老年缺血性腦卒中慢病管理指南

老年缺血性腦卒中慢病管理指南缺血性腦卒中具有高患病率、高致殘率及高死亡率的特點。隨著人們生活方式改變及社會老齡化加劇，老年人缺血性腦卒中的發(fā)病正在逐年增加，有必要加強老年缺血性腦卒中慢病管理，以促進老年缺血性腦卒中患者的康復及減少復發(fā)。因此，我國多位專家撰寫了《老年缺血性腦卒中慢病管理指南》。評估健康狀態(tài)綜合評估老年缺血性腦卒中健康狀態(tài)綜合評估是對患者的軀體情況、功能狀態(tài)、心理和社會環(huán)境狀況的全面評估，包括以下幾個方面：（1）一般情況評估：性別、年齡、身高、體重、吸煙、飲酒等情況，以及近期血壓、血糖、血脂、肝腎功能、凝血功能、頸動脈粥樣硬化斑塊、血同型半胱氨酸及用藥史等情況。（2）日常生活活動能力（ADL）：分為基本日常生活活動能力（BADL）與工具性日常生活活動能力（IADL）。BADL評估可采用Baethel指數(shù)量表（BI），IADL評估可采用LawtonIADL指數(shù)量表。（3）跌倒風險評估：可采用Morse跌倒評估量表。（4）認知功能評估：常用簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）及蒙特利爾認知評估量表（MoCA）。MoCA對輕度血管性認知障礙（VCI）的識別優(yōu)于MMSE，已廣泛應用于國內外臨床實踐中，可適用于認知障礙的早期篩查和整體認知評估。（5）心理狀態(tài)評估：可采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、患者健康問卷－9項量表（PHQ-9）。（6）睡眠障礙評估：可采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）進行主觀睡眠評定。患者可采用睡眠狀況自評量表（SRSS）進行自我評估。（7）吞咽功能評估：可采用洼田飲水試驗來進行吞咽功能評估。（8）共病評估：近90%以上的腦血管病患者存在共病問題，且主要疾病的風險隨著共病程度的增加而增加，共病越多則缺血性腦卒中的預后越差，程度較重的共病不利于缺血性腦卒中的恢復。腦卒中危險因素評估?不可干預的危險因素：年齡、性別、種族、遺傳等。?可干預的危險因素：分為干預后可以明確獲益的危險因素和可能存在潛在獲益的危險因素。前者包括高血壓、心臟病、血脂異常、糖尿病、無癥狀頸動脈狹窄、超重與肥胖、缺乏運動、飲食和營養(yǎng)、吸煙、飲酒等；后者包括高同型半胱氨酸血癥、代謝綜合征、高凝狀態(tài)、偏頭痛、炎癥與感染、阻塞性睡眠呼吸暫停、絕經后激素治療及藥物濫用等。吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、冠心病、血脂異常、房顫為缺血性腦卒中的高危因素。病程分期和腦卒中復發(fā)的識別?病程分期缺血性腦卒中可分為急性期、恢復期及后遺癥期。急性期一般是指發(fā)病后2周內，重者可達1個月，此期病情不穩(wěn)定，以搶救生命、穩(wěn)定病情為主，需密切監(jiān)測生命體征，積極治療，盡可能減少神經功能缺損?；謴推谝话闶侵赴l(fā)病后2周～6個月，此期病情逐漸趨于穩(wěn)定，是功能康復的重要時期，需積極進行康復治療，以恢復患者功能。后遺癥期一般是指發(fā)病后6個月以上，此期病情康復速度轉為緩慢，但仍需要積極進行康復鍛煉，促進患者功能進一步恢復。在整個病程中不僅要積極康復，還應注意預防缺血性腦卒中再次發(fā)生。?腦卒中發(fā)作的識別缺血性腦卒中發(fā)病率高、復發(fā)率高，有以下2種簡易識別方法判斷發(fā)作或復發(fā)可能。（1）BEFAST試驗：“B”指balance即平衡，表示平衡或協(xié)調能力喪失，突然出現(xiàn)行走困難；“E”指eyes即眼睛，表示突發(fā)的視力變化，視物困難；“F”指face即面部，表示面部不對稱，口角歪斜；“A”指arms即手臂，表示手臂突然無力感或麻木感，通常出現(xiàn)在身體一側；“S”指speech即語言，表示說話含混、不能理解別人的語言；“T”指time即時間，強調如果短時間內出現(xiàn)上述癥狀的任何一種，提示很可能發(fā)生腦卒中，務必立即就醫(yī)，千萬不能等待癥狀自行緩解或消失。這里的時間還有另外一層含義，即要求家屬或者目擊者牢記患者的發(fā)病時間，精確到幾時幾分，這將有助于急診醫(yī)生判斷“時間窗”，制定治療方案（A1）。（2）中風1-2-0：1表示“看到1張不對稱的臉”，2表示“查2只手臂單側無力”，0表示“聆（0）聽講話不清晰。”總之，不管是初次發(fā)生還是在恢復期，如果出現(xiàn)上述部分或全部癥狀，要考慮卒中發(fā)作或復發(fā)，需要即刻聯(lián)系120獲得醫(yī)療救助（A1）。并發(fā)癥評估?卒中后癲癇（PSE）：PSE是指患者腦卒中前無癲癇病史，在腦卒中后發(fā)生的癲癇，并排除了其他腦病及代謝性疾病所致。其發(fā)病率約為6%，應去醫(yī)院神經內科進行專業(yè)檢查和治療。?肺部感染：腦卒中患者因吞咽障礙、癱瘓、長時間臥床等原因，容易發(fā)生肺部感染。如患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、不明原因的意識狀態(tài)改變，應及時到醫(yī)院行進一步檢查和治療。?深靜脈血栓形成（DVT）：老年缺血性腦卒中伴肢體偏癱時長期臥床可能出現(xiàn)DVT。DVT如未得到及時和適當?shù)闹委熆梢鸹贾[脹、潰瘍和壞疽，甚至發(fā)生肺栓塞危及生命。如患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、軟組織張力增高或是突發(fā)呼吸困難、胸痛、意識障礙等應及時到醫(yī)院行進一步檢查和治療。?壓瘡：老年缺血性腦卒中長期癱瘓臥床患者是發(fā)生壓瘡的高危人群。選用華西醫(yī)科大學評估表（WCUMS）能較好預測壓瘡易患人群，以便于采取防護性的護理措施（B2）。?卒中后認知功能障礙（PSCI）：PSCI在卒中后6個月以內開始，持續(xù)存在3個月以上，同時有多種血管性腦損傷病理學或影像學表現(xiàn)；部分患者可在卒中前即有輕度認知障礙。需要至少評估注意／執(zhí)行功能、記憶、語言和視空間功能等4個核心認知域?？墒褂肕MSE和MoCA對患者認知功能進行評估，診斷需要具備的3個核心要素：①存在認知損害，主訴或知情者報告或有經驗臨床醫(yī)師判斷存在認知障礙，而且神經心理學檢測也有認知障礙的證據(jù)，和（或）客觀檢查證實認知功能較以往減退，并至少存在1個認知域的損害；②存在血管性腦損傷的證據(jù)；③明確血管性腦損害在認知損害中占主導地位（B1）。?卒中后抑郁（PSD）：PSD是指與卒中事件明確相關的以情緒低落、興趣缺失為主要特征的情感障礙綜合征，常伴有軀體癥狀。PSD對腦卒中后運動和認知障礙的康復、恢復有負面影響，PSD與卒中幸存者死亡風險顯著增加相關。臨床實踐過程中應采用癥狀學診斷和抑郁評估量表得分相結合的診斷模式，可使用PHQ-9和SDS進行評估（B2）。生活方式干預越來越多的研究表明應該將生活方式干預納入日常家庭實踐，生活方式醫(yī)學是一種循證方法，通過用健康的行為取代不健康的行為來預防、治療和促進疾病的轉歸（A1）。生活方式需主要關注6個方面，包括健康飲食、運動鍛煉、壓力管理、睡眠管理、社會關系和遠離不良習慣等危險因素。一、飲食調理對于缺血性腦卒中患者，建議遵循地中海式飲食結構（A1），以減少腦卒中復發(fā)的風險。應該用蔬菜、全谷物食品、魚類、單不飽和脂肪（如特級初榨橄欖油）和多不飽和脂肪（如非熱帶植物油）等替換富含飽和脂肪酸的飲食（如熱帶油、脂肪或加工肉類、糖果、奶油和黃油等）（B1）。建議降低鈉攝入量和增加鉀攝入量，推薦的食鹽攝入量≤6g/d（A1）。

每日總脂肪攝入量應小于總熱量的30%，反式脂肪酸攝入量不超過2g。建議每日攝入新鮮蔬菜400~500g、水果200~400g。適量魚、禽、蛋和瘦肉，平均攝入總量120~200g。各種奶制品相當于液態(tài)奶300g。烹調植物油＜25g?？刂铺砑犹牵ɑ蚍Q游離糖，即食物中添加的單體糖，如冰糖、白砂糖等）攝入，每日＜50g，最好＜25g（A1）。二、運動治療1.體育鍛煉

增加體育活動是改善生活方式的基石，缺乏運動是心腦血管病、2型糖尿病等慢性病可改變的主要危險因素之一。

建議老年人、腦卒中高危人群應進行最大運動負荷檢測后，制訂個體化運動處方進行鍛煉（B1）。有能力進行體育活動的老年患者，推薦至少進行4次/周、10min/次的中等強度有氧活動，可降低腦卒中復發(fā)風險和復合心腦血管終點事件（B1）。

對于腦卒中后運動能力受損的患者，除常規(guī)康復外，由理療師或運動康復專家等專業(yè)人員指導鍛煉計劃對腦卒中的二級預防也有好處。在所有運動干預措施中，運動再學習方案被認為是總體和短期治療效果最有效的干預措施。在長期亞組中，以家庭為基礎的聯(lián)合鍛煉對腦卒中幸存者的社會參與改善效果最佳。在所有堅持率為90%的干預措施分析中，認知型運動排名最佳（A1）。

2.康復運動

缺血性腦卒中患者在急性期即需啟動康復訓練。輕、中度的缺血性腦卒中患者，在發(fā)病24~48h可以進行床邊康復、早期離床的康復訓練，康復訓練應以循序漸進的方式進行（B1）。

對于腦卒中患者，建議減少久坐時間，每隔30min站立3min或進行輕度運動。對于臥床的患者，盡早在醫(yī)護人員的幫助下漸進性地進行體位轉移訓練（B1）。

有語言功能障礙的患者，建議由語言治療師從聽、說、讀、寫、復述等幾個方面進行評價，針對性地對語音和語義障礙進行治療，盡早開始，并逐漸增加語言康復訓練強度。有吞咽功能障礙的患者，盡早開始吞咽功能的康復訓練。三、睡眠管理睡眠在代謝調節(jié)、情緒調節(jié)、記憶鞏固、大腦功能恢復和學習中起著至關重要作用，對健康和慢性病的發(fā)展有顯著影響。20%~40%的老年人患有失眠。失眠被定義為睡眠潛伏期超過30min，入睡后保持清醒超過30min，睡眠效率低于85%，或睡眠總時間少于6~6.5h，每周發(fā)生3晚或以上。每個人需要的睡眠時間各不相同，大部分老年人每晚平均睡眠7~9h。對于缺血性腦卒中患者可行睡眠呼吸監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)合并阻塞性呼吸睡眠暫停患者，應于?？圃u估后給予持續(xù)正壓通氣治療，改善患者預后（C1）。四、體重管理

在缺血性腦卒中后進行體重管理可能有助于改善功能結局和降低未來血管事件的風險。建議至少進行6個月的高強度綜合生活方式干預，包括減少熱量飲食、增加體育活動和行為治療。超重[身體質量指數(shù)（BMI）≥24kg/m2]或肥胖（BMI≥30kg/m2）患者，建議參加至少6個月的生活方式綜合干預，進行飲食、身體活動和行為療法（B1）。五、吸煙、飲酒

吸煙和被動吸煙均為腦卒中的明確危險因素。

建議老年人盡早戒煙，避免被動吸煙，遠離吸煙場所。必要時可以采用尼古丁替代產品或口服戒煙藥物（A1）。

飲酒者應減少酒精攝入量或戒酒（A1），飲酒的量應適度，男性每日飲酒的酒精含量不應超過25g，女性減半（B2）。不提倡用少量飲酒的方法預防缺血性腦卒中。心理干預一、心理健康狀況測評老年人腦卒中后常見心理問題包括腦卒中后抑郁（PSD）、腦卒中后焦慮（PSAD）、血管性認知障礙（VCI）和腦卒中后疲勞（PSF）等，這些癥狀可能會導致功能不良和生活質量下降。如果不能得到及時的確診和治療可能產生更嚴重的長期后果。認知功能評估常用簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）及蒙特利爾認知評估量表（MoCA）。心理狀態(tài)評估可采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、患者健康問卷-９項量表（PHQ-9）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）等（B2）。二、PSD的干預PSD是最常見的心理健康問題，約33%的腦卒中幸存者受其折磨。導致PSD發(fā)生的因素很多，包括抑郁史、腦卒中嚴重程度、病變部位等。急性腦卒中后預防性抗抑郁治療可降低患者抑郁發(fā)生率、改善抑郁癥狀、改善運動功能和神經功能，但對死亡率和不良事件發(fā)生率無影響，提示急性腦卒中后的抗抑郁治療值得提倡（A1）。

針對PSD治療包括藥物干預和非藥物干預?？挂钟羲幬锏氖褂檬侵委熞钟舭Y的主要手段，以期達到最佳的治療效果，但目前并不推薦常規(guī)使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）藥物來促進PSD的恢復（A1）。

非藥物干預包括不同形式的心理治療、體育活動、非侵入性腦刺激和針灸。心理治療的方法包括支持治療、認知行為療法、家庭治療及冥想、放松訓練等（C2）。

與藥物治療相比，針灸治療與藥物治療合用時痊愈或緩解的概率增加。使用重復經顱磁刺激或經顱直流電刺激（tDCS）的非侵入性腦刺激已被證明是可以改善抑郁癥狀的非傳統(tǒng)治療。經隨機對照試驗研究表明，重復經顱磁刺激能顯著改善PSD，且耐受性良好。系統(tǒng)評價研究顯示，tDCS對抑郁有效（A1）。單次陽極tDCS可改善PSF癥狀，其效果可持續(xù)至刺激后1周（B1）。三、PSF的干預PSF影響了92%的腦卒中后人群。PSF可能會持續(xù)數(shù)年，其中40%的人在中風后2年內“總是”或“經常”感到疲勞，疲勞嚴重程度量表可評估不同患者疲勞程度。團體認知行為療法干預可改善疲勞嚴重程度（B1）。

在參照循證醫(yī)學證據(jù)的同時，應該充分遵循個體化治療原則并考慮風險因素及患者（家屬）意愿等，選擇治療手段及治療藥物，注意多種治療方式的整合應用，應注意監(jiān)控和評估治療的依從性、療效、不良反應及癥狀復發(fā)的可能性（C1）。四、VCI的干預鍛煉、健康飲食、戒煙和教育可能降低VCI的風險。高危老年人群的多因素干預（鍛煉、飲食、認知訓練及血管危險因素控制）很可能對預防VCI有益。腦卒中后使用他汀類藥物與認知障礙風險降低相關（B1）。

越來越多的證據(jù)表明，認知康復可能對PSCI患者有益，尚需要進一步研究觀察認知康復干預措施的療效（B1）。

膽堿酯酶抑制劑與N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑用于VCI的治療效果有待進一步臨床評價。對于VCI合并阿爾茨海默病的混合性癡呆，膽堿酯酶抑制劑與美金剛也是治療選項，美金剛對認知、行為和心理癥狀、日常生活活動能力和照顧者負擔的利弊仍不確定。藥物干預1.控制危險因素（1）高血壓

老年人高血壓的治療應充分考慮基礎疾病的影響，首選長效、穩(wěn)定、肝腎損害小的降壓藥。老年患者降壓范圍應根據(jù)個體全身情況適當調節(jié)，高齡患者可考慮控制在150/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下（B1：證據(jù)質量B，推薦強度1），降壓藥選用鈣離子通道拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑、利尿劑（A1：證據(jù)質量A，推薦強度1）。

（2）高血糖

高達60%~70%缺血性腦卒中患者合并糖耐量異?；蛱悄虿。唧w的血糖控制指標和治療目標需要綜合考慮到患者年齡、是否合并大血管疾病、生活方式及疾病管理的能力，尤其要特別注意嚴格防范老年人低血糖事件發(fā)生（C1：證據(jù)質量C，推薦強度1）。一般老年糖尿病糖化血紅蛋白（HbA1c）的目標值范圍在7.0%~8.5%（C2：證據(jù)質量C，推薦強度1）。在降血糖藥物選擇方面，可優(yōu)先選擇有臨床證據(jù)證明可降低腦卒中事件發(fā)生風險的降血糖藥物，例如二甲雙胍、吡格列酮及胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑等（C1）。

（3）高血脂

缺血性腦卒中高脂血癥患者，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標值＜1.8mmol/L（即70mg/dL）或者至少降低50%（A1）。如基線LDL-C已達到該目標值，仍需要使LDL-C進一步降低30%。根據(jù)患者血脂調整的目標及機體耐受情況，如血脂未達標，可加用依折麥布聯(lián)合應用。如果使用最大耐受劑量的他汀和依折麥布治療后，LDL-C水平仍≥1.8mmol/L，或者使用他汀類藥物出現(xiàn)不良反應不能耐受，加用前蛋白轉化酶枯草溶菌素Kexin9型（PCSK9）抑制劑是合理的，但長期（＞3年）使用的安全性尚未確定（C2）。2.抗栓治療（1）抗血小板治療

對于非心源性缺血性腦卒中患者，抗血小板治療能顯著降低再發(fā)血管事件的風險（A1）。目前普遍單用阿司匹林（100mg/次，1次/d）或氯吡格雷（75mg/次，1次/d）作為缺血性腦卒中長期二級預防用藥。最近研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)亞洲患者在遺傳上不具備將氯吡格雷轉化為其活性代謝物的能力，因攜帶CYP2C19功能缺失，此類患者可選用替格瑞洛（90mg/次，2次/d）。西洛他唑（100mg/次，2次/d）也可作為阿司匹林或氯吡格雷的替代