心理檔案模板

心理檔案模板一、基本信息1.姓名：（請(qǐng)?zhí)顚懀?.性別：（請(qǐng)?zhí)顚懀?.年齡：（請(qǐng)?zhí)顚懀?.職業(yè)：（請(qǐng)?zhí)顚懀?.聯(lián)系方式：（請(qǐng)?zhí)顚懀?.家庭住址：（請(qǐng)?zhí)顚懀┒?、個(gè)人成長經(jīng)歷1.童年時(shí)期：（請(qǐng)簡要描述童年時(shí)期的家庭環(huán)境、成長經(jīng)歷、重要事件等）2.青少年時(shí)期：（請(qǐng)簡要描述青少年時(shí)期的學(xué)校生活、人際關(guān)系、心理變化等）3.成年時(shí)期：（請(qǐng)簡要描述成年后的工作經(jīng)歷、感情生活、家庭狀況等）三、心理狀況自評(píng)1.您認(rèn)為自己目前的心理狀況如何？（請(qǐng)從情緒、壓力、人際關(guān)系等方面進(jìn)行描述）（1）焦慮（2）抑郁（3）恐懼（4）強(qiáng)迫（5）人際關(guān)系緊張（6）睡眠障礙（7）其他：（請(qǐng)說明）3.您在面對(duì)壓力時(shí)，通常采取哪些應(yīng)對(duì)方式？（請(qǐng)舉例說明）四、心理咨詢與治療經(jīng)歷1.您是否有過心理咨詢或治療的經(jīng)歷？（如有，請(qǐng)簡要描述）2.您對(duì)心理咨詢或治療的看法是什么？（請(qǐng)談?wù)勀母惺芎涂捶ǎ┪?、期望與需求1.您希望通過心理檔案建立，達(dá)到什么目的？2.您在心理方面有哪些具體需求？（如：情緒管理、人際關(guān)系改善、心理素質(zhì)提升等）3.您對(duì)心理檔案的保密性有何要求？六、生活習(xí)慣與健康狀況1.生活習(xí)慣：（請(qǐng)描述您的日常作息時(shí)間、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)頻率、休閑娛樂活動(dòng)等）2.健康狀況：（請(qǐng)簡要說明您目前的身體健康狀況，包括是否有長期慢性病、近期是否感到身體不適等）七、心理支持系統(tǒng)1.您在遇到困難時(shí)，通常向誰尋求幫助？（請(qǐng)列出您的親朋好友、同事或其他支持者）2.您認(rèn)為自己在多大程度上能夠得到他人的理解和支持？3.您是否有固定的傾訴對(duì)象？如果有，請(qǐng)描述您與他們的互動(dòng)方式。八、心理測試與評(píng)估九、個(gè)性化心理服務(wù)計(jì)劃（請(qǐng)列出具體的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)間安排、預(yù)期目標(biāo)等）（1）心理咨詢（2）心理團(tuán)體輔導(dǎo)（3）心理沙龍（4）正念冥想訓(xùn)練（5）其他：（請(qǐng)說明）十、隱私保護(hù)與知情同意1.我們承諾對(duì)您的個(gè)人信息和檔案內(nèi)容進(jìn)行嚴(yán)格保密，未經(jīng)您的同意，不會(huì)泄露給任何第三方。（知情同意書內(nèi)容，包括服務(wù)條款、隱私保護(hù)措施、雙方權(quán)利與義務(wù)等）十一、緊急聯(lián)系人與應(yīng)急計(jì)劃1.緊急聯(lián)系人信息：（請(qǐng)?zhí)顚懸晃荒湃蔚木o急聯(lián)系人姓名、電話號(hào)碼以及與您的關(guān)系）2.應(yīng)急計(jì)劃：（請(qǐng)您描述在遇到心理危機(jī)或緊急情況時(shí)，您希望如何獲得幫助，以及您認(rèn)為可能的觸發(fā)因素）十二、個(gè)人成長目標(biāo)1.短期目標(biāo)：（請(qǐng)列出您在未來三個(gè)月內(nèi)希望達(dá)成的心理成長目標(biāo)，如改善睡眠質(zhì)量、提高情緒管理等）2.中期目標(biāo)：（請(qǐng)列出您在未來一年內(nèi)希望實(shí)現(xiàn)的心理成長目標(biāo)，如建立更和諧的人際關(guān)系、提升自我認(rèn)知等）3.長期目標(biāo)：（請(qǐng)描述您在心理成長方面的長遠(yuǎn)愿景，如實(shí)現(xiàn)個(gè)人潛能的全面發(fā)展、建立穩(wěn)定的自我價(jià)值感等）十三、反饋與溝通1.您希望如何接收我們的反饋和建議？（電子郵件、電話、短信、面對(duì)面等）2.您期望的溝通頻率是怎樣的？（每周、每月、按需等）3.如果您對(duì)我們的服務(wù)有任何意見和建議，請(qǐng)隨時(shí)告知我們