心臟再同步治療慢性心力衰竭進(jìn)展CRT課件

3-CRT進(jìn)展心臟再同步治療慢性

心力衰竭進(jìn)展3-CRT進(jìn)展1009080706050403020100Probabilityofsurvival,%Men(n=237)Women(n=230)TimeafterCHFdiagnosis,years02468101FraminghamHeartStudy(1948–1988)inAtlasofHeartDiseases.2AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2003Update.3.NewEnglandJournalofMedicine2002

心衰患者死亡率高180%男性70%女性會在8年內(nèi)死亡2有癥狀的進(jìn)展性心衰患者一年的死亡率可以高達(dá)45%33-CRT進(jìn)展導(dǎo)致心衰病理生理鏈的危險因素DzauandBraunwald.AmHeartJournal1991危險因子(血脂,血壓,糖尿病等.)粥樣硬化左室肥大冠心病心肌缺血冠狀動脈栓塞心肌梗死心律失常&心肌缺失心臟結(jié)構(gòu)重塑心室擴(kuò)大心力衰竭心臟病終末階段猝死非顯性心絞痛心肌冬眠心力衰竭3-CRT進(jìn)展充血性心力衰竭患者心臟非同步表現(xiàn)Atrio-ventricularInter-ventricularIntra-ventricularCazeau,etal.PACE2003;26[Pt.II]:137–143

3-CRT進(jìn)展心臟再同步治療充血性心力衰竭

應(yīng)用最佳的藥物治療，仍不能改變相當(dāng)數(shù)量患者心動能衰竭進(jìn)行性加重，近年來，心臟再同步治療(CRT)充血性心衰的臨床研究取得了重大進(jìn)展，為治療心衰開創(chuàng)了新的途徑，3-CRT進(jìn)展心臟再同步治療

適應(yīng)證進(jìn)展3-CRT進(jìn)展CRT治療隨機(jī)臨床試驗(yàn)?實(shí)際?計劃3-CRT進(jìn)展2002年ACC/AHA/NASPE關(guān)于心臟再同步治療適應(yīng)證(IIa)充血性心力衰竭患者NYHA分級IIIIV級，伴有心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，QRS>130ms,LVEDD>55mm,LVEF<35%,3-CRT進(jìn)展CAREHF研究國際多中心、隨機(jī)試驗(yàn)82個歐洲中心，入選813例,所有患者書面知情同意2001年1月入選患者，2003年3月入選完成2004年9月試驗(yàn)結(jié)束，2005年2月總結(jié)遞交<NewEnglandJournalofMedicine>2005年3月7日ACC大會公布研究結(jié)果并同步發(fā)表比較標(biāo)準(zhǔn)藥物治療與加用CRT（無ICD)對心衰患者并發(fā)癥和死亡率的療效3-CRT進(jìn)展心臟再同步治療與對照組比較，所有原因死亡率下降36%二級研究終點(diǎn)（所有原因死亡率）3-CRT進(jìn)展美國ACC/AHA關(guān)于CRT治療適應(yīng)癥（2005）I類凡是符合以下條件的此類患者應(yīng)該得到心臟再同步治療，除非有禁忌癥：LVEF<=35%，竇性節(jié)律，盡管使用了指南推薦的、最佳的藥物治療，紐約心功能III級或不必臥床的IV級癥狀，心臟不同步，目前QRS波群寬于0.12秒。（證據(jù)水平A）3-CRT進(jìn)展2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置

治療指南

CRT/CRTD的指南描述如下：I類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時限≥120ms、竇性心律者應(yīng)植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）3-CRT進(jìn)展CRT治療適應(yīng)證進(jìn)展（一）心力衰竭合并房顫患者CRT治療中重度心力衰竭患者的房顫發(fā)生率為25%~50%，但CRT的隨機(jī)試驗(yàn)多局限于竇性心律的患者。3-CRT進(jìn)展2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置

治療指南

IIa類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時限≥120ms但系心房顫動節(jié)律者可考慮植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：B）3-CRT進(jìn)展CRT治療適應(yīng)證進(jìn)展（二）已植入起搏器患者CRT治療3-CRT進(jìn)展LVEF/LVFS降低LVEDD增加ESV增加左室重構(gòu)左房直徑增加引起二尖瓣反流右室起搏房室結(jié)竇房結(jié)右室心尖部起搏導(dǎo)致心臟失同步右室起搏的風(fēng)險導(dǎo)致電學(xué)失同步3-CRT進(jìn)展心臟再同步治療依賴右室心尖部起搏（RVAP）的心衰患者具有以下基本特征:

心功能不全

LBBB

寬QRS依賴RVAP的心衰患者升級到CRT治療能夠獲益3-CRT進(jìn)展2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置

治療指南

IIa類最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤35%、NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者若長期依賴心室起搏，接受CRT治療是合理的（證據(jù)水平：C）。3-CRT進(jìn)展CRT治療適應(yīng)證進(jìn)展

（三）輕度心衰患者再同步治療3-CRT進(jìn)展REVERSE試驗(yàn)旨在評價CRT能否為NYHA分級

I或II級伴有寬QRS波患者帶來益處。

610例心衰II或I級病人中

QRS≥120msLVEF≤40%）.

LindCetal.JAmCollCardiol.2008;52(23):1834-43.3-CRT進(jìn)展REVERSE研究REVERSE研究結(jié)果表明CRT降低心衰住院率（危險比率0.47,p=0.03）和改善心室結(jié)構(gòu)和功能。在第12個月隨訪時，與CRT關(guān)閉相比，CRT治療病人之心衰發(fā)生率明顯下降（21%vs16%，p=0.10)；LV收縮末期容積指數(shù)（-18.4±29.5ml/m2vs-1.3±23.4ml/m2,p<0.0001）及其他再塑指

標(biāo)明顯改善。LindCetal.JAmCollCardiol.2008;52(23):1834-43.3-CRT進(jìn)展Resynchronization–Defibrillationfor

AmbulatoryHeartFailureTrial

RAFTAnthonyS.L.Tang,M.D.,GeorgeA.Wells,Ph.D.,MarioTalajic,M.D.,MalcolmO.Arnold,M.D.,RobertSheldon,M.D.,StuartConnolly,M.D.,StefanH.Hohnloser,M.D.,GrahamNichol,M.D.,DavidH.Birnie,M.D.,JohnL.Sapp,M.D.,RaymondYee,M.D.,JeffreyS.Healey,M.D.,andJeanL.Rouleau,M.D.,TangAS,WellsGA,TalajicM,erdiac-resynchronizationtherapyformild-to-moderateheartfailure.EnglJMed.2010Dec16;363(25):2385-953-CRT進(jìn)展RAFT研究設(shè)計一級終點(diǎn):全因死亡,或心衰住院主要入選標(biāo)準(zhǔn)NYHAClass:NYHAII/IIILVEF:≤30%QRSDuration:≥120msec;或起搏≥200msec研究中心:34centres:Canada(24);Europe(8);Australia(2)資助:CanadianInstitutesofHealthResearch,Medtronic基線評估隨機(jī)1:1雙盲ICDOnly(N=904)CRT-D(N=894)平均隨訪40個月3-CRT進(jìn)展RAFT顯示在NYHAII/III患者中CRT-D降低25%全因死亡或心衰住院復(fù)合終點(diǎn)25%reductionwithCRT3-CRT進(jìn)展RAFT—NYHAClassIIPatients:PrimaryEndpointandDeathDeathorHFHospitalization:27%RiskReductionwithCRT-DP=0.0010%20%40%60%80%100%0123456YearsofFollow-upEvent-freeSurvivalDeath:29%RiskReductionwithCRT-DP=0.0060%20%40%60%80%100%0123456YearsofFollow-upEvent-freeSurvivalCRT-DICDHR(95%CI):0.73(0.61,0.88)CRT-DICDHR(95%CI):0.71(0.56,0.91)No.atRiskCRT-DICD7087306406384884653152991811467057156No.atRiskCRT-DICD70873067968753053336136620618989832013TangAS,etal.NEnglJMed.2010;363:2385-953-CRT進(jìn)展Cardiac-ResynchronizationTherapyforthePreventionofHeart-FailureEvents（MADIT-CRT)（心臟再同步化治療預(yù)防心衰事件）2009，10October1,2009vol.361no.143-CRT進(jìn)展方法

在4.5年的時間里入選并隨訪了1820例射血分?jǐn)?shù)≤30%、QRS波寬度≥130ms、NYHAI級或II級的缺血性或非缺血性心肌病患者，所有患者按3:2的比例隨機(jī)分為CRT+（ICD）組（1089例）或單純的ICD組（731例）。3-CRT進(jìn)展MADIT-CRT–ResultsPrimaryEndpoint(1)N=1820p<0.001731(1.00)621(0.89)379(0.78)173(0.71)43(0.63)1089(1.00)965(0.92)651(0.86)279(0.80)58(0.73)ICDCRT-D1.00.90.80.70.60.0HeartFailureFreeSurvivalProbability01234YearsfromRandomizationPatientsatriskCRT-DICD-onlyKaplan-MeierEstimateofHeartFailureFreeSurvivalProbabilityCurvesdivergewithinthe2firstmonths&continuetheirseparatepathsthereafterMossAJ,HallWJ,CannomDS,etal.[serialonline].NEJM.Sept2009.Inpress.3-CRT進(jìn)展MADIT-CRT結(jié)論：

對于臨床癥狀相對較輕（NYHAI-II級）的低射血分?jǐn)?shù)、寬QRS波患者，

CRT聯(lián)合ICD治療（CRT-D)能顯著降低心衰事件的發(fā)生風(fēng)險。3-CRT進(jìn)展ESC2010PatientswithHF

inNYHA

ClassII:RecommendationsaClassofrecommendation.bLevelofevidence.dTheguidelineindicationhasbeenrestrictedtopatientswithHFinNYHAfunctionclassIIwithaQRSwidth≥150ms,apopulationwithahighlikelihoodofafavorableresponse.CRT=cardiacresynchronizationtherapy;CRT-D=CRTwithdefibrillatorfunction;HF=heartfailure;LVEF=leftventricularejectionfraction;NYHA=NewYorkHeartAssociation;SR?sinusrhythm.3-CRT進(jìn)展（四）右束之傳導(dǎo)阻滯(RBBB)心衰患者CRT治療3-CRT進(jìn)展RBBB患者接受CRT治療中重度心衰患者中約有10%存在RBBBCRT臨床試驗(yàn)入選患者大部分為LBBB，僅有一小部分RBBB患者RBBB與LBBB患者有著相似的死亡率RBBB心衰患者接受CRT治療

—臨床試驗(yàn)結(jié)果尚不統(tǒng)一HesseB,etal.AmJMed2001;110:253-9

BristowMR,etal.NEnglJMed2004;350(21):2140-50.

3-CRT進(jìn)展RBBB心衰患者可能存在左室內(nèi)不同步伴有RBBB的重度心衰患者常伴有左前分支阻滯，同時可能合并左后分支傳導(dǎo)延遲，這可能是RBBB心衰患者存在左室室內(nèi)不同步的機(jī)制RBBBLAFB傳導(dǎo)延遲3-CRT進(jìn)展MIRACLE和CONTAK-CD研究

匯總分析61例RBBB患者入選，其中34例接受CRT治療，27例給予最佳藥物治療隨訪6月與藥物治療組相比，CRT植入患者僅有NYHA分級改善，其他指標(biāo)無明顯改善結(jié)論：他們認(rèn)為RBBB患者可能從CRT治療中

不能獲益EgoavilCA,etal.HeartRhythm2005;2(6):611-5.3-CRT進(jìn)展多中心研究資料回顧性分析

15例為RBBB患者，105例為LBBB患者80%的RBBB患者合并左前分支阻滯隨訪6月兩組患者的NYHA分級、6分鐘步行距離和左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）都有明顯改善只有LBBB患者LVEF改善只有LBBB患者室內(nèi)不同步改善RBBB患者中CRT無反應(yīng)者占40%，而LBBB患者僅有19%總之，RBBB患者CRT反應(yīng)率低于LBBB患者3-CRT進(jìn)展結(jié)論目前有關(guān)RBBB心衰患者接受CRT治療臨床資料較少RBBB患者CRT反應(yīng)率低于LBBB患者3-CRT進(jìn)展HFSACRTGuidelineUpdateIndicationsforCardiacResynchronizationTherapy:2011UpdateFromtheHeartFailureSocietyofAmerica(HFSA)GuidelineCommitteeJournalofCardiacFailureVol.18No.2,20123-CRT進(jìn)展HFSACRTGuidelineUpdateI類指征最佳藥物治療基礎(chǔ)上

NYHA心功能II~III級

LVEF≤35%

非右束支阻滯導(dǎo)致的QRS時限≥150ms

竇性心律者的中重度心力衰竭患者需植入CRT（證據(jù)水平：A）

最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III--IV級、LVEF≤35%、QRS時限≥120ms、竇性心律者的心力衰竭患者需CRT/D治療（證據(jù)水平：A）---------2010HFSA指南NYHA心功能II級、QRS時限≥150ms的心力衰竭患者可考慮雙心室起搏治療（證據(jù)水平：B）---------2010ESC指南提升輕度心功能不全但QRS>150ms患者的CRT推薦級別3-CRT進(jìn)展2012年ESC關(guān)于CRT的適應(yīng)證

（一）I類適應(yīng)證：竇性心律、QRS≥120ms且呈LBBB圖形、LVEF≤35%、預(yù)期存活壽命>1年、優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能III~IV級者，推薦CRT-P/CRT-D以降低心衰住院率和猝死風(fēng)險。（I類適應(yīng)證，證據(jù)級別：A）竇性心律、QRS≥130ms且呈LBBB圖形、LVEF≤30%、預(yù)期存活壽命>1年、優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能II級者，推薦CRT甚至CRT-D以降低心衰住院率和猝死風(fēng)險。（I類適應(yīng)證，證據(jù)級別：A）

3-CRT進(jìn)展2012年ESC關(guān)于CRT的適應(yīng)證（二）IIa類適應(yīng)證：竇性心律、QRS≥150ms、LVEF≤35%、預(yù)期存活壽命>1年、優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能III~IV級者，推薦CRT-P/CRT-D以降低心衰住院率和猝死風(fēng)險。（IIa類適應(yīng)證，證據(jù)級別：A）竇性心律、QRS≥150ms、LVEF≤30%、預(yù)期存活壽命>1年、優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能II級者，推薦CRT甚至CRT-D以降低心衰住院率和猝死風(fēng)險。（IIa類適應(yīng)證，證據(jù)級別：A）滿足傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證、LVEF≤35%、NYHA心功能III~IV級者，可應(yīng)用CRT以降低心衰惡化風(fēng)險。（證據(jù)級別：C）

3-CRT進(jìn)展2012年ESC關(guān)于CRT的適應(yīng)證（三）IIb類適應(yīng)證：房顫心律、QRS≥120ms、LVEF≤35%、預(yù)期存活壽命>1年、優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能III~IV級者，若滿足以下條件之一者可考慮CRT-P/CRT-D以降低心衰惡化風(fēng)險：

a:固有心室率緩慢需要起搏；

b：房室結(jié)消融后起搏依賴；

C：靜息心率≤60次/分活動時心率≤90次/分。（證據(jù)級別：C）滿足傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證、LVEF≤35%、NYHA心功能II級者，可考慮CRT治療以降低心衰惡化風(fēng)險。（證據(jù)級別：C）

3-CRT進(jìn)展充血性心力衰竭猝死的預(yù)防

ICD應(yīng)用適應(yīng)證CRT治療是否還需要ICD?433-CRT進(jìn)展充血性心力衰竭患者猝死發(fā)生率SuddendeathSuddendeathSuddendeathClassII=103ClassIII=232ClassIV=27DatafromMERITtrial3-CRT進(jìn)展治療心室顫動電擊

規(guī)則心律ImplantableCardioverterDefibrillator3-CRT進(jìn)展MADIT-II試驗(yàn)入選病人1200例入選標(biāo)準(zhǔn)AMI>4周，心功能不全，LVEF<30%,患者無室性心動過速病史。試驗(yàn)方法試驗(yàn)隨機(jī)分為兩組，一組為對照組，給予傳統(tǒng)的藥物治療，無抗心律失常藥另一組為ICD治療組。觀察ICD與對照組二者的總死亡率。3-CRT進(jìn)展(probabilityofsurvival)0.780.690.69(probabilityofsurvival)P=0.007Kaplan-MeierSurvivalbyTreatmentGroupMADIT-II試驗(yàn)結(jié)果總死亡率減少31%。3-CRT進(jìn)展SCD-HeFT本研究共收入2,521名患者，是目前最大規(guī)模的ICD臨床試驗(yàn)。本研究中1/3的患者接受了ICD，1/3的患者接受用于控制快速心律失常胺碘酮的治療，1/3患者接受安慰劑治療。3-CRT進(jìn)展SCD-HeFT3-CRT進(jìn)展2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置

治療指南

CRT/CRTD的指南描述如下：I類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時限≥120ms、竇性心律者應(yīng)植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）3-CRT進(jìn)展美國ICD植入量調(diào)查2003年美國ICD植入量超過12萬臺2005年植入量達(dá)到18萬臺3-CRT進(jìn)展永久起搏器ICDsCRTs北美564,074234,780148,092歐洲683,47287,74761,0102007年心臟植入性電子設(shè)備應(yīng)用情況HeartRhythm,June20083-CRT進(jìn)展中國CRT植入數(shù)量1999:植入第一臺CRT2002:植入第一臺CRT-D3-CRT進(jìn)展CRT年植入量（2010/2011）2010年CRT植入總量為1534臺2011年CRT植入總量為1822臺，較2010年增加18.8％3-CRT進(jìn)展CRT-D所占比例(2010/2011)CRT-DCRT-PCRT-D＋CRT-P2010年629（41％）905（59％）15342011年835（46％）987（54％）18223-CRT進(jìn)展CRT植入量在前10名的地區(qū)地區(qū)植入總量浙江省247江蘇省189上海市175廣東省164安徽省126四川省101北京市94云南省89新疆65湖南省64地區(qū)占常住人口比例（百萬分之一）上海市7.60北京市4.79浙江省4.54天津市4.17新疆2.98江蘇省2.40安徽省2.12云南省1.94甘肅省1.76廣東省1.583-CRT進(jìn)展CRT植入的醫(yī)院分布(2011年)CRT植入數(shù)量級別醫(yī)院植入數(shù)量1-10283（84.5％）746（40.9％）11-2027（8.0％）361（19.8％）21-3015（4.5％）262（14.4％）31-403（0.9％）111（6.1％）41-502（0.6％）99（5.4％）51-603（0.9％）109（6.0％）61-702（0.6％）134（7.4％）2011年CRT植入量在10臺以下的醫(yī)院占84.5％，其中部分醫(yī)院為外請專家?guī)椭瓿墒中g(shù)。3-CRT進(jìn)展CRT應(yīng)用分析201120102009CRT更換10.11%9.64%6.42%CRT升級7.67%7.38%7.23%遠(yuǎn)程監(jiān)測功能8.17%7.48%7.90%3-CRT進(jìn)展新技術(shù)的應(yīng)用---心力衰竭監(jiān)測OptiVol

液體滁留狀態(tài)監(jiān)測

提前兩周預(yù)測心衰的發(fā)作，除顫能量35J6.0年使用壽命1充電時間7.1-9.0秒2擁有其他InsyncIIIMarquis的特性1Assumesa0.4mspulsewidth,DDDmode,100%biventricularpacingand50%atrialpacingat60min-1withtheremainderat70min-1atrialtracking(amplitudesof2.5VfortheA/RVand3.0VfortheLV,at700ohms),andsemiannualfull-energycharges.2Assumesfully-formedcapacitors,Chargetofulloutput,firsttimeisBOL,secondtimeisERIInSyncSentry主要特性3-CRT進(jìn)展心衰惡化肺部充血胸腔內(nèi)阻抗下降3-CRT進(jìn)展阻抗下降肺部水腫Concept一旦液體在肺內(nèi)積聚，胸腔內(nèi)阻抗下降3-CRT進(jìn)展新左室電極導(dǎo)線AttainStarFix4195具有傘葉的左室主動固定電極導(dǎo)線5Fr的單極電極為左室電極導(dǎo)線植入提供更多的靜脈和部位選擇5Fr24Fr遠(yuǎn)期脫位率0.7%

3-CRT進(jìn)展AttainStarFix解決術(shù)中膈神經(jīng)刺激3-CRT進(jìn)展Quartet?IS4四極左室電極4.7FrIsodiametricLeadBody4FrSteroidElutingLeadTipOptimIsolationLenght–75cm,86cmund92cmNewIS4QuadripolarConnector3-CRT進(jìn)展PromoteQCRT-DExclusiveFeatures EnhancedVectSelect?providing10possibleLVpacingvectorsusingtheQuartet?1458QleadVectorDescriptionCathodeAnodeVector1DistalTiptoMid2D1M2Vector2DistalTiptoProximal4D1P4Vector3DistalTiptoRVcoilD1RVCoilVector4Mid2toProximal4M2P4Vector5Mid2toRVcoilM2RVCoilVect