院內(nèi)獲得性肺炎的診斷與治療

院內(nèi)獲得性肺炎的診斷與治療院內(nèi)獲得性肺炎的定義

社區(qū)獲得性肺炎（CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

醫(yī)院獲得性肺炎（HAP)患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院等）內(nèi)發(fā)生的肺炎。內(nèi)科學(xué)第七版院內(nèi)獲得性肺炎的診斷

社區(qū)獲得性肺炎（CAP)

醫(yī)院獲得性肺炎（HAP)注意與肺不張、心衰、肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞等鑒別臨床診斷依據(jù)：X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤影或間質(zhì)性改變加上以下三個臨床征候中的兩個或以上發(fā)熱超過38度血白細(xì)胞增多或減少膿性氣道分泌物臨床診斷依據(jù)：（以下1-4項中任何1項加第5項，除外非感染性疾?。┬陆霈F(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征和（或）聞及濕性啰音WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液Howisventilatorassociatedpneumonia

diagnosed?Ventilatorassociatedpneumoniaisahospitalacquiredpneumoniathatoccurs48hoursormoreaftertrachealintubation.Despitethelackofauniversallyagreeddefinition,ICUphysiciansgenerallyagreethatpneumoniashouldbesuspectedwhentherearenewinfiltratesonchestradiographyplustwoormoreofthefollowing:?Purulenttrachealsecretions?Bloodleucocytosis(>12×109whitebloodcells/L)orleucopenia(<4×109whitebloodcells/L)?Temperaturegreaterthan38.3°C.Howisventilatorassociatedpneumonia

diagnosed?Postmortemstudiesofpatientssuspectedofhavingventilatorassociatedpneumoniasuggestthatusingclinicalcriteriaalonefordiagnosisproduces30-35%falsenegativeresultsand20-25%falsepositiveresults.

Becauseofthislackofsensitivityandspecificity,itisgoodpracticetoobtainmicrobiologicalsamplesoflowerrespiratorytractsecretionsbeforeantibioticsarestarted.

Samplescanbeobtainedinvasivelyornon-invasively.Invasivesamplingmethodsincludebronchoalveolarlavage(BAL),protectedspecimenbrushing,andincreasinglyblind“mini-BAL.”Mini-BAL,whichisalsoreferredtoasnon-bronchoscopicBALorblindBAL,isperformedusingspeciallydesignedcathetersthatallowsamplingofthedistalairwaysviathetrachealtube.Becauseabronchoscopeisnotneededitisquickandtechnicallysimple,withcultureresultsthatarecomparabletootherlavagemethods.Fig1HospitalsinEuropeLinkforInfectionControlthroughSurveillance(HELICS)criteriaforventilatorassociatedpneumonia(PN)

心肝腦肺腎功能受損血流動力學(xué)障礙惡性腫瘤粒細(xì)胞缺乏網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能受損內(nèi)分泌、代謝疾病自身免疫紊亂激素、細(xì)胞毒藥物社區(qū)獲得性醫(yī)院獲得性受涼感冒淋雨醉酒過勞全身免疫力嚴(yán)重受損呼吸道局部防御功能一過性受損免疫功能受損肺炎發(fā)生機(jī)制PhagocytesFungiS.aureusPseudomonasGNEBB-cellsGram-positivecocciHaemophilusNeisseriasppT-cellsMycobacteriaListeriasppP.jiroveciCMVNeutropeniaAspleniaCytotoxictherapyTransplantHIVinfectionFig.Definedimmunodeficienciesandpredispositionforopportunisticinfections.S.aureus:Staphylococcusaureus;GNEB:Gram-negativeenterobacteria;

P.jiroveci:Pneumocystisjiroveci;CMV:cytomegalovirus.Fig.Incidenceofinvasivefungalinfectionduringneutropenia0Riskofinfection%20406080100010203040YeastAspergillusspp.DurationofneutropeniadaysTable.DIFFERENTIALDIAGNOSISOFSEVERECOMMUNITY-ACQUIRED

PNEUMONIAPRESENTINGWITHSHOCK(1)CAPdoesnotpresentwithshockinnormalhostsLookforcardiopulmonarycauseordecreasedsplenicfunctionifCAP

presentswithshockDisordersassociatedwithimpairedsplenicfunction

HyposplenismoftheelderlyChronicalcoholism

AmyloidosisChronicactivehepatitis

Fanconi’ssyndrome

IgAdeficiencyIntestinallymphangiectasia

Waldenstrom’s

macroglobulinemiaNon-Hodgkin’slymphomaCeliacdiseaseRegionalenteritisUlcerativecolitis

Sezary’ssyndromeCongenitalaspleniaSicklecelltrait/disease

Splenicinfarcts

SplenicmalignanciesSystemicmastocytosisRheumatoidarthritisSystemicnecrotizingvasculitis

ThyroiditisSteroidtherapyGammaglobulindeficiency

SplenectomyTable.DIFFERENTIALDIAGNOSISOFSEVERECOMMUNITY-ACQUIRED

PNEUMONIAPRESENTINGWITHSHOCK(2)IfCAPpresentswithshockintheabsenceofconditionsassociatedwithhyposplenism,lookformimicsof

pneumoniathatpresentwithpulmonaryinfiltrates,fever,leukocytosis,andhypotension,suchasacute

myocardialinfarctionoracutepulmonaryembolismIfCAPpresentswithshockandwithoutevidenceofhypospleniaoracutemyocardialinfarctionoracutepulmonaryembolism,consideranexacerbationofpre-existingcardiopulmonarydiseasethatmaypresentwithhypotension(e.g.,coronaryinsufficiency,hypoxemiawithemphysema)CAPseverityisnotrelatedtomicrobialvirulencefactorsorunusualgram-negativeorganisms.CAP,ifsevere,isrelatedtothecardiac,pulmonary,orsplenicdysfunctionofthehostDatafrom

CunhaBA:Strategiesformanagingseverecommunity-acquiredpneumonia.JCritIllnes12:711-721,1997;

Fig.NumberofCD4cellsandriskforpulmonaryinfectionsinHIVpatientsPCP:Pneumocystisjirovecipneumonia;MAC:Mycobacteriumaviumcomplex;

CMV:cytomegalovirus.＞500200-500100-20050-100＜50BacterialpneumoniaKaposi’ssarcomaTuberculosisPCPCryptococcosisAspergillosisCMVMACCD4cells·mm-3Fig.Time-dependentcourseofinfectionsinpatientsaftertransplantationHSV:Herpessimplexvirus;CMV:cytomegalovirus;EBV:Epstein-Barrvirus;

VZV:varicella-zostervirus;HBV:hepatitisBvirus;HCV:hepatitisCvirus.ViralinfectionHSVCMVEBV,VZV,adenovirusHBV,HCVBacteriaPyogenicpneumoniaNocardia,ListeriaMycobacteriaFungiCandidaPneumocystisjiroveciAspergillusParasitesToxoplasmagondiiPost-transplantation1month＞6months2—6months肺炎發(fā)生機(jī)制肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌不動桿菌腸桿菌嗜麥芽窄食單胞菌曲霉菌PCPCMV軍團(tuán)菌社區(qū)獲得性醫(yī)院獲得性肺炎球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌厭氧菌支原體衣原體軍團(tuán)菌空氣吸入血行播散誤吸鄰近蔓延肺炎發(fā)生機(jī)制腸桿菌MRSACoNS綠膿桿菌念珠菌不動桿菌社區(qū)獲得性醫(yī)院獲得性MSSA肺炎克雷伯菌空氣吸入血行播散誤吸鄰近蔓延肺炎發(fā)生機(jī)制需氧G-桿菌社區(qū)獲得性醫(yī)院獲得性厭氧菌空氣吸入血行播散誤吸鄰近蔓延臨床策略強(qiáng)調(diào)，所有的疑診HAP患者，需要進(jìn)行經(jīng)驗性抗感染治療。此策略形成的原因是：研究一致發(fā)現(xiàn)，延誤HAP患者恰當(dāng)?shù)某跏伎股刂委?，會?dǎo)致其病死率增加。鮑曼不動桿菌感染風(fēng)險：1.長時間住院。2.入住監(jiān)護(hù)室。3.接受機(jī)械通氣。4.侵入性操作，如近期手術(shù)、中央靜脈插管、氣管切開。5.抗菌藥物暴露，尤其是第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類及碳青霉烯類。6.嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。7.經(jīng)腸道營養(yǎng)。1.2.綠膿桿菌感染風(fēng)險因素：

1.營養(yǎng)不良、低體重。

2.近期住院治療。

3.頻繁（>4次/年）或近期（<3個月）接受過抗生素治療。

4.COPD病情嚴(yán)重（FEV1<30%）。

5.口服糖皮質(zhì)激素(過去4周每日使用強(qiáng)的松>10mg)。

6.囊狀支氣管擴(kuò)張。

7.支氣管擴(kuò)張發(fā)病年齡＜14歲。

8.其他結(jié)構(gòu)性肺病，如囊性肺纖維化。

9.機(jī)械通氣患者，尤其是GCS≤9分、有誤吸、急診插管、ARDS。1.M.Woodhead,F.Blasi,S.Ewig,etal,Guidelinesforthemanagementofadultlowerrespiratorytract

infections.ClinMicrobiolInfect2011;17(Suppl.6):E1–E592.GunnarI.AndriesseandJanVerhoef，NosocomialPneumoniaRationalizingtheApproachtoEmpiricalTherapy，

TreatRespirMed2006;5(1):11-30Methicillin-ResistantStaphylococcusAureus1.長期住院特別是長期住ICU，或來自護(hù)理院或長期護(hù)理機(jī)構(gòu)的患者，或近90天內(nèi)曾住院≥2次以及在門診接受化療、透析和傷口處理者。2.年齡≥65歲。3.晚發(fā)性VAP，特別是機(jī)械通氣治療≥7天。4.近3個月內(nèi)接受抗菌藥物治療，特別是應(yīng)用第三代頭孢菌素或氟喹諾酮類。5.流行性感冒、糖尿病、腎功能衰竭、顱腦創(chuàng)傷、昏迷并發(fā)肺炎。6.下呼吸道分泌物涂片鏡檢可見革蘭陽性球菌。7.嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克。甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌肺炎診治

與預(yù)防專家共識（2012）

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組念珠菌肺炎有兩種感染途徑：1.繼發(fā)于其他部位感染所致的念珠菌血癥，此途徑常見。2.原發(fā)的念珠菌肺炎，常由誤吸被念珠菌污染的口咽分泌物所致，此途徑少見。念珠菌血癥的危險因素：留置中央靜脈導(dǎo)管，體內(nèi)植入物（prostheticdevices），或系統(tǒng)的抗生素治療≥4天。2個以上以下危險因素：入住ICU第1-4天時完全胃腸外營養(yǎng)；入住ICU第1-4天時行透析治療；入住ICU前7天或入住ICU后接受大手術(shù)治療；入住ICU前7天或入住ICU后胰腺炎；入住ICU前7天或入住ICU后使用全身激素；入住ICU前7天或入住ICU后使用其他免疫抑制劑；中性粒細(xì)胞減少癥。卡氏肺孢子蟲肺炎危險因素：1.感染HIV，且CD4細(xì)胞計數(shù)＜200/mL。2.血液系統(tǒng)惡性腫瘤。3.實體腫瘤。4.膠原血管病。5.器官移植。侵襲性肺曲霉病感染危險因素：1.中性粒細(xì)胞減少癥。2.接受糖皮質(zhì)激素治療。3.使用細(xì)胞毒性化療藥物。4.入住ICU的以下病人：COPD、流感后患者、肝硬化、長期酗酒、各種外科手術(shù)后患者（variouspost-surgicalsettings），患混合性肉芽腫病的成人。嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌肺炎危險因素1.氣管切開。2.第四代頭孢菌素、碳?xì)涿赶╊愔委熓贰?.創(chuàng)傷，如肺挫傷。1.大劑量糖皮質(zhì)激素。2.惡性腫瘤。3.終末期腎病。4.中性粒細(xì)胞減少癥。5.細(xì)胞毒性化療藥物。6.免疫功能受損，如器官移植、HIV感染。7.糖尿病、基礎(chǔ)肺疾病。軍團(tuán)菌肺炎危險因素：1.2.1.嚴(yán)重細(xì)胞免疫缺陷。2.免疫功能正常并有嚴(yán)重疾病者：

ICU住院日延長，多在14-21天；入院時疾病嚴(yán)重程度評分較高者；嚴(yán)重膿毒癥。巨細(xì)胞病毒激活危險因素：El-SolhAAetal.ClinInfectDis2004;39:474

ElSohl等為建立一個能夠確定哪些療養(yǎng)院患者更可能罹患耐藥菌引起的重癥肺炎的預(yù)測模型，對183例因重癥肺炎入住ICU的療養(yǎng)院患者進(jìn)行了研究，排除37例之前6個月曾住過院及11例拒絕參與試驗的患者后，135例患者中的前88例進(jìn)入試驗的為模型組,后47例為驗證組。

利用這些數(shù)據(jù)，他們建立了一個預(yù)測系統(tǒng)，對于這一患者群體其敏感性100%，特異性58.9%～69.4%。

使用2個變量：

先前使用抗生素

ADL評分先前未使用抗生素和ADL評分較高的患者無耐藥菌感染。

先前使用抗生素且ADL狀況不良的患者，有90%的可能性感染耐藥菌

有上述兩種危險因素之一的患者感染耐藥菌的可能性居中，曾使用抗生素的危險性高于ADL評分

此研究認(rèn)為：

對NHAP中未使用過抗生素和機(jī)體功能狀況良好的患者，針對典型的CAP病原菌選擇抗生素作為經(jīng)驗性治療是安全的

El-SolhAAetal.ClinInfectDis2004;39:474NOSOCOMIALBLOODSTREAMINFECTION

BSIinUSHospitals?CID2004:39(1August)PolymicrobialinfectioninP.aeruginosabacteremiaInternMed51:59-64,2012HAP早-中期常見致病菌早期中期晚期135101520肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌(MR/MSSA)腸桿菌肺克，大腸桿菌銅綠假單胞菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)2012年衛(wèi)生部84號令（一）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員（二）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥（三）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用（四）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用

參與醫(yī)院分布及細(xì)菌收集原則來自廣東34家醫(yī)院省級（7家）市級（20家）區(qū)級（7家）收到菌株信息125955株(非重復(fù)株)剔除真菌剔除信息不全剔除錯誤或有異議菌株參照2009和2011CLSI折點79595株細(xì)菌分布79595株細(xì)菌分布革蘭氏陰性桿菌的分布腸桿菌科細(xì)菌分布15560株大腸埃希菌的耐藥率注:藥敏結(jié)果均按CLSI2009年折點統(tǒng)計9569株肺炎克雷伯菌的耐藥率2045株陰溝腸桿菌的耐藥率814株產(chǎn)氣腸桿菌的耐藥率361株檸