病區(qū)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

病區(qū)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)病區(qū)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)/病區(qū)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院科室：病區(qū)護(hù)理管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)值≥90%分值100分）項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際得分評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量管理（41分）護(hù)理人員分工嚴(yán)密，排班符合護(hù)理部要求（2分）各級(jí)人員熟悉職責(zé)、各班工作程序與護(hù)理制度（隨機(jī)抽查2名護(hù)士）（5分）護(hù)理人員著裝符合要求（戴胸牌，發(fā)不過(guò)肩，穿軟底鞋，化淡妝，不準(zhǔn)戴耳環(huán)、手鐲、手鏈、長(zhǎng)項(xiàng)鏈、戒指）（5分）護(hù)理人員服務(wù)語(yǔ)言規(guī)范,體現(xiàn)溫馨護(hù)理（隨機(jī)抽查2名操作中的護(hù)士）（5分）一人不達(dá)標(biāo)扣2分，三人以上不合格不得分有征求病人意見(jiàn)登記本或公休座談會(huì)記錄（5分）特一級(jí)護(hù)理護(hù)理質(zhì)量控制記錄本規(guī)范完整（7分）一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分，三項(xiàng)以上不合格不得分醫(yī)囑查對(duì)登記本每天有2次以上記錄，護(hù)士長(zhǎng)參與大查對(duì)1-2次/周有記錄（8分）一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分，三項(xiàng)以上不合格不得分護(hù)士站病人一欄表標(biāo)識(shí)正確（3分）教學(xué)科研培訓(xùn)管理（15分）有護(hù)理教學(xué)計(jì)劃與落實(shí)情況記錄（教學(xué)組長(zhǎng)手冊(cè)）（3分）有護(hù)理科研計(jì)劃（1分）有護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃與落實(shí)情況記錄（查護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)與考卷）（4分）：無(wú)考核資料扣3分/次每月科室有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記，并隨機(jī)抽查1-2名護(hù)士的學(xué)習(xí)記錄本（有講稿與聽(tīng)課簽到）（4分）：護(hù)士無(wú)筆記或與科室記錄不符合扣2分/人次護(hù)理業(yè)務(wù)查房1次/月以上，隨科主任查房有記錄1次/月以上（3分）：無(wú)隨科主任查房記錄扣1分/次藥品與耗材管理（20分）藥品無(wú)變質(zhì)、無(wú)過(guò)期，基礎(chǔ)藥檢查有記錄（5分）：記錄不全扣3分、有過(guò)期藥此項(xiàng)不得分病區(qū)基礎(chǔ)藥柜管理規(guī)范，高危藥品分開(kāi)放置（2分）毒麻精神藥品每班交班，數(shù)目相符，有使用登記（5分）毒麻精神藥品加鎖，鑰匙專(zhuān)人管理（3分）科室一次性物品與無(wú)菌物品無(wú)過(guò)期（5分）護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)（20分）按時(shí)填寫(xiě)、字跡清楚4分有工作計(jì)劃重點(diǎn)，前后有連續(xù)性4分周檢查與五查房有記錄，教學(xué)質(zhì)量檢查1次/月以上4分每月有護(hù)理質(zhì)量考評(píng)和質(zhì)量分析，有整改措施和反饋效果記錄（5分）所有報(bào)表項(xiàng)目填寫(xiě)完全（包括考核，獎(jiǎng)勵(lì)、夜班等）3分凡未與時(shí)對(duì)護(hù)理缺陷登記上報(bào)扣10分值班室，庫(kù)房（5分）清潔整齊有序（2分），固定資產(chǎn)帳物相符（3分）總分：檢查日期：檢查者簽名：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院科室：特護(hù)、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)值≥95%，分值100分）說(shuō)明：檢查所有危重病人和一級(jí)護(hù)理病人，無(wú)一級(jí)護(hù)理病人可依次類(lèi)推檢查二級(jí)、三級(jí)護(hù)理病人；有輔助呼吸的病人請(qǐng)?zhí)厥庹f(shuō)明，并注明共查多少病人數(shù)。項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際得分評(píng)價(jià)床單位（5分）清潔（1分）2、整齊平整（1分）3、有床頭卡（1分）4、無(wú)污跡（尿跡、血跡）（1分）5、無(wú)碎屑（1分）：七潔（7分）口腔清潔無(wú)臭味、殘?jiān)ㄎＶ?、昏迷、大手術(shù)后病人，每日2次口腔護(hù)理，雙眼擦洗2/日，全身擦浴1/日）（2分）2、頭發(fā)清潔不亂（長(zhǎng)期臥床病人，每半月洗頭發(fā)一次）（1分）3、手足無(wú)污垢（0.5分）4、會(huì)陰清潔（會(huì)陰擦洗2/日）（1分）5、肛門(mén)清潔（0.5分）6、皮膚清潔無(wú)膠布痕跡（0.5分）7、監(jiān)護(hù)室與手術(shù)病人必須穿病號(hào)服，并保持整潔（1.5分）三短（3）頭發(fā)短（1分）2、胡須短（1分）3、指（趾）甲短（1分）四無(wú)（8分）無(wú)褥瘡（高危病人，有預(yù)防褥瘡的措施）（2分）無(wú)燙傷（禁用熱水袋等不安全的保暖方法）（2分）無(wú)墜床（2分）無(wú)其他護(hù)理并發(fā)癥（2分）三卡齊（9分）輸液卡簽全名與執(zhí)行時(shí)間，字跡清晰，特殊藥物微量泵輸入有記錄單（4分）吸氧病人有吸氧卡，吸氧卡填寫(xiě)齊全、準(zhǔn)確（2分）特殊治療有治療卡（如膀胱沖洗、傷口沖洗），轉(zhuǎn)科病人有轉(zhuǎn)科記錄單（3分）五與時(shí)（15分）巡視病房與時(shí)（3分）觀察病情與時(shí)（按時(shí)測(cè)量生命體征，護(hù)理記錄準(zhǔn)確與時(shí)，各種監(jiān)護(hù)儀工作正常；病人保暖好，各種引流管固定好，無(wú)輸液外漏，腫脹現(xiàn)象）（5分）發(fā)現(xiàn)情況向醫(yī)生反應(yīng)與時(shí)（2分）護(hù)士能與時(shí)處理或答復(fù)病人提出的問(wèn)題（3分）搶救配合與時(shí)（準(zhǔn)、快、穩(wěn)）（2分）保持（3分）護(hù)士熟悉各種管道的護(hù)理常規(guī)與并發(fā)癥預(yù)防（1分）保持各種管道位置正確通常，留置導(dǎo)尿患者其尿袋每周更換2次，尿道口早、晚各消毒1次（2分）臥位（1分）舒適（0.5分）符合治療護(hù)理要求（0.5分）實(shí)護(hù)理程施序（18分）病情評(píng)估全面準(zhǔn)確：內(nèi)容包括：床號(hào)、姓名、診斷、文化成度、職業(yè)、家庭情況、經(jīng)濟(jì)情況、病情、治療、飲食、陽(yáng)性檢查結(jié)果（5分）護(hù)理問(wèn)題準(zhǔn)確完整：已存在和潛在的問(wèn)題（4分）護(hù)理措施可行、具體有記錄（5分）護(hù)理效果與評(píng)價(jià)客觀、真實(shí)（4分）（檢查護(hù)理程序應(yīng)用：查2名責(zé)任護(hù)士各分管病人1名）健康教育效果（10分）（隨機(jī)抽查5名病人）護(hù)士實(shí)施健康教育時(shí)機(jī)選擇適宜、方法得當(dāng)具有針對(duì)性（5分）病人掌握一般疾病相關(guān)知識(shí)（預(yù)防保健、藥物知識(shí)、治療配合、功能鍛煉）（5分）五有（12分）特護(hù)病人有可行的特護(hù)計(jì)劃（3分）一級(jí)護(hù)理病人有護(hù)理計(jì)劃（3分）危重患者有完整的護(hù)理重點(diǎn)實(shí)施記錄（3分）意識(shí)障礙病人有安全防范措施，氣管切開(kāi)的病人有護(hù)理盤(pán)（吸痰管一次一根，吸痰符合要求）（3分）正確給藥（9分）危重病人長(zhǎng)期醫(yī)囑24靜脈輸液與主要專(zhuān)科治療用藥安排合理（抽查重危病人1人）（3分）一般病人主要專(zhuān)科治療用藥安排合理（如抗菌素、脫水劑、止血藥等是否與時(shí)合理給藥）（抽查一般病人3人）（3分）3、醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確與時(shí)（3分）（抽查當(dāng)日臨時(shí)醫(yī)囑5條）總分：檢查者簽名：檢查日期：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院科室：基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)值≥90%分值100分）說(shuō)明：檢查所有二級(jí)、三級(jí)護(hù)理病人，注明共查多少病人人數(shù)。項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際得分評(píng)價(jià)環(huán)境管理（14分）病區(qū)布局規(guī)范統(tǒng)一（1分）病區(qū)清潔、無(wú)異味，污物（被服、敷料等）入箱，不亂丟（2分）護(hù)理人員說(shuō)話(huà)輕、走路輕、開(kāi)關(guān)門(mén)窗輕，取放物品輕（1分）不穿響底鞋（1分）病室內(nèi)無(wú)噪音（1分）工作井然有序（1分）無(wú)護(hù)士坐辦公室聊天、談笑現(xiàn)象（1分）電源插頭安全（1分）安全標(biāo)識(shí)明顯（藥物過(guò)敏、床旁隔離、禁食、小心地滑、請(qǐng)勿吸煙等）（2分）危重病人、三防病人（防傷人、防自傷和防出走）有安全措施（必要時(shí)有護(hù)欄、約束帶等）（2分）陪伴不能與病人同睡一張床（1分）床單位（7分）清潔（1分）整齊、平整（1分）有床頭卡（2分）無(wú)污跡（尿跡、血跡）（2分）無(wú)碎屑（1分）：凡3個(gè)病人以上無(wú)床頭卡扣7分六潔（8分）口腔清潔無(wú)臭味、殘?jiān)?分）頭發(fā)清潔不亂（長(zhǎng)期臥床病人，每半月洗頭發(fā)1次）（2分）手足無(wú)污垢（1分）會(huì)陰清潔（1分）肛門(mén)清潔（1分）皮膚清潔無(wú)膠布痕跡（1分）三短（6分）頭發(fā)短（2分）胡須短（2分）指（趾）甲短（2分）五無(wú)（9分）無(wú)褥瘡（2分）無(wú)燙傷（2分）無(wú)墜床（2分）無(wú)化療藥物、升壓等藥物的血管外漏（2分）：慘漏凡因巡視不與時(shí)所致扣5分無(wú)其它護(hù)理并發(fā)癥（1分）三卡齊（18分）有完整輸液卡并簽全名時(shí)間（4分），特殊藥物微量泵輸入有完整記錄單（4分）吸氧病人有吸氧卡，填寫(xiě)齊全、準(zhǔn)確（2分）特殊治療有治療卡（4分），轉(zhuǎn)科病人有完整轉(zhuǎn)科記錄單（4分）五與時(shí)（17分）巡視觀察病情與時(shí)，按等級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)考核（5分）巡視病房與時(shí)（無(wú)輸液外漏、腫脹現(xiàn)象），并與時(shí)q2h填寫(xiě)輸液巡視記錄卡（5分）發(fā)現(xiàn)情況向醫(yī)生反應(yīng)與時(shí)（3分）病人向護(hù)士提出的問(wèn)題能與時(shí)處理或答復(fù)（2分）搶救配合與時(shí)（2分）保持（2分）保持各種管道位置正確通暢、留置導(dǎo)尿的尿袋每周更換2次，尿道口早、晚消毒一次臥位（2分）舒適符合治療護(hù)理要求口服藥發(fā)放（9分）要求口服藥每天每次與時(shí)發(fā)放，服藥到口；自備藥每天每次護(hù)士指導(dǎo)服藥；（抽查3名病人服藥情況）一滿(mǎn)意（8分）病人、家屬對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理滿(mǎn)意。凡因床單等不與時(shí)更換投訴則該項(xiàng)目不得分-8分總分：檢查日期：檢查者簽名：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院科室：常規(guī)物品消毒滅菌質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)值100%分值100分）項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)得分評(píng)價(jià)洗手（6分）對(duì)每一個(gè)病人做無(wú)菌操作、注射、滴眼等治療前須洗手或用消毒劑噴手（1分）每一位病人換藥前后須洗手或用消毒劑噴手（1分）準(zhǔn)備與分發(fā)飲食前須洗手（1分）當(dāng)進(jìn)入和離開(kāi)隔離室前與接觸感染病人后須洗手或用消毒劑噴手（1分）處理分泌物、排泄物后須洗手或用消毒劑噴手（1分）洗手一般用肥皂液清洗即可，接觸感染較重的病人用含氯消毒劑洗手或用消毒劑噴手（1分）持物鉗鑷消毒（8分）鑷罐配套（2分）2、消毒液應(yīng)浸沒(méi)鉗軸節(jié)以上2-3cm或鑷子的1/2長(zhǎng)（2分）3、定期消毒1次/周（2分）4、盛消毒液的瓶罐標(biāo)識(shí)清楚（2分）無(wú)菌物品管理（12分）無(wú)菌物品有專(zhuān)柜（距墻5CM距頂5CM距地面5CM））（3分）有專(zhuān)人管理檢查，無(wú)過(guò)期物品（4分）無(wú)菌物品包外標(biāo)簽上標(biāo)有消毒期、失效期、打包者簽名和檢查者簽名（3分）儲(chǔ)槽使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)（2分）氧療物品消毒（9分）使用中的濕化瓶、連接管等每周消毒1次，浸泡于1000mg/L的含氯消毒劑中30分鐘或熏蒸消毒（3分）使用過(guò)的濕化瓶、連接管不論時(shí)間長(zhǎng)短均應(yīng)消毒后才能用于另一病人。（2分）濕化瓶備用時(shí)應(yīng)保持干燥狀態(tài)（2分）氧氣導(dǎo)管每日更換（2分）管道消毒（3分）吸痰器、負(fù)壓引流瓶連接管、霧化吸入螺紋管每日用1000mg/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘清水沖洗后再使用（3分）醫(yī)療廢物處理（9分）拖把分類(lèi)，標(biāo)識(shí)明顯（紅色拖廁所，黃色拖走廊，病房，綠色拖辦公室、治療室）（2分）2、醫(yī)用垃圾（黃色袋）和生活垃圾（黑色袋）分類(lèi)裝袋，垃圾桶帶蓋（2分）。凡混裝扣1分3、醫(yī)用廢物應(yīng)按感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物分類(lèi)放置，登記正確（3分）4、抽血、注射、皮試應(yīng)一人一筒，用后將針頭和針管分離并分類(lèi)放置。（1分）5、使用后的一次性輸液器的排氣針、輸液瓶針和靜脈穿刺針應(yīng)與輸液管分離并分類(lèi)放置。（1分）氣管切開(kāi)用物消毒（7分）1、有氣管切開(kāi)護(hù)理盤(pán)全套（5分）物品不齊一件扣2分2、吸痰管每吸一次更換一根（2分）消毒呼吸機(jī)與附件（10）1、呼吸機(jī)專(zhuān)人負(fù)責(zé)檢查有記錄，定期保養(yǎng)（2分）2、面罩、皮囊浸泡于1000mg/L的含氯消毒劑中30分鐘，清水沖凈后方可使用（3分）3、面罩一人一消毒（2分）4、有根據(jù)呼吸機(jī)品牌和附件材料制定的相應(yīng)的消毒滅菌規(guī)范（包括呼吸機(jī)表面、傳感器、空氣過(guò)濾網(wǎng)、細(xì)菌過(guò)濾器、管道與濕化瓶）并按規(guī)范對(duì)呼吸機(jī)與附件進(jìn)行消毒滅菌（3分）體溫表與容器消毒（3分）體溫表與容器按規(guī)定消毒，放置合乎要求（3分）檢查室、治療室、換藥室消毒（17分）1．有嚴(yán)格的規(guī)章制度（2分），治療室等柜內(nèi)物品規(guī)范（3分）治療臺(tái)整潔（2分）、治療盤(pán)整潔（2分）冰箱內(nèi)無(wú)私人物品并清潔無(wú)異味（2分）2．每日進(jìn)行空氣消毒且有登記，空氣培養(yǎng)1次/月，消毒液、桌面培養(yǎng)1次/季，結(jié)果符合要求，有記錄。（5分）3．桌面每日用含氯消毒液擦拭（1分）紫外線(xiàn)燈管或空氣潔凈器的管理（9）1．保持紫外線(xiàn)燈管或空氣潔凈器清潔、無(wú)灰、紫外線(xiàn)燈管每周用乙醇輕拭1次，以除油垢（3分）2．紫外線(xiàn)或空氣潔凈器消毒登記本上記錄有消毒日期、時(shí)間和消毒者簽名（3分）3．紫外線(xiàn)輻射強(qiáng)度測(cè)定：科室紫外線(xiàn)檢測(cè)卡自測(cè)每周1次，有登記與檢測(cè)者簽名，感染科室監(jiān)控室檢測(cè)每半年1次，輻射強(qiáng)度值低于70uw/m2，應(yīng)與時(shí)更換。（3分）含氯消毒劑的使用（2分）1．含氯消毒液用有蓋桶盛裝，每天更換一次（1分）2．配好的含氯消毒液用試紙測(cè)試濃度，確保消毒效果。（1分）感染監(jiān)控聯(lián)絡(luò)員（2）1．職責(zé)明確2．能正確回答消毒滅菌感染監(jiān)控相關(guān)知識(shí)提問(wèn)精密儀器與附件消毒（3）精密儀器專(zhuān)人負(fù)責(zé)有記錄，定期保養(yǎng)（2分）有根據(jù)儀器品牌和附件材料制定的相應(yīng)的消毒滅菌規(guī)范并按規(guī)范對(duì)精密儀器與附件進(jìn)行消毒滅菌（1分）總分：檢查日期：檢查者簽名：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院科室：護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)值≥95%，分值100分）項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際得分評(píng)價(jià)體溫單（9）正確規(guī)范填寫(xiě)眉欄（1分）2、入院當(dāng)日有血壓、體重記錄，每周至少一次血壓記錄（1分）3、在40℃橫線(xiàn)以上頂格縱向正確填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容（紅筆）（1分）4、請(qǐng)假者須附有請(qǐng)假條（1分）5、按要求定時(shí)測(cè)量體溫，并于24小時(shí)內(nèi)錄入數(shù)據(jù)（1分）6、正確繪制降溫后體溫（1分）7、正確繪制脈搏短絀圖形（1分）8、正確錄入護(hù)理信息（1分）9、正確記錄手術(shù)日數(shù)，連續(xù)填寫(xiě)10天（1分）醫(yī)囑單（14）正確規(guī)范打印﹙5分﹚臨時(shí)醫(yī)囑單當(dāng)日與時(shí)打印并手寫(xiě)簽名和執(zhí)行時(shí)間格式規(guī)范，長(zhǎng)期醫(yī)囑當(dāng)日與時(shí)打印，簽名規(guī)范﹙5分﹚作廢醫(yī)囑處理格式符合要求﹙2分﹚手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、重整（3頁(yè)以上）病人的長(zhǎng)期醫(yī)囑單有術(shù)后醫(yī)囑、產(chǎn)后醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、重整醫(yī)囑，并劃紅線(xiàn)標(biāo)識(shí)﹙2分﹚護(hù)理記錄基本要求（7）眉欄填寫(xiě)正確（1分）2、書(shū)寫(xiě)格式符合要求，排列順序正確（1分）病危、病重與一級(jí)護(hù)理患者應(yīng)與時(shí)進(jìn)行危重患者護(hù)理記錄，二級(jí)、三級(jí)護(hù)理患者行一般護(hù)理記錄（1分）醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，無(wú)錯(cuò)別字（1分）5、特護(hù)患者和一級(jí)護(hù)理有護(hù)理計(jì)劃，有護(hù)理重點(diǎn)（1分）護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容須與醫(yī)生病歷記錄相吻合（1分）7、每次記錄后與時(shí)簽全名（1分）危重患者的病情記錄8、護(hù)理計(jì)劃完整，具有可操作性（5分）項(xiàng)目齊全，有制定日期，停止日期，有責(zé)任護(hù)士簽名（5分）9、危重患者護(hù)理記錄應(yīng)包括患者24小時(shí)內(nèi)病情評(píng)估、護(hù)理措施和效果，并與所制定的護(hù)理計(jì)劃相吻合（35分）首次護(hù)理記錄包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、既往的健康史、病情經(jīng)過(guò)與處置情況（5分）病情評(píng)價(jià)：1、生理情況（7分）（1）全身情況：生命體征；與疾病相關(guān)系統(tǒng)的病變?cè)u(píng)價(jià)；活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)形態(tài)的評(píng)價(jià)（生活能否自理，近期活動(dòng)能力有無(wú)改變，有無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙的表現(xiàn)）；必要時(shí)記錄陽(yáng)性檢查結(jié)果（2）局部情況：評(píng)價(jià)局部病理性改變（3）手術(shù)患者當(dāng)日重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)情況（順利否、出血量）、術(shù)后診斷、患者返回病室時(shí)間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道與引流情況（4）疼痛評(píng)估2、心理社會(huì)情況（6分）（1）感知-認(rèn)知形態(tài)：有無(wú)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、味覺(jué)、嗅覺(jué)和觸覺(jué)的改變，有無(wú)記憶力和思維能力的改變（2）自我感知-自我概念形態(tài)：如何看待自己疾病，對(duì)自己的健康是否有信心，是否感到失望特殊用藥時(shí)有效果觀察記錄；病情變化時(shí)，應(yīng)與時(shí)報(bào)告醫(yī)生，有處理措施（6分）實(shí)時(shí)記錄健康教育內(nèi)容（6分）措施實(shí)施過(guò)程記錄：與護(hù)理計(jì)劃一致并有效果評(píng)價(jià)（5分）10、準(zhǔn)確記錄出入量（5）特護(hù)患者均要求記錄出入量；其他患者根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，書(shū)寫(xiě)格式符合要求（5分）11、病情記錄頻次（5）特別護(hù)理患者每15-30分鐘記錄1次；一級(jí)護(hù)理患者日間至少2小時(shí)記錄1次，夜間至少4小時(shí)記錄1次，病情有特殊變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄一般患者病情記錄（20）12、記錄所觀察的客觀病情變化、護(hù)理措施與效果（15分）1、首次護(hù)理記錄包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、既往的健康史、病情經(jīng)過(guò)與處置情況（6分）2、特殊用藥時(shí)有效果觀察記錄；病情變化時(shí)應(yīng)與時(shí)報(bào)告醫(yī)生，有處理措施（5分）3、實(shí)時(shí)記錄健康教育內(nèi)容（4分）13、病情記錄頻次（5分）一般情況每周至少記錄1-2次。手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄。術(shù)后1-3天每天至少記錄一次（5分）總分：檢查日期：檢查者簽名：