中國(guó)破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床管理指南（2024版）

——中國(guó)破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床管理指南（2024版）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種動(dòng)脈壁異常膨出所形成的突起，普遍存在于全球成年人群中。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球范圍內(nèi)，50歲左右的人群中約有3%的患病率，在中國(guó)，35~75歲人群的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患病率約為7%。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，其全球發(fā)病率為（4~22）/10萬(wàn)，不同地區(qū)差異顯著。特別是在日本和芬蘭，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血尤為常見，且多發(fā)生在55~65歲的人群中，分別高達(dá)28/10萬(wàn)人年和16.6/10萬(wàn)人年。盡管不同地區(qū)的死亡率有所下降，但大多數(shù)患者仍遺留有明顯的神經(jīng)功能障礙，這給家庭和社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和人口老齡化趨勢(shì)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的檢出率逐漸提高。大多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是偶然發(fā)現(xiàn)的，且表現(xiàn)形式多樣。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的年破裂風(fēng)險(xiǎn)通常低于1%，但一旦發(fā)生破裂，其致死率和致殘率極高。因此，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一個(gè)嚴(yán)重影響全球人類健康的重大衛(wèi)生問(wèn)題。歐洲卒中協(xié)會(huì)和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)針對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoidhemorrhage，aSAH）陸續(xù)發(fā)布了臨床管理指南。中國(guó)也不例外，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入專業(yè)委員會(huì)分別制訂了《中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南》（2015、2019版）和《中國(guó)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤診療指南2021》。隨著新研究和證據(jù)的不斷涌現(xiàn)，2023年的指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)和中國(guó)卒中學(xué)會(huì)腦血管病外科分會(huì)根據(jù)最新的指南制訂要求更新，旨在為臨床實(shí)踐提供基于循證的實(shí)用建議。本指南通過(guò)檢索文獻(xiàn)證據(jù)，撰寫推薦意見及展望未來(lái)方向這三部分對(duì)aSAH的自然史及臨床熱點(diǎn)問(wèn)題展開詳細(xì)討論。部分內(nèi)容強(qiáng)調(diào)了我國(guó)在該領(lǐng)域的研究不足和未來(lái)研究方向，以使指南更加簡(jiǎn)潔、實(shí)用。此舉旨在進(jìn)一步規(guī)范化疾病的診療過(guò)程，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。《中國(guó)破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床管理指南（2024版）》在內(nèi)容上，全面涵蓋了aSAH的流行病學(xué)與人群篩查、臨床影像診斷、預(yù)后評(píng)價(jià)、治療策略及選擇、麻醉管理、圍手術(shù)期護(hù)理和特殊人群aSAH管理建議。該指南主要面向顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相關(guān)專業(yè)的工作人員，適用于神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)、影像科等專業(yè)人員，為他們提供可參考的指導(dǎo)規(guī)范。一、指南制訂方法學(xué)（略）二、aSAH的自然史和結(jié)局推薦意見1：對(duì)于aSAH患者，建議使用已驗(yàn)證的臨床量表，例如Hunt-Hess分級(jí)或世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)（WFNS）分級(jí)，以準(zhǔn)確評(píng)估初始病情嚴(yán)重度并預(yù)測(cè)其預(yù)后。（1級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見2：對(duì)于病情嚴(yán)重（高分級(jí)）的aSAH患者，在與家屬詳細(xì)交代預(yù)后后，可以考慮采用治療動(dòng)脈瘤的手段以期改善患者的預(yù)后。（2a級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見3：對(duì)于高齡的aSAH患者，在與家屬詳細(xì)交代預(yù)后后，可以考慮實(shí)施動(dòng)脈瘤治療以提升生存率和改善預(yù)后。（2a級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見4：對(duì)于aSAH患者，若在治療之后生命體征仍不穩(wěn)定，且存在不可逆神經(jīng)損傷的明確證據(jù)，可以認(rèn)為針對(duì)動(dòng)脈瘤治療是無(wú)效的。（3級(jí)推薦，無(wú)益，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）（一）證據(jù)概述aSAH的病死率高達(dá)50%，總體預(yù)后差。Hunt-Hess分級(jí)或WFNS分級(jí)可準(zhǔn)確評(píng)估初始病情嚴(yán)重程度并預(yù)測(cè)其預(yù)后。再出血是影響aSAH預(yù)后的一個(gè)關(guān)鍵因素，研究發(fā)現(xiàn)約13.6%的患者會(huì)發(fā)生再出血。在治療策略上，aSAH的治療可分為超早期、早期和晚期治療三種方式，其中早期治療能顯著提高患者的良好預(yù)后率。病情嚴(yán)重（高分級(jí)）或高齡的aSAH患者，在與家屬詳細(xì)交代預(yù)后后，可以考慮采用治療動(dòng)脈瘤的手段以期改善患者的預(yù)后。對(duì)于aSAH患者，若生命體征不穩(wěn)定，經(jīng)治療之后仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，且存在不可逆神經(jīng)損傷的明確證據(jù)，可以認(rèn)為針對(duì)動(dòng)脈瘤治療是無(wú)效的。盡管大約有2/3的存活患者能恢復(fù)獨(dú)立生活，但許多患者在出院后仍面臨長(zhǎng)期的認(rèn)知功能障礙問(wèn)題，包括記憶力下降、語(yǔ)言問(wèn)題和精神情緒障礙。這些發(fā)現(xiàn)提示，在臨床治療中應(yīng)更加重視這部分患者的長(zhǎng)期護(hù)理、認(rèn)知評(píng)估康復(fù)。（二）未來(lái)研究方向在aSAH的研究中，多項(xiàng)臨床指標(biāo)如體質(zhì)指數(shù)、高血壓、高血糖及肌鈣蛋白水平等與治療結(jié)果密切相關(guān)，但其對(duì)預(yù)后和治療效果的確切影響尚需進(jìn)一步研究以明確。同時(shí)，新型生物標(biāo)志物的探索，包括影像學(xué)、血清和腦脊液分析，結(jié)合蛋白組學(xué)和基因組學(xué)技術(shù)，是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。這些生物標(biāo)志物的綜合應(yīng)用對(duì)于精確預(yù)測(cè)病情進(jìn)展和指導(dǎo)治療具有極大的潛力。此外，對(duì)于早期不可逆腦損傷的定義和評(píng)估，包括損傷的時(shí)間進(jìn)程和嚴(yán)重性，目前還存在不確定性，需要更多的研究來(lái)闡明這些因素對(duì)aSAH治療和預(yù)后的具體影響。三、aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷推薦意見5：對(duì)于突發(fā)劇烈頭痛患者，建議及時(shí)進(jìn)行診斷性檢查和評(píng)估，以診斷/排除aSAH。（1級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見6：對(duì)于突發(fā)劇烈頭痛患者，若癥狀持續(xù)時(shí)間≥6h或出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能障礙，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行頭部CT平掃檢查，如果aSAH陰性，則進(jìn)行腰椎穿刺以診斷/排除aSAH。（1級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見7：對(duì)于突發(fā)劇烈頭痛患者，若癥狀持續(xù)時(shí)間<6h且沒(méi)有新發(fā)神經(jīng)功能缺損，可以完善頭部CT平掃，并由影像科醫(yī)師或神經(jīng)外科?？漆t(yī)師判讀后診斷/排除aSAH。（2a級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見8：對(duì)于沒(méi)有新發(fā)神經(jīng)功能障礙的突發(fā)劇烈頭痛患者，可使用渥太華aSAH規(guī)則鑒別高風(fēng)險(xiǎn)aSAH患者。（2b級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見9：CT血管造影（CTA）具有良好的靈敏度和特異度，可作為aSAH輔助檢查的首選，但其對(duì)直徑<3mm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及其周圍血管靈敏度不高，易漏診。（2a級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見10：數(shù)字減影血管造影（DSA）是診斷aSAH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，且對(duì)最大直徑<3mm的微小動(dòng)脈瘤及其周圍小血管的顯影有更高的靈敏度，故對(duì)于CTA檢查未明確aSAH病因的患者，推薦進(jìn)行DSA檢查。（2a級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見11：對(duì)于確診為動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，DSA可作為確定動(dòng)脈瘤干預(yù)的最佳策略。（2a級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）（一）證據(jù)概述面對(duì)一個(gè)突發(fā)劇烈頭痛的患者時(shí)，醫(yī)師首先應(yīng)考慮是否為aSAH的可能性。aSAH常伴有惡心、嘔吐、畏光或頸強(qiáng)直等癥狀。而在出血發(fā)生前數(shù)天至數(shù)周，逐漸加重的前驅(qū)性頭痛是不容忽視的預(yù)警信號(hào)。對(duì)于沒(méi)有新發(fā)神經(jīng)功能障礙的突發(fā)劇烈頭痛患者，可使用渥太華aSAH規(guī)則鑒別高風(fēng)險(xiǎn)aSAH患者。渥太華aSAH規(guī)則診斷的具體流程圖如圖1所示。注：CT為計(jì)算機(jī)斷層掃描；SAH為蛛網(wǎng)膜下腔出血；CTA為計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影；DSA為數(shù)字減影血管造影；CSF為腦脊液▲圖1渥太華動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血規(guī)則診斷流程圖對(duì)于所有疑似aSAH的患者，早期進(jìn)行CT平掃至關(guān)重要，尤其是在癥狀發(fā)作后6h內(nèi)。頭顱CT可以提供關(guān)于出血量和分布的直接證據(jù)，有助于初步定位潛在的破裂動(dòng)脈瘤。當(dāng)初始CT掃描結(jié)果不明確或無(wú)法排除aSAH時(shí)，CTA作為第二線診斷工具，可以提供動(dòng)脈瘤大小和形態(tài)的詳細(xì)信息。CTA的優(yōu)勢(shì)在于速度快、廣泛應(yīng)用，且對(duì)大動(dòng)脈瘤的檢出率高。然而，對(duì)于<3mm的動(dòng)脈瘤的靈敏度較低。同時(shí)建議在行CTA檢查時(shí)可以同時(shí)進(jìn)行CT灌注檢查（CTP），有利于判斷早期腦缺血狀態(tài)及預(yù)測(cè)預(yù)后。如果CTA結(jié)果不確定或患者有更高風(fēng)險(xiǎn)的臨床表現(xiàn)，則應(yīng)考慮DSA。DSA是評(píng)估腦血管解剖結(jié)構(gòu)的金標(biāo)準(zhǔn)，可用于確定動(dòng)脈瘤干預(yù)的最佳策略，尤其是在評(píng)估小動(dòng)脈瘤和復(fù)雜血管結(jié)構(gòu)時(shí)，其靈敏度和特異度均優(yōu)于CTA。在CT未能確診aSAH的情況下，腰椎穿刺是確診aSAH的重要輔助檢查之一。通過(guò)檢測(cè)腦脊液中是否有血液或含鐵血黃素以明確有無(wú)aSAH。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、病史以及初始檢查結(jié)果來(lái)制定個(gè)體化的診斷流程。非典型表現(xiàn)如主要以頸痛、暈厥、癲癇發(fā)作或新發(fā)局部神經(jīng)功能缺失的患者，即使CT未見aSAH，也應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行CTA、DSA或腰椎穿刺等檢查。在確定診斷策略時(shí)，應(yīng)考慮每種診斷工具的可獲得性、靈敏度、特異度以及患者的整體狀況。綜合運(yùn)用這些診斷工具和策略，可以幫助醫(yī)師迅速、準(zhǔn)確地診斷aSAH，確保患者得到及時(shí)有效的治療。（二）未來(lái)研究方向CTP可以判斷早期腦損傷以及腦缺血程度，為早期腦損傷治療以及預(yù)測(cè)預(yù)后提供評(píng)估工具，建議對(duì)于aSAH患者早期進(jìn)行多模態(tài)CT檢查（包括平掃CT+CTA+CTP）。MRI在aSAH的檢測(cè)中的重要性逐漸增大，需要對(duì)現(xiàn)有及新興MRI序列的診斷準(zhǔn)確性進(jìn)行深入研究，低磁場(chǎng)可移動(dòng)核磁在aSAH中的應(yīng)用價(jià)值值得期待。同時(shí)，探索如雙能量CT（DECT）和單光子計(jì)數(shù)CT（SPCCT）等新興成像技術(shù)，為aSAH及其相關(guān)動(dòng)脈瘤的檢測(cè)提供新的可能性，預(yù)示著成像技術(shù)在提高診斷精度和疾病理解方面的重大進(jìn)步。四、aSAH的術(shù)前管理推薦意見12：應(yīng)讓患者臥床休息，保持大便通暢，監(jiān)測(cè)出入量。（1級(jí)推薦，C-EO級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見13：對(duì)于劇烈頭痛躁動(dòng)患者應(yīng)予以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。（1級(jí)推薦，C-EO級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見14：應(yīng)使用統(tǒng)一量表評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，若患者病情復(fù)雜或首診醫(yī)院不具備處理?xiàng)l件時(shí)，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)醫(yī)院。（1級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見15：對(duì)于格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分<9分、Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)、癲癇持續(xù)狀態(tài)、PCO2>60mmHg（1mmHg=0.133kPa）、呼吸頻率>40次/min、急性左心衰伴肺水腫的患者應(yīng)行氣管插管，保持呼吸道通暢。（1級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見16：注意監(jiān)測(cè)血壓，應(yīng)根據(jù)患者既往血壓水平和病情制定個(gè)體化降壓方案。（1級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見17：對(duì)GCS評(píng)分<9分、Hunt-HessⅣ-Ⅴ級(jí)、Ⅲ級(jí)合并腦積水的患者應(yīng)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，顱內(nèi)壓應(yīng)維持在<20mmHg。（1級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見18：建議結(jié)合多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行血容量評(píng)估，其中最簡(jiǎn)單可靠的指標(biāo)是出入量和患者的體征表現(xiàn)。（2a級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見19：監(jiān)測(cè)患者血紅蛋白、電解質(zhì)、血糖及體溫，確保這些指標(biāo)控制在正常范圍之內(nèi)是合理的；對(duì)于危重患者建議行心電監(jiān)護(hù)及監(jiān)測(cè)肌鈣蛋白、腦利鈉肽等指標(biāo)。（2a級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）（一）證據(jù)概述術(shù)前對(duì)于aSHA的管理，常規(guī)處置措施包括讓患者臥床休息，避免外界刺激，并保持大便通暢。對(duì)于頻繁嘔吐的患者，適量給予止吐藥物以緩解癥狀。此外，為了降低由于顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致的頭痛和血壓升高，需要進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，首選藥物為對(duì)乙酰氨基酚。對(duì)于情緒躁動(dòng)的患者，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜治療，并保持氣道暢通。病情評(píng)估和轉(zhuǎn)運(yùn)是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應(yīng)使用GCS和Hunt-Hess分級(jí)來(lái)評(píng)估病情的嚴(yán)重程度。復(fù)雜病例需轉(zhuǎn)運(yùn)至有豐富經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行治療。對(duì)于GCS<9分、Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)、癲癇持續(xù)狀態(tài)、PCO2超過(guò)60mmHg、呼吸頻率超過(guò)40次/min、急性左心衰竭伴肺水腫，建議進(jìn)行氣管插管。出血后監(jiān)測(cè)是治療中不可或缺的一部分。這包括監(jiān)測(cè)基本生命體征、瞳孔變化和GCS評(píng)分的動(dòng)態(tài)變化。對(duì)于GCS評(píng)分<9分、Hunt-Hess評(píng)分Ⅳ-Ⅴ級(jí)的患者，特別需要進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。急診入院時(shí)血紅蛋白濃度升高是aSAH患者90d預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，還應(yīng)監(jiān)測(cè)血容量以避免過(guò)高或過(guò)低、血紅蛋白水平（考慮到輸血可能增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)）、電解質(zhì)平衡（特別是血鈉水平）、心臟功能（包括心肌缺血和心律失常）、血糖水平（避免高血糖和低血糖）以及體溫（尤其對(duì)于實(shí)施亞低溫治療的患者）。對(duì)于危重患者建議行心電監(jiān)護(hù)及監(jiān)測(cè)肌鈣蛋白、腦利鈉肽等指標(biāo)。早期腦損傷（EBI）的識(shí)別和管理至關(guān)重要，EBI與氧化應(yīng)激密切相關(guān)，基于EBI指標(biāo)建立的“TAPS”模型用于預(yù)測(cè)90d結(jié)局。醫(yī)師需監(jiān)測(cè)病理生理學(xué)變化，包括腦缺血、腦水腫和炎癥反應(yīng)，以便及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?。（二）未?lái)研究方向目前對(duì)于aSAH患者的容量評(píng)估方式以及目標(biāo)容量范圍仍缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)。炎癥反應(yīng)在EBI的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，對(duì)于抗炎類藥物，例如糖皮質(zhì)激素的使用對(duì)于EBI治療的安全性和有效性缺乏相應(yīng)的研究。五、預(yù)防aSAH后再出血的醫(yī)學(xué)措施推薦意見20：為了預(yù)防aSAH患者再出血，應(yīng)保持安靜，盡量避免有創(chuàng)檢查。（2a級(jí)推薦，C-EO級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見21：為了預(yù)防再出血，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。（2a級(jí)推薦，C-EO級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見22：對(duì)于未行手術(shù)治療的aSAH患者，建議定期監(jiān)測(cè)血壓并使用短效藥物控制血壓，避免嚴(yán)重的低血壓、高血壓和血壓變異性。（1級(jí)推薦，C-EO級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見23：輕/中度的高血壓患者收縮壓控制在160mmHg以下是合理的。（2a級(jí)推薦，B-NR，OP）推薦意見24：目前不推薦通過(guò)藥物減少再出血而改善預(yù)后。（3級(jí)推薦，無(wú)益，A級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見25：抗纖維蛋白溶解藥物（如氨甲環(huán)酸或氨基己酸）不能提高患者的總體預(yù)后。（3級(jí)推薦，無(wú)益，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見26：出血后可考慮短時(shí)間（<72h）使用抗纖維蛋白溶解藥物以降低早期再出血的發(fā)生概率，對(duì)于應(yīng)用抗纖維蛋白溶解藥物的患者建議進(jìn)行深靜脈血栓監(jiān)測(cè)，以避免血栓事件的發(fā)生。（2a級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見27：在接受抗凝藥物治療的aSAH患者中，應(yīng)使用適當(dāng)?shù)哪孓D(zhuǎn)藥物進(jìn)行緊急抗凝逆轉(zhuǎn)，以防止再出血。（1級(jí)推薦，C-EO級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見28：可以考慮將醋酸去氨加壓素（DDAVP）作為aSAH患者緊急藥物止血的一線治療。（2b級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見29：除特殊臨床情況下，目前尚無(wú)證據(jù)支持aSAH患者需要使用重組凝血因子Ⅶa預(yù)防再出血。（3級(jí)推薦，無(wú)益，C-EO級(jí)證據(jù)，OP）（一）證據(jù)概述為了防止aSAH后的再出血，應(yīng)維持一個(gè)安靜且低刺激的環(huán)境，同時(shí)避免進(jìn)行有創(chuàng)的檢查和操作。這有助于減少患者的壓力和焦慮，從而降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療同樣重要。適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜可以有效減少疼痛和焦慮，穩(wěn)定血壓，進(jìn)而預(yù)防再出血。針對(duì)高血壓的aSAH患者，應(yīng)緩慢降低血壓，同時(shí)注意防止血壓降低過(guò)快而導(dǎo)致腦組織灌注不足。降壓目標(biāo)的確定需要根據(jù)患者的具體病史來(lái)綜合評(píng)估，以避免血壓的波動(dòng)。合并輕/中度高血壓的患者收縮壓可控制在160mmHg以下。藥物治療方面，aSAH后再出血的風(fēng)險(xiǎn)與動(dòng)脈瘤內(nèi)微環(huán)境中凝血和纖維蛋白溶解的平衡密切相關(guān)。藥物治療可降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，但目前不推薦為了改善預(yù)后而使用藥物降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，短時(shí)間（<72h）使用抗纖維蛋白溶解藥物（如氨甲環(huán)酸或氨基己酸）可減少早期再出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)不提高遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生率，長(zhǎng)時(shí)間（≥72h）應(yīng)用則可能增加血栓栓塞事件的發(fā)生（包括動(dòng)脈血栓事件和深靜脈血血栓），準(zhǔn)確的藥物應(yīng)用時(shí)間及藥物劑量目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。然而，需要注意的是，這種治療對(duì)總體預(yù)后并無(wú)顯著益處。對(duì)于伴有心肌梗死、肺栓塞、凝血功能障礙及深靜脈血栓的aSAH患者則不建議使用抗纖溶治療。對(duì)于使用抗凝藥物的aSAH患者，進(jìn)行緊急抗凝逆轉(zhuǎn)能夠降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，DDAVP作為止血?jiǎng)┑氖褂茫梢阅孓D(zhuǎn)由藥物引起的血小板功能障礙，降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)，從而改善神經(jīng)功能預(yù)后。關(guān)于重組凝血因子Ⅶa的使用，雖然理論上可預(yù)防再出血，但目前尚無(wú)充分證據(jù)支持其在臨床上的使用。一些研究表明，雖然使用后未發(fā)生再出血，但存在血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)在仔細(xì)權(quán)衡利弊后進(jìn)行。（二）未來(lái)研究方向目前從出現(xiàn)癥狀到動(dòng)脈瘤閉塞期間，缺乏最佳的血壓管理方案。今后研究應(yīng)進(jìn)一步明確收縮壓、平均動(dòng)脈壓，減少血壓變異的最佳范圍。同時(shí)，目前對(duì)服用抗血小板藥物患者的圍手術(shù)期管理尚不明確。今后研究需要進(jìn)一步明確緊急血小板功能改善的方案和意義。此外，DDAVP是否能用于aSAH再出血的預(yù)防以及其安全性仍需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證明。六、破裂腦動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療及血管內(nèi)治療方法推薦意見30：aSAH患者應(yīng)在出現(xiàn)癥狀后盡早進(jìn)行手術(shù)閉塞破裂的動(dòng)脈瘤，最好在發(fā)病24h進(jìn)行，以改善預(yù)后。（1級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見31：對(duì)于Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ~Ⅴ級(jí)或WFNS分級(jí)Ⅳ~Ⅴ級(jí)的患者，經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)治療后，如果病情分級(jí)好轉(zhuǎn)，建議盡快進(jìn)行外科干預(yù)。（2a級(jí)推薦，C-EO級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見32：對(duì)于病情危急，如發(fā)生腦疝、顱內(nèi)巨大血腫的患者，即使尚未行DSA確診，也可在排除相關(guān)手術(shù)禁忌后，行急診開顱探查，根據(jù)術(shù)中情況及CTA結(jié)果決定是否行去骨瓣減壓術(shù)、動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)等。（1級(jí)推薦，C-EO級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見33：對(duì)于aSAH患者，初次治療應(yīng)完全閉塞破裂動(dòng)脈瘤，以減少再出血和再治療的風(fēng)險(xiǎn)。（1級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見34：對(duì)于急性期無(wú)法通過(guò)夾閉或單純彈簧圈栓塞完全閉塞破裂動(dòng)脈瘤的aSAH患者，部分閉塞破裂部位以防止再出血，待患者病情平穩(wěn)后再行治療是合理的。（2a級(jí)推薦，C-EO級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見35：對(duì)于病情低分級(jí)（Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ~Ⅲ級(jí)或WFNS分級(jí)Ⅰ~Ⅲ級(jí)）前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤（RIA）的患者，行外科夾閉與介入栓塞治療均有益于患者（1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)，OP），具體治療方式的選擇需綜合考慮。（Ⅰ級(jí)推薦，C-EO級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見36：對(duì)重癥、老年、椎-基底動(dòng)脈的破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，傾向于首選介入栓塞治療。（1級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見37：對(duì)于合并有明顯占位效應(yīng)的破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤所致血腫（出血量>50ml），尤其是RIA患者，推薦行開顱手術(shù)治療。（1級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見38：對(duì)于年輕、寬頸動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤體發(fā)出分支血管、大腦中動(dòng)脈分叉部位動(dòng)脈瘤患者，可首選開顱夾閉，若患者存在合并血腫可同期開顱清除血腫。（2a級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見39：若條件允許，對(duì)于復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者或后循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂合并血腫患者可考慮復(fù)合手術(shù)治療。（2a級(jí)推薦，C-LD級(jí)證據(jù)，CP）推薦意見40：對(duì)于因?qū)掝i動(dòng)脈瘤破裂而無(wú)法進(jìn)行手術(shù)夾閉或單純彈簧圈栓塞的aSAH患者，支架輔助栓塞或血流導(dǎo)向裝置治療可以降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)。（2a級(jí)推薦，C-LD級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見41：對(duì)于血泡樣動(dòng)脈瘤破裂引起的aSAH患者，相較于彈簧圈栓塞或動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，使用血流導(dǎo)向裝置可能是一個(gè)有效的治療方案。（2a級(jí)推薦，C-LD級(jí)證據(jù)，CP）推薦意見42：對(duì)于囊狀動(dòng)脈瘤破裂引起的aSAH患者，可進(jìn)行單純彈簧圈栓塞或開顱夾閉，不建議支架或血流導(dǎo)向裝置。（3級(jí)推薦，無(wú)益，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）（一）證據(jù)概述1.處理時(shí)機(jī)：對(duì)于aSAH應(yīng)盡量及時(shí)處理，最佳時(shí)間為發(fā)病后24h時(shí)內(nèi)，早期手術(shù)有助于改善患者預(yù)后。目前破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的外科治療主要包括開顱手術(shù)治療、血管內(nèi)治療及復(fù)合手術(shù)三種方式。研究顯示，相較于中期（4~10d）或晚期（11~14d）手術(shù)，患者在出血發(fā)生后的最初0~3d內(nèi)接受手術(shù)，其病死率和功能障礙程度較低。這表明在出血后盡快進(jìn)行手術(shù)可能會(huì)帶來(lái)更好的治療效果。有研究顯示，與發(fā)病后超過(guò)24h相比，24h內(nèi)進(jìn)行治療的效果更佳。然而，目前的研究尚未證明在24~72h之間進(jìn)行治療與24h內(nèi)治療之間患者受益存在顯著差異。對(duì)于不同臨床分級(jí)的治療建議有所不同。例如，對(duì)于Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ級(jí)的患者，當(dāng)無(wú)明確的手術(shù)治療指征時(shí)，應(yīng)暫時(shí)進(jìn)行保守治療，待癥狀緩解病情穩(wěn)定后再考慮手術(shù)干預(yù)。而對(duì)于Hunt-Hess分級(jí)Ⅴ級(jí)的患者，則建議進(jìn)行密切的生命體征監(jiān)測(cè)和保守觀察，手術(shù)對(duì)此類患者的獲益較低。在緊急情況下急診手術(shù)可能是必要的（比如出現(xiàn)腦疝或顱內(nèi)巨大血腫時(shí)）。即使未進(jìn)行DSA確診，在排除手術(shù)禁忌后，也可以考慮進(jìn)行急診開顱探查。具體手術(shù)方法可以根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果或CT、CTA的結(jié)果來(lái)確定。2.外科治療的目的及方式：aSAH的外科治療目的是使破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤完全閉塞。破裂動(dòng)脈瘤若未完全閉塞，再出血和再治療的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加。因此，治療的目標(biāo)是在條件允許的情況下實(shí)現(xiàn)完全閉塞。但對(duì)于多學(xué)科討論后仍認(rèn)為無(wú)法在急性期達(dá)到完全閉塞的患者，可考慮一期閉塞動(dòng)脈瘤的破裂部位，以減少早期再出血的風(fēng)險(xiǎn)。在1~3個(gè)月內(nèi)依據(jù)患者的功能狀況和恢復(fù)情況，再行二期完全閉塞處理。aSAH外科治療方式的選擇應(yīng)由具備介入治療和開顱治療能力的外科醫(yī)師或團(tuán)隊(duì)進(jìn)行綜合評(píng)估。從治療效果分析來(lái)看，既往的薈萃分析表明，相比于接受開顱夾閉的患者，接受介入栓塞治療的患者術(shù)后一年內(nèi)實(shí)現(xiàn)功能獨(dú)立的可能性更高，但在長(zhǎng)期功能預(yù)后上差異并不顯著。國(guó)際顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療試驗(yàn)（ISAT）和腦動(dòng)脈瘤治療隨機(jī)試驗(yàn)（BRAT）的研究結(jié)果也表明，介入栓塞術(shù)和開顱夾閉術(shù)在病死率和功能預(yù)后上的差異不大。既往的經(jīng)驗(yàn)顯示，對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤患者，介入栓塞術(shù)效果更好，而對(duì)于破裂的大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤患者則夾閉術(shù)效果更佳。3.特殊情況處理：在治療年齡超過(guò)70歲的老年患者時(shí)，盡管相關(guān)數(shù)據(jù)支持不足，但介入栓塞術(shù)通常是首選治療方法。然而國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔出血治療研究（ISAT）顯示，介入栓塞術(shù)不能使70歲以上的患者顯著獲益；對(duì)于65歲及以上的患者，治療效果則取決于動(dòng)脈瘤的位置。對(duì)于年輕、寬頸動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤體發(fā)出分支血管、大腦中動(dòng)脈分叉部位動(dòng)脈瘤患者，可首選開顱夾閉，若患者存在合并血腫可同期開顱清除血腫。在aSAH伴有腦內(nèi)大體積出血患者的治療中，急診開顱手術(shù)被視為一種可行的干預(yù)方法。根據(jù)一項(xiàng)小型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果，急診血腫清除術(shù)和動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)能顯著降低病死率并改善功能預(yù)后。此外，由于開顱夾閉術(shù)患者復(fù)發(fā)率和破裂風(fēng)險(xiǎn)較低，通常被認(rèn)為更適合年輕患者（年齡<50歲）。對(duì)于復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治療，可能需要采用復(fù)合手術(shù)策略。在開顱夾閉術(shù)中，造影可以及時(shí)反映夾閉情況和穿支血管的通暢性。對(duì)于嚴(yán)重鈣化的瘤頸，可能需要結(jié)合介入治療。在進(jìn)行載流動(dòng)脈閉塞聯(lián)合血運(yùn)重建治療時(shí)，球囊閉塞試驗(yàn)和詳細(xì)造影評(píng)估對(duì)確保治療安全和效果至關(guān)重要。4.手術(shù)材料選擇：支架輔助彈簧圈栓塞和血流導(dǎo)向裝置相較于單純彈簧圈栓塞（包括球囊輔助技術(shù)）或動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，有較高的并發(fā)癥和再出血風(fēng)險(xiǎn)。但在其他動(dòng)脈瘤治療方案不可行的情況下，它們可以有效栓塞動(dòng)脈瘤以減少動(dòng)脈瘤再次破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。血泡樣動(dòng)脈瘤是由動(dòng)脈壁缺陷引起的假性動(dòng)脈瘤，具有高破裂風(fēng)險(xiǎn)和高病死率。此類病變不適合傳統(tǒng)的彈簧圈栓塞或動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，而是需要更復(fù)雜的包裹或搭橋策略。小型回顧性薈萃分析表明，使用血流導(dǎo)向裝置治療血泡樣動(dòng)脈瘤可以降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。在aSAH急性期，應(yīng)避免使用支架或血流導(dǎo)向裝置。支架輔助彈簧圈栓塞和血流導(dǎo)向裝置的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高于單純彈簧圈栓塞，因此術(shù)前術(shù)后均需要雙重抗血小板治療，而雙重抗血小板治療與較高的出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。（二）未來(lái)研究方向盡管大量數(shù)據(jù)支持早期治療動(dòng)脈瘤以改善患者預(yù)后，但關(guān)于超早期治療的具體時(shí)間窗定義尚不統(tǒng)一，今后的研究應(yīng)關(guān)注這一點(diǎn)。對(duì)于高級(jí)別aSAH患者，實(shí)踐中傾向于采用彈簧圈栓塞治療，但由于缺乏可靠的數(shù)據(jù)比較其與血管夾閉手術(shù)的效果，目前還沒(méi)有明確的基于循證醫(yī)學(xué)的治療指導(dǎo)建議。同時(shí)，新型血流導(dǎo)向技術(shù)如瘤內(nèi)血流導(dǎo)向裝置減少了對(duì)抗血小板藥物的依賴和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并顯示對(duì)再出血有一定的保護(hù)作用，其可接受的結(jié)局支持了這些技術(shù)的應(yīng)用，但是關(guān)于這些封堵器治療破裂動(dòng)脈瘤的比較數(shù)據(jù)和長(zhǎng)期效果仍需進(jìn)一步研究以提供明確的治療指導(dǎo)。七、aSAH患者的術(shù)中麻醉管理推薦意見43：對(duì)于aSAH患者，術(shù)中使用甘露醇或高滲鹽水可有效降低顱內(nèi)壓和腦水腫。（2a級(jí)推薦，B-R級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見44：對(duì)于aSAH患者，麻醉目標(biāo)應(yīng)包括盡量減少術(shù)后疼痛、惡心和嘔吐。（2a級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，CP）推薦意見45：在aSAH患者中，動(dòng)脈瘤術(shù)中預(yù)防高血糖和低血糖是合理的，可改善轉(zhuǎn)歸。（2a級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見46：對(duì)于aSAH合并破裂動(dòng)脈瘤的患者，術(shù)中頻繁監(jiān)測(cè)和控制血壓是合理的，以防止缺血和再破裂。（2a級(jí)推薦，C-LD級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見47：對(duì)于aSAH患者，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)可合理指導(dǎo)麻醉和手術(shù)管理。（2b級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見48：對(duì)于aSAH和術(shù)中突發(fā)的動(dòng)脈瘤破裂的患者，術(shù)中可使用腺苷誘導(dǎo)心臟短暫停搏，從而輔助動(dòng)脈瘤的暴露和夾閉。（2b級(jí)推薦，C-LD級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見49：在低WFNS評(píng)分的aSAH患者中，動(dòng)脈瘤手術(shù)中常規(guī)使用亞低溫并不能改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。（3級(jí)推薦，無(wú)益，B-R級(jí)證據(jù)，OP）（一）證據(jù)概述1.術(shù)中麻醉管理：在aSAH的手術(shù)治療中，術(shù)中麻醉管理是關(guān)鍵的一環(huán)。這包括高滲類藥物的使用、術(shù)前血糖控制、術(shù)中容量狀態(tài)和血壓的監(jiān)控、神經(jīng)監(jiān)測(cè)、腺苷誘導(dǎo)的心臟驟停以及亞低溫治療、術(shù)后惡心和嘔吐的管理的應(yīng)用。甘露醇和高滲鹽水等高滲類藥物，通常被用于處理腦腫脹和顱內(nèi)壓升高。然而，這些藥物也有潛在的不良反應(yīng)：甘露醇可能導(dǎo)致低血容量和低血壓，而高滲鹽水可能引起血壓升高。術(shù)前血糖控制對(duì)于aSAH患者至關(guān)重要。術(shù)前血糖控制不良的患者面臨著較高的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。此外，有研究顯示術(shù)中高血糖與術(shù)后認(rèn)知和神經(jīng)功能的下降相關(guān)。2.血壓管理：對(duì)于血壓的管理，術(shù)中需要頻繁的血壓監(jiān)測(cè)和嚴(yán)格的血壓控制，以防止腦缺血和動(dòng)脈瘤再次破裂。如需快速降壓時(shí)，腺苷誘導(dǎo)的心臟驟?？捎糜陂_顱手術(shù)中快速降低血壓。盡管其具有快速起效和抵消的特性，但對(duì)于部分患者存在禁忌。此外，還應(yīng)需要注意圍手術(shù)期的容量狀態(tài)，低容量狀態(tài)可能誘發(fā)遲發(fā)性腦缺血（delayedcerebralischemia，DCI），而高容量狀態(tài)可能帶來(lái)不良影響。一項(xiàng)回顧性觀察研究，分析了aSAH患者術(shù)中低血壓與術(shù)后發(fā)生主要心臟不良事件（majoradversecardiovascularevents，MACE）之間的關(guān)系。該項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)平均動(dòng)脈壓（meanarterialpressure，MAP）在85~65mmHg范圍內(nèi)，隨著MAP降低，心血管風(fēng)險(xiǎn)幾乎呈線性增加，在校正年齡≥70歲、女性、改良Fisher分級(jí)3~4級(jí)、心血管疾病史、術(shù)前心肌酶升高因素后，發(fā)現(xiàn)MACE與MAP<75mmHg（曲線下面積、持續(xù)時(shí)間和時(shí)間加權(quán)平均值）顯著相關(guān)。3.術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)：如使用腦電圖、體感誘發(fā)電位和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，雖然缺乏前瞻性研究，但日益增多的證據(jù)支持其使用，以提高手術(shù)安全性。術(shù)中亞低溫治療的應(yīng)用則是一個(gè)有爭(zhēng)議的話題。雖然有研究提示術(shù)中亞低溫治療可能有益，但一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，術(shù)中亞低溫治療與維持正常體溫的患者在神經(jīng)功能預(yù)后方面無(wú)顯著差異。因此，需要更多的研究來(lái)評(píng)估其有效性，同時(shí)復(fù)溫策略也尚不明確。4.麻醉術(shù)后并發(fā)癥：研究數(shù)據(jù)顯示，開顱手術(shù)后22%~70%的患者會(huì)出現(xiàn)惡心和嘔吐。為了管理這些癥狀，推薦使用多模式藥物治療方案，包括血清素拮抗劑和類固醇。此外，使用丙泊酚、減少麻醉藥物量和維持良好的血容量狀態(tài)也有助于預(yù)防術(shù)后惡心和嘔吐。（二）未來(lái)研究方向目前缺乏aSAH患者的最佳術(shù)中麻醉管理策略，對(duì)于aSAH患者在手術(shù)過(guò)程中的最佳容量狀態(tài)、血糖和電解質(zhì)管理策略尚缺乏充分的研究支持。此外，關(guān)于麻醉藥物預(yù)防腦血管痙攣（cerebrovascularspasm，CVS）和DCI的效果，以及氯胺酮對(duì)DCI相關(guān)腦梗死的影響和β-腎上腺素受體阻滯劑對(duì)術(shù)后病死率的影響等方面，目前都缺乏充分的試驗(yàn)數(shù)據(jù)和長(zhǎng)期影響的研究。八、aSAH的相關(guān)并發(fā)癥的管理推薦意見50：對(duì)于機(jī)械通氣時(shí)間>24h的aSAH患者，建議實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化的重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）組合式護(hù)理以縮短機(jī)械通氣及醫(yī)院獲得性肺炎的持續(xù)時(shí)間。（1級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見51：對(duì)于發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）及危及生命的低氧血癥的aSAH患者，在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下行俯臥位和肺泡復(fù)張等搶救措施以改善患者氧合是合理的。（2b級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見52：對(duì)于aSAH患者，密切監(jiān)測(cè)其容量狀態(tài)以及目標(biāo)導(dǎo)向治療是維持正常血容量的合理方法。（2a級(jí)推薦，B-R級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見53：對(duì)于aSAH患者，使用鹽皮質(zhì)激素治療尿鈉增多和低鈉血癥是合理的。（2a級(jí)推薦，B-R級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見54：對(duì)于aSAH患者，由于高血容量會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率，因此誘導(dǎo)高血容量是潛在的危險(xiǎn)因素。（3級(jí)推薦，有害，B-R級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見55：對(duì)于破裂動(dòng)脈瘤已穩(wěn)定的aSAH患者，建議行藥物或機(jī)械預(yù)防以降低靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)。（1級(jí)推薦，C-LD級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見56：對(duì)于aSAH患者，控制血糖、嚴(yán)格管理高血糖以及避免低血糖能改善預(yù)后。（2a級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見57：對(duì)于對(duì)退熱藥不敏感的發(fā)熱aSAH患者，急性期的治療性體溫管理有效性尚不確定。（2b級(jí)推薦，C-LD級(jí)證據(jù)，OP）（一）證據(jù)概述在aSAH患者中，ARDS與預(yù)后不佳密切相關(guān)，表現(xiàn)為較高的發(fā)病率，與治療強(qiáng)度增加和較長(zhǎng)的ICU住院時(shí)間相關(guān)。為了應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)，實(shí)施集束化護(hù)理對(duì)于腦損傷且需機(jī)械通氣的患者，包括aSAH患者，是至關(guān)重要的。這種護(hù)理方法包括小潮氣量通氣、呼氣末正壓通氣、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和抗生素治療等措施，可有效減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。針對(duì)aSAH患者的ARDS治療措施，如肺泡復(fù)張和俯臥位通氣，存在一定爭(zhēng)議，因?yàn)檫@些措施可能會(huì)升高顱內(nèi)壓。然而，根據(jù)小型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，這些治療措施可以提高動(dòng)脈氧分壓，而不會(huì)導(dǎo)致病理性顱內(nèi)壓升高。在aSAH患者的治療中，循環(huán)容量監(jiān)測(cè)也是一個(gè)關(guān)鍵因素。這些患者常合并高尿鈉和低鈉血癥，可能導(dǎo)致循環(huán)容量不足。因此，建議通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè)和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)來(lái)指導(dǎo)液體出入量和血流動(dòng)力學(xué)管理。盡管氟氫可的松可改善高尿鈉和低鈉血癥，但對(duì)預(yù)后和DCI的發(fā)生率影響不大。預(yù)防性誘導(dǎo)高容量血癥的治療策略并未改善總體結(jié)局或減少DCI事件，反而增加了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，aSAH患者中VTE的發(fā)生率較高，目前藥物預(yù)防VTE的安全性和有效性已得到臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證。應(yīng)當(dāng)注意高血糖與不良預(yù)后相關(guān)，但對(duì)于血糖控制的閾值和治療方案存在爭(zhēng)議。嚴(yán)格控制血糖可能導(dǎo)致低血糖和急性腦損傷。在發(fā)熱和體溫管理方面，發(fā)熱與不良預(yù)后相關(guān)，但目前的控制方法，如藥物治療和物理降溫均未能改善結(jié)局，并可能伴隨并發(fā)癥。至于亞低溫治療，雖在aSAH中顯示出一定的臨床可行性，但對(duì)于減少炎癥生物標(biāo)志物方面的效果仍存在爭(zhēng)議。（二）未來(lái)研究方向1.aSAH患者的輸血和循環(huán)容量管理策略需明確：在急性aSAH中，雖然輸血可能提高腦組織氧合，但同時(shí)可能增加并發(fā)癥和不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前對(duì)于aSAH患者的血紅蛋白閾值及輸血指標(biāo)尚存在不確定性。同時(shí)，關(guān)于確定aSAH患者最適宜的循環(huán)容量狀態(tài)（如高容量或等容量狀態(tài)）的方法和標(biāo)準(zhǔn)有待明確；傳統(tǒng)的測(cè)量方法可能與患者的低循環(huán)容量狀態(tài)相關(guān)聯(lián)。2.全身炎癥、感染和發(fā)熱管理的復(fù)雜性：aSAH患者常伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征，區(qū)分其感染性與非感染性原因尚存在數(shù)據(jù)不一致。同時(shí)，感染并發(fā)癥如肺炎和敗血癥在aSAH患者中不僅普遍存在，而且會(huì)惡化患者的預(yù)后，但其治療對(duì)預(yù)后的影響尚不明確。同時(shí)，炎癥所誘發(fā)的腦損傷以及抗炎藥物治療的安全性和療效都需要進(jìn)一步的研究支持。此外，發(fā)熱和靶溫管理在aSAH中的最佳實(shí)踐仍存在研究空白。3.心臟并發(fā)癥的管理和研究需求：在aSAH后常見的心臟并發(fā)癥，如心律失常和心肌損傷，對(duì)預(yù)后的影響目前主要關(guān)注于其預(yù)測(cè)價(jià)值。但關(guān)于這些心臟并發(fā)癥的具體管理方法和其對(duì)患者總體預(yù)后的影響，尚缺乏充分的研究和證據(jù)。九、aSHA的術(shù)后管理（一）aSAH患者術(shù)后的血壓管理推薦意見58：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后，推薦使用連續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)或無(wú)創(chuàng)靜脈血壓監(jiān)測(cè)患者收縮壓。（2a級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見59：顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤術(shù)后應(yīng)避免低血壓（2a級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見60：對(duì)合并高血壓病的患者進(jìn)行降壓處理是合理的，但對(duì)發(fā)生CVS或遲發(fā)性腦梗死的患者，則不考慮降壓治療。（2a級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）證據(jù)概述：對(duì)于aSAH術(shù)后患者應(yīng)采用連續(xù)動(dòng)脈血壓或無(wú)創(chuàng)靜脈血壓監(jiān)測(cè)，對(duì)于高血壓患者應(yīng)予以適當(dāng)降壓，但需要將收縮壓維持在適宜的范圍內(nèi)。對(duì)于合并有CVS或遲發(fā)性腦梗死的患者，可能要停止使用降壓藥物。既往認(rèn)為強(qiáng)化升壓治療可改善遲發(fā)性腦梗死的預(yù)后，但研究顯示強(qiáng)化升壓與常規(guī)血壓相比，并未顯著改善患者的預(yù)后，反而可能增加心肺相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。（二）CVS和DCI的監(jiān)測(cè)推薦意見61：對(duì)于可疑血管痙攣或神經(jīng)系統(tǒng)檢查受限的aSAH患者，CTA或CTP能夠用于檢測(cè)血管痙攣及預(yù)測(cè)DCI的發(fā)生。（2a級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，CP）推薦意見62：經(jīng)顱多普勒超聲可能是檢測(cè)血管痙攣及預(yù)測(cè)DCI的有效方法之一。（2a級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見63：對(duì)于高級(jí)別aSAH的患者，持續(xù)的腦電圖檢測(cè)可用于預(yù)測(cè)DCI的發(fā)生。（2a級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，CP）推薦意見64：對(duì)于高級(jí)別aSAH患者，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)腦組織氧合、乳酸/丙酮酸比值以及谷氨酸可以用于預(yù)測(cè)DCI。（2b級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）1.證據(jù)概述：CVS和DCI是aSAH的常見并發(fā)癥，導(dǎo)致死亡和長(zhǎng)期不良預(yù)后。DCI定義為神經(jīng)功能損害或GCS評(píng)分降低，持續(xù)1h以上且非其他原因所致。DCI在臨床分級(jí)較差的患者中難以識(shí)別，通常由CVS引起。CVS和DCI的病理生理學(xué)復(fù)雜，其機(jī)制尚未完全闡明。因此，了解它們的危險(xiǎn)因素和標(biāo)志物至關(guān)重要。目前的研究發(fā)現(xiàn)多種因素與CVS相關(guān)，如年齡、高血壓等。頻繁的神經(jīng)系統(tǒng)檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)DCI或腦梗死引起的新的神經(jīng)功能缺損至關(guān)重要。任何神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果的惡化均應(yīng)進(jìn)一步研究和干預(yù)，具體方法需根據(jù)患者的臨床情況來(lái)決定。然而，單靠臨床檢查并不能發(fā)現(xiàn)所有的缺血事件，尤其是對(duì)于意識(shí)不佳、鎮(zhèn)靜和機(jī)械通氣不良的患者。Aoki等發(fā)現(xiàn)MRI在23%臨床無(wú)癥狀的aSAH患者中檢出腦梗死。此外，Al-Mufti等稱，腦部CT掃描在20%的aSAH患者中確定了無(wú)癥狀性梗死。因此，即使沒(méi)有DCI的臨床證據(jù)，aSAH患者在高危期（4~14d）也應(yīng)定期進(jìn)行完善影像學(xué)檢查及生理學(xué)監(jiān)測(cè)?？赏晟频挠跋駥W(xué)檢查包括DSA、CTA、CTP和MR血管造影（MRA），以診斷、評(píng)估CVS和DCI的嚴(yán)重程度、部位和并發(fā)癥。除了影像學(xué)監(jiān)測(cè)之外，生理學(xué)監(jiān)測(cè)也是CVS和DCI的重要監(jiān)測(cè)方式，包括經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、腦電圖、腦組織氧監(jiān)測(cè)、腦微透析、腦血流熱擴(kuò)散（TD-CBF）監(jiān)測(cè)、近紅外光譜。2.未來(lái)研究方向：經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)、連續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)、侵入性多模態(tài)神經(jīng)監(jiān)測(cè)、皮質(zhì)腦電圖和血流監(jiān)測(cè)是評(píng)估和管理急性aSAH的關(guān)鍵技術(shù)。盡管這些技術(shù)對(duì)于疾病管理至關(guān)重要，但目前的研究證據(jù)尚不足以明確它們對(duì)于長(zhǎng)期臨床預(yù)后的具體影響。因此，迫切需要進(jìn)一步的研究來(lái)確定這些監(jiān)測(cè)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)，并評(píng)估它們?nèi)绾斡绊懼委煕Q策。（三）CVS和DCI的治療推薦意見65：對(duì)于aSAH患者，早期使用尼莫地平有助于預(yù)防DCI及改善功能預(yù)后。（1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見66：對(duì)于aSAH患者，維持正常血容量有助于預(yù)防DCI和改善功能預(yù)后。（2a級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見67：對(duì)于出現(xiàn)癥狀性血管痙攣的aSAH患者，適當(dāng)提升收縮壓（誘導(dǎo)性高血壓）可有效延緩缺血性腦損傷的發(fā)展并降低其嚴(yán)重程度。（2b級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見68：對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重血管痙攣的aSAH患者，使用血管擴(kuò)張劑有助于逆轉(zhuǎn)腦血管痙攣，延緩DCI的進(jìn)展并降低其嚴(yán)重程度。（2b級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見69：對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重血管痙攣的aSAH患者，腦血管成形術(shù)有助于逆轉(zhuǎn)CVS，延緩DCI的進(jìn)展并降低其嚴(yán)重程度。（2b級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見70：對(duì)于aSAH患者，不建議常規(guī)使用他汀類藥物以改善預(yù)后。（3級(jí)推薦，無(wú)益，A級(jí)證據(jù)，CP）推薦意見71：對(duì)于aSAH患者，不建議常規(guī)靜脈使用鎂以改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。（3級(jí)推薦，無(wú)益，A級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見72：對(duì)于有DCI風(fēng)險(xiǎn)的aSAH患者，不應(yīng)行預(yù)防性增強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)（3H治療），以降低醫(yī)源性損傷。（3級(jí)推薦，無(wú)益，B-R級(jí)證據(jù)，OP）1.證據(jù)概述：對(duì)于DCI目前治療的選擇有限。對(duì)于有DCI風(fēng)險(xiǎn)的aSAH患者，不應(yīng)行預(yù)防性增強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)，以降低醫(yī)源性損傷。不建議常規(guī)使用他汀類藥物和鎂預(yù)防。尼莫地平是唯一被AHA、美國(guó)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)（NCS）和歐洲指南推薦的藥物，可改善低級(jí)別aSAH患者的預(yù)后。尼莫地平的作用機(jī)制包括增加纖溶活性和減少腦缺血后的鈣內(nèi)流，可能對(duì)aSAH患者有神經(jīng)保護(hù)作用。尼莫地平的劑量和使用方式因患者情況而異，與血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性相關(guān)。英國(guó)動(dòng)脈瘤尼莫地平試驗(yàn)表明，口服尼莫地平（60mg，每4小時(shí)1次，21d）耐受性好，可降低腦梗死和死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前，該方案被推薦并廣泛使用。對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重血管痙攣的aSAH患者，腦血管成形術(shù)有助于逆轉(zhuǎn)CVS，延緩DCI的進(jìn)展并降低其嚴(yán)重程度。2.未來(lái)研究方向：探索DCI的發(fā)生機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)分層以及治療策略，包括評(píng)估聯(lián)合治療方法（如多聯(lián)療法、動(dòng)脈內(nèi)藥物治療和新型血管成形術(shù)）的效果，目前仍是CVS和DCI研究的重點(diǎn)。神經(jīng)節(jié)阻滯、抗血小板和抗凝藥物在預(yù)防DCI中的作用還需要更多的研究來(lái)明確。血紅素降解產(chǎn)物和各種血管擴(kuò)張劑在治療中展現(xiàn)出潛力，但它們?cè)赼SAH患者中的有效性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。蛛網(wǎng)膜下腔纖溶和痙攣解除藥物的使用，作為一個(gè)新興領(lǐng)域，正通過(guò)雙盲臨床試驗(yàn)評(píng)估其治療效果。（四）aSAH患者腦脊液引流/分流的管理推薦意見73：對(duì)于aSAH患者，術(shù)后采用腰椎穿刺外引流或腦室穿刺外引流促進(jìn)排出血性腦脊液可能有助于改善患者預(yù)后，對(duì)于接受抗血小板治療的患者，腰椎穿刺所造成的術(shù)后出血概率要低于腦室穿刺，對(duì)于治療情況不同的患者，需根據(jù)患者病情決定具體治療方式。（2b級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見74：對(duì)于合并急性癥狀性腦積水的aSAH患者，應(yīng)進(jìn)行腦室外引流（EVD）以改善神經(jīng)功能預(yù)后。（1級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見75：對(duì)于需要EVD合并腦積水的aSAH患者，建議遵循EVD方案以降低并發(fā)癥及感染的發(fā)生。（1級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見76：對(duì)于合并慢性癥狀性腦積水的aSAH患者，建議行永久EVD以改善神經(jīng)功能預(yù)后。（1級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，CP）推薦意見77：對(duì)于aSAH患者，終板造瘺不適用于降低分流裝置依賴性腦積水的發(fā)生率。（3級(jí)推薦，無(wú)益，C-LD級(jí)證據(jù)，OP）1.證據(jù)概述：腦內(nèi)血腫或腦室出血常見于重癥aSAH患者。研究表明，引流血性腦脊液有助于促進(jìn)患者的康復(fù)，并能改善預(yù)后。雖然腦室穿刺可能造成二次出血，加重患者病情，但當(dāng)前的研究結(jié)果普遍顯示，對(duì)于那些未經(jīng)抗血小板藥物治療的患者，腦室穿刺引流并不會(huì)明顯增加手術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。然而，對(duì)于介入手術(shù)后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者，腦室穿刺后的繼發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)有所提高。在持續(xù)腦室引流期間，腦室內(nèi)注射纖維蛋白溶解藥物有助于改善患者的預(yù)后，但這一做法仍需通過(guò)高質(zhì)量的臨床證據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。與持續(xù)腦室外引流相比，持續(xù)腰椎外引流在穿刺出血、感染等方面均優(yōu)于腦室穿刺外引流，特別對(duì)于接受雙抗血小板治療的介入治療患者，腰椎外引流可以作為更好的選擇。當(dāng)患者恢復(fù)后需要拔除引流管時(shí)候，目前研究認(rèn)為直接拔除引流管并不比分期夾閉拔除引流管引起更多的并發(fā)癥。對(duì)于aSAH術(shù)后腦積水，目前臨床上通常采用分流手術(shù)治療（包括腦室腹腔分流術(shù)及腰大池腹腔分流術(shù)等）。對(duì)于合并慢性癥狀性腦積水的aSAH患者，建議行永久EVD以改善神經(jīng)功能預(yù)后。終板造瘺不適用于降低分流裝置依賴性腦積水的發(fā)生率。研究顯示，存在幾個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素與患者術(shù)后需要接受分流手術(shù)的可能性增加有關(guān)聯(lián)，這些因素包括患者年齡超過(guò)60歲、合并后循環(huán)動(dòng)脈瘤、高Hunt-Hess分級(jí)、Fisher評(píng)分3分以上、腦室內(nèi)出血、術(shù)后再次出血以及顱內(nèi)感染。2.未來(lái)研究方向：腰大池引流或EVD可以加速腦脊液中血液產(chǎn)物的清除，有助于減少DCI的發(fā)生。但是，關(guān)于其在aSAH中的作用和效果的研究仍在進(jìn)行中。對(duì)于無(wú)腦積水的高級(jí)別aSAH患者，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的益處數(shù)據(jù)有限。針對(duì)急性腦積水的治療，關(guān)于連續(xù)性與間歇性腦脊液引流的管理策略，以及通過(guò)外側(cè)腦室引流或腰管引流所設(shè)定的日引流量的數(shù)據(jù)仍然不充分。同時(shí)，治療動(dòng)脈瘤破裂前急性腦積水是否增加再出血風(fēng)險(xiǎn)的確定性不高，需要進(jìn)一步研究。（五）aSAH相關(guān)癲癇的管理推薦意見78：對(duì)于伴有神經(jīng)系統(tǒng)檢測(cè)結(jié)果波動(dòng)明顯的/抑郁狀態(tài)/大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂/高級(jí)別aSAH/腦積水/腦皮質(zhì)梗死的aSAH患者，持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)用于檢測(cè)癲癇發(fā)作是合理的。（2a級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見79：對(duì)于合并癲癇發(fā)作危險(xiǎn)因素的aSAH患者（例如大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂、高級(jí)別aSAH、腦出血、腦積水以及腦皮質(zhì)梗死），預(yù)防性使用抗癲癇藥物有助于預(yù)防癲癇發(fā)作。（2b級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，CP）推薦意見80：對(duì)于未合并癲癇發(fā)作危險(xiǎn)因素的aSAH患者（例如大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂、高級(jí)別aSAH、腦出血、腦積水以及腦皮質(zhì)梗死），預(yù)防性使用抗癲癇藥物不能獲益。（3級(jí)推薦，無(wú)益，B-R級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見81：對(duì)于aSAH患者，苯妥英鈉用于癲癇的預(yù)防和治療會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。（3級(jí)推薦，有害，B-NR級(jí)證據(jù)，CP）推薦意見82：出現(xiàn)癲癇發(fā)作的aSAH患者，抗癲癇藥物治療時(shí)間≤7d能夠減少圍手術(shù)期癲癇發(fā)作相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。（2a級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見83：對(duì)于出現(xiàn)癲癇發(fā)作且既往無(wú)癲癇發(fā)作史的aSAH患者，超過(guò)7d的抗癲癇藥物治療無(wú)法降低未來(lái)aSAH相關(guān)癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。（3級(jí)推薦，無(wú)益，B-NR級(jí)證據(jù)，CP）1.證據(jù)概述：癲癇是aSAH患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其中非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)與不良預(yù)后相關(guān)，需在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上積極治療。有研究指出持續(xù)動(dòng)態(tài)腦電監(jiān)測(cè)能及時(shí)識(shí)別癲癇亞臨床發(fā)作，并可能預(yù)測(cè)DCI的發(fā)生，但其準(zhǔn)確性和評(píng)估預(yù)后的價(jià)值仍有待前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。aSAH患者院前癲癇發(fā)作的比例為17.9%，院內(nèi)發(fā)作占4.1%，術(shù)后即刻發(fā)作的發(fā)生率約為2.3%，遲發(fā)性癲癇的發(fā)生率約為5.5%。手術(shù)夾閉的患者其癲癇發(fā)生率（13.6%）顯著高于血管內(nèi)彈簧栓塞治療組（8.3%）。癲癇可能發(fā)生在aSAH手術(shù)的數(shù)年之后，因而規(guī)律復(fù)查監(jiān)測(cè)對(duì)于此類患者尤為重要，此外，對(duì)于這類患者來(lái)說(shuō)，預(yù)防性使用抗癲癇藥物尚未顯示出明顯效果，而且可能引發(fā)不同程度的藥物不良反應(yīng)，如苯妥英鈉增加并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。因此，在考慮使用預(yù)防性抗癲癇藥物時(shí)，必須仔細(xì)權(quán)衡其潛在益處與風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并癲癇發(fā)作危險(xiǎn)因素的aSAH患者（例如大腦中動(dòng)脈瘤破裂、高級(jí)別aSAH、腦出血、腦積水以及腦皮質(zhì)梗死），預(yù)防性使用抗癲癇藥物有助于預(yù)防癲癇發(fā)作。未合并危險(xiǎn)因素的患者不推薦預(yù)防性使用抗癲癇藥物。對(duì)于出現(xiàn)癲癇發(fā)作的aSAH患者，抗癲癇藥物治療時(shí)間≤7d能夠減少圍手術(shù)期癲癇發(fā)作相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。如既往無(wú)癲癇發(fā)作史，超過(guò)7d的抗癲癇藥物治療無(wú)法降低癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。2.未來(lái)研究方向：抗癲癇藥物在處理aSAH相關(guān)癲癇患者的預(yù)后中的作用，尤其是在有針對(duì)性且時(shí)間有限的給藥方案下尚不明確。新一代抗癲癇藥物雖然不良反應(yīng)發(fā)生率低，但缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)支持其常規(guī)使用的益處。使用傳統(tǒng)抗癲癇藥物如苯妥英鈉進(jìn)行預(yù)防的相關(guān)發(fā)病率已得到充分記錄，這對(duì)于了解癲癇對(duì)aSAH患者預(yù)后的實(shí)際影響至關(guān)重要。因此，進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究以評(píng)估現(xiàn)代抗癲癇藥物在治療aSAH患者中的效果，對(duì)于指導(dǎo)最佳管理策略非常重要。（六）aSAH患者術(shù)后抗血小板藥物的應(yīng)用推薦意見84：對(duì)于aSAH開顱術(shù)后患者，應(yīng)用抗血小板藥物預(yù)防缺血性事件是合理的。（2b級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見85：接受血管內(nèi)介入治療的患者需根據(jù)患者具體情況調(diào)整抗血小板藥物的使用。（2a級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）證據(jù)概述：臨床研究顯示，術(shù)后應(yīng)用抗血小板藥物能夠降低癥狀性CVS和DCI的發(fā)生率，而相關(guān)的再出血事件并未表現(xiàn)出明顯升高，這一發(fā)現(xiàn)顯著降低了因CVS引起的并發(fā)癥以及總體病死率。接受血管內(nèi)介入治療的患者需根據(jù)患者具體情況調(diào)整抗血小板藥物的使用。（七）護(hù)理推薦意見86：對(duì)于aSAH患者，建議使用基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的護(hù)理方案以提高護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化。（1級(jí)推薦，B-R級(jí)證據(jù)，CP）推薦意見87：對(duì)于aSAH患者，建議使用神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估工具，例如GCS評(píng)分或國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進(jìn)行評(píng)估，以監(jiān)測(cè)DCI以及其他并發(fā)癥。（1級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見88：對(duì)于aSAH患者，建議頻繁監(jiān)測(cè)生命體征及其神經(jīng)功能，以預(yù)防繼發(fā)性腦損傷及不良預(yù)后。（1級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見89：對(duì)于aSAH患者，在患者開始經(jīng)口服用藥前對(duì)其進(jìn)行吞咽功能的篩查以減少肺炎的發(fā)生率。（1級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，CP）推薦意見90：對(duì)于aSAH患者，專業(yè)的卒中護(hù)理能力能夠?qū)︻A(yù)后、護(hù)理的及時(shí)性以及對(duì)卒中管理方案的遵循產(chǎn)生積極的影響。（2a級(jí)推薦，C-LD級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見91：對(duì)于動(dòng)脈瘤已穩(wěn)定的aSAH患者，早期的基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的活動(dòng)方案對(duì)于改善出院時(shí)患者的功能水平以及12個(gè)月的整體功能預(yù)后有積極的作用。（2a級(jí)推薦，C-LD級(jí)證據(jù)，OP）1.證據(jù)概述：aSAH和卒中患者的護(hù)理工作中，統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理方案被證實(shí)可以降低住院時(shí)間，減少再發(fā)性缺血性腦卒中的發(fā)生率，并改善患者90d后的功能結(jié)局。這種方法的效果在蛛網(wǎng)膜下腔出血后控制性降糖試驗(yàn)中得到了明確的證明，這項(xiàng)大型觀察性研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士引導(dǎo)的干預(yù)組與對(duì)照組相比，在90d時(shí)的死亡率和依賴度有顯著改善。在術(shù)后的治療和護(hù)理過(guò)程中，神經(jīng)功能評(píng)估對(duì)于預(yù)防DCI相關(guān)的繼發(fā)性損害至關(guān)重要。例如，術(shù)后護(hù)理中識(shí)別DCI的風(fēng)險(xiǎn)因素，護(hù)理工作者需要熟練掌握動(dòng)脈瘤的大小和位置、Fisher評(píng)分、GCS評(píng)分等DCI風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素。值得注意的是，評(píng)估的時(shí)間和持續(xù)時(shí)間在不同患者和情況中可能存在差異。此外，神經(jīng)源性吞咽障礙是卒中患者常見的并發(fā)癥，高達(dá)65%的患者在急性期會(huì)發(fā)展為吞咽障礙。因此，護(hù)士對(duì)吞咽困難的評(píng)估對(duì)于預(yù)防肺炎和降低病死率極其重要。經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員對(duì)卒中護(hù)理方案的實(shí)施至關(guān)重要，通過(guò)培訓(xùn)提高護(hù)理人員對(duì)卒中指南的知識(shí)和依從性對(duì)改善患者預(yù)后有顯著影響。對(duì)于動(dòng)脈瘤已穩(wěn)定的aSAH患者，早期的基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的活動(dòng)方案對(duì)于改善出院時(shí)患者的功能水平以及12個(gè)月的整體功能預(yù)后有積極的作用。2.未來(lái)研究方向：目前文獻(xiàn)在探討護(hù)理活動(dòng)（如護(hù)理措施、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估方案以及多模態(tài)監(jiān)測(cè)）對(duì)預(yù)防并發(fā)癥或改善長(zhǎng)期結(jié)果影響方面的資料有限。盡管認(rèn)為優(yōu)化這些活動(dòng)并考慮其時(shí)機(jī)是有益的，但缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或薈萃分析來(lái)評(píng)估這些措施對(duì)特定患者群體的長(zhǎng)期結(jié)果。對(duì)于某些患者，如顱內(nèi)壓增加或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，這些活動(dòng)可能受限或帶來(lái)潛在的負(fù)面影響。同時(shí)，缺乏經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的工具來(lái)評(píng)估頻繁的生命體征和神經(jīng)檢查對(duì)患者睡眠中斷的影響。因此，未來(lái)研究集中護(hù)理干預(yù)的影響以及對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和效益的綜合評(píng)估將是有價(jià)值的。十、aSAH患者的康復(fù)推薦意見92：對(duì)于沒(méi)有醫(yī)療或神經(jīng)系統(tǒng)禁忌證的aSAH患者，根據(jù)患者病情開展早期康復(fù)治療能夠改善患者功能預(yù)后。（2a級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見93：康復(fù)治療聯(lián)合高壓氧治療能夠改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后（2b級(jí)推薦，C-LD級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見94：對(duì)于aSAH患者除了功能康復(fù)以外還需注重患者心理、認(rèn)知方面的治療（2b級(jí)推薦，C-LD級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見95：對(duì)于aSAH患者，建議在出院前采用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的評(píng)級(jí)量表或患者自述結(jié)果測(cè)評(píng)，以篩查其在身體、認(rèn)知、行為以及生活質(zhì)量方面可能存在的缺陷。（2a級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見96：對(duì)于aSAH患者，建議在急性期后使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的篩查工具來(lái)識(shí)別aSAH后的抑郁和焦慮。（2a級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見97：對(duì)于aSAH和抑郁癥患者，建議采用心理治療和藥物治療來(lái)減輕抑郁癥狀。（2a級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見98：在aSAH患者中，在急性期后使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的篩查工具有助于識(shí)別認(rèn)知功能障礙。（2a級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見99：對(duì)于aSAH患者，建議采用早期多學(xué)科團(tuán)隊(duì)治療和康復(fù)方法，旨在縮短住院時(shí)間并明確出院需求。（2a級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見100：在無(wú)抑郁的aSAH患者中，氟西汀治療不能有效改善腦卒中后功能狀態(tài)。（3級(jí)推薦，無(wú)益，A級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見101：對(duì)于成年aSAH患者，推薦對(duì)抑郁、焦慮和性功能障礙進(jìn)行篩查和干預(yù)，以改善長(zhǎng)期預(yù)后。（2a級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見102：在aSAH患者中，選擇蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）而不是簡(jiǎn)易心智狀態(tài)檢查（MMSE）來(lái)識(shí)別認(rèn)知障礙更為適宜。（2a級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見103：在aSAH患者中，對(duì)患者和護(hù)理人員進(jìn)行長(zhǎng)期認(rèn)知功能障礙高風(fēng)險(xiǎn)的咨詢有助于確定長(zhǎng)期需求。（2b級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）（一）證據(jù)概述針對(duì)aSAH患者的早期恢復(fù)，康復(fù)治療是促進(jìn)功能恢復(fù)，改善aSAH的臨床預(yù)后的重要手段。一項(xiàng)關(guān)于aSAH后早期活動(dòng)的安全性和可行性的小樣本單中心回顧性研究結(jié)果，證實(shí)了aSAH患者早期活動(dòng)的安全性和有效性。針對(duì)急性aSAH后的早期康復(fù)前瞻性觀察研究表明，在密切監(jiān)護(hù)下，動(dòng)脈瘤術(shù)后的第1天開始康復(fù)治療是可行的，康復(fù)的內(nèi)容需要根據(jù)患者的臨床情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。隨后一項(xiàng)關(guān)于aSAH術(shù)后早期康復(fù)治療的前瞻性干預(yù)性研究證實(shí)，早期康復(fù)治療是安全有效的，早期及較高強(qiáng)度的活動(dòng)與術(shù)后并發(fā)癥無(wú)關(guān)，且早期康復(fù)可降低CVS的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。就長(zhǎng)期預(yù)后而言，另一項(xiàng)前瞻性、對(duì)照及干預(yù)研究表明早期康復(fù)治療可能改善高級(jí)別aSAH的預(yù)后。一項(xiàng)系列病例研究還發(fā)現(xiàn)，結(jié)合高壓氧治療的康復(fù)治療能夠改善患者在aSAH后6個(gè)月的預(yù)后。對(duì)于aSAH患者的長(zhǎng)期康復(fù)來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期的功能障礙可能引發(fā)并加劇aSAH心理、認(rèn)知及精神方面的障礙。在aSAH急性期后使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的篩查工具識(shí)別焦慮、抑郁、認(rèn)知功能障礙和性功能障礙，有助于改善長(zhǎng)期預(yù)后，包括MoCA及MMSE，且研究表明MoCA較MMSE識(shí)別認(rèn)知障礙更敏感。aSAH患者的長(zhǎng)期康復(fù)除了功能方面的訓(xùn)練以外還需注重對(duì)于患者心理、認(rèn)知以及精神方面的長(zhǎng)期評(píng)估和治療。研究顯示約50%的aSAH患者一年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知困難。盡管觀察性隊(duì)列研究使用了多種量表，而且使用這些量表的時(shí)間也不盡相同，但依然建議在患者出院前和出院后采用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的評(píng)級(jí)量表或根據(jù)患者自述的結(jié)果對(duì)其進(jìn)行對(duì)機(jī)軀體、認(rèn)知、行為、生活質(zhì)量以及抑郁和焦慮篩查，以了解最初動(dòng)脈瘤破裂和DCI造成的損傷及可能存在的缺陷。對(duì)于合并抑郁癥的患者，建議采用心理治療和藥物治療來(lái)減輕抑郁癥狀，如氟西汀等，但氟西汀治療不能有效改善無(wú)抑郁患者卒中后功能狀態(tài)。以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的治療和康復(fù)方法可以縮短患者住院時(shí)間，改善患者預(yù)后。因此針對(duì)引起認(rèn)知功能障礙的長(zhǎng)期性高風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行確定，有利于針對(duì)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)采取措施，從而預(yù)防aSAH患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙。（二）未來(lái)研究方向?qū)τ诟呒?jí)別aSAH的患者，需要進(jìn)一步研究昏迷科學(xué)以及促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)的策略。對(duì)于aSAH患者心理及認(rèn)知方面的治療仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)，包括治療開始時(shí)間、評(píng)估方式、治療方案。今后需要進(jìn)一步完善患者心理、認(rèn)知方面的研究。十一、aSAH患者的隨訪計(jì)劃和預(yù)后評(píng)估推薦意見104：對(duì)于治療的aSAH患者，圍手術(shù)期與隨訪時(shí)期行腦血管影像檢查可用于評(píng)估動(dòng)脈瘤殘留或復(fù)發(fā)情況。（1級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見105：出院后需定期對(duì)患者的功能、情緒、認(rèn)知、行為等狀態(tài)進(jìn)行多維度評(píng)估。（1級(jí)推薦，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）推薦意見106：在aSAH患者中，對(duì)于單發(fā)動(dòng)脈瘤，術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)應(yīng)行CTA成像觀察動(dòng)脈瘤有無(wú)復(fù)發(fā)；對(duì)于多發(fā)動(dòng)脈瘤，除觀察經(jīng)手術(shù)治療后動(dòng)脈瘤的情況，還應(yīng)觀察未經(jīng)處理的動(dòng)脈瘤的發(fā)展與變化。（1級(jí)證據(jù)，B-NR級(jí)證據(jù)，OP）（一）證據(jù)概述影像學(xué)隨訪是aSAH的隨訪計(jì)劃和預(yù)后評(píng)估中重要的一部分，可用于評(píng)估動(dòng)脈瘤殘留或復(fù)發(fā)情況。影像學(xué)隨訪的方法多樣，包括CT平掃、DSA、CTA和CTP。CT平掃是最簡(jiǎn)易的影像隨訪方式，主要用于評(píng)估腦缺血病灶恢復(fù)和腦水腫的減退情況。而DSA被認(rèn)為是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠準(zhǔn)確地獲取動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)信息。CTA則以其快速、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)，在檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤方面顯示出高靈敏度和特異度。CTP則適用于評(píng)估aSAH患者的腦灌注狀態(tài)，有助于評(píng)估DCI。對(duì)于單發(fā)動(dòng)脈瘤，術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)應(yīng)行CTA成像觀察動(dòng)脈瘤有無(wú)復(fù)發(fā)；對(duì)于多發(fā)動(dòng)脈瘤，除觀察經(jīng)手術(shù)治療后動(dòng)脈瘤的情況，還應(yīng)觀察未經(jīng)處理的動(dòng)脈瘤的發(fā)展與變化。影像學(xué)復(fù)查的時(shí)間分為短期和長(zhǎng)期兩種。短期復(fù)查通常建議在患者出院后的3個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行，而長(zhǎng)期復(fù)查則是在出院后的5年內(nèi)每年進(jìn)行一次，之后每3~5年進(jìn)行一次。除了影像學(xué)隨訪，預(yù)后評(píng)估也是aSAH管理中的一個(gè)重要方面。功能、認(rèn)知和行為障礙在aSAH患者中普遍存在，如抑郁癥和認(rèn)知功能障礙。MoCA評(píng)分等工具常用于評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，有助于提示遠(yuǎn)期不良預(yù)后。而主流的研究通常使用GCS評(píng)分或改良Ran