彩色超聲對闌尾炎診斷價值

1/1彩色超聲對闌尾炎診斷價值1彩色超聲對闌尾炎診斷價值【摘要】急性闌尾炎是一種常見病，平常大多依靠出現(xiàn)的癥狀、身體特征及實驗室的檢查作為臨床診斷的依據(jù)。

由于一些患者的體征和癥狀不典型，加之其位置的多變性常會給臨床診斷及手術過程中查找闌尾產(chǎn)生一定的困難。

近年來高頻超聲在臨床診斷中的應用，極大的提高了急性闌尾炎的診斷率。

通過探討急性闌尾炎的超聲表現(xiàn)特征，來減少對該病情的漏診、誤診，從而不斷提高診斷的水平。

【關鍵詞】闌尾炎;超聲;診斷急性闌尾炎是外科急腹癥的最常見病因。

闌尾切除術是外科最基本的手術。

然而臨床誤診誤治闌尾炎卻屢有發(fā)生，Delanty從文獻中發(fā)現(xiàn)將其他疾病誤診為闌尾炎而手術的發(fā)生率達10-30%,而育齡期女性急性闌尾炎的正確診斷率只35%［1］,邱輝忠等綜合報道曾行闌尾切除術的結腸癌53例。

并提出結腸腫瘤以急性闌尾炎的征候為最早表現(xiàn)者占6.6%［2］。

有的闌尾腫瘤也表現(xiàn)為急性闌尾炎，由于多種原因使急性闌尾炎的誤診誤治較多。

一些醫(yī)生認為闌尾切除術為小手術而導致術后并發(fā)癥的發(fā)生，甚至危及生命。

因而急性闌尾炎診療中確有許多問題值得臨床醫(yī)師重視。

一、闌尾的生理特點闌尾是人類的一種退化器官，長約7cm左右，直徑2約0.5cm，位于腹部的右下方，盲腸內(nèi)側，近端與盲腸相通，遠端閉鎖。

闌尾是與盲腸相通的一個盲管，它有著豐富的淋巴組織、血管和神經(jīng)，對人體的免疫功能起一定作用［3］。

闌尾的黏膜深部有嗜銀細胞，是發(fā)生闌尾類癌的組織學基礎。

闌尾壁富有神經(jīng)，其根部有類似括約肌的結構，遇刺激時易收縮使管腔變窄，同時闌尾動脈是回腸動脈的一條終末分支，故因刺激發(fā)生痙攣或阻塞時常導致闌尾缺血甚至壞死，因闌尾腔細小又是盲管，食物殘渣和糞石等掉人腔內(nèi)，堵塞的管腔也容易引起發(fā)炎［4］。

二、闌尾炎臨床表現(xiàn)闌尾炎是一種常見病，由多種自身腸菌所致的闌尾化膿性感染。

急性闌尾炎屬于最常見的急腹癥，好發(fā)于青壯年。

臨床上常有右下腹部疼痛、體溫升高、嘔吐和中性粒細胞增多等表現(xiàn)［5］。

1、腹痛：

急性闌尾炎最早出現(xiàn)的癥狀是腹痛，因內(nèi)臟疼痛定位不明。

大部分闌尾炎患者起病常為陣發(fā)性臍周或上腹隱痛，常伴有惡心及嘔吐、全身不適，然后逐漸加重，數(shù)小時后疼痛逐漸轉移至右下腹。

局部并有明顯觸痛，臨床常用麥克伯尼氏點表示觸痛部位。

呈持續(xù)性，約80％患者有轉移性腹痛［6］。

若病情繼續(xù)發(fā)展，數(shù)小時后闌尾腫脹和充血更為明顯，全身癥狀較重，右下腹疼痛明顯。

糞塊壓迫壞死，起病若無明顯梗阻者，可3能發(fā)病時就在右下腹痛。

腹痛突然減輕，可能是闌尾梗阻解除或闌尾穿孔。

2、胃腸功能紊亂：

由于闌尾受到炎癥刺激而活動增強，常引起胃腸道反應。

急性闌尾炎性反應胃腸，典型表現(xiàn)為腹脹、食欲不振、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等。

3、全身表現(xiàn)：

單純性闌尾炎發(fā)病初期，體溫僅輕度升高。

在炎癥明顯時，體溫顯著升高，炎癥加重則體溫更高。

如患者發(fā)熱明顯，則多為闌尾化膿、壞死［7］。

三、闌尾的超聲診斷典型闌尾炎根據(jù)典型的臨床癥狀、體征和實驗室檢查即可明確診斷，一般不進行影像學檢查，但實際難免遇到一些臨床表現(xiàn)不典型的闌尾炎患者，其中有解剖位置的特殊，也有臨床癥狀的不典型以及其它與闌尾炎有相似臨床癥狀的病變，易造成漏診或延誤診斷［8］。

有報道稱誤診導致闌尾穿孔術后并發(fā)癥的急性闌尾炎是外科常見病。

闌尾炎未作彩色多普勒超聲檢查前的診斷率約為67％～80％。

行彩色多普勒超聲檢查后的診斷符合率約為85％～98％［9］。

雖然闌尾炎很常見但易誤診。

一般易與右側輸尿管結石、右側卵巢囊腫扭轉、炎性反應、宮外孕、盆腔炎、急性膽囊炎等疾病相鑒別。

單純根據(jù)病史體檢及實驗室檢查做出診斷缺乏影像4學方面的診斷易誤診。

最近幾年隨著超聲技術和設備的進一步提高，超聲診斷闌尾炎為臨床診斷闌尾炎提供了影像學依據(jù)。

正常闌尾外形呈蚯蚓狀，長約5.0-10cm．直徑0.5-0.7cm。

在超聲上一般不顯示，但病變的闌尾可以顯示，不但可以顯示闌尾的位置，而且可以觀察到周圍情況，對于臨床診斷提供影像學依據(jù)，再根據(jù)病史體檢及實驗室檢查基本可以診斷。

并且彩色多普勒超聲對于闌尾位置及周圍情況的提示可以指導手術醫(yī)師術前和患者溝通及風險的估計，對于切口的位置，大小提供參考。

及對于診斷闌尾周圍膿腫的提供合理的治療方案。

彩色多普勒超聲在闌尾炎的診斷中無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟［10］。

3.1操作方法：

使用彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7-15MHz和3~5MHz，患者取仰臥位，膀胱適度充盈，進行雙腎、輸尿管的常規(guī)檢查，以此來排除泌尿系統(tǒng)疾病的可能，而對于女性需要排除子宮、附件等的疾病，探頭從右側腹部逐漸向回盲區(qū)緩慢加壓探查，特別在患者疼痛最敏感區(qū)域進行掃查，先用低頻探頭觀察闌尾走向、大小、管腔及周圍情況，再用高頻探頭觀察病灶的細微變化，同時結合CDFI了解血流情況［11］。

在探查過程中不可忽視如下間接征象：

相鄰組織及異常腫大的淋巴結、有無腹水，探查時陽性部位壓痛、反跳痛，呼吸和腸蠕動的情況。

由于闌尾的位置不同，探頭移至盲腸5末端時，應緩慢旋轉，顯示闌尾圖像。

因闌尾結腸后位多見，為避免長期干擾，有時可從側腹加壓掃查，仔細觀察闌尾的輪廓、長度、層次，壁的回聲，腔內(nèi)積液情況及闌尾周圍腸管情況，測量闌尾的最大前后徑及周圍的積液，若右下腹未探及闌尾，可擴大到右上腹以除外異位闌尾。

最后用計算機影像工作站存儲圖像，并追蹤治療、手術及病理結果［12］。

3.2各型闌尾炎聲像圖特征:①化膿性闌尾炎：

闌尾明顯腫脹，黏膜層明顯增厚，欠規(guī)整，滲出與周圍粘連，似有漿膜層中斷現(xiàn)象，黏膜層大部分中斷，闌尾縱切呈臘腸樣，橫切呈同心圓形，腔內(nèi)可見高、低不均光點，透聲較差，部分闌尾腔見糞石強回聲團，后方伴聲影。

②單純型急性闌尾炎：

闌尾有輕度腫脹，可顯示不能被壓縮的盲管狀結構，直徑大于0.6cm，闌尾壁增厚，黏膜充血水腫所致。

闌尾在縱切形態(tài)似手指狀，在縱切面上呈靶環(huán)樣結構，腔內(nèi)見低回聲或無回聲，急性闌尾炎伴糞石梗阻時，闌尾管腔增大，內(nèi)部呈不均質低回聲或無回聲區(qū)伴強回聲光團，后伴聲影［13］。

③壞疽性急性闌尾炎：

闌尾由于積聚膿導致梗阻．直徑可達2.0cm，闌尾壁厚度增加并出現(xiàn)水腫，腔內(nèi)見低回聲，闌尾管壁全部或部分壞死，闌尾變形，結構消失，在其周圍見低回聲和無回聲區(qū)，同時由于被高回聲區(qū)包裹而形成了不規(guī)則的團塊。

④闌尾管腔周圍出現(xiàn)膿腫，導致闌6尾的結構辨認不清。

闌尾區(qū)域出現(xiàn)無回聲包塊或雜亂不均的低回聲，周圍邊界變得模糊，不規(guī)則的形態(tài)，位置固定。

闌尾穿孔后的聲像有如下特征：

闌尾包塊輪廓變得模糊，回聲不均勻，小范圍的無回聲區(qū)，闌尾由于膿腫呈低回聲或無回聲，輪廓模糊而不規(guī)則，有時腔內(nèi)氣體出現(xiàn)強回聲，如果迅速發(fā)生穿孔者，腹腔右下腹往往較大范圍的游離，無回聲區(qū)，可導致流人盆腔而形成膿腫。

由于闌尾穿孔而并發(fā)腹膜炎時，腸麻痹會引起腸管擴張，蠕動迅速減弱或消失［14］。

3.3特殊類型闌尾炎的診斷:①異位闌尾炎的診斷異位闌尾炎包括肝下、盆腔、左腹及劍下等，也可有轉移性腹痛。

轉移后的腹痛位置即為闌尾所在部位，這些闌尾炎的診斷極為困難，除詳細詢問病史和體檢外，需結合X線B超等檢查協(xié)助診斷，還要特別注意與相應部位組織器官疾病的鑒別，需要特別指出的是肝下和劍下位闌尾炎，其膿性滲出液可沿右結腸旁溝至右下腹而誤認為是轉移性右下腹疼痛，從而誤診為正常位的闌尾炎［15］。

②腹膜后位闌尾炎的診斷患者常有右腰部疼痛及叩痛，特別是化膿或梗阻時，疼痛可呈陣發(fā)性絞痛，易誤診為右輸尿管結石。

此時應注意尿常規(guī)的檢查，無血尿、有轉移痛、白細胞升高、右下腹壓痛等有助于診斷。

③創(chuàng)傷后闌尾炎的診斷系指既往無闌尾炎發(fā)作，腹部受傷后表現(xiàn)有闌尾炎的癥狀和體征，其機理7是：

銳性或鈍性腹部創(chuàng)傷均可直接損傷闌尾引起闌尾炎的發(fā)作；腹部創(chuàng)傷后應激反應，內(nèi)臟血管收縮或闌尾管壁肌層痙攣引起闌尾缺血，繼發(fā)細菌感染而引發(fā)闌尾炎；腹部暴力鈍性損傷引起瞬間內(nèi)臟移位，闌尾扭轉而致闌尾血供發(fā)生障礙而引起闌尾炎發(fā)作，所以有腹部創(chuàng)傷史，如出現(xiàn)闌尾炎的癥狀和體征，應警惕創(chuàng)傷后闌尾炎的可能［16］。

3.4特殊人群闌尾聲像特點:①老年人對疼痛感覺遲鈍，主訴不強烈，加之腹肌薄弱，防御功能減退，故體征不典型，臨床表現(xiàn)輕而病理改變重。

又由于老年人動脈硬化，闌尾動脈也會發(fā)生改變［17］，老年人的闌尾黏膜變薄和纖維化，炎癥進展迅速，易導致闌尾缺血壞死穿孔。

據(jù)有關資料統(tǒng)計，60歲以上的闌尾炎患者其穿孔率高達70%，發(fā)病以24小時內(nèi)的穿孔率為40%［18］。

即使化膿、壞疽引起穿孔時，體溫和白細胞升高也不明顯，易延誤診斷與治療。

薛秀偉等統(tǒng)計在老年性闌尾炎患者中具有典型癥狀者僅占45%，遠遠低于超聲診斷率［19］。

所以超聲檢查對老年性闌尾炎的診斷有十分重要的意義。

老年人由于各器官功能衰退，常合并心血管、肺、腎等臟器的慢性病變，病死率較高，因此，無論是家屬還是醫(yī)生，對老年人下腹部疼痛應予以高度警惕，及早行超聲檢查，及早診斷和治療，降低病死率［20］。

②小兒急性闌尾炎是小兒常見的急腹癥，臨床常表現(xiàn)為轉移性右下腹痛，發(fā)熱、血白細胞增高，中性粒細胞比例增高。

8由于病程進展較快，腹部體征不典型，且出現(xiàn)遲，較成人更易發(fā)生穿孔，同時大網(wǎng)膜發(fā)育尚不健全，不能很好的包裹局限炎癥，穿孔后更易形成腹膜炎，因此對急性闌尾炎早期作出正確診斷對預后有重要意義［21］。

正常闌尾受其內(nèi)部及周圍腸道氣體干擾顯示率不高，當闌尾有炎癥時，闌尾充血、水腫、化膿，周圍有大網(wǎng)膜包繞，使闌尾與周圍組織形成了明顯的影像差異，構成了闌尾顯像的病理基礎。

患急性闌尾炎時，闌尾及其周圍組織炎性充血，形成比正常人多的彩色多普勒信號。

患兒哭鬧腸氣較多，影響超聲影像，提醒超聲醫(yī)師耐心仔細［22］。

四、闌尾炎的鑒別診斷疾病聲像1.腸套疊腸套疊是一部分腸管套人相鄰的腸管之中，發(fā)病率高，多發(fā)生2歲以內(nèi)的嬰幼兒，尤其以4～1O個月的嬰幼兒最多見，男多于女。

典型臨床表現(xiàn)是陣發(fā)性哭鬧，嘔吐、果醬樣便及腹部腫塊［23］。

嬰幼兒腸套疊95%為原發(fā)性，即在被套的腸管內(nèi)沒有明顯的器質性病變，只有5％為繼發(fā)性［21］，系由腸壁或腸腔內(nèi)器質性病變(息肉、腫瘤、憩室等)引起，通常認為腸套疊的發(fā)生與嬰幼兒腸管解剖特點、腸功能失調(diào)、蠕動異常等有關。

以回盲型最多見，高頻超聲不但可以為臨床診斷腸套疊提供有力的佐證，而且對臨床治療方案的選擇也起到舉足輕重的作用，如套疊時間較短，腸壁未發(fā)生壞死時，超聲表現(xiàn)9為典型清晰的靶環(huán)狀或同心圓征，同時可探及明顯血流信號。

而套入腸管越厚，回聲越低，靶環(huán)狀或同心圓征顯示欠清，提示套疊時間較長，腸管水腫甚至壞死越重，而套入腸管內(nèi)未探及血流信號，則提示腸管壞死，需緊急手術治療［25］。

腸套疊時操作者要注意以下幾點：

①患兒檢查時哭鬧且腸氣較多，可能會導致超聲檢查假陰性，對于臨床高度懷疑而超聲檢查陰性者，注意復查，以防漏診。

②顯示套疊腸管血流信號時要正確調(diào)整儀器，盡量提高彩色多普勒動脈血流信號的顯示率，以求真實反映套疊腸壁的血運情況，為臨床治療提供可靠信息。

③發(fā)現(xiàn)腸套疊的同時要注意探查有無腫大淋巴結、息肉、腫瘤等［26］。

2.急性腸系膜淋巴結炎又稱急性非特異性腸系膜淋巴結炎，于1921年由Brennenvann首先報告，也稱作Brennenvann綜合征［27］。

多好發(fā)于7歲前兒童，是小兒腹痛的常見病，常伴有上呼吸道感染或胃腸道癥狀，多數(shù)屬于病毒或細菌感染［28］。

小腸系膜含豐富淋巴結，小兒淋巴系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，屏障性能差，呼吸道、胃腸道病毒、細菌感染常累及腸系膜，引起腸系膜淋巴結腫大；回盲瓣的關閉使腸內(nèi)毒素或細菌的分解代謝產(chǎn)物在回腸末端滯留時間較長而易于吸收。

因病變主要侵犯末端回腸及升結腸部分區(qū)域淋巴結，故以右下10腹痛常見，因此腫大淋巴結常位于臍右側及右下腹［29］。

腸系膜淋巴結炎一般預后良好，但由于腸系膜淋巴結炎多表現(xiàn)為右下腹、臍周痛及腹部壓痛，實驗室檢查元特異性，僅靠病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查診斷困難，容易被誤診、漏診。

而腹部高頻彩超能夠清晰顯示由腸系膜淋巴結炎引起的腫大淋巴結，并能觀察治療前后淋巴結數(shù)量及大小變化，彩色血流信號改變，是急性腸系膜淋巴結炎輔助檢查的首選方法［30］。

3.闌尾粘液囊腫有類似闌尾炎的表現(xiàn)，但其生長慢、包塊表面光滑，邊界清楚，有囊性感，B超可顯示為囊腫。

鋇灌腸內(nèi)下方出現(xiàn)半圓形壓跡可資鑒別。

4.闌尾纖維瘤表現(xiàn)為左下腹包塊，但可據(jù)無癥狀、包塊呈實質感、表面光滑、無壓痛，B超檢查顯示為實質性腫塊等可同闌尾膿腫進行鑒別，另外術中可見包塊表面呈灰紅色、光滑，有包膜等也有助于鑒別。

5.闌尾腺癌當闌尾腺癌闌尾腔梗阻，壓力增高，引流不暢時，表現(xiàn)出急性闌尾炎的癥狀和體征。

鑒別困難，僅能借助于B超、鋇灌腸、CT:等檢查才能有助于診斷,最后明確診斷需術后病檢［31］。

6.闌尾膿腫與結腸癌的鑒別老年人是結腸癌的高發(fā)年齡，當患闌尾膿腫時體溫升高又可不明顯，血便在部分闌尾膿腫也可發(fā)生，且兩者均表現(xiàn)為右下腹包塊，故易混淆［32］。

11但結腸癌即使合并感染抗感染治療好轉不明顯，闌尾膿腫則較明顯。

結腸癌血便為粘液血跡混雜，闌尾膿腫則為便上附新鮮血跡，結腸癌有明顯貧血，惡液質，包塊不光滑，質硬有結節(jié)。

闌尾膿腫無明顯貧血及惡液質，包塊光滑，質柔，無硬結節(jié)，結腸鏡檢結腸癌之腸壁僵硬、不光滑，可見結節(jié)或潰瘍，闌尾膿腫可見闌尾開口處紅腫，并可吸出膿液，據(jù)這些兩者便可鑒別開來。

闌尾炎診斷率90％以上。

盡管診斷率不盡相同，超聲對闌尾炎診斷有重大價值臨床及超聲工作者一致認可。

通過長期實踐，反復總結經(jīng)驗手法，闌尾顯示將不再成為難事，各醫(yī)院差距減小，對闌尾炎診斷價值將進一步增大。

綜上所述，超聲檢查是對急性闌尾炎不可缺少的重要檢查手段，能夠提高超聲診斷闌尾炎的陽性率，具有很高的臨床價值和鑒別診斷意義。

參考文獻［1］張萍，夏國兵．急性闌尾炎的超聲聲像圖表現(xiàn)及檢查方法的探討．河北醫(yī)藥，2010，32：

3027-3028．［2］尋志杰，田寶麗，鄭莉.高頻超聲診斷小兒腸系膜淋巴結炎的價值.浙江臨床醫(yī)學，2011,13（6）：

700-701.［3］陳蘇蘭，鐘小蘋，呂楊平，等．各型闌尾炎高低頻超聲聲像圖的研究．中國基層醫(yī)藥。

2009，16：

536-537．12［4］馬緒芳.超聲檢查對急性闌尾炎的診斷價值.中國當代醫(yī)藥.2011,18（22）：

84-85.［5］石尖兵，王凌，歐華林，等．超聲與CT在急性闌尾炎臨床應用中的對比研究．中華臨床醫(yī)師雜志，2010，4：

211-213．［6］李志偉，劉偉.彩色超聲對診斷闌尾炎的價值.中國當代醫(yī)藥.2011,18（10）：

93-94.［7］鄒翰琴，于麗，王可．急幽詞尾炎病理分型與超聲圖像特征的對比分析【I】中國超聲醫(yī)學雜志，2008，24：

11031105．［8］秦紅衛(wèi)，楊婕，趙景林．超聲診斷急性闌尾炎72例分析【J】中國誤診學雜志，2008，8：

4037-4038．［9］李文益．兒科學［M］．北京：

人民衛(wèi)生出版社，2006：

174176．［10］任麗.低頻、高頻超聲聯(lián)合掃查在急性闌尾炎診斷中的價值.醫(yī)技與臨床，2011,15（9）：

831-832.［11］秦玉明，賁曉明．兒科癥狀鑒別診斷學［M］．北京：

科學技術文獻出版社，2009：

330.［12］林騰鄭寶群，賴志鴻．急性闌尾炎的高頻及彩色多普勒超聲診斷和分型［J］．中國超聲診斷雜志，2005，6(8)：

600603．［13］史曉龍，周國平．小兒腸系膜淋巴結炎的超聲13診斷［J］．臨床超聲醫(yī)學雜志，2002，4(1)：

49．［14］呂發(fā)勤，唐杰．超聲造影在腹部實臟器外傷診斷及治療中的價值冊．中國醫(yī)學影像技術．2008，24(5)：

797-799．［15］高磊，經(jīng)翔，趙新民，等．超聲造影在腹部外傷診斷、鑒別診斷中的應用價值．天津醫(yī)藥，2009，37(7)：

608-609．［16］周永昌，郭萬學．超聲醫(yī)學．第4版．北京：

科學技術文獻出版社，2003．1056．［17］薛秀偉，王娜.B超在診斷老年性闌尾炎中的臨床應用.中國全科醫(yī)學，2005,8（10）：

833.［18］吳桂麗.不同頻率超聲檢查對急性闌尾炎診斷的意義.河北醫(yī)藥，2011，33(15)：

2331.［19］鄒格楓，許毓瑜，肖丁云，等.彩色多普勒超聲檢查對急性闌尾炎分型和指導治療的臨床分析.中國醫(yī)藥科學，2011,1(14)：

113-114.［20］王忠琴.彩色多普勒超聲檢