第八版外科學(xué)概論全冊配套完整課件1

第八版外科學(xué)概論全冊配套完整課件1外科學(xué)緒論Introductionofthesurgery第1章緒論5年制本科《外科學(xué)》第5-8版主編:吳在德

吳肇漢第1章緒論

定義在古代，醫(yī)生能夠以手術(shù)或手法治療的疾病僅限于一些體表瘡瘍和骨關(guān)節(jié)的傷病，這個醫(yī)療專業(yè)就稱為“外科”；而所有內(nèi)臟器官的疾病只能夠采用藥物治療，因此稱為“內(nèi)科”；那些只有通過手術(shù)或手法整復(fù)處理才能獲得最好治療效果的疾病——外科疾病。第1章緒論

一、外科發(fā)展史Theoriginanddevelopmentofsurgery

二、外科分類Thecategoryofsurgery三、怎樣學(xué)習(xí)外科Howtolearnsurgery第1章緒論一、外科發(fā)展史

Theoriginanddevelopmentofsurgery（一）古代外科Ancientsurgery（二）現(xiàn)代外科Modernsurgery第1章緒論古代醫(yī)學(xué)沒有分科治百?。ㄈ漆t(yī)生）中國名醫(yī)：華佗、扁鵲外國名醫(yī)：

Hipprocrates,Galen扁鵲華佗HipprocratesGalen

(一)古代外科Ancientsurgery第1章緒論

1、中國古代外科學(xué)

公元前5000～3000年石針又稱箴石，治癰腫

青銅器時代青銅砭針第1章緒論商代（公元前1300年）甲骨文有“齲、齒、疥、瘡”周代（公元前1066～481）傳統(tǒng)醫(yī)學(xué):“瘍科”，主治未潰腫物、已潰瘡瘍、刀槍箭傷及骨傷等人體外部傷病。第1章緒論公元前600～556年外科著作《五十二病方》問世（1973年長沙馬王堆）強調(diào)預(yù)防破傷風(fēng)腹股溝疝的治療已創(chuàng)用疝帶和疝罩肛門痔瘺，多種手術(shù)和非手術(shù)的治療方法。第1章緒論女尸肌膚、內(nèi)臟、腦均保存完整，說明當(dāng)時已有相當(dāng)先進的防腐技術(shù)。

第1章緒論公元前500年扁鵲搶救尸厥（休克）獲愈；用毒酒作麻醉進行外科手術(shù)。141～203年華佗使用酒服麻沸散；

死骨剔除術(shù)、剖腹術(shù)。第1章緒論公元610年

巢元方記述了腸吻合、血管結(jié)扎術(shù)等。公元650年將海藻、海蛤等制成丸散治療地方性甲狀腺腫。比西方人Parry（1786）對甲狀腺腫的記述早1100多年。第1章緒論1337年，危亦林首創(chuàng)“懸吊復(fù)位法”治療脊柱骨折；西方人在600年后才應(yīng)用此方法。1554年，薛鎧創(chuàng)用燒灼斷臍法預(yù)防嬰兒破傷風(fēng)。1604年，申斗垣提出對筋瘤“以利刀去之”，對血瘤“以利刀割之，銀烙匙燒紅一烙止血……不再生”等。他強調(diào)外科器械使用前要經(jīng)過煮沸處理，這種消毒觀念的建立比西方人早200多年。

第1章緒論1609年（明末）

西方教士Longbardi到北京，與羅雅谷和鄧玉涵共譯《人身圖說》，西方醫(yī)學(xué)開始進入中國，并對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的解剖產(chǎn)生影響。1797年

王清任解剖犯人的尸體，撰寫《醫(yī)林改錯》一書，糾正前人解剖中的許多錯誤。第1章緒論

2、西方古代外科學(xué)公元前500～300年，亞歷山大醫(yī)科學(xué)校的教員Herophilus及Erasistratus做過人體解剖。古羅馬，醫(yī)學(xué)知識掌握在教會手中，禁止解剖人體，阻礙醫(yī)學(xué)發(fā)展。第1章緒論公元130～210年，Galen的著作都來自于動物解剖。在Galen時代之后1000多年，歐洲文化受宗教統(tǒng)治，陷入黑暗時期，醫(yī)學(xué)發(fā)展甚少。1543年，Vesalius著《人體結(jié)構(gòu)》一書，構(gòu)成近代人體解剖學(xué)的基礎(chǔ)。FrontispieceromVesalius’Fabrica,publishedin1543.第1章緒論

1462年英皇

EdwardIV特許成立理髮師協(xié)會授權(quán)協(xié)會負(fù)責(zé)人考查新會員和檢查他們使用的器械第1章緒論Dissectionwasforbiddenbychurchedict.PracticeofsurgerydeclinedLittleprogresswasmadeinsurgeryLefttobarbersIn1745,thesurgeonssplitfromthebarberstoformtheassociationofsurgeonsSurgeryinMiddleAge(5th-14thA.D)第1章緒論17世紀(jì)時DavidTenier的油畫“外科醫(yī)師”第1章緒論JohnHunter(1728～1793),thefatherofexperimentalsurgeryandasuperbanatomistandteacher.

1794年，Hunter的《論血液、炎癥和槍傷》一書出版，炎癥逐漸成為外科第一原理第1章緒論1761年，Morgagni專著：《用解剖學(xué)研究疾病的部位和原因》70封系列信件匯編而成總結(jié)了作者一生的工作被譽為18世紀(jì)醫(yī)學(xué)界最偉大的貢獻之一

第1章緒論WilliamHaslted于1878–1890

在德國接受外科培訓(xùn)1904年他參照德國的方案在Yale

大學(xué)制定自己的住院醫(yī)師培訓(xùn)計劃隨后在JohnsHopkins

醫(yī)院建立外科醫(yī)師培訓(xùn)制度在美國廣泛采用美國第1章緒論1913年創(chuàng)立美國外科學(xué)會以英國皇家外科學(xué)會為藍本以醫(yī)學(xué)專業(yè)，倫理和道德規(guī)范會員FranklinMartin美國外科學(xué)會

(AmericanCollegeofSurgeons)第1章緒論古代外科學(xué)的發(fā)展過程不僅漫長，而且曲折。我們的祖先用勤勞的雙手和智慧創(chuàng)造了世界古代文明，對古代外科學(xué)的發(fā)展也作出了卓越貢獻。16世紀(jì)歐洲文藝復(fù)興，文化、科學(xué)技術(shù)全面發(fā)展，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究和臨床工作開始啟動，西方外科學(xué)進入初級發(fā)展的階段。第1章緒論

19世紀(jì)完善了對人體器官結(jié)構(gòu)解剖的認(rèn)識解決了麻醉、止血和輸血、術(shù)后感染以及外科手術(shù)的基本操作技術(shù)等問題，奠定了現(xiàn)代外科學(xué)的基礎(chǔ)。(二)現(xiàn)代外科Modernsurgery第1章緒論1、解剖

Anatomy

1811年，在以前對人體解剖認(rèn)識的基礎(chǔ)上，Bell發(fā)表了《腦的解剖新論》，發(fā)現(xiàn)脊髓后根神經(jīng)的作用。1832年，Cooper出版《甲狀腺解剖學(xué)》，等等。1859年，Gray出版的《圖解和外科的解剖學(xué)》，作為醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的教科書，一直沿用至今。第1章緒論2、麻醉Anaesthesia1800年，Davy發(fā)現(xiàn)了笑氣的麻醉作用。1842年，美國Long用乙醚麻醉切除小的皮膚腫瘤。1846年，麻省總醫(yī)院Morton為一例手術(shù)患者成功地施行了乙醚麻醉。1847年，愛丁堡的Simpson用氯仿進行麻醉獲得成功。1848年，中國第一次試用氯仿麻醉法。第1章緒論1874年，Ore應(yīng)用水合氯醛進行靜脈麻醉。至此，外科進入了一個嶄新時代，手術(shù)速度再也不是作為評價外科醫(yī)生是否高明的標(biāo)準(zhǔn)。1887年，德國的Schleich開始用可卡因作局部浸潤麻醉。由于其毒性大，很快被普魯卡因所代替。迄今，普魯卡因仍是一種安全有效的局部麻醉劑。第1章緒論WilliamT.G.Morton(1819～1868),aBostondentistwhosesuccessfuldemonstrationofetheranesthesiaonOctober16,1846,attheMassachusettsGeneralHospitalwasalandmarkinthehistoryofsurgery.第1章緒論

3、輸血Bloodtransfusion大出血是造成創(chuàng)傷和手術(shù)死亡的另一重要原因，輸血可以挽救病人生命。1665年，Lower進行從狗到狗的輸血試驗。1667年，Denis首次在人體進行輸血試驗。1901年，美國Landsteiner發(fā)現(xiàn)血型后，輸血安全性才得以保證。初期采用直接輸血法，但操作復(fù)雜，輸血量不易控制。1915年，德國Lewisohn提出了混加枸櫞酸鈉溶液，使血不凝固，建立了間接輸血法。建立了血庫后，使輸血方便易行。第1章緒論

4、術(shù)后感染

Postoperativeinfections100年前，手術(shù)感染是一大難題。截肢手術(shù)的死亡率高達40%～50%。外科醫(yī)生已經(jīng)注意到常見的化膿、丹毒、膿血癥、敗血癥等與手術(shù)環(huán)境的關(guān)系，并稱其為“醫(yī)院病”。1818年～1865年，抗菌術(shù)的開端匈牙利產(chǎn)科醫(yī)生Semmelweis證明產(chǎn)褥熱是感染性疾病，并要求醫(yī)生在接生前必須用漂白粉水將手洗凈。采用此方法，產(chǎn)婦死亡率由10%降到了1%。第1章緒論1827年～1912年，抗菌外科創(chuàng)始人英國的Lister，用石炭酸浸泡器械、噴灑手術(shù)室。1867年～1870年期間，截肢術(shù)患者的病死率從45%降至15%。第1章緒論1836年～1907年德國醫(yī)生Bergmann創(chuàng)用蒸氣滅菌法，對敷料進行滅菌?？咕ㄑ葸M至無菌法。1887年

Mikulicz-Radecki倡議手術(shù)者戴口罩。1889年德國Furbringer提出了手臂消毒法。1890年美國Halsted提倡戴滅菌橡皮手套，無菌術(shù)得到完善。1929年英國Fleming發(fā)現(xiàn)了青霉素。1935年德國Domagk提倡應(yīng)用百浪多息(磺胺類)，使預(yù)防和治療術(shù)后感染提高到了一個新的水平。第1章緒論

5、外科基本技術(shù)Basictechniquesofsurgery

1860年～1957年，Matas曾這樣說:回憶起19世紀(jì)80年代，除非意外事故損傷，頭、胸和腹部仍是不能手術(shù)進入的禁區(qū)。要解決的問題很多，其中有如下兩個問題：

（1）如何在術(shù)中控制出血和止血（2）如何將空腔器官或結(jié)構(gòu)的兩個斷端重新連接起來，特別是胃腸道和血管第1章緒論（1）如何在術(shù)中控制出血和止血19世紀(jì)以前已有了絲線結(jié)扎血管的止血方法，而將止血鉗用于術(shù)中止血，是英國人Wells于1872年正式提出的。1873年德國Esmarch在截肢時創(chuàng)用止血帶控制出血。1908年P(guān)ringle創(chuàng)用以食指和拇指捏緊肝十二指腸韌帶控制肝手術(shù)中出血。術(shù)中控制出血和止血技術(shù)逐步完善。第1章緒論（2）如何將空腔器官或結(jié)構(gòu)的兩個斷端重新連接起來，特別是胃腸道和血管

Lembert建立了漿膜對漿膜的腸管吻合術(shù)。In1881,Wolfler(1850-1917)performedthe

firstgastroenterostomy.In1881,Billroth(1829-1894)performedthefirstsuccessfulgastrectomyimprovedgastrointestinalanastomosis.第1章緒論AlexisCarrel(1873～1944),anexperimentalsurgeoninterestedinwoundhealing,tissueculture,organtransplantation,andbloodvesselanastomosis.HewasawardedtheNobelPrizein1912.

Carrel(1902)提出，用三根保留縫線把一個血管斷端的圓口變?yōu)槿切?，以方便縫合。1912年獲得諾貝爾獎。第1章緒論第1章緒論20世紀(jì)初，外科學(xué)整體的水平仍然很低20世紀(jì)中期以后，外科學(xué)真正進入高速發(fā)展階段20世紀(jì)50年代初，低溫麻醉和體外循環(huán)心臟直視手術(shù)60～70年代，顯微外科技術(shù)

創(chuàng)傷、整形和器官移植近30年，外科疾病的診斷和治療水平均有很大進步。第1章緒論新材料的應(yīng)用改變了許多舊方法，并提高了療效，如心臟瓣膜和人工關(guān)節(jié)的置換、人造血管和人工肌腱的替代等。微創(chuàng)外科技術(shù)（如腹腔鏡外科技術(shù)、內(nèi)鏡外科技術(shù)以及放射介入和B超介入的外科治療技術(shù)等）的快速發(fā)展，改變了傳統(tǒng)外科痛苦大、損傷重的缺點。機器人外科手術(shù)已在臨床試驗成功。第1章緒論

總之，隨著信息時代的到來，克隆技術(shù)、納米技術(shù)、基因工程和組織細胞工程的進一步發(fā)展和完善，毫無疑問，本世紀(jì)的外科學(xué)將會發(fā)生巨大的改變。第1章緒論二、外科分類

Categoryofsurgery第1章緒論

定義在古代，醫(yī)生能夠以手術(shù)或手法治療的疾病僅限于一些體表瘡瘍和骨關(guān)節(jié)的傷病，這個醫(yī)療專業(yè)就稱為“外科”；而所有內(nèi)臟器官的疾病只能夠采用藥物治療，因此稱為“內(nèi)科”；外科疾病是那些只有通過手術(shù)或手法整復(fù)處理才能獲得最好治療效果的疾病。第1章緒論外科一詞surgery，來自拉丁文Chirurgia，由希臘文cheir（手）和ergon（工作）組合而成。當(dāng)時的外科強調(diào)通過動手（換藥、手術(shù)和手法）來治療傷病，以區(qū)別通過藥物治療疾病的內(nèi)科。在古老的外科中，手術(shù)突出的是技巧。在現(xiàn)代外科，是一門科學(xué)。外科醫(yī)生不但要做手術(shù)，還要研究與外科相關(guān)的基礎(chǔ)理論，包括病因、病理、發(fā)病機制、診斷、預(yù)防和治療等。第1章緒論

（一）外科疾病

外科疾病的基本形式大致分為七類：損傷(Injury)：內(nèi)臟破裂、骨折、燒傷等。感染(Infection)：壞疽闌尾的切除等。腫瘤(Tumor)：良性腫瘤切除可獲得治愈；對惡性腫瘤，手術(shù)能達到根治、延長生存時間或者緩解癥狀的效果。第1章緒論畸形(Deformity)：

先天性畸形，如先天性心臟病等；后天性畸形，如燒傷后瘢痕攣縮等。內(nèi)分泌功能失調(diào)(Abnormalfunctionofendocrine)：甲狀腺和甲狀旁腺功能亢進癥等。寄生蟲病(Parasite)：如肝包蟲病和膽道蛔蟲癥等。其他(Others)：

常見的有器官梗阻如腸梗阻等；

血液循環(huán)障礙如下肢靜脈曲張、門靜脈高壓癥等；

結(jié)石形成如膽石癥、尿路結(jié)石等。第1章緒論外科疾病和內(nèi)科疾病許多情況下是相對的因為外科疾病并不一定都要手術(shù)治療。而有些內(nèi)科疾病在一定的發(fā)展階段也可能需要手術(shù)。例如局部感染，藥物治療；形成膿腫，切開或穿刺引流。胃十二指腸潰瘍并發(fā)穿孔或大出血時，常需要手術(shù)。醫(yī)學(xué)科學(xué)的進展，有的原來認(rèn)為應(yīng)當(dāng)手術(shù)的疾病，現(xiàn)在可以改用非手術(shù)治療（例如大部分腎結(jié)石可以應(yīng)用體外震波，使結(jié)石粉碎排出）。第1章緒論原來不能施行手術(shù)的外科病，如某些先天性心臟病，現(xiàn)在可以用手術(shù)方法來糾正。有些過去完全屬于內(nèi)科治療的疾病，如肝豆?fàn)詈俗冃裕F(xiàn)在可以施行肝移植治療。特別是近年，由于微創(chuàng)外科技術(shù)的迅速進展，使外科與內(nèi)科以及其他?？聘呌诮徊?。威爾森氏病、肝硬化脾腫大、脾功能亢進第1章緒論

（二）外科所屬分科（?？疲┨弁?、感染、出血和休克是外科發(fā)展中四個難題。每解決一個問題，外科的范圍就隨之?dāng)U大。隨著外科范圍的擴大，外科醫(yī)生個人的工作范圍卻變得越來越小。特別是近年來外科學(xué)在廣度和深度方面的迅速發(fā)展，任何一位外科醫(yī)生現(xiàn)在已不可能掌握外科學(xué)的全部知識和技能。外科學(xué)向?qū)I(yè)化發(fā)展已成為必然。第1章緒論

（三）分科的方法根據(jù)工作對象和性質(zhì)：分為實驗外科和臨床外科。在臨床外科，根據(jù)人體的系統(tǒng)又分為：骨科、泌尿外科、神經(jīng)外科、血管外科；按人體部位分：頭頸外科、胸心外科、腹部外科；按年齡特點：小兒外科、老年外科；（現(xiàn)在可為胎兒作手術(shù)，但尚未成為?？疲┑?章緒論按手術(shù)方式：整復(fù)外科、顯微外科、移植外科；按疾病性質(zhì)：腫瘤外科、急癥外科；按器官功能分出內(nèi)分泌外科；按手術(shù)創(chuàng)傷大小，有些醫(yī)院成立了微創(chuàng)外科等。而有些已脫離外科，如口腔和耳鼻喉專業(yè)都成立了自己的?？?。第1章緒論三、怎樣學(xué)習(xí)外科

Howtolearnsurgery

第1章緒論（一）樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，全心全意為患者解除疾苦（二）貫徹理論必須與實踐相結(jié)合的正確學(xué)習(xí)方法（三）狠抓“三基”教育，打好堅實的外科基礎(chǔ)第1章緒論（一）樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，全心全意為患者解除疾苦古今中外都非常重視醫(yī)生在醫(yī)學(xué)道德方面的修養(yǎng)。醫(yī)學(xué)道德主要體現(xiàn)在對醫(yī)學(xué)科學(xué)的追求以及對患者的同情心和責(zé)任感。要經(jīng)常想到，我們面對的不單是病，更重要的是一個生了病的人。手術(shù)是外科治療工作中一個重要手段，也是治療成敗的關(guān)鍵。但片面地強調(diào)手術(shù)，認(rèn)為外科就是手術(shù)，手術(shù)就能解決一切，這種想法就是不正確的、有害的。第1章緒論能以非手術(shù)療法治愈的，不應(yīng)采用手術(shù)治療。如能以小手術(shù)治愈的，不應(yīng)采用大手術(shù)。要充分做好手術(shù)前準(zhǔn)備，要有詳細的手術(shù)計劃，對術(shù)中可能發(fā)生的意外也要有所準(zhǔn)備。醫(yī)生對患者具有耐心、誠心和愛心，就容易與患者建立良好的關(guān)系，互相信任；就能夠爭取到患者和其家庭的配合，有利于完成各項檢查和治療。第1章緒論（二）貫徹理論必須與實踐相結(jié)合的正確學(xué)習(xí)方法裘法祖生前提出一位好的外科醫(yī)生應(yīng)做到三會

“會做（會開刀、會治?。?/p>

“會說（會講課和作學(xué)術(shù)報告）”

“會寫（會撰寫論文和總結(jié)報告）”國外有人提出，外科醫(yī)生要

“一手拿基因‘槍’、一手拿手術(shù)刀”。

第1章緒論（三）狠抓“三基”教育，打好堅實的外科基礎(chǔ)

“三基”是指：基本知識基本技能基礎(chǔ)理論第1章緒論怎樣才能成為一名優(yōu)秀的年輕外科醫(yī)生要想成為一名優(yōu)秀的外科醫(yī)生，除上述3點基本要求外，必須加強自身教育：

先做人，后做事，即“做人、做事、做學(xué)問”。第1章緒論一定要有團隊精神外科手術(shù)是一項集體工作，在這個團隊里，所有人都要有一個相同的目標(biāo)，講紀(jì)律，講奉獻，把集體榮譽放在第一位，為團隊整體著想，形成一個和諧、開放和講民主的工作環(huán)境。第1章緒論要客觀地認(rèn)識自己

對自己的學(xué)術(shù)水平、手術(shù)技能有一個客觀的評價，知道自己所能與不所能，虛心學(xué)習(xí)，刻苦鉆研，不斷開拓進取。要學(xué)會尊重別人

尊重別人的學(xué)術(shù)思想、勞動與成果。只有這樣嚴(yán)格要求，才有可能把自己培養(yǎng)成一名真正的德才兼?zhèn)涞摹?yōu)秀的年輕外科醫(yī)生。第1章緒論結(jié)束外科學(xué)創(chuàng)傷肖南第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院知識要點和重點創(chuàng)傷分類創(chuàng)傷診斷

傷情判斷，初步檢查，進一步檢查創(chuàng)傷處理

急救技術(shù)，救治程序，開放傷處理，清創(chuàng)術(shù)火器傷處理原則第9章創(chuàng)傷第一節(jié)

創(chuàng)傷概論第9章創(chuàng)傷創(chuàng)傷分類按致傷因素：

燒傷（熱力作用）

冷傷（冷作用）

擠壓傷（機械壓迫）

刃器傷（機械作用）火器傷（火器作用）

沖擊傷（沖擊波作用）核放射傷（射線作用）毒劑傷（化學(xué)作用）化學(xué)作用復(fù)合傷（多因素作用）多因素作用物理作用注：燒傷有時也可由化學(xué)作用引起，如酸、堿燒傷第9章創(chuàng)傷按受傷部位：

顱腦傷

頜面部傷

頸部傷

胸(背)部傷

腹(腰)部傷

骨盆傷

脊柱脊髓傷

四肢傷

多發(fā)傷創(chuàng)傷分類一：頭部；二：頸部；三：脊柱；四：胸背部；五：腹腰部；六：骨盆部；七：上肢；八：下肢顱腦、頜面、頸部也通常合并為頭頸部第9章創(chuàng)傷按傷后皮膚完整性：閉合傷－挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、

關(guān)節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折、閉合性內(nèi)臟傷等。開放傷－擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷、刺傷按傷情輕重：輕、中、重傷創(chuàng)傷分類第9章創(chuàng)傷根據(jù)傷口（傷道）情況可分為：切線傷：體表切線方向溝槽傷道貫通傷：有入口和出口

盲管傷：有入口無出口（也稱穿透傷）

反跳傷：入口和出口集中于一點第9章創(chuàng)傷創(chuàng)傷指數(shù)（TI）評定方法1356受傷部位四肢背部胸部頭、頸、腹損傷類型撕裂傷挫傷刺傷鈍器傷、子彈傷循環(huán)狀態(tài)外出血BP60～97BP＜60BP測不到心率100～140＞140＜50呼吸狀態(tài)胸痛呼吸困難發(fā)紺無呼吸意識狀態(tài)嗜睡恍惚半昏迷深昏迷院前指數(shù)（PHI）評定方法012345SBP＞10086～10075～850～74脈搏51～119≥120呼吸正常淺或費力＜10或須插管意識狀態(tài)正常模糊或煩燥言語不能理解其它合并穿透傷總分0～20分；0～3分，輕傷；4～20分，重傷＜9分，輕或中度傷；10～16分，重傷；＞17分，極重傷第9章創(chuàng)傷創(chuàng)傷病理局部反應(yīng)：炎癥反應(yīng)全身反應(yīng)：非特異性應(yīng)激反應(yīng)傷口愈合：一期愈合－清潔傷口的愈合二期愈合－感染傷口的愈合第9章創(chuàng)傷一期愈合傷口（疤痕組織少，多見于清潔傷口愈合）二期愈合傷口（特點是疤痕組織多，多見于感染傷口愈合）第9章創(chuàng)傷創(chuàng)傷并發(fā)癥感染

休克

脂肪栓塞綜合征

應(yīng)激性潰瘍

凝血功能障礙器官功能障礙嚴(yán)重創(chuàng)傷如出現(xiàn)凝血功能異常、低體溫、酸中毒（死亡三聯(lián)征），則預(yù)后不良，應(yīng)積極防治第9章創(chuàng)傷第二節(jié)

創(chuàng)傷的診斷與治療第9章創(chuàng)傷創(chuàng)傷的診斷受傷史受傷情況:

致傷原因

受傷的時間和地點

受傷時的體位傷后表現(xiàn)及其演變過程傷前情況第9章創(chuàng)傷體格檢查初步檢查:呼吸、脈搏、血壓、體溫、意識狀態(tài)、

面容、體位姿勢等

詳細檢查:CRASHPLAN檢診程序心臟(A)、呼吸(R)、腹部(A)、脊柱(S)、

頭部(H)、骨盆(P)、肢體(L)、動脈(A)、

神經(jīng)(N)

傷口檢查:傷口形狀、大小、邊緣、深度及污染情

況、出血的性狀、外露組織、異物存留

傷道位置,入口和出口，創(chuàng)傷的診斷第9章創(chuàng)傷輔助檢查

實驗室檢查:常規(guī)檢查，電解質(zhì)檢查

穿刺和導(dǎo)管檢查

影像學(xué)檢查:

X線平片，MRI，CT創(chuàng)傷的診斷第9章創(chuàng)傷創(chuàng)傷檢查的注意事項

①首先搶救危重情況(窒息、大出血、心搏驟停等)

②檢查步驟盡量簡捷，勿因檢查而加重?fù)p傷

③重視癥狀明顯的部位④接收批量傷員時，不可忽視異常安靜的患者⑤密切觀察，爭取盡早確診創(chuàng)傷的診斷第9章創(chuàng)傷創(chuàng)傷的處理急救復(fù)蘇：用于心跳、呼吸驟停時

胸外心臟按壓一手掌根部置于傷員胸骨中、下1/3交界處，另一手掌呈直角交叉壓于其上；前臂與傷員胸部垂直，以上身前傾的力量向脊柱方向按壓。速度為每分鐘100次，按壓/松開時間1：1，每按壓30次，行人工呼吸2次。必要時行電擊除顫。第9章創(chuàng)傷口對口人工呼吸簡易呼吸器人工呼吸第9章創(chuàng)傷通氣呼吸道阻塞原因①異物阻塞：多見于頜面部及頸部傷②血腫壓迫：多見于頸部血管傷③氣管受損：多見于頸部傷④傷員昏迷：多見于顱腦傷⑤喉及氣道黏膜水腫：多見于吸入性燒傷⑥肺出血或支氣管損傷：多見于肺爆震傷第9章創(chuàng)傷提頦法通氣托下頜法通氣口咽通氣管通氣第9章創(chuàng)傷喉罩通氣環(huán)甲膜穿刺通氣第9章創(chuàng)傷環(huán)甲膜切開通氣第9章創(chuàng)傷

本視頻來自第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所《戰(zhàn)傷自救互救》第9章創(chuàng)傷止血指壓止血法（用于動脈出血的臨時止血）第9章創(chuàng)傷橡皮止血帶止血法絞棒止血法注意：止血帶須置傷口近心端止血帶下應(yīng)墊以襯墊以止住出血為度，不宜扎或絞得過緊應(yīng)注明使用時間使用時間不宜超過5小時第9章創(chuàng)傷止血帶（視頻）請移至網(wǎng)絡(luò)增值服務(wù)平臺觀看此視頻

本視頻來自第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所《戰(zhàn)傷自救互救》第9章創(chuàng)傷包扎三角巾頭部包扎法三角巾風(fēng)帽式包扎法第9章創(chuàng)傷三角巾胸(背)包扎法三角巾腹部包扎法第9章創(chuàng)傷三角巾手部包扎法第9章創(chuàng)傷三角巾上肢懸吊包扎法繃帶回返包扎法繃帶螺旋反折包扎法第9章創(chuàng)傷腦組織及腹腔臟器脫出包扎法第9章創(chuàng)傷固定卷式可塑性夾板固定方法（該方法一般作為現(xiàn)場臨時固定，到達醫(yī)院后應(yīng)改用制式固定）第9章創(chuàng)傷前臂夾板固定法上臂夾板固定法下腿固定于健肢小腿夾板固定第9章創(chuàng)傷股骨骨折夾板固定法骨盆骨折簡易固定法第9章創(chuàng)傷指手腕前臂肘關(guān)節(jié)上臂肩軀干腹骨盆髖關(guān)節(jié)大腿膝關(guān)節(jié)小腿踝足趾指手腕前臂肘上臂肩關(guān)節(jié)胸、脊柱骨盆髖大腿膝小腿踝足趾固定范圍示意圖(圓點代表傷處，條形部位代表應(yīng)固定的范圍)第9章創(chuàng)傷固定（視頻）請移至網(wǎng)絡(luò)增值服務(wù)平臺觀看此視頻

本視頻來自第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所《戰(zhàn)傷自救互救》第9章創(chuàng)傷搬運單人搬運第9章創(chuàng)傷單人搬運第9章創(chuàng)傷雙人搬運第9章創(chuàng)傷進一步救治判斷傷情:①致命性創(chuàng)傷，手術(shù)治療

②平穩(wěn)傷員，觀察或復(fù)蘇，作好手術(shù)準(zhǔn)備③潛在性創(chuàng)傷，密切觀察，進一步檢查呼吸支持:胸腔穿刺排氣或閉式引流；供氧

循環(huán)支持:積極抗休克創(chuàng)傷的處理第9章創(chuàng)傷鎮(zhèn)靜止痛：哌替啶75～100mg或

鹽酸嗎啡5～10mg防治感染：破傷風(fēng)抗毒素，

抗生素密切觀察：監(jiān)測和進一步檢查支持治療：維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡

營養(yǎng)支持創(chuàng)傷的處理第9章創(chuàng)傷迅速評估傷情通氣、心肺復(fù)蘇、止血等了解受傷史，分析受傷情況，仔細體格檢查實施各種診斷性穿刺或必要的輔助檢查確定性治療有無威脅生命的緊急情況有無創(chuàng)傷的處理急救程序第9章創(chuàng)傷傷員分類輕度傷歸隊中、重度傷必要的緊急救治，穩(wěn)定傷情后送進一步分類急救或確定性治療現(xiàn)場醫(yī)院批量傷員的救治

第9章創(chuàng)傷軟組織閉合性創(chuàng)傷的治療

臨床表現(xiàn):局部疼痛、腫脹、觸痛，或有皮膚發(fā)紅

繼而轉(zhuǎn)為皮下青紫瘀斑治療：常用物理療法（初期局部冷敷，后期熱敷或理療）挫傷后有血腫形成時，可加壓包扎強大暴力所致挫傷，檢查深部組織器官有無損傷閉合性骨折和脫位應(yīng)予以復(fù)位后固定制動重要部位閉合性創(chuàng)傷，須仔細檢查診斷、治療創(chuàng)傷的處理第9章創(chuàng)傷開放性創(chuàng)傷的處理

清潔傷口:無菌手術(shù)切口，可以直接縫合

污染傷口:細菌污染但尚未構(gòu)成感染清創(chuàng)后一期縫合或二期縫合

感染傷口：傷口已發(fā)生感染

先引流，再作其他處理創(chuàng)傷的處理第9章創(chuàng)傷清創(chuàng)術(shù)時機：傷后6~8小時內(nèi)

越早越好步驟：

創(chuàng)傷的處理①先用無菌敷料覆蓋傷口，清洗周圍皮膚，取出明顯可見的異物、血塊及脫落的組織碎片，常規(guī)消毒鋪巾第9章創(chuàng)傷②沿原傷口切除創(chuàng)緣皮膚1~2mm，必要時可擴大

注意：肢體部位應(yīng)沿縱軸切開經(jīng)關(guān)節(jié)的切口應(yīng)作S形切開第9章創(chuàng)傷④切開深筋膜

⑤切除失活組織，

清除血腫、凝血塊和異物，對損傷的肌腱和神經(jīng)可酌情進行修復(fù)或僅用周圍組織掩蓋

第9章創(chuàng)傷⑥取出游離污染的碎骨片

注意：與骨膜相連的大骨片應(yīng)保留第9章創(chuàng)傷⑦徹底止血后，用生理鹽水反復(fù)沖洗傷腔，污染重者可用3%過氧化氫溶液清洗后再以生理鹽水沖洗

第9章創(chuàng)傷⑧骨折對位⑨縫合筋膜注意：這兩項措施主要用于平時創(chuàng)傷清創(chuàng)第9章創(chuàng)傷⑩縫合傷口，并置引流條

注意：此方法僅適于平時創(chuàng)傷清創(chuàng)

如傷口張力大，可行減張縫合第9章創(chuàng)傷戰(zhàn)傷傷口不行一期縫合，可用疏松填塞或/和放置引流條（注意：頭、手、面和會陰部傷口可行一期縫合）第9章創(chuàng)傷第三節(jié)

戰(zhàn)傷救治原則第9章創(chuàng)傷戰(zhàn)傷救治的特點

大批傷員

野戰(zhàn)環(huán)境（氣候，地形，常需轉(zhuǎn)移）

資源有限（人員，物資缺乏）

分級救治（傷員需多次轉(zhuǎn)運）第9章創(chuàng)傷火器傷處理原則組織損傷分區(qū)傷道第9章創(chuàng)傷火器傷處理原則

全面了解傷情

優(yōu)先處理危及生命的損傷

積極抗休克

早期抗感染

傷口處理：早期清創(chuàng)，延期縫合

第9章創(chuàng)傷病例分析某多發(fā)傷傷員，存在窒息、腹腔內(nèi)臟脫出、股骨開放性骨折，傷員血壓低、脈弱而快。急救時應(yīng)如何實施。1.先搶救窒息，因其可危及傷員生命2.積極抗休克（如建立靜脈通道、輸液等）3.處理股骨骨折，如臨時固定（注意：如果股骨骨折仍有明顯出血，可先用止血帶止血，再行抗休克處理）4.最后處理腹腔內(nèi)臟脫出，給予保護性包扎第9章創(chuàng)傷思考題簡述創(chuàng)傷的分類創(chuàng)傷急救的技術(shù)有哪些簡述清創(chuàng)步驟平時創(chuàng)傷清創(chuàng)與戰(zhàn)傷傷口清創(chuàng)的區(qū)別創(chuàng)傷急救程序如何大批傷員救治時應(yīng)注意什么第9章創(chuàng)傷結(jié)束外科學(xué)骨與關(guān)節(jié)化膿性感染楊述華劉先哲華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院化膿性骨髓炎suppurativeosteomyelitis化膿性骨髓炎(suppurativeosteomyelitis)是由化膿性細菌感染引起的病變，包括骨膜、骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)及骨髓組織炎癥。

第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染急性血源性骨髓炎多發(fā)生于兒童及青少年，發(fā)生最多的部位是脛骨近端和股骨遠端。以骨質(zhì)吸收、破壞為主。急性血源性骨髓炎病理變化過程:（1）正常（2）局限性膿腫（3）膿液穿入骨膜下形成骨膜下膿腫（4）骨膜下膿腫逐漸增大，壓力增高穿破骨膜流入軟組織，并有死骨形成

第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染急性血源性骨髓炎病因溶血性金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，乙型鏈球菌占第二位，其他的細菌有大腸桿菌、流感嗜血桿菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌，亦可是肺炎球菌和白色葡萄球菌。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染臨床檢查1.白細胞計數(shù)增高，一般都在10x109/L以上，中性粒細胞可占90%以上。2.血沉加快。3.血中C反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein，CRP)水平在骨髓炎的診斷中比血沉更有價值、更敏感。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染4.血培養(yǎng)可獲致病菌，但并非每次培養(yǎng)均可獲陽性結(jié)果，特別是已經(jīng)用過抗生素者血培養(yǎng)陽性率更低，在寒戰(zhàn)高熱期抽血培養(yǎng)或初診時每隔2小時培養(yǎng)一次，共三次，可以提高血培養(yǎng)陽性率，所獲致病菌均應(yīng)作藥物敏感試驗，以便調(diào)整抗生素。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染5.局部膿腫分層穿刺選用有內(nèi)芯的穿刺針，在壓痛最明顯的干骺端刺入，邊抽吸邊深入，不要一次穿入骨內(nèi)，以免將單純軟組織膿腫的細菌帶入骨內(nèi)，抽出混濁液體或血性液可作涂片檢查與細菌培養(yǎng)，涂片中發(fā)現(xiàn)多是膿細胞或細菌即可明確診斷。任何性質(zhì)穿刺液都應(yīng)作細菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染6.X線檢查起病后14天內(nèi)的X線檢查往往無異常發(fā)現(xiàn)，用過抗生素的病例出現(xiàn)X線表現(xiàn)的時間可以延遲至1個月左右。①軟組織腫脹：骨髓炎發(fā)病7～10天內(nèi)，骨質(zhì)改變常不明顯，主要為軟組織腫脹，表現(xiàn)為肌肉間隙模糊、消失，皮下組織與肌肉間的分界不清，皮下脂肪層內(nèi)出現(xiàn)致密的條紋狀和網(wǎng)狀陰影。

第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染②骨質(zhì)破壞：發(fā)病早期，長骨干骺端由于血循環(huán)增加可出現(xiàn)局限性骨質(zhì)疏松。約在發(fā)病半個月后，形成多數(shù)分散不規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū)，骨小梁模糊、消失，破壞區(qū)邊緣模糊。以后骨質(zhì)破壞向骨干發(fā)展，范圍擴大，可達骨干大部或全部。小的破壞區(qū)融合成大的破壞區(qū)，骨皮質(zhì)也遭受破壞。骨破壞的同時，開始出現(xiàn)骨質(zhì)增生，表現(xiàn)為骨破壞周圍密度增高，干骺區(qū)散在性蟲蛀樣骨破壞。骨破壞很少跨過骺板累及骨骺或穿過關(guān)節(jié)軟骨侵入關(guān)節(jié)。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染③死骨：X線表現(xiàn)為小片或長條狀高密度致密影，此因死骨代謝停止不被吸收，而周圍正常骨質(zhì)疏松，對比之下更為密實。少數(shù)病例可大部骨干成為死骨，常并發(fā)病理性骨折。④骨膜增生：骨膜下膿腫刺激骨膜，在骨皮質(zhì)表面形成蔥皮狀、花邊狀或放射狀致密影。病變早期骨膜增生量較少，密度較淡，隨病變發(fā)展，逐漸變厚及增濃。骨膜新生骨圍繞骨干的全部或大部，即稱包殼。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染7.CT檢查較X線片可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫，但對小的骨膿腫仍難以顯示。8.核素骨顯像病灶部位的血管擴張和增多，使99m锝早期濃聚于干骺端的病變部位，一般于發(fā)病后48小時即可有陽性結(jié)果。核素骨顯像只能顯示出病變的部位，但不能作出定性診斷，因此該項檢查只具有早期間接幫助診斷的價值。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染9.MRI檢查根據(jù)MRI影像的異常信號，可以早期發(fā)現(xiàn)局限于骨內(nèi)的炎性病灶，并能觀察到病灶的范圍，病灶內(nèi)炎性水腫的程度和有無膿腫形成，具有早期診斷價值。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染診斷與鑒別診斷1.蜂窩織炎和深部膿腫早期急性血源性骨髓炎與蜂窩織炎和深部膿腫不易鑒別?？梢詮南铝袔追矫孢M行鑒別：①全身癥狀不同：急性骨髓炎膿毒癥癥狀重；②部位不一致：急性骨髓炎好發(fā)于干骺端，而蜂窩織炎與膿腫則不常見于此處；③體征不一樣：急性骨髓炎疼痛劇烈，但壓痛部位深，表面紅腫不明顯，出現(xiàn)癥狀與體征分離現(xiàn)象。而軟組織感染則局部炎性表現(xiàn)明顯，如果鑒別困難，可作MRI檢查。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染2.風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎特別是兒童類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，也可以有高熱。兒童類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)熱常與一過性斑丘疹和多形紅斑同時發(fā)生和消退，且肝、脾、淋巴結(jié)多腫大。3.骨肉瘤和尤文肉瘤部分惡性骨腫瘤也可以有腫瘤性發(fā)熱。但起病不會急驟，部位以骨干居多數(shù)，特別是尤文肉瘤，早期不會防礙鄰近關(guān)節(jié)活動，表面有曲張的血管并可摸到腫塊。部分病例與不典型的骨髓炎混淆不清，必要時需作活組織檢查。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染治療1.抗生素治療對疑有骨髓炎者應(yīng)立即開始足量抗生素治療，在發(fā)病5天內(nèi)使用往往可以控制炎癥，而在5天后使用或細菌對抗生素不敏感時，都會影響療效。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染2.手術(shù)治療手術(shù)的目的：①引流膿液，減少膿毒癥癥狀；②阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩?。手術(shù)治療宜早，最好在抗生素治療后48～72小時仍不能控制局部癥狀時進行手術(shù)，也有主張?zhí)崆盀?6小時的。延遲的手術(shù)只能達到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性階段演變。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染脛骨近端干骺端鉆孔術(shù)

開窗減壓術(shù)第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染骨腔內(nèi)閉合沖洗吸引法塑料管的放置

第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染3.全身輔助治療高熱時降溫，補液，補充熱量?；撔愿腥緯r往往會有貧血，可隔1～2天輸給少量新鮮血，以增加病人的抵抗力。也可用清熱解毒的中藥。4.局部輔助治療肢體可作皮膚牽引或石膏托固定，可以起到下列作用：①止痛；②防止關(guān)節(jié)攣縮畸形；③防止病理性骨折。如果包殼不夠堅固，可上管型石膏2～3個月，并在竇道處石膏上開洞換第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染慢性血源性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎是因急性化膿性骨髓炎未能徹底控制反復(fù)發(fā)作演變的結(jié)局。往往全身癥狀大多消失，只有在局部引流不暢時，才有全身癥狀表現(xiàn)，一般癥狀限于局部，往往頑固難治，甚至數(shù)年或數(shù)十年仍不能痊愈。以死骨形成和新生骨形成為主。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染慢性骨髓炎死骨的X線表現(xiàn)

第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染診斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不難。特別是有經(jīng)竇道排出過死骨，診斷更易。攝X線片可以證實有無死骨，了解形狀、數(shù)量、大小和部位。以及附近包殼生長情況。因骨質(zhì)濃白難以顯示死骨者可作CT檢查。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

治療以手術(shù)治療為主，原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔。手術(shù)指征有死骨形成，有死腔及竇道流膿者均應(yīng)手術(shù)治療。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染手術(shù)方法1.碟形手術(shù)：又名奧爾（Orr）氏開放手術(shù)法，目的在清除病灶，消除死腔，充分引流，以利愈合。2.肌瓣填塞：死腔較大者做碟形手術(shù)將骨腔邊緣修整后，將附近肌肉帶蒂肌瓣填塞以消滅死腔，勿損傷該肌瓣的血管神經(jīng)，肌瓣也不宜太大。3.閉式灌洗：在徹底清除病灶，死腔碟形化后，洗凈傷口，只定點縫合皮膚，不分層縫合。

4.病骨整段切除或截肢。5.缺損骨修復(fù)。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎（suppurativearthritis）為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染。多見于兒童，好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

（1）正常（2）漿液性滲出（3）關(guān)節(jié)軟骨破壞（4）關(guān)節(jié)骨性強直第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染臨床表現(xiàn)起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱等癥狀，體溫可達39℃以上，甚至出現(xiàn)譫妄與昏迷，小兒多見。病變關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛與功能障礙，淺表的關(guān)節(jié)，如膝、肘關(guān)節(jié)，局部紅、腫、熱、痛明顯.關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液在膝部最為明顯，可見髕上囊明顯隆起，浮髕試驗可為陽性

第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染診斷根據(jù)全身與局部癥狀和體征，一般診斷不難。X線表現(xiàn)出現(xiàn)較遲，不能作為診斷依據(jù)。關(guān)節(jié)穿刺（圖66-11）和關(guān)節(jié)液檢查對早期診斷很有價值，應(yīng)作細胞計數(shù)，分類，涂片革蘭染色找病原菌，抽出物應(yīng)作細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染鑒別診斷疾病

起病

發(fā)熱

關(guān)節(jié)發(fā)

好發(fā)部位

局部癥狀

周圍

血沉

X線表現(xiàn)

穿刺液檢查

病數(shù)

和體征

血象化膿性

急驟

高

單發(fā)多，膝、髖

急性炎

高

高

早期無

清→混→膿性關(guān)節(jié)炎

很少3癥明顯

變化

多量膿細胞

個以上

可找到革蘭陽性

球菌關(guān)節(jié)結(jié)核緩慢低熱

單發(fā)多

膝、髖

急性炎

正常

高

早期無

清→混、可

癥不明顯

變化

找到抗酸桿菌風(fēng)濕性

急

高

多發(fā)性對

全身大

有急性炎

高

高

無變化

清，少量關(guān)節(jié)炎

稱性游走

關(guān)節(jié)

癥，伴有

白細胞

性

心臟病

類風(fēng)濕

一般偶有多發(fā)性

全身大

有急性炎可增高

高

早期無

清→草綠色，關(guān)節(jié)炎

不急高熱（超過3小關(guān)節(jié)

癥，伴有

變化

渾濁，中等

個）對

小關(guān)節(jié)病

量白細胞，

稱性

變

類風(fēng)濕

因子陽性創(chuàng)傷性緩慢

無

單發(fā)性

膝、踝、無炎癥

不高

正常

關(guān)節(jié)間隙清，少量關(guān)節(jié)炎

髖

表現(xiàn)

窄，骨硬化白細胞痛風(fēng)

急，夜可有多發(fā)，一

拇趾蹠

紅腫顯著

高，血

增高

早期無

清→混，內(nèi)有

間發(fā)作中、

般2個

趾關(guān)節(jié)

尿酸

變化

尿酸鹽結(jié)晶

低熱

增高第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染治療早期足量全身性使用抗生素，原則同急性血源性骨髓炎。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素

經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療

關(guān)節(jié)腔持續(xù)性灌洗

第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)切開引流后閉合式連續(xù)沖洗吸引示意圖

關(guān)節(jié)切開引流

第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染后期病例如有陳舊性病理性脫位者可行矯形手術(shù)，髖關(guān)節(jié)強直可行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性脊椎炎

化膿性脊椎炎（suppurativespondylitis）比較少見。臨床上有兩種類型，一種為椎體化膿性骨髓炎，另一種為椎間隙感染。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

起病常急驟，有畏寒、寒戰(zhàn)及高熱，毒血癥癥狀明顯。腰背痛或頸肩痛明顯，臥床不起，不能翻身或轉(zhuǎn)頸。椎旁肌肉痙攣明顯，并有叩擊痛。大型腰大肌膿腫可在股部觸及。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性脊椎炎MRI椎體內(nèi)破壞灶有硬化骨形成

第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染治療以非手術(shù)療法為主，選用足量抗生素與全身支持療法。手術(shù)僅適用于:①神經(jīng)癥狀進行性加重；②骨質(zhì)破壞明顯，脊柱畸形及不穩(wěn)定；③有較大膿腫形成；④感染復(fù)發(fā)；⑤保守治療無效。手術(shù)可行病變椎間盤切除，椎管及神經(jīng)根周圍減壓并同時做病變椎體植骨融合內(nèi)固定。因手術(shù)難度較大，手術(shù)者必須具備豐富的臨床經(jīng)驗。第46章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染結(jié)束外科學(xué)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核武漢吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)結(jié)核（boneandjointtuberculosis）是由結(jié)核分枝桿菌侵入骨或關(guān)節(jié)而引起的一種繼發(fā)性感染性疾病。我國是全球結(jié)核病高發(fā)國家之一。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核在我國好發(fā)于兒童與青少年，30歲以下的病人占80%。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是最常見的肺外繼發(fā)性結(jié)核。脊柱結(jié)核最多見，約占50％，膝關(guān)節(jié)結(jié)核和髖關(guān)節(jié)結(jié)核各占約15％。結(jié)核分枝桿菌→血循環(huán)→骨與關(guān)節(jié)(潛伏)→發(fā)病。第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第一節(jié)概述病理單純性滑膜結(jié)核全關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核病灶局限于長骨干骺端，關(guān)節(jié)軟骨面完好。病灶侵及關(guān)節(jié)腔，破壞關(guān)節(jié)軟骨面。若不能控制，便會出現(xiàn)破潰，產(chǎn)生瘺管或竇道，并引起繼發(fā)感染，導(dǎo)致關(guān)節(jié)完全毀損。第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核(一)單純骨結(jié)核(二)由骨結(jié)核引起的全關(guān)節(jié)結(jié)核(三)單純骨結(jié)核穿破皮膚形成竇道(1)單純滑膜結(jié)核(2)由滑膜結(jié)核引起的全關(guān)節(jié)結(jié)核(3)全關(guān)節(jié)結(jié)核穿破皮膚形成竇道骨關(guān)節(jié)結(jié)核臨床病理發(fā)展示意圖(原)原發(fā)病灶第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)起病多緩慢，結(jié)核中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗、消瘦、納差、貧血等）。兒童起病可急驟。病變部位→多單發(fā)，可有多發(fā)，但對稱性十分罕見。早期淺表關(guān)節(jié)檢查可有壓痛伴腫脹、積液，半屈→晚期出現(xiàn)肌肉萎縮、梭形腫脹。第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)寒性膿腫（冷膿腫）形成混合感染脊柱結(jié)核寒性膿腫、肉芽組織、死骨，壓迫→神經(jīng)功能障礙→截癱病理性脫位、骨折后遺癥：①關(guān)節(jié)纖維性強直，②關(guān)節(jié)屈曲攣縮、脊柱后凸畸形，③兒童肢體不等長。第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核檢查實驗室檢查第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核輕度貧血、白細胞（WBC）正?；颉?、血沉（ESR）↑（是檢測病變是否靜止和有無復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)）。C反應(yīng)蛋白（CRP）與炎癥反應(yīng)程度相關(guān)，故CRP亦可用于結(jié)核活動性及臨床治療療效的判定。結(jié)核菌素試驗（PPD）陽性：兒童<1歲可作為診斷依據(jù)。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性是結(jié)核病診斷的重要指標(biāo)。其他檢測手段：涂片查找抗酸桿菌、血清抗結(jié)核抗體檢測、結(jié)核分枝桿菌DNA檢測等。病理檢查第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病理學(xué)檢查見到典型結(jié)核結(jié)節(jié)和結(jié)核性肉芽腫，及通過抗酸染色或其他細菌學(xué)檢查證據(jù)證明為結(jié)核桿菌感染是確診的依據(jù)。

影像學(xué)檢查第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核①X線檢查6-8周后才有改變。②CT對死骨、寒性膿腫有獨特優(yōu)點。③MRI有助于早期診斷。還可以觀察有無脊髓受壓和變性。對鑒別診斷有重要價值。

④B超可探查深部寒性膿腫的位置和大小。⑤關(guān)節(jié)鏡檢查對滑膜結(jié)核有診斷意義。治療全身治療第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核⒈支持療法⒉抗結(jié)核藥物治療（1）原則：①早期；②聯(lián)合；③適量；④規(guī)律；⑤全程（2）常用一線藥物：異煙肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺(PZA)、鏈霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）

（3）方案：主張聯(lián)合用藥?？刹捎孟率鲋委煼桨福?/p>

①2HRZS（E）/10HRE，即強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素（或乙胺丁醇）每日1次，共2個月；鞏固期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共10個月；②3HRZS（E）/9HRE，即強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素（或乙胺丁醇）每日1次，共3個月；鞏固期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共9個月。⒈局部制動⒉局部注射：異煙肼100~200mg1~2次/周。⒊手術(shù)治療：⑴膿腫切開引流⑵病灶清除術(shù)4.其他手術(shù)治療：⑴關(guān)節(jié)融合；（2）截骨術(shù)；（3）關(guān)節(jié)成形術(shù)；（4）脊柱融合固定術(shù)；（5）脊柱畸形矯正術(shù)局部治療第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核脊柱結(jié)核占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的首位。多為椎體結(jié)核，約占99%。腰椎結(jié)核發(fā)病最高→胸椎→頸椎。第二節(jié)脊柱結(jié)核一、脊柱結(jié)核第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病理多見于10歲以下的兒童，好發(fā)于胸椎。病變進展快，整個椎體被壓縮成楔形。一般只侵犯一個椎體，也有穿透椎間盤而累及鄰近椎體。多見于成人，腰椎為好發(fā)部位。病變局限于椎體的上下緣，很快侵犯至椎間盤及相鄰的椎體。椎間盤破壞是本病的特征，導(dǎo)致椎間隙狹窄。中心型椎體結(jié)核邊緣型椎體結(jié)核第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核脊柱結(jié)核病理示意圖第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)起病緩慢，結(jié)核中毒癥狀。疼痛、肌肉痙攣、神經(jīng)功能障礙等姿勢異常，脊柱活動受限脊柱后凸畸形、壓痛和叩痛拾物試驗（+）、生理前凸消失寒性膿腫第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核幼兒脊柱活動測驗法示意圖檢查第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核普通X線片表現(xiàn)以骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主。CT檢查可以清晰地顯示病灶部位，骨質(zhì)破壞的程度，有無空洞和死骨形成。CT檢查對腰大肌膿腫有獨特的診斷價值。MRI在結(jié)核炎性浸潤階段即可顯示異常信號，顯示椎間盤破壞，椎旁膿腫及脊髓神經(jīng)有無受壓和變性。具有早期診斷價值，是脊柱結(jié)核必不可少的檢查方法。影像學(xué)檢查第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核脊柱結(jié)核X線表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核脊柱結(jié)核CT表現(xiàn)：死骨和腰大肌膿腫第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核治療1、支持療法2、抗結(jié)核藥物治療全身治療局部治療1、矯形治療2、膿腫穿刺或引流3、竇道換藥4、手術(shù)治療

第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核二、脊柱結(jié)核并發(fā)截癱

脊柱結(jié)核中截癱的發(fā)生率約在10％左右。胸椎結(jié)核發(fā)生截癱最多見。脊椎附件結(jié)核少見。第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病機制早期癱瘓遲發(fā)性癱瘓由于病灶處于活動期，隨著膿液、結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死物質(zhì)和死骨進入椎管內(nèi)壓迫脊髓所致，也稱為病變活動型截癱，及時手術(shù)清除致壓物減壓效果良好。主要是瘢痕組織形成對脊髓產(chǎn)生環(huán)形壓迫，或由椎體破壞引起脊柱后凸畸形，或者椎體病理性脫位所造成的椎管前方骨嵴使脊髓遭受壓迫或磨損而導(dǎo)致纖維變性，引起截癱，可稱為骨病變靜止型截癱。第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核脊柱結(jié)核病變壓迫脊髓骨病靜止性截癱第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)初始表現(xiàn)為背部疼痛和病變節(jié)段束帶感。癱瘓發(fā)生的過程是最早出現(xiàn)運動障礙，接著出現(xiàn)感覺障礙，大小便功能障礙最遲出現(xiàn)。植物神經(jīng)功能障礙則表現(xiàn)為截癱平面以下的皮膚干燥無汗。第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核治療手術(shù)治療第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核脊柱結(jié)核出現(xiàn)神經(jīng)癥狀而影像學(xué)檢查有脊髓受壓者原則上都應(yīng)該接受手術(shù)治療。通常主張手術(shù)徹底清除病灶、減壓、支撐植骨。根據(jù)病人情況選擇前路手術(shù)、后路手術(shù)、前后路聯(lián)合手術(shù)或分期手術(shù)等。一般不采用單純椎板減壓術(shù)。

髖關(guān)節(jié)結(jié)核占全身關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率的第三位。兒童多見單側(cè)居多第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病理單純性滑膜結(jié)核多見。好發(fā)部位在股骨頭的邊緣部分或髖臼的髂骨部分?？尚纬赏尾磕撃[或盆腔內(nèi)膿腫。第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)起病慢，結(jié)核中毒癥狀；單關(guān)節(jié)疼痛→加重（可膝部疼痛）→跛行；膿腫表現(xiàn)，竇道；股骨頭破壞明顯時出現(xiàn)病理性脫位；患肢畸形；髖關(guān)節(jié)強直與下肢不等長最為常見。第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核檢查(1)為陰性(2)為陽性“4”字試驗第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核檢查(1)為陰性(2)為陽性托馬斯(Thomas)征陽性第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核X線示局限性骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)囊腫脹→關(guān)節(jié)間隙變窄、邊緣骨破壞→空洞、死骨→股骨頭消失、脫位。CT和MRI能顯示積液、微小骨破壞病灶。影像學(xué)檢查第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核髖關(guān)節(jié)結(jié)核普通X線片及MRI影像第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核治療全身治療1、全身支持治療2、藥物治療3、牽引4、手術(shù)治療

第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的第二位。兒童和青少年多見。多位于股骨下端和脛骨上端。單純滑膜結(jié)核較單純骨結(jié)核常見。第四節(jié)膝關(guān)節(jié)結(jié)核第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病理多以滑膜結(jié)核出現(xiàn)。病變緩慢發(fā)展，以炎性浸潤和滲出為主，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹和積液。邊緣性骨侵蝕，潛行發(fā)展可形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。寒性膿腫，穿破后會成為慢性竇道。病理性半脫位或脫位。膝關(guān)節(jié)纖維性強直，伴有屈曲攣縮。第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)起病慢，結(jié)核中毒癥狀；膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹→屈曲畸形；浮髕試驗（+）；血沉增高；寒性膿腫形成，潰破后成慢性竇道；病理性脫位。第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核X線：腫脹、骨質(zhì)疏松→間隙變窄、邊緣骨蝕→關(guān)節(jié)脫位、強直。關(guān)節(jié)鏡檢查：關(guān)節(jié)液培養(yǎng)和組織活檢、滑膜切除影像學(xué)檢查檢查第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核膝關(guān)節(jié)結(jié)核普通X線片及MRI影像第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核治療全身治療非手術(shù)治療⒈關(guān)節(jié)穿刺注藥⒉關(guān)節(jié)制動⒊竇道換藥

手術(shù)治療全身抗結(jié)核藥治療第47章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核滑膜切除術(shù)（關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)點）、病灶清除術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等。結(jié)束外科學(xué)骨折概論楊述華劉先哲華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

定義骨折(fracture)即骨的完整性和連續(xù)性中斷。第42章骨折概論成因骨折可由創(chuàng)傷和骨骼疾病所致，后者如骨髓炎、骨腫瘤所致骨質(zhì)破壞，受輕微外力即發(fā)生的骨折，稱為病理性骨折

。第42章骨折概論1．直接暴力

2．間接暴力3．積累性勞損第42章骨折概論創(chuàng)傷性骨折暴力直接作用使受傷部位發(fā)生骨折。

第42章骨折概論直接暴力

暴力通過傳導(dǎo)、杠桿、旋轉(zhuǎn)和肌收縮使肢體遠處發(fā)生骨折。第42章骨折概論間接暴力長期、反復(fù)、輕微的直接或間接損傷可致使肢體某一特定部位骨折-稱為疲勞性骨折。第42章骨折概論積累性勞損分類

根據(jù)骨折處皮膚、筋膜及骨膜的完整性

1．閉合性骨折(closedfracture)2．開放性骨折(openfracture)

第42章骨折概論閉合性骨折(closedfracture)骨折處皮膚、筋膜及骨膜完整骨折端不與外界相通第42章骨折概論開放性骨折(openfracture)骨折處皮膚、筋膜及骨膜破裂，骨折端與外界相通。骨折處的創(chuàng)口可由由外向內(nèi)形成，亦可由骨折端刺破皮膚或粘膜從內(nèi)向外。第42章骨折概論根據(jù)骨折的程度和形態(tài)1.不完全骨折：骨的完整性和連續(xù)性部分中斷2.完全骨折：骨的完整性和連續(xù)性全部中斷。第42章骨折概論

不完全骨折

裂縫骨折：骨質(zhì)發(fā)生裂隙，無移位。青枝骨折：多見于兒童，骨質(zhì)和骨膜部分?jǐn)嗔眩捎谐山腔?。有時成角畸形不明顯，僅表現(xiàn)為骨皮質(zhì)劈裂，與青嫩樹枝被折斷時相似。第42章骨折概論完全骨折橫形骨折;斜形骨折;螺旋形骨折;粉碎性骨折;嵌插骨折;壓縮性骨折;凹陷性骨折;骨骺分離。

第42章骨折概論根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分：

穩(wěn)定性骨折骨折端不易移位或復(fù)位后不易再發(fā)生移位者，如裂縫骨折、青枝骨折、橫形骨折、壓縮性骨折、嵌插骨折等。不穩(wěn)定性骨折骨折端易移位或復(fù)位后易再移位者。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。第42章骨折概論骨折段移位

骨折段五種不同的移位1.成角移位2.側(cè)方移位3.縮短移位4.分離移位5.旋轉(zhuǎn)移位第42章骨折概論外界暴力的性質(zhì)，大小和作用方向。肌肉的牽拉。不同骨折部位，肌肉起止點不同，肌肉牽拉造成不同方向移位。骨折遠側(cè)段肢體重量的牽拉，可致骨折分離移位。不恰當(dāng)?shù)陌徇\和治療。第42章骨折概論造成各種不同移位的影響因素

骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查

臨床表現(xiàn)(—般只引起局部癥狀，嚴(yán)重骨折和多發(fā)性骨折可導(dǎo)致全身反應(yīng))全身表現(xiàn)局部表現(xiàn)第42章骨折概論全身表現(xiàn)

1．休克:骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折,嚴(yán)重的開放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時亦可導(dǎo)致休克。2．發(fā)熱:骨折后一般體溫正常，出血量較大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血腫吸收時可出現(xiàn)低熱，不超過38℃。第42章骨折概論局部表現(xiàn)

1．骨折的一般表現(xiàn)

局部疼痛、腫脹和功能障礙。2．骨折的特有體征(1)畸形：骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為縮短、成角或旋轉(zhuǎn)畸形。(2)異?；顒樱赫Ｇ闆r下肢體不能活動的部位，骨折后出現(xiàn)不正常的活動。(3)骨擦音或骨擦感：骨折后，兩骨折端相互摩擦?xí)r，可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。第42章骨折概論

骨折的x線檢查

X線檢查對骨折的診斷和治療具有重要價值。凡疑為骨折者應(yīng)常規(guī)進行x線拍片檢查，可以顯示臨床上難以發(fā)現(xiàn)的不完全性骨折、深部的骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和小的撕脫性骨折等。骨折的X線檢查一般應(yīng)拍攝包括鄰近一個關(guān)節(jié)在內(nèi)的正、側(cè)位片，必要時應(yīng)拍攝特殊位置的x線片。第42章骨折概論骨折的CT檢查

顯示椎體爆裂骨折，骨折碎片突入椎管第42章骨折概論骨折的MRI檢查MRI檢查示L1壓縮性骨折并脊髓損傷