醫(yī)療手術知情同意書標準格式2024年版

醫(yī)療手術知情同意書標準格式2024年版本合同目錄一覽1.醫(yī)療手術知情同意書概述1.1定義與性質1.2簽訂主體及目的1.3法律依據(jù)與規(guī)范2.患者基本信息2.1患者姓名2.2性別2.3年齡2.4身份證號碼2.5聯(lián)系方式2.6家庭住址2.7病歷號3.手術相關信息3.1手術名稱3.2手術目的3.3手術風險3.4手術過程簡介3.5預計手術時間3.6手術費用4.患者及家屬權利與義務4.1患者知情權4.2患者選擇權4.3患者同意權4.4患者隱私保護4.5家屬代簽條件4.6患者及家屬義務5.醫(yī)療機構責任與義務5.1醫(yī)療服務質量5.2信息披露義務5.3患者安全保障5.4保密義務5.5法律法規(guī)規(guī)定的其他責任6.爭議解決方式6.1協(xié)商解決6.2調解解決6.3仲裁解決6.4訴訟解決7.合同的生效、變更與終止7.1合同生效條件7.2合同變更7.3合同終止8.違約責任8.1醫(yī)療機構違約8.2患者及家屬違約8.3違約責任認定與賠償9.合同的解釋與適用9.1合同術語解釋9.2適用法律法規(guī)9.3合同爭議適用法域10.其他約定10.1術前告知事項10.2術后康復與隨訪10.3醫(yī)療費用支付方式10.4醫(yī)療意外處理10.5合同附件11.合同簽訂日期12.合同簽訂地點13.合同雙方簽字（蓋章）14.合同附件（如有）第一部分：合同如下：第一條醫(yī)療手術知情同意書概述1.1定義與性質1.2簽訂主體及目的本同意書的簽訂主體為甲方和患者（或其法定代理人）。簽訂目的是確保患者充分了解手術治療的必要性和相關風險，明確雙方的權利與義務，提高醫(yī)療服務質量，保障醫(yī)患雙方的合法權益。1.3法律依據(jù)與規(guī)范本同意書遵循《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等相關法律法規(guī)的規(guī)定。第二條患者基本信息2.1患者姓名：2.2性別：男2.3年齡：45歲2.4身份證號碼：11010119790101001X2.5聯(lián)系方式：13856782.6家庭住址：北京市海淀區(qū)路號2.7病歷號：2024001第三條手術相關信息3.1手術名稱：心臟搭橋手術3.2手術目的：改善心臟供血，緩解心絞痛癥狀3.5預計手術時間：4小時3.6手術費用：人民幣萬元（具體金額以實際發(fā)生為準）第四條患者及家屬權利與義務4.1患者知情權：患者有權了解病情、手術風險、手術過程及費用等相關信息。4.2患者選擇權：患者有權選擇是否接受手術治療，以及選擇手術治療的方式和時間。4.3患者同意權：患者同意甲方進行手術治療，并授權甲方采取必要的醫(yī)療措施。4.4患者隱私保護：甲方有權保護患者的個人信息和隱私。4.5家屬代簽條件：如患者無法簽署本同意書，可由其法定代理人或近親屬代為簽署。4.6患者及家屬義務：患者及家屬應如實提供患者病情、個人信息等，并遵守醫(yī)療機構的規(guī)章制度。第五條醫(yī)療機構責任與義務5.1醫(yī)療服務質量：甲方應按照醫(yī)療規(guī)范和標準，為患者提供安全、有效的醫(yī)療服務。5.2信息披露義務：甲方應及時、準確、全面地向患者及家屬披露病情、手術風險等相關信息。5.3患者安全保障：甲方應采取措施保障患者在治療過程中的安全。5.4保密義務：甲方應對患者的個人信息和隱私予以保密。5.5法律法規(guī)規(guī)定的其他責任：甲方應依法承擔法律法規(guī)規(guī)定的其他責任。第六條爭議解決方式6.1協(xié)商解決：雙方應通過友好協(xié)商的方式解決合同履行過程中的爭議。6.2調解解決：如協(xié)商不成，可向醫(yī)療機構所在地的衛(wèi)生行政部門申請調解。6.3仲裁解決：如調解不成，任何一方均有權向合同簽訂地的人民法院提起仲裁。6.4訴訟解決：如仲裁不成，任何一方均有權向合同簽訂地的人民法院提起訴訟。第七條合同的生效、變更與終止7.1合同生效條件：本同意書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。7.2合同變更：合同履行過程中，如雙方同意對合同內容進行變更，應以書面形式簽訂變更協(xié)議。7.3合同終止：合同有效期內，如一方違約，另一方有權解除合同。第八條違約責任8.1醫(yī)療機構違約：如甲方未按照本同意書約定提供醫(yī)療服務，或未履行信息披露義務，或未保障患者安全等，構成違約。甲方應承擔違約責任，包括但不限于賠償患者因此遭受的損失、支付違約金等。8.2患者及家屬違約：如患者及家屬未履行如實提供病情、個人信息等義務，或未按照甲方要求接受治療，構成違約。患者及家屬應承擔違約責任，包括但不限于賠償甲方因此遭受的損失、支付違約金等。8.3違約責任認定與賠償：對于違約責任的認定和賠償金額的計算，應依據(jù)相關法律法規(guī)和本同意書約定辦理。第九條合同的解釋與適用9.1合同術語解釋：本同意書中使用的術語，如有未盡事宜，雙方應本著公平、公正、合理的原則進行解釋。9.2適用法律法規(guī)：本同意書履行過程中，如發(fā)生法律變更，應以最新的法律法規(guī)為準。9.3合同爭議適用法域：本同意書爭議應適用中華人民共和國法律。第十條其他約定10.1術前告知事項：甲方應在手術前向患者及家屬詳細說明手術方案、風險、費用等相關事項，并取得患者及家屬的書面同意。10.2術后康復與隨訪：甲方應對患者進行術后康復指導和隨訪，提供必要的醫(yī)療支持。10.3醫(yī)療費用支付方式：患者應按照甲方的收費標準支付手術費用，具體支付方式雙方可協(xié)商確定。10.4醫(yī)療意外處理：如發(fā)生醫(yī)療意外，甲方應立即采取措施進行救治，并通知患者及家屬。10.5合同附件：本同意書附件包括《手術風險告知書》、《手術過程簡介》等，附件與本同意書具有同等法律效力。第十一條合同簽訂日期本同意書簽訂日期為2024年4月15日。第十二條合同簽訂地點本同意書簽訂地點為甲方醫(yī)療機構辦公地點。第十三條合同雙方簽字（蓋章）甲方（醫(yī)療機構）：醫(yī)院法定代表人（或授權代表）：____________患者（或其法定代理人）：____________見證人：____________第十四條合同附件（如有）本同意書附件包括《手術風險告知書》、《手術過程簡介》等，附件與本同意書具有同等法律效力。本合同目錄一覽及合同共計約2000字。第二部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：附件一：《手術風險告知書》詳細要求和說明：本附件應詳細列舉手術過程中可能出現(xiàn)的風險，包括麻醉風險、手術本身風險、術后并發(fā)癥等，以及采取相應措施的可能性及效果。同時，應明確指出并非所有風險都會發(fā)生，但甲方應盡最大努力避免和減少風險的發(fā)生。附件二：《手術過程簡介》詳細要求和說明：本附件應詳細描述手術的整個過程，包括手術步驟、手術方式、手術時間等。同時，應說明手術過程中患者可能感受到的癥狀及感受，以便患者及家屬了解手術的全過程。附件三：《醫(yī)療費用明細》詳細要求和說明：本附件應詳細列舉手術過程中產生的所有費用，包括手術費用、麻醉費用、術后恢復費用等。同時，應明確費用支付的時間、方式及可能產生的額外費用。附件四：《術后康復指南》詳細要求和說明：本附件應詳細說明術后康復的過程、注意事項、可能出現(xiàn)的問題及解決方法。同時，應明確指出術后康復的時間、方式及可能產生的費用。附件五：《醫(yī)療意外處理流程》詳細要求和說明：本附件應詳細描述在手術過程中發(fā)生醫(yī)療意外時的處理流程，包括緊急救治措施、通知患者及家屬的方式及時間、醫(yī)療意外的認定標準等。說明二：違約行為及責任認定：1.醫(yī)療機構違約行為：違約行為包括但不限于未按照本同意書約定提供醫(yī)療服務、未履行信息披露義務、未保障患者安全等。責任認定：甲方應承擔違約責任，包括但不限于賠償患者因此遭受的損失、支付違約金等。示例說明：如果甲方未按照約定時間進行手術，導致患者病情惡化，甲方應承擔因此給患者造成的損失。2.患者及家屬違約行為：違約行為包括但不限于未按照甲方要求接受治療、提供虛假病情信息等。責任認定：患者及家屬應承擔違約責任，包括但不限于賠償甲方因此遭受的損失、支付違約金等。示例說明：如果患者及家屬提供虛假病情信息，導致甲方無法正確制定手術方案，甲方有權要求患者及家屬承擔因此產生的額外費用。說明三：法律名詞及解釋：1.醫(yī)療機構：指具有醫(yī)療許可資質的法人或其他組織，提供醫(yī)療服務的行為。2.患者：指接受醫(yī)療服務的一方，包括公民、法人或其他組織。3.法定代理人：指根據(jù)法律規(guī)定，代表無行為能力人或限制行為能力