可治性罕見病-遺傳性大皰性表皮松解癥

可治性罕見病—遺傳性大皰性表皮松解癥一、疾病概述遺傳性大皰性表皮松解癥(epidermolysisbullosa，EB)是一種遺傳性皮膚病，呈常染色體顯性或隱性模式遺傳。表現為皮膚脆性增加，皮膚黏膜受輕微外力摩擦后起水皰、大皰樣皮疹，可伴表皮剝脫和黏膜損害等?；純撼錾蟛痪眉闯霈F皮膚損傷，主要見于易受壓部位，水皰逐漸擴大且容易破潰，護理不當易繼發(fā)細菌感染，皮損反復發(fā)作，可致瘢痕形成。超微結構研究證明其基本病理改變是位于表皮真皮交界處的各種連接蛋白缺陷所致，基因突變在本病的發(fā)病中起重要作用。1988年，國際上首次召開了有關EB診斷和分類的研討會并提出了最初的分類意見[1]，臨床上將EB分為3型：單純型(epidermolysisbullosasimplex，EBS)、交界型(junctionalepidermolysisbullosa，JEB)和營養(yǎng)不良型(dystrophicepidermolysisbullosa，DEB)。單純性先天性大皰性表皮松解癥裂隙位于表皮基底角質形成細胞，與編碼角蛋白5和14及編碼網格蛋白的PLEC1的基因突變有關。交界性大皰性表皮松解癥裂隙位于基膜透明板，與本病有關的基因主要有：LAMB3、COL17A1、LAMC2和LAMA3，這些基因的突變導致皮膚黏膜變脆，板層素5(laminin5)、α6，β4-整合素和大皰性類天皰瘡抗原2(BPAG2)的基因表達異常也可以導致本病。營養(yǎng)不良型裂隙位于基膜致密板下帶，是因Ⅶ型膠原缺少所致，最終導致致密板的固定結構錨纖維減少而發(fā)病。本病的診斷靠基因定位、透射電子顯微鏡和免疫熒光檢測抗原或抗體等檢查綜合分析，透射電子顯微鏡是診斷本病最有效的方法。2007年，第三次研討會在最新的分子遺傳學研究基礎上對以往的認識進行完善和修正，加入了一些新近明確的病種或亞型，也除外或重新命名了一些以前認識上有偏差的疾病，這一新的分類標準已于2008年正式發(fā)布[2]。根據最新的分類方法，EB分為EBS、JEB、DEB和Kindler綜合征4個臨床類型，各型又包括不同的亞型。Kindler綜合征的皮膚分離可以發(fā)生在表皮、交界部位或致密板下層，因此無法將其歸類于EBS、JEB或DEB中的任何一類[3,4]。二、臨床特征JEB分為Herlitz型（JEB-H）和其他型（JEB-O）兩大亞型。其中JEB-H由于嬰兒期病死率很高，故亦稱致死性JEB（EBletalis）。臨床特點為全身泛發(fā)水皰、糜爛和萎縮性瘢痕，當皮損累及頭皮時，可形成部分或完全性禿發(fā)。在口鼻周圍可形成高度增生的肉芽組織，當累及鼻孔時，可形成鼻孔狹窄甚至閉塞。肉芽組織還可以累及頸后、背部中上部、腋窩和甲周皺褶。此型皮膚脆性增高，常見甲營養(yǎng)不良，可造成甲脫落，甲床被瘢痕組織覆蓋。由于腋窩瘢痕形成可造成攣縮。皮膚外受累廣泛而嚴重，常見的有口腔損害導致的小口畸形和舌系帶短縮，食管狹窄、小腸受累導致的生長發(fā)育障礙，其他還可累及眼和泌尿生殖道。由于小腸損害導致的鐵吸收不良和慢性廣泛皮損導致的體液丟失常造成貧血。少數患者可出現嚴重的氣管和喉部病變。15%此型患者伴發(fā)幽門閉鎖，至少有30%的此型患者出現氣管、喉部病變[5,6]。本患兒具備全身泛發(fā)水皰、糜爛和萎縮性瘢痕的臨床特點，頭皮受累形成部分性禿發(fā)。在口鼻周圍和耳廓部位可形成高度增生的肉芽組織和口腔黏膜的糜爛是診斷其為JEB-H的最典型特點。隨著患兒的發(fā)育，其皮膚外并發(fā)癥的表現會更明顯，如貧血、營養(yǎng)不良、眼和內臟黏膜的異常等。非Herlitz泛發(fā)型(JEB-nHgen)，為常染色體隱性遺傳，表現為出生時皮膚泛發(fā)性水皰，累及黏膜，皮損愈后皮膚萎縮，甲可變厚、營養(yǎng)不良或缺失；JEB-nHgen最顯著的臨床特征為乳牙和恒牙的牙釉質發(fā)育不良和萎縮性禿發(fā)，可繼發(fā)多發(fā)性皮膚鱗癌[7]。伴幽門閉鎖型JEB(JEB-PA)，表現為出生時嚴重的皮膚黏膜脆性增加和胃出口梗阻，即使患兒幽門或十二指腸閉鎖經外科治療后好轉，仍可死于嚴重的皮損[8]。部分輕型患兒度過新生兒期后，水皰消退不留瘢痕[9,10]。反向型JEB(JEB-I)：水皰、糜爛和萎縮瘢痕僅發(fā)生在皮膚皺褶部位，如腋窩、腹股溝和頸部，除口腔和食管內會出現類似Herlitz型JEB嚴重的水皰和瘢痕外，無皮膚外病變[11]。肢端型JEB(JEB-nHloc)，亦稱最輕型JEB，水皰病變僅局限于肢端部位，不伴有禿發(fā)[12]。晚發(fā)型JEB(JEB-lo)，亦稱親神經的JEB。本型特點為到兒童期或青春期后才出現水皰樣皮損。一般于5歲后發(fā)病，水皰多局限于手足部，伴有甲營養(yǎng)不良、牙釉質發(fā)育不良、皮紋缺失、多汗和智力障礙，偶見腭裂[13]。三、診斷對于各型遺傳性大皰性表皮松解癥的診斷，首先要詢問詳細的家族史，進一步繪出家系圖。沒有家族史的患者應考慮隱性遺傳方式或自發(fā)性突變或不完全顯性的可能。透射電鏡是診斷JEB的有效方法，不但可以觀察到裂隙的位置，初步區(qū)分各型遺傳性大皰性表皮松解癥，還可以直接觀察表皮／真皮交界處(dermal-epidermaljunction，DEJ)的各種結構的形態(tài)和數量。所有的JEB亞型中，皮損裂隙均發(fā)生在表皮基底細胞膜和致密板之間的透明板位置。透射電鏡下共同的特點還包括：半橋粒內、外斑發(fā)育欠佳，與正常皮膚相比，有不同程度的減少；半橋粒與角蛋白的連接減少[14]。JEB病理顯示表皮下水皰，偶見基底層壞死的膠原細胞，真皮內炎癥細胞很少或缺如。電鏡檢查示水皰位于表皮基膜透明板，同時伴橋粒的數目明顯減少。結合JEB相關的基因檢測結果可以明確診斷。四、鑒別診斷1、類天皰瘡臨床表現為緊張性大皰，尼氏征陰性，中老年好發(fā)，免疫熒光檢查可見表皮基底膜帶線狀IgG及C3沉積。2．天皰瘡正常皮膚黏膜或紅斑基礎上出現大皰，皰壁松，易破潰結痂，尼氏征陽性，皮損愈后不留瘢痕。部分患者血清可見循環(huán)免疫復合物。上述免疫性大皰病臨床皮疹與遺傳性大皰性表皮松解癥相似，但發(fā)病機制不同。病變部位的真皮一表皮交界區(qū)內編碼蛋白的不同基因發(fā)生突變是發(fā)病的遺傳學基礎，檢測到相應的突變基因，是鑒別各型遺傳性表皮松解癥的最重要手段。單純型大皰性表皮松解癥主要為常染色體顯性遺傳；營養(yǎng)不良型可表現為常染色體顯性或隱性遺傳；交界型為常染色體隱性遺傳。單純型的分子缺陷已被定位于編碼特異角蛋白的基因，K14(定位于17號染色體)和K5(定位于12號染色體)；具有肌肉萎縮者，是由于網蛋白缺陷造成。交界型的分子缺陷為定位于基膜帶的幾種蛋白，包括層粘連蛋白5，XⅦ型膠原和α6，β4一整合蛋白復合物。營養(yǎng)不良型的分子缺陷為定位于編碼Ⅶ型膠原的基因突變。Kindler綜合征由kindlin-1基因突變導致。五、治療及預防EB的治療目前主要以皮膚護理為主，一些中心逐漸嘗試開展造血干細胞移植治療。迄今，醫(yī)學界對EB的治療主要以保守療法為主，專業(yè)護理和避免皮膚機械損傷是臨床上的主要治療措施。EBS的臨床癥狀相對較輕，大部分僅表現為手足等局限部位的水皰樣皮損，目前臨床上通過加強皮膚保護及抗感染和對癥處理來對癥治療，減輕患者的痛苦。JEB和RDEB的皮損則廣泛而嚴重，常規(guī)的對癥治療方法實際上收效甚微。對嚴重威脅到患者生命的JEB或RDEB而言，早期系統(tǒng)性的根治療法才能最終解決它給患者帶來的痛苦并阻止嚴重后遺癥的發(fā)生[15]。基因治療是使用病毒或噬菌體等載體，用人工的方法將正常的基因序列導入患者基因的相應位置，在分子水平糾正其基因缺陷。有些學者已經對JEB的基因治療進行了研究。例如，Dellambra等[17]用反轉錄病毒攜帶人板層素5上β3的cDNA，將其導入離體培養(yǎng)的β3缺陷的角質形成細胞（取自JEB-H患者），發(fā)現轉導細胞能夠合成并分泌功能正常的板層素5。Vailly等[18]則對1例JEB-H患者轉導編碼β3的基因，發(fā)現轉導細胞合成的β3鏈與α3鏈及γ2鏈組合成了板層素5，能分泌到胞外。Endo[19]等對一種JEB-H型的模型鼠進行了以慢病毒為載體的轉基因治療，結果這種模型鼠的皮損有很大程度的改善。但基因治療尚未進入臨床。JEB的基因型和臨床表現具有復雜的異質性，同樣適用于應用造血干細胞移植進行治療[20]。Fujita等[21]]對非Herlitz型JEB小鼠模型進行的造血干細胞移植治療中，將造血和非造血的骨髓干細胞同時輸入到受體鼠體內，證實了其臨床癥狀明顯好轉，在DEJ處產生了新的17型膠原。這項研究表明造血干細胞移植所導入受體體內的間充質干細胞可以增加單純由角質形成細胞產生DEJ處基底膜的結構蛋白，從而為在人類JEB患者中使用造血干細胞移植治療提供了前期基礎。Kopp等[22]曾對1例4月齡的Herlitz型JEB小患者進行骨髓移植治療，但患者不久死于移植后暴發(fā)感染，治療沒有成功。美國辛辛那提兒童醫(yī)院的Tolar教授領導的團隊，目前已經對30余例EB患者實施了造血干細胞移植治療。其中有7例患者死于移植前后的嚴重感染，其余患者皮膚癥狀明顯改善，大多數患者檢測到在皮膚表皮真皮交界處層粘連蛋白或Ⅶ型膠原蛋白的表達增強，患者的臨床表現也相應好轉，皮損的愈合過程明顯加快了。Tolar等對2例成人JEB患者實施造血干細胞移植治療后，有1例死亡。檢測到在另一例成功存活的患者皮膚DEJ處層粘連蛋白的表達增強，患者的臨床表現也相應好轉，皮損的愈合過程明顯加快了[23]。因EB的基因型和臨床表現的異質性較大，目前數量有限的臨床研究還無法證實如何對某種亞型的EB患者選擇更加適宜的造血干細胞移植改進細則。可喜的是，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院血液科與皮膚科合作，不久前對一例隱性DEB患者進行了無關供者的骨髓干細胞移植治療，目前患者皮膚和黏膜的皮損明顯好轉，正在隨訪過程中，這是中國首例造血干細胞應用在EB患者的嘗試，在不久的將來，將會不斷有EB患者接受造血干細胞移植治療。隨著分子遺傳學的發(fā)展，使JEB的發(fā)病機制更明確，產前診斷等方法對快速檢測胎兒是否患病和阻止本病在家族中的傳遞同樣具有重要意義?？梢哉f，產前診斷是一種防患于未然的診療方法。產前診斷的目的不僅是發(fā)現胎兒是否正常，更是給父母提供一個是否懷有EB患兒的風險信息。產前診斷是在明確JEB患者或家系的突變位點和方式的情況下，在母體懷孕3個月時從絨毛膜和羊水中提取胎兒的DNA，用蛋白印記和限制性酶切等檢測方法尋找已知的突變位置。對于事先不明的突變位點，需要進行基因內或旁側序列多態(tài)性連鎖分析，尋找特定基因或與疾病緊密連鎖的基因[16]。產前診斷的精確率可達98%。植入產前基因診斷，是把人工受精卵在試管中培養(yǎng)，產前診斷可在晶胚分裂成8個細胞移入子宮前進行。利用顯微操作技術取一個細胞，測序分析基因突變。如果診斷是一個正常或攜帶者，原始的胚細胞可以移入子宮。六、典型病例患兒，女，3月齡。主因出生后1天開始全身水皰樣皮疹至今3月就診?；純撼錾鷷r發(fā)現雙手指遠端皮膚紅腫，出現小水皰。不久后軀干四肢部位反復出現水皰和大皰，皰破后形成鮮紅色糜爛面。同時見口腔黏膜脫落糜爛，納奶困難。數日后部分手足甲板因反復出水皰而脫落，頭部局限性脫發(fā)?；純焊改阜墙H婚配，母孕期體健，本患兒足月順產，出生體重3.4kg。家族中其他人未見相似病史。體格檢查：體溫37.2℃，周身淺表淋巴結未及明顯腫大，心肺腹未見明顯異常。皮膚科情況：患兒軀干四肢泛發(fā)水皰、大皰，以背部和四肢伸側為著，皮膚剝脫處呈大面積鮮紅色糜爛面（見圖1）。皰破潰后可形成炎癥后色素脫失和萎縮性瘢痕。數個手、足指／趾周圍可見水皰所致的甲板脫失，上覆黃色滲出性痂?？诖匠奔t，口鼻周對稱性肉芽組織增生，口腔黏膜脫落糜爛（見圖2）。就診前一天血常規(guī)檢查結果顯示白細胞輕度升高，血紅蛋白略降低：白細胞14.5×109/L，中性粒細胞0.72%，淋巴細胞28%，血紅蛋白10.7g/L。根據患兒出生后即有全身廣泛的水皰和皮膚剝脫，可融合成大皰甚至發(fā)展為糜爛面，考慮此先證者患有先天性大皰型表皮松解癥。又根據其有口周、背部和甲周肉芽組織增生，并伴有嚴重的口腔黏膜糜爛這些特征性的臨床皮損表現，本患兒擬診為交界型大皰性表皮松解癥，并進一步完善相關檢查以協(xié)診：包括患兒常規(guī)血液學和影像學檢查，行水皰樣皮損組織的病理學光鏡檢查和透射電鏡檢查等。皮損組織病理顯示表皮下皰，皰內及真皮炎癥細胞浸潤不明顯。透射電鏡檢查結果：見基底膜透明板處有裂隙形成；半橋粒與角蛋白的連接減少，半橋粒及其與中間絲的連接明顯減少。簽署知情同意書后，取患兒及其父母外周靜脈血，進行交界型大皰性表皮松解癥相關的板層素5亞單位中LAMA3、LAMB3和LAMC2基因的突變檢測。LAMB3基因檢測結果顯示：LAMB3基因發(fā)生第12位內含子3’端剪接位點IVS12-2A>G的突變（見圖3）。50例正常人靜脈血對照組未檢出此突變。此突變在LAMB3基因的第12位內含子和第13位外顯子的交界部位，會引起框架跳躍，mRNA缺失了LAMB3基因的第13號外顯子，無法編碼形成13號外顯子所對應的氨基酸多肽鏈，最終導致透明板部位的皮膚結構缺陷而發(fā)病?；純焊改肝礄z測到相同異常。LAMA3和LAMC2基因