fù)責(zé)人。

5）配有專（兼）職檔案管理人員。

5.3.2特殊人員配置要求

5.3.2.1技術(shù)負(fù)責(zé)人：

1）具有副高級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并有三年以上專業(yè)經(jīng)歷；

2）熟悉職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范，不得外聘。5.3.2.2質(zhì)量負(fù)貢

人

1）具有中級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格'有三年以上相關(guān)專業(yè)經(jīng)歷；；

2）熟悉職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范及本單位質(zhì)量控制體系，不

得外聘。

5.3.2.3職業(yè)健康檢查主檢醫(yī)師

1）具有中級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)的任職資格；

2）熟練掌握職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷專業(yè)知識(shí)和標(biāo)準(zhǔn)，具備相應(yīng)的專業(yè)技能：

3）取得衛(wèi)生計(jì)生行政部門頒發(fā)的職業(yè)病診斷醫(yī)師資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；

4）從事職業(yè)健康檢查相關(guān)工作三年以上。

5.3.2.4檔案管理人員

1）每個(gè)職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)具備專（兼）檔案管理人員；

2）熟悉職業(yè)衛(wèi)生及檔案管理的相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)。

6職業(yè)健康檢查流程

6.1用人單位和勞動(dòng)者個(gè)人提出職業(yè)健康檢查申請(qǐng)，出具明確職業(yè)史的，職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)應(yīng)提

供職業(yè)健康檢查表（見附錄）。勞動(dòng)者未出具明確職業(yè)史的，職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)提供健康體檢表。

6.2勞動(dòng)者參加職業(yè)健康檢查前，用人單位應(yīng)與職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)簽訂《職業(yè)健康檢查委托書》（見

附錄B），《職業(yè)健康檢查委托協(xié)議》（見附錄C），并如實(shí)填寫《用人單位信息》（見附錄D）。

6.3用人單位應(yīng)幫助勞動(dòng)者按規(guī)定如實(shí)填寫《職業(yè)健康檢查基本信息表》（見附錄E）中的相關(guān)

內(nèi)容，并簽章確認(rèn)。放射工作人員如實(shí)填寫《放射工作人員職業(yè)健康檢查基本信息表》（見附錄

F）中的相關(guān)內(nèi)容。

6.4職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)應(yīng)在進(jìn)行職業(yè)健康檢查前，按規(guī)定認(rèn)真核對(duì)職業(yè)健康檢查表填寫內(nèi)容的完

整性，發(fā)現(xiàn)缺項(xiàng)的應(yīng)要求其立即補(bǔ)正，填寫內(nèi)容完整者方可進(jìn)行體檢。

6.5勞動(dòng)者進(jìn)行職業(yè)健康檢查時(shí)，職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)和用人單位應(yīng)對(duì)勞動(dòng)者身份進(jìn)行確認(rèn)，并按

提供的相關(guān)職業(yè)危害因素確定體檢項(xiàng)目。

6.6職業(yè)健康檢查醫(yī)師應(yīng)根據(jù)確定的檢查項(xiàng)目和技術(shù)規(guī)范開展職業(yè)健康檢查。

6.7職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)有疑似職業(yè)病的，應(yīng)將檢查結(jié)論和處理意見通知用人單位和勞動(dòng)者，

出具疑似職業(yè)病通知書（見附錄G）.并填寫疑似職業(yè)病報(bào)告單（見附錄H）上報(bào)用人單位所在地

的衛(wèi)生計(jì)生行政部門和安監(jiān)部門。

6.8職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)勞動(dòng)者患有急性或危及生命的嚴(yán)重疾病的，應(yīng)及時(shí)通知用人單位和勞

動(dòng)者。

6.9職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)于職業(yè)健康檢查結(jié)束后向用人單位出具職業(yè)健康檢查總結(jié)報(bào)告，由主檢醫(yī)

師核實(shí)簽發(fā)，審核醫(yī)師審核，報(bào)單位領(lǐng)導(dǎo)審批，并加蓋體檢機(jī)構(gòu)印章。

6.10職業(yè)健康檢查總結(jié)報(bào)告明確用人單位應(yīng)盡的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)、告知、現(xiàn)場(chǎng)改進(jìn)等義務(wù)。

6.11職業(yè)健康檢查結(jié)束后，職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)應(yīng)于30日內(nèi)將《職業(yè)健康檢查總結(jié)報(bào)告》（見

附錄C）及《職業(yè)健康檢查表》（見附錄C）交用人單位，并簽署《體檢報(bào)告領(lǐng)取協(xié)議》（見附錄

J）。有特殊情況需要延長的，應(yīng)當(dāng)說明理由，并告知用人單位。

6.12職業(yè)健康檢查總結(jié)報(bào)告一式二份，交用人單位一份，職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)存檔一份，并加蓋

“副本”章。

7職業(yè)健康檢查報(bào)告

7.1職業(yè)健康檢查報(bào)告為職業(yè)健康總結(jié)報(bào)告、個(gè)體結(jié)論報(bào)告（《職業(yè)健康檢查表》）和職

業(yè)健康監(jiān)護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告（職業(yè)健康監(jiān)護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告根據(jù)單位需要提供）。

7.2主檢醫(yī)師綜合分析各項(xiàng)檢查結(jié)果，編制職業(yè)健康檢查表，作出檢查結(jié)論'醫(yī)學(xué)處理意見

與建議，主檢醫(yī)師簽字并加蓋職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)印章。

7.3個(gè)體體檢結(jié)論為以下五種：

職業(yè)健康檢杳的個(gè)體檢杳結(jié)論

1）目前未見異常/本次體檢未見異常：

?上崗前職業(yè)健康檢查，報(bào)告建議中應(yīng)注明“未發(fā)現(xiàn)XX作業(yè)職業(yè)禁忌證”，并根據(jù)GBZ188

出具下次體檢時(shí)間；

?在崗期間職業(yè)健康檢查，報(bào)告建議中應(yīng)注明’’未發(fā)現(xiàn)疑似XX職業(yè)病和XX作業(yè)職業(yè)禁忌

證”，并根據(jù)GBZ188出具下次體檢時(shí)間；

?離崗職業(yè)健康檢查，報(bào)告建議中應(yīng)注明“未發(fā)現(xiàn)疑似XX職業(yè)病”。

2）復(fù)查：是指與此次檢查的目標(biāo)疾病相關(guān)的檢查項(xiàng)目的異常，需在報(bào)告建議中注明復(fù)查的項(xiàng)

目內(nèi)容與復(fù)查時(shí)間，并注明‘‘復(fù)查期間不宜從事xx作業(yè)”；

3）疑似職業(yè)?。簣?bào)告建議中要注明“提交職業(yè)史及相關(guān)資料到診斷機(jī)構(gòu)就診”；

4）職業(yè)禁忌證：報(bào)告建議中應(yīng)注明具體疾病與異常，并注明不宜從事XX作業(yè)”；

5）其他疾病與異常：除目標(biāo)疾病以外的其他疾病與異常，報(bào)告可注明疾患名稱及異常指標(biāo)，

對(duì)相關(guān)情況作出進(jìn)行進(jìn)一步檢查的指導(dǎo)和健康建議。

7.4職業(yè)健康檢查總結(jié)報(bào)告通常分為報(bào)告主體和附表兩部分（見附錄I）?

7.5職業(yè)健康監(jiān)護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告：見GBZ188附錄E“職業(yè)健康監(jiān)護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告編制指南，，

8職業(yè)健康檢查檔案管理

8.1建立職業(yè)健康檢查檔案

8.1.1職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)應(yīng)于職業(yè)檢查報(bào)告書出具之日起15個(gè)工作日內(nèi)按職業(yè)健康檢查檔案管理規(guī)

定的要求，完成職'也健康檢杳資料的歸檔工作。

8.1.2職業(yè)健康檢查資料歸檔文件按照DA/T22執(zhí)行。

8.1.3建立職業(yè)健康檢查檔案要求

職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)應(yīng)按下列內(nèi)容建立職業(yè)健康檢查檔案并存檔，職業(yè)健康檢查檔案包括：

1）職業(yè)健康檢查過程中形成的職業(yè)健康檢查結(jié)果及職業(yè)健康檢查報(bào)告書；

2）書面告知資料：

3）職業(yè)健康檢查合同書和委托協(xié)議書；

4）用人單位提供的勞動(dòng)者相關(guān)資料信息清單；

5）其他相關(guān)資料。

8.2職業(yè)健康檢查檔案管理

8.2.1職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)應(yīng)建立職業(yè)健康檢查檔案管理制度，妥善保管職業(yè)健康檢查檔案資料>所

有資料于次年3月前為檔。

8.2.2歸檔資料應(yīng)為原件，做到完整、齊全、系統(tǒng)、準(zhǔn)確，如原件無法歸檔的，必須在復(fù)印件上注

明原件存放地并由提供者和提取者雙方簽名

8.2.3歸檔資料紙張質(zhì)量和規(guī)格符合要求，書寫必須使用碳素墨水、藍(lán)黑墨水等符合檔案要求的材

料，不得使用鉛筆、圓珠筆'彩筆'純藍(lán)墨水'紅墨水、涂改液等，目錄表格采用A4紙。

8.2.4為檔資料按DA/T22排列、編號(hào)'編目，符合資料歸檔要求，按時(shí)間、單位'體檢類別、件

號(hào)排列裝盒。

8.2.5根據(jù)國家保密制度規(guī)定，勞動(dòng)者職業(yè)健康檢查檔案應(yīng)有專人負(fù)責(zé)管理，做好檔案保密工作，

嚴(yán)格執(zhí)行檔案保存'借閱、復(fù)印'利用'統(tǒng)計(jì)等制度，保護(hù)勞動(dòng)者的職業(yè)健康隱私權(quán)和保密權(quán)。

8.2.6衛(wèi)生計(jì)生行政部門、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)、職業(yè)病鑒定機(jī)構(gòu)、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、用人單位

和勞動(dòng)者要求提供相關(guān)的檔案資料時(shí)，職業(yè)健康檢杳機(jī)構(gòu)提供的復(fù)印件應(yīng)注明“與原件相同"，并簽章'

不得拒絕或者提供虛假檔案材料。

8.2.7職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)應(yīng)保證職業(yè)健康檢查檔案資料的完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確和有效性，為職業(yè)病預(yù)

防、評(píng)價(jià)'控制、治理'研究和開發(fā)職業(yè)病防治技術(shù)以及職業(yè)病診斷、鑒定提供依據(jù)。

8.2.8職業(yè)健康檔案保存時(shí)間自勞動(dòng)者最后?次職業(yè)健康檢查之日起不少于15年。

附錄A

（資料性附錄）

正確使用本規(guī)范的說明

A.1對(duì)本規(guī)范中的職業(yè)健康檢查項(xiàng)目和體檢周期應(yīng)嚴(yán)格按照GBZ188執(zhí)行，職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)體

檢單位職業(yè)病危害因素的性質(zhì)、工作場(chǎng)所有害因素的濃度或強(qiáng)度以及所采取的防護(hù)措施等，本著以人為

本的理念，決定開展檢查的項(xiàng)目。

A.2鼓勵(lì)用人單位將職業(yè)健康檢查與醫(yī)學(xué)健康檢查結(jié)合。

A.3職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)對(duì)不具備條件開展的檢查項(xiàng)目，應(yīng)向用人單位說明。

附錄B

（規(guī)范性附錄）

職業(yè)健康檢查委托書

職業(yè)健康檢杳委托書

根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》（48號(hào)令）第三十五條”對(duì)從事接觸職業(yè)病危害的作業(yè)的勞動(dòng)

者，用人單位應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生行政部門的規(guī)定組織上崗前、在崗期間和離崗

時(shí)的職業(yè)健康檢查，并將檢查結(jié)果書面告知?jiǎng)趧?dòng)者?！钡挠嘘P(guān)規(guī)定，經(jīng)雙方協(xié)商后>現(xiàn)特委托XXXX（職業(yè)

健康檢杳機(jī)構(gòu)）按照《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（GBZ188-2014）的相關(guān)要求對(duì)本單位接觸職業(yè)性危害因素

的勞動(dòng)者進(jìn)行XXXX年度職業(yè)健康檢查。XXXX（職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)）已將檢查須知告知我單位。

本次職業(yè)健康檢杳人數(shù)'企業(yè)基本信息及勞動(dòng)者接觸職業(yè)病危害因素情況見《職業(yè)健康檢杳用人單位

基本信息表》及相關(guān)資料。

委托單位（簽章）

年月日

附錄C

（規(guī)范性附錄）

職業(yè)健康檢查服務(wù)合同（樣件）

合同編號(hào)

職業(yè)健康檢查服務(wù)合同

甲方（委托方）：

乙方（受委托方）：

根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》（2016修訂版）第三十五條”對(duì)從事接觸職業(yè)病危害的作

業(yè)的勞動(dòng)者，用人單位應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生行政部門的規(guī)定組織上崗前'在崗

期間和離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查，并將檢查結(jié)果書面告知?jiǎng)趧?dòng)者。職業(yè)健康檢查費(fèi)用由用人單位承擔(dān)。”

的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)雙方I■辦商，現(xiàn)甲方特委托乙方對(duì)甲方接觸職業(yè)病危害因素的從業(yè)人員進(jìn)行上崗前、在崗

期間和離崗時(shí)職業(yè)健康檢查工作。為保證職業(yè)健康檢查工作的順利進(jìn)行以及受檢者能得到優(yōu)質(zhì)、便捷的

檢查服務(wù)，甲乙雙方友好協(xié)商自愿簽訂如下協(xié)議：

第一條檢查內(nèi)容

職業(yè)健康檢查根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》（2016修訂版）、《職業(yè)健康檢查管理辦法》

（國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第5號(hào)）、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（GBZ188-2014）、《放射工作人員

職業(yè)健康管理辦法》（衛(wèi)生部令第55號(hào)）等相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范下制定本次職業(yè)健康檢查項(xiàng)目。醫(yī)

學(xué)健康檢查項(xiàng)目可由甲方提出，乙方根據(jù)甲方實(shí)際情況予以適當(dāng)建議，雙方協(xié)商制定。

第二條檢查人數(shù)

本次職業(yè)健康檢查人數(shù)：

第三條檢查時(shí)間

本次職業(yè)健康檢查時(shí)間為：________年__月一日至__________年__月__日

第四條檢查地點(diǎn)

本次職業(yè)健康檢查地點(diǎn)：

第五條合同價(jià)格及結(jié)算方式

(-)檢查費(fèi)用以第________種方式進(jìn)行結(jié)算：

1'檢查費(fèi)用以職業(yè)健康檢查與醫(yī)學(xué)健康檢查的實(shí)際組合項(xiàng)目計(jì)費(fèi)，按檢查人次

結(jié)算：

2、檢查費(fèi)用以接觸職業(yè)病危害因素種類的實(shí)際組合項(xiàng)目計(jì)費(fèi)，按檢查人次結(jié)算。

(-)合同價(jià)格詳見附件。

第六條付款方式：

第七條雙方的權(quán)利及義務(wù)

(-)甲方權(quán)利及義務(wù)

1、甲方根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》和《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，與乙方

共同確定職業(yè)健康檢查方案。

2、甲方負(fù)責(zé)向乙方提供以下材料：甲方單位基本情況'工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素種類和接觸人數(shù)、

職業(yè)病危害因素檢測(cè)的濃度或強(qiáng)度資料、產(chǎn)生職業(yè)病危害因素的生產(chǎn)技術(shù)、工藝和材料一職業(yè)病危害防

護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施及其他有關(guān)資料。

3、甲方負(fù)責(zé)組織需要參加職業(yè)健康檢查的勞動(dòng)者參加檢查，與乙方共同維持檢查秩序及儀器安全，

以便順利完成各項(xiàng)檢查工作。

4'甲方應(yīng)把本次職業(yè)健康檢查項(xiàng)目告知參加檢杳的勞動(dòng)者，增加的醫(yī)學(xué)健康檢杳項(xiàng)目應(yīng)取得員工

同意并自愿參加。

5、甲方應(yīng)及時(shí)將本次職業(yè)健康檢查結(jié)果告知?jiǎng)趧?dòng)者本人，并確保醫(yī)學(xué)資料的機(jī)密、維護(hù)勞動(dòng)者的

職業(yè)健康隱私權(quán)和保密權(quán)，不得將檢查結(jié)果告知無關(guān)人員。

6、甲方對(duì)在職業(yè)健康檢查中檢出患有職業(yè)禁忌及出現(xiàn)異常情況的勞動(dòng)者-甲方應(yīng)當(dāng)按照乙方發(fā)出

的復(fù)查通知，根據(jù)復(fù)查結(jié)果和乙方的處理建議，依法做好相關(guān)工作。

(-)乙方的權(quán)利及義務(wù)

1、乙方根據(jù)甲方提供的職業(yè)衛(wèi)生相關(guān)資料，按《中華人民共和國職業(yè)病防治法》和《職業(yè)健康監(jiān)

護(hù)管理辦法》及其他相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定及甲方實(shí)際情況與需求，準(zhǔn)確'全面地制定本次檢查方案(詳

見附件)。

2、乙方保證檢杳時(shí)所使用的醫(yī)療設(shè)備符合國家及貴州省有關(guān)規(guī)定，已通過計(jì)量監(jiān)督部門年審合格，

并在檢定有效期內(nèi)。

3、乙方組織具有醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格的專業(yè)技術(shù)人員在甲方指定的地點(diǎn)進(jìn)行職業(yè)健康檢查工

作，井保證職業(yè)健康檢查結(jié)果的客觀'真實(shí)。

4、乙方嚴(yán)格按照協(xié)商后項(xiàng)目進(jìn)行檢查，不得單方隨意增減檢查項(xiàng)目。

5、檢杳結(jié)束后，乙方負(fù)責(zé)將檢杳結(jié)果進(jìn)行整理、分析'匯總，在檢杳結(jié)束后30個(gè)工作日內(nèi)向甲方提

交健康檢杳報(bào)告，如有特殊情況需要延長時(shí)應(yīng)說明理由-并與甲方協(xié)商，

職業(yè)健康檢查報(bào)告包括：

1）受檢者的個(gè)體檢查報(bào)告（《職業(yè)健康檢查表》）；

2）職業(yè)健康檢查總結(jié)報(bào)告；

3）職'也健康檢杳總結(jié)報(bào)告電子版。

個(gè)體檢查報(bào)告一式兩份，分別為勞動(dòng)者與用人單位各留存一份?？偨Y(jié)報(bào)告一式兩份，正本交甲方保存，

副本由乙方留存。

6、乙方應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)資料的保密和安全性的原則，檢杳結(jié)果及相關(guān)資料直接交甲方，不得向無關(guān)人員

提供檢查結(jié)果。

7、乙方在進(jìn)行各項(xiàng)檢查時(shí)應(yīng)保證檢查質(zhì)量?井為甲方進(jìn)行各項(xiàng)檢查提供便利條件。

8、乙方在甲方指定的地點(diǎn)進(jìn)行檢查時(shí)應(yīng)遵守甲方健康、安全、環(huán)保的要求。

9、乙方為甲方提供職業(yè)健康檢查及醫(yī)學(xué)健康檢查結(jié)果的咨詢服務(wù)。

第七條合同生效及解決合同糾紛的方式

（-）本合同經(jīng)雙方授權(quán)代表簽字和加蓋單位公章（或合同專用章）之日起生效。

（-）本合同執(zhí)行過程中，甲乙雙方如發(fā)生合同糾紛，應(yīng)采取平等僑商的方式解決，雙方協(xié)商不成時(shí)，

雙方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

第八條其他約定事項(xiàng)

（一）乙方向甲方交付職業(yè)健康檢查報(bào)告，甲方確認(rèn)報(bào)告數(shù)量與內(nèi)容無誤后應(yīng)簽收職業(yè)健康檢查報(bào)告領(lǐng)

取協(xié)議。

（二）本合同未盡事宜，甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商議定，制定補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后作為本合

同附件，與本合同具有同等法律效力。

（三）本合同-式肆份，甲、乙方各執(zhí)貳份，都具有同等法律效力。

（四）本合同自生效之日起除遇不可抗力因素外，雙方均按匕述條款約定履行合同。

（五）以下部分作為本合同附件：（見附件）

甲方:乙方

開戶銀行：開戶鋪亍

賬號(hào)：賬號(hào)

口.

稅F-稅

地址：地址

電話：電話

傳真：傳真

E-MAIL：E-MAIL：

郵編：郵

簽訂地點(diǎn):

簽訂日期:年月日

附錄D

（規(guī)范性附錄）

用人單位基本情況信息表

用人單位基本信息

用人單位全稱：

用人單位代碼：

單位通訊地址：郵編：

聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：電子郵箱：

企業(yè)性質(zhì)：1、國有2、集體所有制3、聯(lián)營4、私營3、中外合資4、其他企業(yè)

規(guī)模：1、大2、中3、小4、其他

從事行業(yè)：

職業(yè)危害因素種類：

職工總?cè)藬?shù)：其中，女工數(shù)

生產(chǎn)工人數(shù)：其中，女工數(shù)

接觸有毒有害作業(yè)人數(shù)：其中，女工數(shù)

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（單位簽章）

填表日期：年月日

注1:本信息表根據(jù)《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（GBZI88-2014）用人單位應(yīng)提供與職業(yè)健康檢查工作

有關(guān)的基本信息，作為團(tuán)體健康評(píng)價(jià)報(bào)告的依據(jù)，為了報(bào)告的完整性和有效性請(qǐng)如實(shí)填寫；

注2:手寫版填寫要求：正楷字體；電子版填寫要求：宋體、小四；

注3:若有未盡之處另行附表說明，該表由用人位項(xiàng)目負(fù)貢人簽字蓋章后生效?涂改無效。

附錄E

（規(guī)范性附錄）

職業(yè)健康檢查人員信息登記表

姓名性別婚否聯(lián)系電話

身份證號(hào)

家庭住址籍4

工作單位年間

上崗口在崗口離崗時(shí)口離崗后口應(yīng)急□復(fù)查口（說明：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)類別的“口”內(nèi)打）

體檢類別

總工齡接害工齡

毒害種類和名稱：

職業(yè)史：（請(qǐng)按用人單位、危害因素名稱、接觸起始時(shí)間列出）

起止時(shí)間工作單位年間工種危害因素防護(hù)措施

至

至

至

既往史：

病名：診斷日期：

急慢性職業(yè)病史：

診斷單位：是否痊愈：

最近一次職業(yè)健康檢查結(jié)果（有結(jié)核病史請(qǐng)注明）：

職業(yè)健康檢杳機(jī)構(gòu)：職業(yè)健康檢杳時(shí)間：年月日

聲明：本人所填寫情況屬實(shí)，檢杳過程保證所檢項(xiàng)目均由本人完成，如有虛假，由此產(chǎn)生的相應(yīng)法律后果均由本人承擔(dān)

全部由任。本人己了解本次職業(yè)健康檢查所安排的體檢項(xiàng)目，同意進(jìn)行體檢。若為單位委托體檢，同意醫(yī)療機(jī)構(gòu)將檢

杳結(jié)果告知本人及用人單位，體檢結(jié)果由用人單位轉(zhuǎn)交本人。

受檢人簽名：用人單位（蓋章）

年月日年月日

附錄F

（規(guī)范性附錄）

放射工作人員職業(yè)健康檢查基本信息表

姓名性別婚否聯(lián)系電話

家庭住址文化程度籍貫

工作單位部門

單位地址單位聯(lián)系人單位電話

體檜來劑上崗前口在崗期間口離崗時(shí)口應(yīng)急照射口事故照

射口（說明：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)類別的“匚T內(nèi)打“V”）

1'核燃料循環(huán)鈾礦開采1A口鈾礦水冶】B口鈾的濃縮與轉(zhuǎn)化1C口燃料制造1D口反應(yīng)

堆運(yùn)行1E□燃料后處理1F口核燃料循環(huán)研完1G口

診斷放射學(xué)2A□牙科放射學(xué)2B□核醫(yī)學(xué)2c□放射治療2D□介入放射學(xué)

2、醫(yī)學(xué)應(yīng)用2EO其他2FO

照射源工業(yè)輻照3AO工業(yè)探傷3BO發(fā)光涂料工業(yè)3co放射性同位素生產(chǎn)3DO測(cè)井3E

3-工業(yè)應(yīng)用

□加速器運(yùn)行3FO其他3GO

民用航空4A口煤礦開采4B口其他礦藏開采4c□石油和天然氣工業(yè)4DO礦

、天然源

4物和礦石處理4EO其他4FO

5、其他教育5AO獸醫(yī)學(xué)5B0科學(xué)研完5CO其他5D0

總工齡接害工齡

非放射性工作職業(yè)史：（請(qǐng)按用人單位、危害因素名稱、接觸起始時(shí)間列出）

起止時(shí)間工作單位部門工種有害因素防護(hù)措施

年月~年月

年月~年月

放射性工作職業(yè)史：（請(qǐng)按用人單位、危害因素名稱、接觸起始時(shí)間列出）

項(xiàng)目年月?年月年月?年月年月?年月

工作單位

部門

工種

放射線種類

每日工作時(shí)數(shù)或工作量

累積受照劑量

過照射史

備注

聲明：本人所旗寫情況屬實(shí)，檢查過程保證所檢項(xiàng)目均由本人完成，如有虛假，由此產(chǎn)生的相應(yīng)法律后果均由本人承

擔(dān)全部責(zé)任。本人已了解本次職業(yè)健康檢查所安排的體檢項(xiàng)目，同意進(jìn)行體檢。若為單位委托體檢，同意醫(yī)療機(jī)構(gòu)

將檢查結(jié)果告知本人及用人單位，體檢結(jié)果由用人單位螃交本人。

受檢人簽名：用人單位（蓋章）

年月日年月日

附錄G

（規(guī)范性附錄）

職業(yè)健康檢查表

檢查編號(hào)

姓名身份

貼照片處證號(hào)聯(lián)系

電話

單位：

檢查日期：

檢查類別：上崗前：（在

崗期間：（離

崗時(shí)：（離

崗后：（應(yīng)

急：（

職業(yè)健康檢查表

貴州省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)印制

接觸職業(yè)危害因素的種類和名稱:

職業(yè)健康檢查項(xiàng)目:

報(bào)告聲明：

1.職業(yè)健康檢查嚴(yán)格按照《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《職業(yè)健康檢查管理辦法》、

《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行檢查。

2.受檢者憑受檢者個(gè)人身份證等證件進(jìn)行職業(yè)健康檢查。

3.本報(bào)告結(jié)論只對(duì)本次查體有效，不作為其他證明。

4.對(duì)本報(bào)告結(jié)論若有異議，請(qǐng)于收到報(bào)告之日起十五日內(nèi)向本檢查機(jī)構(gòu)提出。

5.本報(bào)告私自改動(dòng)或未經(jīng)主檢醫(yī)師簽字和檢查機(jī)構(gòu)蓋章無效。

6.總工齡是指總的工作時(shí)間，接害工齡是指接觸各種職業(yè)危害因素的時(shí)間。

7.體檢前三天內(nèi)，請(qǐng)您保持正常清淡飲食，勿飲酒，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

8.體檢當(dāng)天需進(jìn)行抽血、B超檢查項(xiàng)目，請(qǐng)您在受檢前禁食8-12小時(shí)，抽血、B超檢查后，

方可進(jìn)食。

9.做X光檢查時(shí)，勿穿戴有金屬鈕扣的衣服、項(xiàng)鏈、胸針等■

10.每個(gè)檢查項(xiàng)目完成后，請(qǐng)確認(rèn)醫(yī)生簽字。

職業(yè)健康檢查人員信息登記表

姓名性別婚否聯(lián)系電話

身份證號(hào)

家庭住址籍貫

工作單位年間

上崗口在崗口離崗時(shí)口離崗后口應(yīng)急口復(fù)查口（說明：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)類別的“口’

體檢類別

內(nèi)打“V”）

總工齡接害工齡

毒害種類和名稱：

職業(yè)史：（請(qǐng)按用人單位'危害因素名稱、接觸起始時(shí)間列出）

起止時(shí)間工作單位年間工種危害因素防護(hù)措施

至

至

至

既往史:

急慢性職業(yè)病史：病名,診斷日期:

診斷單位：是否痊愈:

最近一次職業(yè)健康檢查結(jié)果（有結(jié)核病史清注明）：

職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)：職業(yè)健康檢查時(shí)間：年月日

聲明：本人所填寫情況屬實(shí)，檢查過程保證所檢項(xiàng)目均由本人完成，如有虛假，由此產(chǎn)生的

相應(yīng)法律后果均由本人承擔(dān)全部賁任。本人已了解本次職業(yè)健康檢查所安排的體檢項(xiàng)目，

同意進(jìn)行體檢。若為單位委托體檢，同意醫(yī)療機(jī)構(gòu)將檢查結(jié)果告知本人及用人單位，體檢

結(jié)果由用人單位轉(zhuǎn)交本人。

受檢人簽名：用人單位（蓋章）：

年月日年月日

一、月經(jīng)史:

初潮：歲經(jīng)期：（）天停經(jīng)年齡：歲

周期：（）天

二、生育史:

現(xiàn)有子女—人，流產(chǎn)一次，早產(chǎn)一次,死產(chǎn)一次,異常胎一次。

三、煙酒史:

不吸煙口偶吸煙口經(jīng)常吸煙口（）包/天，共年；

不飲酒口偶飲酒口經(jīng)常飲酒口()ml/天'共年；

（在適合你的項(xiàng)目口內(nèi)

4Hl“V，，）

四、其它：

五、癥狀

項(xiàng)目有無持續(xù)時(shí)間項(xiàng)目有無持續(xù)時(shí)間

1頭痛35氣短

2頭（暈）昏36胸悶

3眩暈37胸痛

4失眠38咳嗽

5嗜睡39咳痰

6多夢(mèng)40咯血

7記憶力減退41哮喘

8易激動(dòng)42心悸

9疲乏無力43心前區(qū)不適

10低熱44食欲減退

11L汗45消瘦

12多汗46惡心

13全身酸痛47嘔吐

14性欲減退48腹水

15禮物模糊49腹痛

16視力下降50肝區(qū)痛

17眼痛51腹瀉

18羞眠52便秘

19流淚53尿頻

20噢覺減退54尿急

21鼻干55尿血

22鼻堵56皮下出血

23流鼻血57皮膚瘙癢

24流涕58皮疹

25耳鳴59浮腫

26耳蓬60脫發(fā)

27口渴61關(guān)節(jié)痛

28流涎62四肢麻木

29牙痛63動(dòng)作不靈活

30牙茵松動(dòng)64月經(jīng)異常

31刷牙出血65

32口腔異味66

33口腔潰瘍67

34咽痛68

醫(yī)生簽名：年月日

說明：1、有上述癥狀用"+"表示，無上述癥狀用表示。2、持續(xù)時(shí)間用年或月表述。

六、體征

項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽字）備注

一般狀況

脈率次/分

血壓/mmHg

一般情況

身高

體重

身高體重指數(shù)

裸視LR

視力

矯正LR

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