2024年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師真題

[真題]臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師真題-(1)A1型選擇題每壹道題下面有A、B、C、D、E五個(gè)備選答案。請(qǐng)從中選擇壹種最佳答案。第1題：最有助于診斷室性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特點(diǎn)是A.T波和主波方向相反B.心室?jiàn)Z獲C.QRS波群寬敞畸形D.QRS波群呈束支傳導(dǎo)阻滯圖形E.PR間期延長(zhǎng)參照答案：B[解析]室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)少數(shù)室上性沖動(dòng)可下傳心室，產(chǎn)生心室?jiàn)Z獲，體現(xiàn)為P波後提前發(fā)生壹次正常的QRS波群。當(dāng)心室被部分奪獲時(shí)，即可產(chǎn)生室性融合波，體現(xiàn)為QRS波群形態(tài)介于竇性與異位心室搏動(dòng)之間。心室?jiàn)Z獲和室性融合波的存在是確立室速診斷的最重要根據(jù)。A、C選項(xiàng)均可在室性心動(dòng)過(guò)速出現(xiàn)，但并非為室性心動(dòng)過(guò)速特有。室性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)為：①3個(gè)或以上的室性期前收縮持續(xù)出現(xiàn)；②QRS波形態(tài)畸形，時(shí)限超過(guò)0.12s，ST-T波方向與QRS波主波方向相反；③心室率壹般為100～250次/分；④心房獨(dú)立活動(dòng)與QRS波無(wú)固定關(guān)系，形成室房分離，偶爾個(gè)別或所有心室激動(dòng)逆?zhèn)鲓Z獲心房；⑤壹般發(fā)作忽然開(kāi)始；⑥心室?jiàn)Z獲與室性融合波。第2題：屬于支氣管擴(kuò)張手術(shù)治療禁忌證的是A.雙下肺均存在局限性支氣管擴(kuò)張病變B.合并反復(fù)感染C.竇性心動(dòng)過(guò)緩，阿托品試驗(yàn)(+)D.合并大咯血E.合并肺心病參照答案：E[解析]支氣管擴(kuò)張手術(shù)治療禁忌證包括：①患者壹般狀況差，合并性、肝、腎功能不全，不能耐受手術(shù)者；②雙側(cè)廣泛性支氣管擴(kuò)張，心肺功能明顯損害者；③合并肺氣腫，哮喘或有肺心病的老年人；④支氣管擴(kuò)張合并急性感染。局限性支氣管擴(kuò)張、合并內(nèi)科無(wú)法控制大咯血是手術(shù)適應(yīng)證。支氣管擴(kuò)張易反復(fù)合并感染。竇性心動(dòng)過(guò)緩，阿托品試驗(yàn)(+)闡明藥物可以糾正，非手術(shù)禁忌證。第3題：提高人群肺癌篩查檢出率的首選措施是A.痰細(xì)胞學(xué)檢查B.PET-CTC.低劑量CTD.高辨別CTE.血清腫瘤標(biāo)志物參照答案：C[解析]胸部低劑量CT(LDCT)肺野顯示清晰，可發(fā)現(xiàn)初期肺癌，目前被推薦為肺癌篩查的原則手段。初期我國(guó)肺癌的篩查重要是胸片及胸部CT，胸片僅能發(fā)現(xiàn)較大外周型肺癌或伴肺門(mén)增大的中央型肺癌；PET-CT費(fèi)用昂貴，不用于腫瘤的篩查，用于高度懷疑肺癌的深入檢查；痰細(xì)胞學(xué)檢查重要用于肺部感染確實(shí)診及肺結(jié)核的診斷；腫瘤標(biāo)志物費(fèi)用較貴，且精確性不如胸部低劑量CT。第4題：急進(jìn)性腎小球腎炎Ⅱ型最常見(jiàn)的檢測(cè)異常是A.循環(huán)免疫復(fù)合物陽(yáng)性B.血抗腎小球基底膜抗體陽(yáng)性C.血清中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陽(yáng)性D.血單克隆免疫球蛋白升高E.血冷球蛋白陽(yáng)性參照答案：A[解析]急進(jìn)性腎小球腎炎其病理類型為新月體性腎小球腎炎，分三型，①Ⅰ型，又稱抗腎小球基底膜型——抗腎小球基底膜抗體陽(yáng)性；②Ⅱ型，又稱免疫復(fù)合物型——循環(huán)免疫復(fù)合物陽(yáng)性和冷球蛋白陽(yáng)性；③Ⅲ型，少免疫復(fù)合物型——抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)陽(yáng)性。A循環(huán)免疫復(fù)合物陽(yáng)性符合題意。B為急進(jìn)性腎小球腎炎Ⅰ型，C是急進(jìn)性腎小球腎炎Ⅲ型。第5題：使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑降壓的患者血清肌酐水平不適宜超過(guò)A.177μmol/LB.88μmol/LC.133μmol/LD.221μmoL/LE.265μmol/L參照答案：E[解析]血管緊張素轉(zhuǎn)化酶克制劑可以調(diào)整腎小球血流動(dòng)力學(xué)，擴(kuò)張腎小球人球和出球小動(dòng)脈，但對(duì)出球小動(dòng)脈擴(kuò)張作用不小于入球小動(dòng)脈，可減少腎臟血液灌注。腎功能不全患者應(yīng)用ACEI或ARB要防止高血鉀，對(duì)于血肌酐不小于264μmol/L時(shí)務(wù)必在嚴(yán)密觀測(cè)下謹(jǐn)慎使用。根據(jù)題意排除A、B、C、D。第6題：心室顫動(dòng)電除顫的對(duì)的措施是A.必須在心電監(jiān)測(cè)下進(jìn)行B.不能反復(fù)多次電除顫C.首先需靜脈推注安定D.非同步電除顫E.電擊能量壹般＜200J參照答案：D[解析]同步電除顫重要用于具有R波的房顫、房撲等心律失常，非同步電除顫用于無(wú)R波的室顫。電除顫緊急狀況下可以不在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，且可反復(fù)多次電除顫，室顫壹般靜脈推注腎上腺素，電擊能量壹般200～360J。第7題：因毛細(xì)血管通透性增長(zhǎng)而致胸腔積液的疾病是A.腎病綜合征B.肝硬化C.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎D.左心衰竭E.縮窄性心包炎參照答案：C[解析]胸腔積液的病因包括：胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高、胸膜毛細(xì)血管通透性增高、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓減少、壁層胸膜淋巴引流障礙、損傷及醫(yī)源性。毛細(xì)血管通透性增長(zhǎng)病因包括：胸膜炎癥、風(fēng)濕性疾病、胸膜腫瘤、肺梗死、膈下炎癥等。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于風(fēng)濕類疾病，因毛細(xì)血管通透性增長(zhǎng)而致胸腔積液。腎病綜合征、肝硬化引起胸腔積液是由于胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓減少；左心衰竭、縮窄性心包炎引起胸腔積液是由于胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高。第8題：腎盂結(jié)石2.8cm，腎功能正常，中度腎積水，首選的治療措施是A.腎盂切開(kāi)取石B.藥物排石C.體外沖擊波碎石D.多飲水親密觀測(cè)E.經(jīng)皮腎鏡碎石取石參照答案：E[解析]直徑＞2.0cm腎盂結(jié)石首選經(jīng)皮腎鏡碎石取石。腎盂切開(kāi)取石術(shù)重要合用于腎盂輸尿管處梗阻合并腎盂結(jié)石，可在取石的同步解除梗阻。藥物排石也許引起結(jié)石阻塞尿道狀況，結(jié)石不不小于0.6cm、表面光滑、結(jié)石如下尿路無(wú)梗阻時(shí)可采用藥物排石治療。體外沖擊波碎石合用于直徑≤2cm的腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石。多飲水屬于壹般治療。第9題：支氣管鏡檢查對(duì)下述疾病診斷意義不大的是A.支氣管肺癌B.彌漫性肺泡出血C.結(jié)節(jié)病D.支氣管擴(kuò)張E.肺孢子菌肺炎參照答案：B[解析]支氣管鏡檢查可以看到支氣管內(nèi)病變或炎性滲出物；支氣管鏡下可以看到支氣管肺癌突出于支氣管內(nèi)；結(jié)節(jié)病可以支氣管鏡下取活檢病理檢查確診；支氣管鏡下可直視支氣管擴(kuò)張；肺炎可以支氣管鏡下取痰標(biāo)本送培養(yǎng)。而彌漫性肺泡出血支氣管鏡無(wú)較大意義，只能是排除性檢查。彌漫性肺泡出血檢查重要選用彌漫性肺泡灌洗術(shù)。第10題：如下有關(guān)尿道損傷的論述，不對(duì)的的是A.陰莖部尿道損傷多見(jiàn)B.球部損傷多見(jiàn)于騎跨性損傷C.前尿道損傷多發(fā)生于球部D.後尿道損傷多發(fā)生于骨盆骨折E.醫(yī)源性尿道狹窄有增多趨勢(shì)參照答案：A[解析]前尿道損傷，球部多見(jiàn)，多見(jiàn)于騎跨傷；後尿道損傷，膜部多見(jiàn)，多見(jiàn)于骨盆骨折；伴隨醫(yī)療的進(jìn)步，危重病患者增多，尿管置入增多，增長(zhǎng)了醫(yī)源性尿道狹窄的趨勢(shì)。陰莖部尿道損傷少見(jiàn)。第11題：二尖瓣狹窄患者最常見(jiàn)的心律失常是A.三度房室傳導(dǎo)阻滯B.竇性心動(dòng)過(guò)緩C.心室顫動(dòng)D.室性心動(dòng)過(guò)速E.心房顫動(dòng)參照答案：E[解析]二尖瓣狹窄最常見(jiàn)的心律失常為房顫。室顫常見(jiàn)于缺血性心臟??；室性心動(dòng)過(guò)速常發(fā)生于多種器質(zhì)性心臟病患者，最常見(jiàn)為冠心病，尤其是曾有心肌梗死的患者。第12題：導(dǎo)致氣流受限的病因中，最常出現(xiàn)肺臟彈性回縮力減弱的是A.彌漫性泛細(xì)支氣管炎B.支氣管擴(kuò)張C.慢性支氣管炎D.慢性纖維空洞性肺結(jié)核E.阻塞性肺氣腫參照答案：E[解析]阻塞性肺氣腫導(dǎo)致殘氣量增長(zhǎng)，彈性回縮力減弱。彌漫性泛細(xì)支氣管炎、慢性支氣管炎累及支氣管，不屬于常見(jiàn)引起肺臟彈性回縮力減弱的原因。支氣管擴(kuò)張可以引起支氣管囊狀擴(kuò)張或柱狀擴(kuò)張，導(dǎo)致肺泡彈性回縮力下降，但其壹般累及局部肺泡，不屬于常見(jiàn)引起彈性回縮力減弱原因。第13題：下述疾病中最也許引起金黃色葡萄球菌肺膿腫的是A.鼻竇炎B.皮膚癤腫C.牙周膿腫D.食管穿孔E.膈下膿腫參照答案：B[解析]皮膚癤腫、癤癰最常見(jiàn)致病菌為金黃色葡萄球菌。鼻竇炎、牙周膿腫最常見(jiàn)的細(xì)菌為厭氧菌。第14題：不符合室性期前收縮的心電圖體現(xiàn)是A.提前出現(xiàn)的QRS渡，主波方向與T波相反B.QRS波寬敞畸形C.代償間歇完全D.聯(lián)律間期恒定E.P波與提前出現(xiàn)的QRS波群有有關(guān)性參照答案：E[解析]室性期前收縮心電圖體現(xiàn)為提前出現(xiàn)寬敞畸形的QRS波，其前無(wú)P波。故P波與提前出現(xiàn)的QRS波無(wú)關(guān)。A、B、C、D選項(xiàng)均為室性期前收縮的心電圖體現(xiàn)。A2型題每壹道考題是以壹種小案例出現(xiàn)的，其下面均有A、B、C、D、E五個(gè)備選答案。請(qǐng)從中選擇壹種最佳答案。第15題：男，75歲。反復(fù)咳嗽、咳痰、喘憋40余年，加重伴發(fā)熱3天。查體：R24次/分，BP145/85mmHg，昏睡，頸靜脈怒張，雙肺散在哮鳴音，雙下肺可聞及濕性啰音，心率128次/分，雙下肢輕度凹陷性水腫。該患者目前應(yīng)首先進(jìn)行的檢查是A.眼底鏡B.肝腎功能+電解質(zhì)C.動(dòng)脈血?dú)夥治鯠.UCGE.頭顱CT參照答案：C[解析]患者反復(fù)咳嗽、咳痰、喘憋30余年，診斷為COPD，本次出現(xiàn)病情加重伴發(fā)熱，查體昏睡狀態(tài)，考慮COPD合并肺性腦病，首先需要進(jìn)行血?dú)夥治?，根?jù)氧分壓及二氧化碳分壓、pH、乳酸等數(shù)值診斷病情及指導(dǎo)下壹步治療。眼底鏡重要是看眼底病變，與COPD合并肺性腦病無(wú)關(guān)；肝腎功、電解質(zhì)重要看肝性昏迷及血鉀等水平；心臟超聲重要是判斷心臟病變；頭顱CT是看顱腦器質(zhì)性病變。均與題意不符。第16題：男，68歲。痰中帶血1個(gè)月。無(wú)發(fā)熱，抗菌藥物治療無(wú)效。慢性支氣管炎病史。查體：右下肺呼吸音減弱。該患者應(yīng)首先考慮的診斷是A.支氣管肺癌B.支氣管擴(kuò)張C.支氣管哮喘D.肺結(jié)核E.肺血栓栓塞癥參照答案：A[解析]老年男性，痰中帶血1月無(wú)感染征象及抗感染治療無(wú)效，且右下肺呼吸音減弱，首先考慮肺癌。支氣管擴(kuò)張壹般是咯血，且病程長(zhǎng)，抗感染治療有效；支氣管哮喘是接觸過(guò)敏原後出現(xiàn)憋喘，聽(tīng)診是雙肺充斥哮鳴音；肺結(jié)核可有痰中帶血，壹般見(jiàn)于青年人，且伴有低熱等全身癥狀；肺血栓栓塞癥壹般體現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、咯血。第17題：女，67歲。陣發(fā)性心房顫動(dòng)1年，持續(xù)心悸2天，既往無(wú)高血壓病史。2小時(shí)前急診查體：P102次/分，BP110/60mmHg，心率130次/分，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等。予以普羅帕酮靜脈推注後，心悸緩和離院。1小時(shí)前因左腹痛再次就診，無(wú)嘔吐和腹瀉。尿常規(guī)正常。該患者腹痛首先考慮的病因是A.肝淤血B.腎結(jié)石C.內(nèi)臟動(dòng)脈栓塞D.急性下壁心肌梗死E.積極脈夾層參照答案：C[解析]老年女性，陣發(fā)性房顫病史數(shù)年，入院查體心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，考慮房顫發(fā)作狀態(tài)，予以患者普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律後心悸緩和。房顫治療包括：抗凝治療、轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律、控制心室率。房顫持續(xù)不超過(guò)24小時(shí)，復(fù)率前無(wú)需做抗凝治療。否則應(yīng)在復(fù)率前接受3周華法林治療，待心率轉(zhuǎn)復(fù)後繼續(xù)治療3～4周，否則易發(fā)生血栓栓塞。該患者未抗凝直接轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律後出現(xiàn)腹痛，首選考慮血栓栓塞內(nèi)臟血管。腎結(jié)石壹般為腰痛；急性下壁心肌梗死胸痛劇烈；積極脈夾層及肝淤血無(wú)明顯誘因。第18題：男，24歲。發(fā)熱伴心前區(qū)銳痛3天，3天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃左右，伴心前區(qū)銳痛，休息後未減輕。既往體健。查體：BP100/60mmHg，雙肺呼吸音清，心率107次/分，胸骨左緣第3肋間可聞及粗糙的雙相性搔刮樣聲音。該患者疼痛最也許的病因是A.肺癌B.氣胸C.積極脈夾層D.急性心包炎E.急性心肌梗死參照答案：D[解析]發(fā)熱伴心前區(qū)疼痛，心臟聽(tīng)診為粗糙的雙相搔刮樣聲音，是急性心包炎的經(jīng)典體現(xiàn)。肺癌壹般心臟聽(tīng)診無(wú)明顯異常；氣胸重要是肺部無(wú)呼吸音；積極脈夾層重要臨床體現(xiàn)為胸痛；急性心肌梗死重要體現(xiàn)為心前區(qū)壓榨樣疼痛伴左側(cè)放射痛。均不符題意。第19題：男，19歲。初發(fā)腎病綜合征，應(yīng)用潑尼松60mg/d治療8周，水腫無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查尿蛋白仍不小于3.5g/d，腎活檢提醒微小病變型腎病。下壹步最合適的治療是A.加用人血白蛋白B.加用免疫克制劑C.增長(zhǎng)潑尼松劑量D.大劑量靜脈應(yīng)用免疫球蛋白E.加用ACEI/ARB參照答案：B[解析]青年男性。腎病綜合征以微小病變型腎病多見(jiàn)，首選治療為糖皮質(zhì)激素，療程為8～12周，若無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，則加用免疫克制劑，故該患者加用免疫克制劑治療。ACEI/ARB是降壓藥；人血白蛋白提高血漿膠體滲透壓；潑尼松屬于糖皮質(zhì)激素，大劑量口服副作用大；免疫球蛋白重要用于急進(jìn)性腎小球腎炎。第20題：女，67歲。發(fā)熱、咳嗽1個(gè)月，胸悶3天。體溫最高38℃，咳少許痰，近3天感漸進(jìn)性胸悶，臥位時(shí)更明顯，曾抗感染治療效果欠佳。查體：右下胸略膨隆，語(yǔ)音震顫減弱，叩診實(shí)音，呼吸音消失，該患者首先考慮的診斷是A.膿胸B.阻塞性肺炎C.浸潤(rùn)性肺結(jié)核D.肺炎支原體肺炎E.結(jié)核性胸膜炎參照答案：E[解析]老年女性，低熱、咳嗽伴胸悶，抗感染治療效果欠佳，考慮肺結(jié)核也許性大，患者肺部查體語(yǔ)音震顫減弱、叩診實(shí)音、呼吸音消失?；颊吆喜⑿貝灴紤]結(jié)核性胸膜炎。膿胸高熱，抗感染治療有效；肺炎支原體肺炎好發(fā)于小朋友和青少年，癥狀有發(fā)熱、頭痛、咽痛、肌痛，陣發(fā)性刺激性干咳為突出癥狀，肺部體征不明顯。第21題：男，38歲。發(fā)熱2周，胸悶5天。無(wú)咳嗽、咳痰、咯血，曾使用“頭孢曲松”抗感染治療無(wú)效。查體：T37.8℃，BP140/90mmHg，右下肺呼吸音消失，語(yǔ)音共振減弱。胸部X線片示右下肺大片狀高密度增高影，上緣呈外高內(nèi)低弧形，為明確診斷，應(yīng)首選的檢查是A.支氣管鏡B.胸腔穿刺抽液C.胸部CTD.血腫瘤標(biāo)志物E.超聲心動(dòng)圖參照答案：B[解析]中年男性，發(fā)熱、胸悶，肺部查體右下肺呼吸音消失、語(yǔ)音共振減弱，胸部X線片成果提醒右下肺大片狀高密度增高影，上緣呈外高內(nèi)低弧形。診斷為右肺胸腔積液。首選檢查為胸腔穿刺，明確胸水性質(zhì)。支氣管鏡重要檢查氣管內(nèi)疾病，包括氣管異物、支氣管肺癌等；胸部CT可以診斷胸腔積液，但不能明確疾病性質(zhì)；腫瘤標(biāo)志物可以推斷疾病性質(zhì)，但不能確診；超聲心動(dòng)圖重要檢查心臟狀況。第22題：男，24歲。發(fā)作性呼吸困難2年，曾肺功能檢查診斷：“支氣管哮喘”，控制使用吸入糖皮質(zhì)激素+長(zhǎng)期有效受體激動(dòng)劑，2天來(lái)癥狀加重，持續(xù)吸入短效β₂受體激動(dòng)劑效果欠佳。此時(shí)患者應(yīng)首先采用的措施是A.口服抗生素B.再次吸入糖皮質(zhì)激素+長(zhǎng)期有效β₂受體激動(dòng)劑C.繼續(xù)吸入短效β₂受體激動(dòng)劑D.口服糖皮質(zhì)激素E.口服氨茶堿參照答案：D[解析]青年男性，支氣管哮喘診斷明確，規(guī)范吸入糖皮質(zhì)激素及長(zhǎng)期有效β₂受體阻滯劑效果欠佳，癥狀加重後加入短效β₂受體激動(dòng)劑效果欠佳。壹般吸入糖皮質(zhì)激素效果欠佳提議改口服糖皮質(zhì)激素，若效果仍欠佳，則予以靜滴糖皮質(zhì)激素。無(wú)發(fā)熱、咳黃痰等感染征象，無(wú)應(yīng)用抗生素指征；BC效果欠佳，不提議保持原治療方案；氨茶堿是支氣管擴(kuò)張劑，“治療窗”窄，不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、心律失常、血壓下降等。不提議長(zhǎng)期口服。第23題：男，50歲。間斷水腫3年，加重伴乏力1個(gè)月。3年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)顏面和雙下肢水腫，未予診治。1個(gè)月來(lái)水腫加重，查體：BP170/85mmHg，雙下肢中度水腫，尿常規(guī)：尿。RBC(-)，蛋白(++)。血Hb70g/L，SCr865μmol/L，K⁺6.5mmol/L，Ca²⁺1.79mmol/L，全段甲狀旁腺激素(ipTH)710pg/ml，需要緊急處理的臨床狀況是A.血K⁺6.5mmoL/LB.血Ca²⁺1.79mmol/LC.血Hb70g/LD.血SCr865μmol/LE.血ipTH710pg/ml參照答案：A[解析]根據(jù)間斷水腫3年，本次顏面部及雙下肢水腫、肌酐明顯增高，診斷為慢性腎功能衰竭尿毒癥期?；颊吣壳把洠?.5mmol/L，也許導(dǎo)致心臟驟停，需要緊急處理，行血液透析，減少血鉀及血肌酐等。血鈣低、甲狀旁腺激素代償性增高均由尿毒癥引起，血紅蛋白低于正常屬于腎性貧血，均無(wú)需緊急處理。第24題：女，21歲。右大腿下端腫痛2個(gè)月，查體：T36.9℃，P85次/分，R18次/分，BP110/60mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛，未觸及包塊。右下腿下端腫脹、壓痛。X線檢查示股骨下端有界線不清的骨質(zhì)破壞區(qū)，骨膜增生及放射狀陰影，最也許的診斷是A.骨巨細(xì)胞瘤B.骨髓炎C.骨結(jié)核D.骨轉(zhuǎn)移瘤E.骨肉瘤參照答案：E[解析]青年女性，右大腿下端腫痛2月，查體右下肢壓痛，X線提醒界線不清的骨質(zhì)破壞，伴有骨膜增生及放射狀陰影，診斷為骨肉瘤。骨肉瘤X線體現(xiàn)為邊界不清的不規(guī)則骨質(zhì)破壞，放射狀影提醒“目光照射”征，可以協(xié)助骨肉瘤診斷。第25題：男，38歲。醉酒後出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽、咳膿臭痰5天，右側(cè)胸痛，查體：T39.2℃，P112次/分，R26次/分，BP130/80mmHg，神志清晰，右中肺少許濕性啰音。胸部X線片示右中肺團(tuán)塊狀影?？梢?jiàn)空洞和氣液平面。血WBC16.3×10⁹/L，N0.88，L0.10。該患者最也許的診斷是A.大葉性肺炎B.肺膿腫C.肺結(jié)核D.肺癌E.真菌性肺炎參照答案：B[解析]中年男性，醉酒後(輕易出現(xiàn)誤吸)出現(xiàn)發(fā)熱伴膿臭痰，伴右側(cè)胸痛。X線片顯示右中肺團(tuán)塊狀影，可見(jiàn)空洞和氣液平面。診斷為肺膿腫。大葉性肺炎壹般見(jiàn)于青年人，淋雨之後出現(xiàn)肺葉大片實(shí)變；肺結(jié)核壹般體現(xiàn)為低熱，多見(jiàn)于上葉尖段及下葉背段病變；真菌性肺炎見(jiàn)于既往有肺部基礎(chǔ)疾病(慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等)，免疫力低下後出現(xiàn)。第26題：男，50歲。無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左肩，上臂，前臂外側(cè)放射痛3個(gè)月。既往體鍵。查體：T36.6℃，P827欠/分，BP110/60mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛，未觸及包塊，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，上肢感覺(jué)及肌力均正常。Eaton試驗(yàn)和Spurling試驗(yàn)陽(yáng)性。首先考慮的診斷是A.岡上肌腱炎B.肩峰撞擊綜合征C.肩袖損傷D.神經(jīng)根型頸椎病E.粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎參照答案：D[解析]根據(jù)患者臨床體現(xiàn)和體征，放射至左上肢，壓頭試驗(yàn)Spurling和上肢牽拉試驗(yàn)Eaton試驗(yàn)(+)陽(yáng)性，考慮神經(jīng)根型頸椎病。岡上肌腱炎屬無(wú)菌性炎癥，以疼痛、功能障礙為重要臨床體現(xiàn)的疾患，好發(fā)于中青年及上肢體力勞動(dòng)者、家庭主婦、運(yùn)動(dòng)員；肩峰下關(guān)節(jié)由于解剖構(gòu)造原因或動(dòng)力學(xué)原因，在肩的上舉、外展運(yùn)動(dòng)中，因肩峰下組織發(fā)生撞擊而產(chǎn)生的壹系列癥狀、體征的臨床癥候群；肩袖損傷常發(fā)生在需要肩關(guān)節(jié)極度外展的反復(fù)運(yùn)動(dòng)中(如棒球，自由泳、仰泳和蝶泳，舉重，球拍運(yùn)動(dòng))，將嚴(yán)重影響上肢外展功能；粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎多見(jiàn)于40歲以上婦女，該病發(fā)作時(shí)，壹般是肩膀壹側(cè)先疼痛和僵硬，有些患者的疼痛則也許從壹側(cè)肩膀轉(zhuǎn)移到另壹側(cè)。第27題：男，32歲。反復(fù)活動(dòng)時(shí)氣短3年余，加重伴雙下肢水腫2周，無(wú)發(fā)熱。查體：BP100/60mmHg，頸靜脈怒張，雙肺可聞及濕性啰音，心界明顯向兩側(cè)擴(kuò)大，心率120次/分，心尖部可聞及舒張初期奔馬律和2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。該患者最也許的診斷是A.心包炎B.擴(kuò)張型心肌病C.肥厚型心肌病D.風(fēng)濕性心臟瓣膜病E.缺血性心肌病參照答案：B[解析]中年男性，活動(dòng)後氣短，查體心界明顯向兩側(cè)擴(kuò)大，且心尖部可聞及初期奔馬律及收縮期吹風(fēng)樣雜音，考慮擴(kuò)張性心肌病也許性大。心包炎壹般體現(xiàn)為發(fā)熱伴胸痛，心尖部搔刮樣雜音；肥厚性心肌病體現(xiàn)為左心室肥厚；風(fēng)濕性心臟病瓣膜病需要有風(fēng)濕性疾病病史；缺血性心肌病壹般體現(xiàn)為胸痛及心電圖變化。心界向兩側(cè)擴(kuò)大壹般見(jiàn)于全心衰、心包積液及擴(kuò)張型心肌病。第28題：女，62歲。間斷咳嗽，咳少許白黏痰。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及于濕性啰音。血常規(guī)正常。胸部X線片示肺紋理增粗紊亂，肺功能示FEV₁占估計(jì)值83%，F(xiàn)EV₁/FVC=67%(舒張後)。該患者最也許的診斷是A.支氣管哮喘B.特發(fā)性肺纖維化C.支氣管肺結(jié)核D.慢性阻塞性肺疾病E.支氣管擴(kuò)張參照答案：D[解析]老年女性，咳嗽、咳痰余，雙肺呼吸音粗，診斷為慢性支氣管炎。肺功能示：FEV₁/FVC＜70%，提醒不可逆性氣流受阻，診斷為慢性阻塞性肺疾病。支氣管哮喘診斷依托支氣管舒張或激發(fā)試驗(yàn)；特發(fā)性肺纖維化診斷依托肺組織活檢；支氣管肺結(jié)核診斷需要肺部CT及痰抗酸菌檢查；支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷需要HRCT。第29題：女，62歲。發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房腫塊3個(gè)月，診斷為乳腺癌。發(fā)現(xiàn)血脂異常3年，未診治。右乳腺癌改良根治術(shù)後第4天，感左小腿疼痛，左腳不能著地踏平。查體：T37.2℃，P86次/分，BP120/80mmHg，傷口局部無(wú)異常滲出，左小腿腫脹最也許的原因是A.血栓性淺靜脈炎B.急性動(dòng)脈栓塞C.血栓閉塞性脈管炎D.大隱靜脈曲張E.深靜脈血栓形成參照答案：E[解析]老年女性，既往高脂血癥3年，乳腺癌術(shù)後4天出現(xiàn)左小腿疼痛、腫脹，左腳不能著地踏平?？紤]腫瘤患者處在高血栓風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，且合并高血脂，形成血栓也許性大，深靜脈血栓形成最多見(jiàn)。動(dòng)脈栓塞體現(xiàn)為疼痛、皮溫減少、搏動(dòng)減弱。深靜脈血栓形成的高危原因：血流緩慢、血液高凝、血管損傷。第30題：女，43歲。近1月來(lái)發(fā)熱，乏力，氣短。有先天性心臟病史。查體：T37.2℃，雙肺呼吸音清，心率100次/分，律齊，胸骨左緣第3肋間可聞及響亮粗糙的收縮期雜音。試驗(yàn)室檢查血WBC13.4×10⁹/L，N0.89，Hb104g/L，尿常規(guī)沉渣鏡檢RBC5個(gè)/HP，該患者需首先考慮的診斷是A.急性腎小球腎炎B.急性心包炎C.風(fēng)濕熱D.感染性心內(nèi)膜炎E.急性心肌炎參照答案：D[解析]既往有先心病史，壹旦出現(xiàn)慢性發(fā)熱，首先考慮感染性心內(nèi)膜炎。感染性心內(nèi)膜炎發(fā)熱熱程較長(zhǎng)，聽(tīng)診可聞及響亮粗糙的收縮期雜音。結(jié)合試驗(yàn)室檢查和先心病史，考慮感染性心內(nèi)膜炎。急性腎小球腎炎是以急性腎炎綜合征、腎功能急劇惡化、多在初期出現(xiàn)少尿性急性腎衰竭為臨床特性；急性心包炎體現(xiàn)為感染10～12天後出現(xiàn)胸痛，心尖部可聞及搔刮樣粗糙雜音；急性心肌炎體現(xiàn)為發(fā)病前1～3周有病毒感染前驅(qū)癥狀，隨即出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難、水腫等體現(xiàn)。第31題：男，24歲。右股骨中段粉碎性骨折，手術(shù)復(fù)位時(shí)徹底清除骨折碎片，行鋼板內(nèi)固定。六個(gè)月後骨折仍未愈合。最也許的原因是A.骨拆碎璉清除過(guò)多B.骨折處血液循環(huán)差C.骨折固定不確定D.未配合藥物治療E.功能鍛煉不夠參照答案：A[解析]青年男性，右股骨中段粉碎性骨折，手術(shù)切開(kāi)復(fù)位時(shí)徹底清除骨折碎片，導(dǎo)致骨折六個(gè)月後仍未愈合。壹般骨折遵照原則是：小的骨片與軟組織相連的要保留，游離的骨片可以清除，不過(guò)不能完全清除，所有清除可以導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。股骨干血運(yùn)豐富；骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，可以確定骨折固定效果；骨折愈合不需要藥物治療；功能鍛煉是在骨折愈合後開(kāi)始。故排除B、C、D、E項(xiàng)。第32題：男，38歲。心悸，多汗，食欲亢進(jìn)2個(gè)月。體重下降3kg，大便2次/曰，糊狀，昨夜會(huì)餐，大量飲用可樂(lè)，今晨起乏力，下肢無(wú)法活動(dòng)。查體：T37.1℃，P108次/分，R18次/分，BP145/70mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，腹軟，無(wú)壓痛。雙下肢肌力1級(jí)，肌張力明顯減弱。試驗(yàn)室檢查：血K⁺2.8mmol/L，Na⁺140mmol/L，Glu6.4mmol/L。下列檢查對(duì)明確病因意義最大的是A.腎上腺皮質(zhì)功能B.甲狀腺功能C.血兒茶酚胺D.OGTT試驗(yàn)E.血?dú)夥治鰠⒄沾鸢福築[解析]中年男性，心悸、多汗、食欲亢進(jìn)、體重下降，考慮為甲狀腺功能亢進(jìn)。今晨出現(xiàn)乏力，下肢無(wú)法行動(dòng)，雙下肢肌力及肌張力明顯下降，血鉀明顯低于正常，考慮為甲亢所致周期性麻痹。甲狀腺功能亢進(jìn)診斷需要甲狀腺功能檢查。腎上腺皮質(zhì)功能、血兒茶酚胺是檢查腎上腺激素水平；OGTT是診斷血糖水平；血?dú)夥治鍪菣z測(cè)呼吸衰竭及乳酸等水平。第33題：女，28歲。勞累後心悸、氣短6年，加重伴咳粉紅色泡沫痰1周。查體：心界擴(kuò)大，心律絕對(duì)不齊，心尖部可聞及雙期雜音。超聲心動(dòng)圖示二尖瓣重度狹窄及中度關(guān)閉不全。該患者最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨甘茿.先抗心衰治療，擇期行二尖瓣瓣膜修補(bǔ)術(shù)B.先抗心衰治療，擇期行二尖瓣置換術(shù)C.立即行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)D.抗心衰治療後口服藥物治療，隨訪E.立即行二尖瓣置換術(shù)參照答案：B[解析]青年女性，二尖瓣重度狹窄及中度關(guān)閉不全，目前出現(xiàn)房顫、急性肺水腫等并發(fā)癥，提議行擇期手術(shù)治療，先抗心衰治療，再行二尖瓣置換術(shù)?；颊吣壳翱确奂t色泡沫痰，考慮急性心功能衰竭，需要先抗心衰治療，C及E可以排除，二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全者是人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)證。第34題：男，59歲。發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊內(nèi)腫物5年，逐漸增大。腫物呈球形，表面光滑，有囊性感，無(wú)壓痛，觸不到睪丸和附睪。透光試驗(yàn)陽(yáng)性。B超示液性暗區(qū)，平臥後腫物無(wú)消失或縮小。最也許的診斷是A.腹股溝斜疝B.附睪炎C.精索囊腫D.睪丸鞘膜積液E.睪丸腫瘤參照答案：D[解析]中年男性，右側(cè)陰囊內(nèi)腫物5年，腫物呈球形，觸不到睪丸和附睪，透光試驗(yàn)陽(yáng)性，考慮為睪丸鞘膜積液。睪丸鞘膜積液時(shí)睪丸腫物觸摸不清，透光試驗(yàn)陽(yáng)性。腹股溝斜疝、睪丸腫瘤透光試驗(yàn)陰性；附睪炎發(fā)病忽然，全身癥狀明顯，可有畏寒、高熱，患側(cè)陰囊明顯腫脹、陰囊皮膚紅腫熱痛，并沿精索、下腹部以及會(huì)陰部放射；精索鞘膜積液位于腹股溝或睪丸上方，積液的鞘膜囊與睪丸有明顯分界，可以觸及正常睪丸、附睪，透光試驗(yàn)陽(yáng)性。第35題：男，59歲。頭痛、頭暈1周，感惡心，未嘔吐。既往有支氣管哮喘、痛風(fēng)病史。查體：BP160/80mmHg，心率55次/分，律齊。該患者宜首選的降壓藥物是A.氨氯地平B.卡維他洛C.維拉帕米D.美托洛爾E.氫氯噻嗪參照答案：A[解析]中年男性，診斷為高血壓，查體是心動(dòng)過(guò)緩。既往有支氣管哮喘及痛風(fēng)病史，支氣管哮喘禁用B受體阻滯劑(美托洛爾)、痛風(fēng)禁用噻嗪類利尿劑(氫氯噻嗪)，維拉帕米及卡維他洛能減慢心率，排除後選擇氨氯地平。重要考藥物使用禁忌證。第36題：男，59歲。反復(fù)胸痛3天，勞累時(shí)發(fā)作。休息15分鐘或含服硝酸甘油1分鐘後可緩和，每天發(fā)作3～5次。既往糖尿病史。不合適立即進(jìn)行的檢查是A.動(dòng)態(tài)心電圖B.靜息心電圖C.冠狀動(dòng)脈造影D.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)E.超聲心動(dòng)圖參照答案：D[解析]結(jié)合患者癥狀及休息或口服硝酸甘油後癥狀可緩和，診斷為勞力性心絞痛。勞力性心絞痛不合適行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。心電圖負(fù)荷試驗(yàn)的禁忌證：心肌梗死急性期、不穩(wěn)定型心絞痛、明顯心力衰竭期、嚴(yán)重心律失?；蚣毙约膊≌摺Ｐ碾妶D可以初步判斷患者病情，動(dòng)態(tài)心電圖可以監(jiān)測(cè)患者24小時(shí)心電圖變化。冠脈造影可以明確冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度。超聲心動(dòng)圖提醒心臟形態(tài)學(xué)狀況。A3/A4型題如下提供若干個(gè)案例，每個(gè)案例下設(shè)若干道考題。請(qǐng)根據(jù)答案所提供的信息，在每壹道考題下面的A、B、C、D、E五個(gè)備選答案中選擇壹種最佳答案。?女，48歲。近1個(gè)月來(lái)出現(xiàn)口渴。每曰飲水量約ml。身高156cm，體重70kg?；颊呖崭寡?2.0mmoL/L，餐後血糖14.8mmol/L。過(guò)去無(wú)糖尿病病史。第37題：給患者的治療措施A.飲食+運(yùn)動(dòng)B.磺脲類降血糖藥C.α-葡萄糖苷酶克制劑D.雙胍類降血糖藥E.使用胰島素參照答案：A[解析]中年女性，口渴、多飲1月。餐後血糖＞11.0mmol/L，診斷為糖尿病。初診糖尿病患者首選治療措施為控制飲食，合適活動(dòng)?？诜堤撬幖耙葝u素合用于飲食及運(yùn)動(dòng)後血糖仍控制不佳患者。第38題：【假設(shè)信息】治療3個(gè)月後，空腹血糖5.5mmd/L，餐後血糖17.5mmoL/L。治療改為A.使用胰島素B.格列齊特C.阿卡波糖D.那格列奈E.二甲雙胍參照答案：C[解析]患者餐前血糖正常，餐後血糖增高。阿卡波糖是糖苷酶克制劑，重要作用是延遲碳水化合物的吸取，減少餐後血糖。五個(gè)選項(xiàng)中重要減少餐後血糖的是阿卡波糖。第39題：【假設(shè)信息】4年後該患者被發(fā)既有浸潤(rùn)性肺結(jié)核，降血糖治療宜選用A.增長(zhǎng)原降血糖藥劑量B.改用降血糖作用更強(qiáng)的口服降血糖藥C.增長(zhǎng)壹種口服降血糖藥D.使用胰島素E.聯(lián)合使用雙胍類、磺脲類、α-葡萄糖苷酶克制劑參照答案：D[解析]糖尿病患者伴有并發(fā)癥，合并感染、妊娠、術(shù)前準(zhǔn)備，均應(yīng)改用胰島素治療。該患者合并感染，不能繼續(xù)口服降糖藥，ABCE均可排除。女，42歲。咳嗽，痰中帶血伴右胸痛6個(gè)月，既往體健，吸煙30年，30支/天，查體：T36.5℃，右側(cè)肺部可聞及濕性啰音，試驗(yàn)室檢查血WBC8×10⁹/L，胸部CT如下。第40題：初步診斷首先考慮A.後縱隔腫瘤B.浸潤(rùn)型肺結(jié)核C.支氣管擴(kuò)張D.大葉性肺炎E.中央型肺癌參照答案：A[解析]老年女性，既往吸煙史30年，痰中帶血伴胸痛6月，CT可見(jiàn)後縱隔占位，診斷為後縱隔腫瘤。肺部CT提醒後縱隔占位，未見(jiàn)到明顯炎癥及肺門(mén)增大影像。第41題：為深入明確診斷，首選的檢查是A.纖維支氣管鏡B.胸腔鏡C.PET-CTD.縱隔鏡E.磁共振參照答案：D[解析]只有縱隔鏡才能看到縱隔腫瘤。支氣管鏡看氣管內(nèi)腫瘤、氣管異物；胸腔鏡看胸膜腫瘤後胸膜結(jié)核等；PET-CT可以評(píng)估腫瘤良惡性，但不能確診；磁共振壹般用于顱腦檢查。?男，19歲。咽痛、發(fā)熱伴咳嗽2周，眼瞼水腫伴肉眼血尿3天，查體：BP150/100mmHg，全身皮膚無(wú)皮疹。試驗(yàn)室檢查：尿蛋白(++)，尿紅細(xì)胞30～40/HP，管型3～5/LP，血C3減少，SCr126μmoL/L。第42題：該患者最也許的診斷為A.急進(jìn)性腎小球腎炎B.慢性腎小球腎炎C.腎病綜合征D.急性腎小球腎炎E.急性腎盂腎炎參照答案：D[解析]感染2周後出現(xiàn)眼瞼水腫及肉眼血尿，尿紅細(xì)胞30～40/HP，補(bǔ)體減少，診斷為：急性腎小球腎炎。急進(jìn)性腎小球腎炎腎功能受損嚴(yán)重；慢性腎小球腎炎病程遷延、緩慢進(jìn)展，伴有不壹樣程度腎功能減退；腎病綜合征重要體現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高血壓；急性腎盂腎炎是感染性疾病。第43題：該患者最也許出現(xiàn)的管型是A.上皮細(xì)胞管型B.透明管型C.紅細(xì)胞管型D.白細(xì)胞管型E.蠟樣管型參照答案：C[解析]急性腎小球腎炎以血尿?yàn)橹?，?xì)胞管型為紅細(xì)胞管型。根據(jù)急性腎小球腎炎疾病特點(diǎn)，體現(xiàn)為紅細(xì)胞管型。第44題：該患者治療應(yīng)不包括A.糖皮質(zhì)激素B.利尿C.控制血壓D.休息E.抗生素參照答案：A[解析]急性腎小球腎炎是自限性疾病，重要治療方式為臥床休息及對(duì)癥治療，無(wú)需應(yīng)用糖皮質(zhì)激素?；颊哐鄄€水腫，若深入