全科醫(yī)生與患者的對話

一、實(shí)訓(xùn)目的掌握全科醫(yī)生四項(xiàng)主要的應(yīng)診任務(wù)和應(yīng)診過程；熟悉以人為中心的問診方法以及接診步驟；了解全科醫(yī)生的診療模式，患者遵醫(yī)行為的影響因素，以及全科醫(yī)生在應(yīng)診過程中如何改善患者的遵醫(yī)行為。二、實(shí)訓(xùn)內(nèi)容與形式內(nèi)容：1.通過觀摩社區(qū)帶教老師的接診過程，熟悉以人為中心的問診方式（BATHE問診方法），熟悉全科醫(yī)生的接診步驟；2.通過案例分析討論，掌握全科醫(yī)生主要的應(yīng)診任務(wù)和應(yīng)診過程；形式：分組觀摩、案例討論。案例討論李先生，40歲，工人。因?yàn)椤邦^暈1周”而求助于全科醫(yī)生。體格檢查發(fā)現(xiàn)血壓170／100mmHg。5年前，患者就被診斷為原發(fā)性高血壓，先后已經(jīng)去過幾家大醫(yī)院看病，并且間斷地服用過“許多”降壓藥治療，可是血壓一直不穩(wěn)定。全科醫(yī)生詳細(xì)詢問患者的背景資料：1.李先生所在的工廠效益不好，他的妻子沒有工作，兒子正在讀中學(xué)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很重。而以往專科醫(yī)生給他開的藥大部分價(jià)格比較貴，長期用藥他無力負(fù)擔(dān)費(fèi)用，所以血壓一旦降下來以后，他就停藥。他聽說過高血壓的并發(fā)癥如卒中及心力衰竭等，因此他的思想負(fù)擔(dān)很重。2.李先生雖然知道高血壓患者應(yīng)低鹽飲食，但由于他的妻子不理解他的病情，做的飯菜偏咸，因此他無法解決低鹽飲食問題。案例討論全科醫(yī)生與患者對話醫(yī)生：李先生，能不能告訴我你是怎樣控制你的血壓的?患者：自從上次我們談話后，我不再吃咸菜，我妻子和你談話后，做飯不那么咸了；當(dāng)然了，我還服你給我開的降壓藥。就是那個(gè)白色的小片。醫(yī)生：你是怎么服的藥呢?患者：一天兩次。醫(yī)生：還有別的藥嗎?患者：沒有，當(dāng)我開始服那個(gè)小白片以后，就把別的藥都停了。醫(yī)生：你今天早晨服藥了嗎?患者：沒有。因?yàn)槲乙詾榭瘁t(yī)生之前不用服藥。醫(yī)生：那昨天呢?案例討論全科醫(yī)生與患者對話患者：服了，至少早晨我服藥了?？墒?，昨天下午我因太忙就忘了。醫(yī)生：我看，每天下午服藥有點(diǎn)困難，是嗎?患者：是的，因?yàn)?，我的日程安排總是不固定。醫(yī)生：在開始運(yùn)動(dòng)計(jì)劃方面，準(zhǔn)備做什么?患者：我想過這個(gè)問題，不過還沒有開始做什么。你真認(rèn)為運(yùn)動(dòng)那么重要嗎?討論：問題一：根據(jù)以人為中心全科醫(yī)生的應(yīng)診任務(wù)要求，請從處理現(xiàn)患問題與慢性病管理方面給出你的診斷和處理方案。問題二：哪些運(yùn)用了開放式問診？開放式問診采用了什么問診方法？案例中具體體現(xiàn)在哪些方面？案例討論患者再次就診，全科醫(yī)生與患者的對話醫(yī)生：李先生，你今天的血壓是150／100mmHg，這個(gè)值比我們剛開始治療的時(shí)候降下來一些，但還不夠。你還記得我們達(dá)成一致的那個(gè)目標(biāo)嗎?患者：記得，高壓低于140mmHg，低壓低于90mmHg。醫(yī)生：對。你認(rèn)為你還能做什么讓血壓再降一些?患者：我想，今天的血壓比較高的原因之一可能是我今天早晨沒有服藥。從現(xiàn)在開始，我會(huì)盡量記得每天服藥，包括來你這兒的那一天。而且，我想報(bào)名參加—個(gè)太極拳晨練班，我對太極拳很感興趣，這個(gè)晨練班的時(shí)間對我來說很方便，而且地點(diǎn)離我家很近。我不想再增加一種降壓藥。醫(yī)生：這個(gè)主意不錯(cuò)，太極拳是一個(gè)很好的運(yùn)動(dòng)。規(guī)律的體育鍛煉不僅有直接的降壓作用，而且通過減肥有間接的降壓作用。案例討論患者再次就診，全科醫(yī)生與患者的對話患者：那太好了。醫(yī)生：不過，我還是有點(diǎn)擔(dān)心你；每天第二次服藥有些困難。只有堅(jiān)持一次不漏地服藥，才能達(dá)到最好的降壓效果。晚飯這個(gè)時(shí)間對你來說怎么樣?患者：我吃飯的時(shí)間不固定，并且我不經(jīng)常在家吃飯。醫(yī)生：上床睡覺的時(shí)間怎么樣?患者：有時(shí)我太累了，還沒等我刷牙、洗臉，我就一邊讀著書，一邊睡著了。有沒有一天只吃一次的降壓藥?醫(yī)生：這樣也行。你準(zhǔn)備什么時(shí)間服藥呢?患者：早晨起床以后吧，我起床后總是習(xí)慣喝一杯水，從來沒有忘過。案例討論患者再次就診，全科醫(yī)生與患者的對話醫(yī)生：那好，我就給你開一種降壓藥，你一天只和你早晨的那杯水服一次：記住是100%的服藥，在你來診所看病的時(shí)候也要服藥。患者：好！醫(yī)生：這個(gè)藥的不良反應(yīng)與你服過的另外一種藥物是一樣的，因?yàn)榱硪环N藥物對你來說沒有什么不良反應(yīng)，這個(gè)藥應(yīng)該也沒有什么問題的。患者：那不錯(cuò)。醫(yī)生：加上低鹽飲食和體育鍛煉，這個(gè)藥應(yīng)該能夠控制你的血壓。當(dāng)然，因?yàn)槲覀冮_始的劑量很低，以后我們很有可能還要根據(jù)血壓控制的情況增加藥物劑量。兩周后，你能再來一次嗎?患者：兩個(gè)月不行嗎?案例討論患者再次就診，全科醫(yī)生與患者的對話醫(yī)生：在血壓得到控制之前，我還是希望能經(jīng)常觀察你的血壓情況。不過，如果你能在家里自己測血壓，然后只打電話告訴我測量結(jié)果的話，可能你不一定要常常來診所?；颊撸何以趺醋约簻y血壓呢?醫(yī)生又做了以下幾件事：①給患者解釋如何購買一個(gè)家用血壓計(jì)，然后把它拿到診所來，檢測其準(zhǔn)確性并學(xué)習(xí)如何使用它；②讓患者復(fù)述一遍他自己在其血壓管理方面的責(zé)任；③得到患者口頭的承諾；④把整個(gè)管理計(jì)劃寫下來。案例討論討論：問題三：你認(rèn)為哪些方面影響了李先生的遵醫(yī)行為？問題四：這位