多器官功能不全綜合征課件

病理生理教研室譚紅梅2005.10多器官功能不全綜合征

多器官功能不全綜合征第一節(jié)概述（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)

（multipleorganfailure,MOF)嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克時，原無器官功能障礙的患者同時/相繼出現(xiàn)2個或以上器官系統(tǒng)的功能障礙多器官功能不全綜合征歷史沿革第一次世界大戰(zhàn)：失血→休克第二次世界大戰(zhàn)：輸血防治休克朝鮮戰(zhàn)爭：休克復(fù)蘇→急性腎衰越南戰(zhàn)爭：休克肺/急性呼吸窘迫綜合征

(ARDS)1973年：Tilney序貫性系統(tǒng)衰竭1977年：Eiseman等提出MOF/MSOF1991年：美國胸科協(xié)會、危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)會,MODS多器官功能不全綜合征

發(fā)病急，進(jìn)展快，死亡率高病人發(fā)病前器官功能良好，一旦治愈，功能可完全恢復(fù)。治療主要是支持療法，近年建立動物模型，探討發(fā)生機(jī)制到防治措施。單個器官衰竭的死亡率15-30%，4個以上器官衰竭很少存活。多器官功能不全綜合征

單個器官：15-30%2個器官：45-55%3個器官：>80%4個器官：很少存活呼吸衰竭、腎功能衰竭對死亡率影響較大MODS占外科ICU死亡病例的50-80%。MODS多器官功能不全綜合征

MODS各器官發(fā)生百分率

94.1%88.1%78.6%26.9%

肺

肝腎消化道出血多器官功能不全綜合征第二節(jié)病因和發(fā)病經(jīng)過一、MODS的病因1.

感染：占MODS的70%

肺內(nèi)、腹腔內(nèi)膿腫腸內(nèi)細(xì)菌入血創(chuàng)面感染引起的膿毒血癥

2.

創(chuàng)傷：

嚴(yán)重多發(fā)傷、多處骨折、大面積燒傷大手術(shù)合并大量失血、休克多器官功能不全綜合征

創(chuàng)傷

感染

傷后12-36h發(fā)生先出現(xiàn)呼吸功能不全感染性休克、器官功能不全全身性炎癥反應(yīng)綜合征SIRS

（Systemicinflammatoryresponsesyndrome）血培養(yǎng)：陰性陽性

全身性感染內(nèi)毒素血癥菌血癥嚴(yán)重多發(fā)傷，多處骨折大面積燒傷，大手術(shù)、低血容量性休克/延遲復(fù)蘇肺內(nèi)感染50%腹腔內(nèi)膿腫40%創(chuàng)面感染腸源性感染多器官功能不全綜合征

二、發(fā)病經(jīng)過

速發(fā)單相型12-36小時發(fā)生（一次打擊型）廣泛性SIRS

器官衰竭一個高峰遲發(fā)雙相型1-2天后緩解，3-5天后再次惡化（二次打擊型）中度SIRS，炎癥、感染逐級放大器官衰竭兩個高峰多器官功能不全綜合征早期MODS組織損傷全身性炎癥反應(yīng)逐級放大晚期MODS恢復(fù)多器官功能不全綜合征MODS器官損傷和衰竭的特點(diǎn)勿須直接受損或罹病數(shù)天-數(shù)周發(fā)生并非所有全身感染癥狀患者血中都能找到微生物血細(xì)菌培養(yǎng)陽性者30%無感染病灶化膿性感染患者經(jīng)診斷和治療不能提高存活率多器官功能不全綜合征

第三節(jié)MODS的發(fā)生機(jī)制

全身炎癥反應(yīng)失控血流量減少和再灌注損傷腸道細(xì)菌移位細(xì)胞代謝障礙創(chuàng)傷感染休克多器官功能不全綜合征一、全身炎癥反應(yīng)失控：MODS發(fā)生基礎(chǔ)

全身性炎癥反應(yīng)綜合征SIRS（Systemicinflammatoryresponsesyndrome）機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥

SIRS判斷標(biāo)準(zhǔn)：

T>

38/<36℃；

HR>90次/min；

R>20次/min/PaCO2

<4.0kPa；

WBC>12

109/L/<4

109/L多器官功能不全綜合征SIRS的病理生理變化：全身高代謝高動力循環(huán)多種炎癥介質(zhì)的失控性釋放多器官功能不全綜合征SIRS的特點(diǎn)：

播散性炎癥細(xì)胞活化促炎介質(zhì)泛濫

促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控

多器官功能不全綜合征播散性炎癥細(xì)胞活化內(nèi)皮細(xì)胞P-選擇素P-選擇素ICAM中性粒細(xì)胞滾動選擇素激活炎癥介質(zhì)TNF、C5a、IL-8粘附整合素ICAM移出血管趨化因子PAF、C5a、IL-8L-選擇素Mac-1Mac、TNF多器官功能不全綜合征中性粒細(xì)胞粘附引起器官損傷的機(jī)制多器官功能不全綜合征促炎介質(zhì)：TNFα、IL-1、IL-6、IL-8、C5a、

IFN、LT、PAF、TXA2抗炎介質(zhì)：PGE2、IL-4、IL-10、IL-13、可溶性TNFα受體、TGF-β、NO抗炎性內(nèi)分泌激素：糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺

多器官功能不全綜合征一些細(xì)胞因子的生物學(xué)作用

生物學(xué)作用TNFαIL-1IL-2INF-γ激活巨噬細(xì)胞VV-V激活中性粒細(xì)胞VV-V激活內(nèi)皮細(xì)胞VV-V引起發(fā)熱VVVV引起急性期反應(yīng)VVVV增強(qiáng)分解代謝VV--刺激創(chuàng)面愈合VV--多器官功能不全綜合征

代償性抗炎反應(yīng)綜合征，CARS（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome）

指感染或創(chuàng)傷時機(jī)體產(chǎn)生可引起免疫功能降低和對感染易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。

1996年，Bone提出此概念多器官功能不全綜合征促炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)促炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)細(xì)胞死亡器官功能障礙免疫抑制感染易感SIRSCIRSMARS促炎介質(zhì)多器官功能不全綜合征二、器官血流量減少和再灌注損傷創(chuàng)傷失血休克各器官血流量下降復(fù)蘇組織缺血內(nèi)皮損傷出血水腫

自由基炎性介質(zhì)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)兒茶酚胺↑多器官功能不全綜合征三、腸道細(xì)菌移位(bacterialtranslocation)腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素透過腸粘膜屏障入血，繼而進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)和體循環(huán)，引起全身感染和內(nèi)毒素血癥，這種腸道細(xì)菌侵入腸外組織的過程稱為腸道細(xì)菌移位細(xì)菌移位的條件：

腸道菌群失調(diào)：G-細(xì)菌過度生長機(jī)體防御和免疫機(jī)制受損腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)或功能障礙多器官功能不全綜合征三、腸道細(xì)菌移位(bacterialtranslocation)腸屏障功能損害的原因：腸缺血缺氧和再灌流損傷腸的營養(yǎng)障礙缺乏胃腸道進(jìn)食谷氨酰胺是腸最主要的能量來源多器官功能不全綜合征腸屏障衰竭多器官功能不全綜合征腸缺血再灌注損傷炎癥介質(zhì)腸屏障功能損害對其他器官的影響燒傷創(chuàng)傷大手術(shù)休克腸粘膜損傷、內(nèi)毒素進(jìn)入血腸源性感染內(nèi)毒素血癥遠(yuǎn)隔器官損傷(肝肺)多器官功能不全綜合征四、細(xì)胞代謝障礙細(xì)胞高代謝應(yīng)激激素分泌增多創(chuàng)面熱量喪失細(xì)胞因子作用發(fā)熱，促進(jìn)激素分泌，蛋白分解，呼吸爆發(fā)等多器官功能不全綜合征第四節(jié).各器官功能改變的特點(diǎn)多器官功能不全綜合征1.肺功能的變化輕者急性肺損傷重者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征

（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)，

24-72h出現(xiàn)患者有呼吸困難、肺順應(yīng)性顯著下降動脈血PaO2<6.65kPa必須借助人工呼吸器維持通氣5d以上

多器官功能不全綜合征

肺衰竭發(fā)生率最高：83-100%

1）肺是靜脈血過濾器

2）中性粒細(xì)胞粘附于肺血管內(nèi)皮

3）肺富含巨噬細(xì)胞，SIRS時被激活，釋放炎癥介質(zhì)多器官功能不全綜合征

肺部主要病理變化：呼吸膜損傷

1）微血栓形成

2）間質(zhì)性肺水腫→肺泡型水腫

3）肺表面活性物質(zhì)↓→肺泡萎陷

4）肺透明膜形成休克肺/ARDS多器官功能不全綜合征休克肺內(nèi)毒素白細(xì)胞微聚物氧自由基炎癥介質(zhì)過濾肺血管內(nèi)皮細(xì)胞肺泡上皮細(xì)胞損傷淤血、水腫透明膜形成灶性肺不張DIC通氣障礙彌散障礙通氣/換氣比例失調(diào)PaO2↓呼吸困難多器官功能不全綜合征腎功能的變化腎功能不全常見(40-55%)

早期腎缺血GFR功能性腎衰腎毒素腎小管壞死、堵塞器質(zhì)性腎衰

少尿血肌酐和尿素氮

高鉀血癥

酸中毒多器官功能不全綜合征心功能障礙原發(fā)：心源性休克繼發(fā)：休克中、晚期血壓進(jìn)行性下降β受體興奮心率增快收縮性增加耗氧增加酸中毒、高血鉀心肌內(nèi)DIC心肌抑制因子內(nèi)毒素多器官功能不全綜合征肝功能的變化

休克腸屏障功能降低肝功能嚴(yán)重受損內(nèi)毒素入血腸源性內(nèi)毒素血癥酸中毒DIC