甲狀腺疾病診療規(guī)范

濰坊市中醫(yī)院甲狀腺疾病診療規(guī)范PAGEPAGE1濰坊市中醫(yī)院甲狀腺疾病診療規(guī)范診療規(guī)范臨床使用說明本診療規(guī)范來源于以下《規(guī)范指南》，并結(jié)合本院臨床特色制定本規(guī)范。中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會制定的《中國甲狀腺疾病診治指南》（2008第一版）。美國內(nèi)分泌協(xié)會、美國甲狀腺協(xié)會、美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會、歐洲甲狀腺協(xié)會、亞太甲狀腺協(xié)會和拉丁美洲甲狀腺協(xié)會代表組成的孕產(chǎn)婦甲狀腺疾病診療指南委員會于2007年7月制定并公布了《孕產(chǎn)婦甲狀腺疾病診療指南》。中華醫(yī)學(xué)會《外科疾病診療規(guī)范》（普通外科疾病診療規(guī)范第十三章普通外科疾病第一節(jié)甲狀腺疾?。?010年NCCN《頭頸部腫瘤臨床實踐指南》（中文版）《ThyroidCarcinoma》（Version.2011NCCN.org）衛(wèi)生部2011年頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》診療規(guī)范制定小組成員組長：李國樓副組長：張衛(wèi)華、裴昌增、程勇、劉錦霞秘書：馬曉東成員：馬曉東徐春紅張光強(qiáng)王永輝史明明綦聲波任安吉趙平執(zhí)筆人：史明明目錄疾病入選臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)5出院標(biāo)準(zhǔn)29臨床路徑的目的6術(shù)后康復(fù)及飲食指導(dǎo)、隨訪--30病史采集8附錄1（病人版臨床路徑）31體格檢查9附錄2（醫(yī)護(hù)版臨床路徑）32輔助檢查10附錄3（手術(shù)同意書）36診斷11鑒別診斷（包括多學(xué)科會診）13孕產(chǎn)婦甲狀腺疾病14術(shù)前準(zhǔn)備19治療原則21手術(shù)同意及高危風(fēng)險告知25療效標(biāo)準(zhǔn)28疾病入選臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)適用對象：第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD10：E04.902）行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)（ICD9CM-3：06.2-06.5）第一診斷為甲狀腺癌（ICD-10：C73,D09.301）行腺葉及峽部切除或全甲狀腺切除術(shù)，同期頸淋巴結(jié)清除術(shù)(ICD-9-CM-3：06.2-06.4)第一診斷為甲狀腺腫瘤(ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0)

行甲狀腺腫瘤切除術(shù)(ICD-9-CM-3:06.2-06.4)

臨床路徑的目的

開展臨床路徑的目的是為了探索科學(xué)、合理、適合的臨床管理模式，通過臨床路徑的管理持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全；通過臨床路徑的管理提高醫(yī)院資源利用率和病床周轉(zhuǎn)率，最終達(dá)到預(yù)期的治療目的和減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。

實施臨床路徑的意義

（1）提高醫(yī)療質(zhì)量：

①規(guī)范各項臨床診療護(hù)理手段，使患者得到最佳方案的治療和護(hù)理照顧；②界定標(biāo)準(zhǔn)住院日，縮短平均住院日，緩解住院難；減少治療上不必要的差異，有利于宏觀控制管理；④通過多中心變異分析，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

（2）控制醫(yī)療成本過快上漲

①為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療成本核算提供客觀的依據(jù)；②減少不必要的醫(yī)療行為,控制病人就醫(yī)成本上漲；③減少醫(yī)務(wù)人員時間與勞動的浪費,提高工作效率；④減少住院天數(shù)及住院治療總費用,降低醫(yī)療成本,促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療資源的有效利用。

（3）提高醫(yī)院管理水平

①促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)各行政和輔助檢查部門、各臨床專業(yè)人員的溝通合作，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的自律性；②加強(qiáng)醫(yī)院對DRG病種質(zhì)量的管理職能；③通過總結(jié)個案差異，及時發(fā)現(xiàn)住院管理系統(tǒng)的不足，有利于工作改進(jìn)。

（4）提高患者滿意度

①通過實施臨床路徑管理，加強(qiáng)對患者及其家庭成員的告知與溝通，患者及家屬可以預(yù)知所接受的醫(yī)療照顧，主動配合并參與臨床治療與護(hù)理，增加住院滿意度；②降低醫(yī)療成本，減少相關(guān)費用，增加臨床療效，提高住院患者的療效滿意度；③保險機(jī)構(gòu)支持，提高醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

（5）促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)可持續(xù)發(fā)展

①通過監(jiān)測、評價和總結(jié)不同患者的診療差異，及時發(fā)現(xiàn)診療活動和醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)，不斷完善臨床路徑的科學(xué)性、規(guī)范性、先進(jìn)性和可操作性；②逐步建立臨床路徑管理制度、質(zhì)量評估和持續(xù)改進(jìn)體系及其有效的工作模式和運行機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。病人版路徑見附錄1醫(yī)護(hù)版路徑見附錄2病史采集結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：1．甲狀腺腫大出現(xiàn)的時間、生長速度、有無短期內(nèi)結(jié)節(jié)突然增大表現(xiàn)。2．有無食管、氣管、頸靜脈與上腔靜脈，以及神經(jīng)受壓的表現(xiàn)。3．是否伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的癥狀。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥：1．有無怕熱、多汗、激動、納亢伴消瘦、心悸等甲狀腺激素過多的表現(xiàn)。2．甲狀腺腫大的時間、程度、是否伴有壓迫癥狀。3．是否伴眼征。甲狀腺腺瘤：多為女性，年齡40歲以下，無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)，位置靠近峽部。多無其他不適感。有的在短期內(nèi)腫物迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。甲狀腺癌：1．有下列情況者應(yīng)高度懷疑：（1）非流行地區(qū)14歲以下兒童的甲狀腺結(jié)節(jié)；（2）成年男性，甲狀腺內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)；（3）同位素掃描為冷結(jié)節(jié)，10％冷結(jié)節(jié)為癌腫。2．無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。伴耳、枕、肩疼痛，聲音嘶啞，呼吸及吞咽困難，少數(shù)存在霍納（Horner）綜合征，頑固性水樣腹瀉，心悸、顏面潮紅等癥狀。

體格檢查常規(guī)中醫(yī)辨證：包括患者神志、語氣、脈相、舌苔等中醫(yī)問診項目。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：1．甲狀腺的大小、形態(tài)、邊緣、兩側(cè)是否對稱，甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動程度，注意甲狀腺下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，頸部淋巴結(jié)有無腫大，氣管是否移位。2．有無頸靜脈、上腔靜脈受壓引起的頭面部及上肢瘀血浮腫及頸交感神經(jīng)受壓引起的霍納（Horner)綜合征。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥：1．一般情況：脈率、血壓、精神狀態(tài)、面容、舌手細(xì)震顫等。2．甲狀腺腫大的特點、程度、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)、邊界、震顫、雜音。3．是否伴眼征、程度（良性突眼或惡性突眼）、有無心律失常、心臟雜音、肝腫大，脛前粘液水腫等。

甲狀腺腺瘤：1．全身檢查；2．局部檢查：（1）甲狀腺內(nèi)單發(fā)腫塊，質(zhì)軟或稍硬，表面光滑，無壓痛，邊界清楚并隨吞咽上下移動。（2）頸淋巴結(jié)無腫大。

甲狀腺癌：1．全身檢查；2．局部檢查：（1）甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地堅硬，吞咽時腺體上下移動性減小，表面不平。

（2）腫物大小，部位，下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，側(cè)方與頸動脈的聯(lián)系。（3）有無頸淋巴結(jié)腫大，標(biāo)明大小、數(shù)目及部位。（4）注意有無呼吸困難。（5）腫塊壓迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生霍納（Horner）綜合征。輔助檢查結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：1．血清TT3、TT4、FT4、TSH測定，以明確是否伴甲亢。2．B超或ECT檢查，以進(jìn)一步了解甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、形態(tài)、位置、功能等。

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥：

1．測基礎(chǔ)代謝率。2．甲狀腺攝131I率，甲狀腺素抑制試驗。3．血T3、T4、FT3、FT4、TSH。4．必要時行促甲狀腺素釋放激素（TRH）興奮試驗。5．對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超或ECT檢查以明確結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、功能等。

甲狀腺腺瘤：1．聲帶檢查：了解聲帶運動情況。2．氣管軟化試驗：了解氣管有無受壓及移位，是否軟化。

3．B超：了解腫塊大小、數(shù)目、部位、鑒別腺瘤屬實質(zhì)性或囊性。4．ECT：鑒別良惡性。5．若伴甲亢癥狀，應(yīng)作基礎(chǔ)代謝率測定。6．常規(guī)普外科術(shù)前檢查。

甲狀腺癌：

1．檢查聲帶有無麻痹，氣管有無受壓移位。2．胸透或照片檢查肺部有無癌轉(zhuǎn)移。3．頸部甲狀腺B超了解結(jié)節(jié)部位、大小、與周圍組織關(guān)系。4．同位素碘131I甲狀腺掃描及ECT：“冷結(jié)節(jié)”癌腫可能性大。5．必要時行ECT全身骨顯像檢查，了解有無骨轉(zhuǎn)移。6．必要時行甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸活檢。7．普外科手術(shù)前常規(guī)檢查，肝膽Ｂ超檢查。診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：1．甲狀腺腫大為雙側(cè)性，多不對稱，可捫及多個大小不等的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)質(zhì)地不均、表面光滑、無觸痛。2．一般無明顯癥狀，巨大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可壓迫鄰近器官而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。3．基礎(chǔ)代謝率及甲狀腺功能檢查多屬正常。4．甲狀腺B超可顯示甲狀腺增大并有多個大小不一的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可為囊性、實質(zhì)性或混合性。ECT可為涼結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)、熱結(jié)節(jié)或混合性。

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥：

1．分類：甲狀腺功能亢進(jìn)可分為：原發(fā)性、繼發(fā)性和高功能腺瘤三類。2．診斷條件：

（1）甲狀腺激素過多致腎上腺素能活動增強(qiáng)和高代謝狀態(tài)的表現(xiàn)。（2）不同程度的甲狀腺腫大，多呈彌漫性，少數(shù)呈結(jié)節(jié)性腫大，在甲狀腺部位可有血管震顫和雜音。（3）不同程度的眼征，多數(shù)呈良性突眼（眼裂增寬，少瞬眼、凝視、上瞼攣縮等）少數(shù)表現(xiàn)為浸潤性突眼，個別無明顯眼征。（4）基礎(chǔ)代謝率高于正常，其增高程度與病情輕重成正比，＋20%～30%為輕度甲亢；

＋30%～60%為中度甲亢；＋60％以上為重度甲亢。（5）甲狀腺攝131Ｉ率增多，峰值提前，甲狀腺素抑制試驗不能抑制。（6）血總T3、T4增多，少數(shù)僅T3增多（T3型甲亢），促甲狀腺激素（TSH）水平降低。

甲狀腺腺瘤：根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查，術(shù)前多可明確診斷。術(shù)中必要時行冰凍切片檢查，術(shù)后病理診斷確診。

甲狀腺癌：根據(jù)病史、體征、輔助檢查、細(xì)針抽吸活檢見癌細(xì)胞可確診，未獲活檢證據(jù)者，術(shù)中應(yīng)作冰凍切片病理學(xué)檢查，術(shù)后普通病理檢查確診病理類型。

鑒別診斷（包括多學(xué)科會診）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應(yīng)與甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、慢性甲狀腺炎等疾病鑒別，尚應(yīng)注意與頸部脂肪過多、粘腋性水腫、頸部淋巴結(jié)腫大等鑒別。

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥：

1．與單純性甲狀腺腫伴神經(jīng)官能癥鑒別。2．以食欲亢進(jìn)、消瘦為主要表現(xiàn)者應(yīng)與糖尿病鑒別。3．以心悸、心律紊亂為主要表現(xiàn)者應(yīng)與其它心臟病鑒別。4．單側(cè)突眼者應(yīng)與眶內(nèi)腫瘤鑒別。

5．甲亢伴肌病者應(yīng)與家族性周期麻痹和重癥肌無力鑒別。甲狀腺腺瘤：1．聲帶檢查：了解聲帶運動情況。2．氣管軟化試驗：了解氣管有無受壓及移位，是否軟化。

3．B超：了解腫塊大小、數(shù)目、部位、鑒別腺瘤屬實質(zhì)性或囊性。4．ECT：鑒別良惡性。5．若伴甲亢癥狀，應(yīng)作基礎(chǔ)代謝率測定。6．常規(guī)普外科術(shù)前檢查。

甲狀腺癌：1．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：流行地區(qū)，擴(kuò)張的濾泡集成一個或數(shù)個大小不等的結(jié)節(jié)，后期可局部纖維化、鈣化?？衫^發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥。2．甲狀腺癌：質(zhì)硬，活動度差，頸淋巴結(jié)腫大，ECT提示“冷結(jié)節(jié)”。

注：多學(xué)科會診應(yīng)包括外科手術(shù)醫(yī)生、病理科、放療科、內(nèi)分泌科、頭頸外科、檢驗科、超聲診斷及放射影像學(xué)科等有豐富臨床經(jīng)驗的臨床協(xié)作團(tuán)隊。孕產(chǎn)婦甲狀腺疾病循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

對于證據(jù)和推薦的分類、分級采取美國預(yù)防衛(wèi)生服務(wù)工作組推薦的分級系統(tǒng)(USPSTF)，本指南服務(wù)指藥物或治療建議。其中，USPSTF推薦分級依據(jù)證據(jù)的可靠性及服務(wù)對患者凈利益的大小分為A、B、C、D和I。A：USPSTF強(qiáng)烈推薦臨床醫(yī)生對適宜對象提供該服務(wù)。依據(jù)USPSTF標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)優(yōu)異的證據(jù)表明服務(wù)能顯著改善臨床終點，且對于患者利遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于弊。B：USPSTF推薦臨床醫(yī)生對適宜對象提供該服務(wù)。依據(jù)USPSTF系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)至少一項非常完美的證據(jù)表明該服務(wù)能改善臨床終點，且對于患者利大于弊。C：USPSTF既不支持也不反對臨床醫(yī)生提供該服務(wù)。依據(jù)USPSTF系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)至少有一項非常完美的證據(jù)支持該服務(wù)能改善臨床終點，對于患者弊利相當(dāng)，僅作一般推薦。D：USPSTF推薦反對臨床醫(yī)生常規(guī)向無癥狀患者提供該服務(wù)。依據(jù)USPSTF標(biāo)準(zhǔn)得到證據(jù)表明該項服務(wù)是無效的或者該項服務(wù)對患者弊大于利。孕產(chǎn)婦甲狀腺疾病I：USPSTF認(rèn)為目前證據(jù)不支持推薦或反對常規(guī)提供此服務(wù)。支持該項服務(wù)的證據(jù)缺乏、或者證據(jù)質(zhì)量很差、或證據(jù)之間的結(jié)論相互沖突，對患者的利弊不能權(quán)衡。無論在缺碘或富碘國家，妊娠和哺乳期女性都需要增加碘的攝入量。推薦平均碘攝入量為250mg／d。未予糾正的嚴(yán)重缺碘是目前世界上神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。無論臨床或亞臨床甲狀腺功能減退(甲減)均對孕婦和胎兒產(chǎn)生不良影響。因此甲減應(yīng)該在妊娠前得到完全糾正，而且在妊娠期間甲狀腺激素替代劑量要大于平時劑量，同時在整個妊娠期要密切監(jiān)視母親甲狀腺功能(甲功)，確保甲功正常。母親臨床甲減與胎兒智力發(fā)育不良密切相關(guān)，這可能是由于妊娠期母體未通過胎盤為胎兒提供足夠的甲狀腺激素。亞臨床甲亢是否與胎兒智力發(fā)育不良有關(guān)目前循證醫(yī)學(xué)尚無足夠證據(jù)，但是對于亞臨床甲減女性還是推薦進(jìn)行甲狀腺激素替代治療。丙硫氧嘧啶被推薦為妊娠甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)治療的一線用藥，因為他巴唑可能與胎兒發(fā)育畸形有關(guān)。無論母親現(xiàn)有Graves病還是有既往患病史，對妊娠和胎兒都是一個風(fēng)險因素。對孕婦抗甲狀腺藥物(ATD)治療可能導(dǎo)致胎兒甲減，孕婦促甲狀腺素受體抗體(TRAb)通過胎盤可能導(dǎo)致胎兒甲亢。因此，孕婦ATD治療的目標(biāo)是確保血清T4在正常非妊娠人群參考范圍的上限，避免胎兒出現(xiàn)甲減。應(yīng)密切監(jiān)測孕孕產(chǎn)婦甲狀腺疾病婦T4和TSH水平，檢測TRAb滴度水平，必要時進(jìn)行胎兒超聲檢查，一般很少需要進(jìn)行胎兒血樣檢測。妊娠期TRAb滴度正常和未進(jìn)行ATD治療的孕婦，罕見胎兒甲亢。部分妊娠甲亢需要手術(shù)治療。術(shù)前計劃妊娠的甲亢患者需要服用丙硫氧嘧啶、心得安和碘制劑。妊娠劇吐與妊娠期甲狀腺激素升高有關(guān)，嚴(yán)重升高的患者會出現(xiàn)甲狀腺毒癥。妊娠期出現(xiàn)的甲狀腺激素水平升高和妊娠性甲亢是妊娠正常的自限性生理反應(yīng)，絕大部分人群不需要抗甲狀腺藥物治療。在這種情況下，亞臨床甲亢無需治療，因為治療可能導(dǎo)致胎兒甲減的發(fā)生，因此指南反對對亞臨床甲減孕婦進(jìn)行治療。在妊娠期發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，當(dāng)結(jié)節(jié)呈進(jìn)行性增長時，一般在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行活檢，疑診或確診惡性時，在妊娠中期進(jìn)行手術(shù)治療是適宜的。如果腫瘤惡性程度較低，等到分娩后再進(jìn)行治療不會增加預(yù)后風(fēng)險。一般認(rèn)為妊娠對甲狀腺腫瘤惡化無不良影響。妊娠期甲狀腺惡性腫瘤TSH抑制治療的目標(biāo)：維持孕婦TSH滴度在可測水平，保持T4水平在正常孕婦參考值上限范圍，在妊娠或哺乳期禁止處方放射性碘(RAI)及其制劑。甲狀腺過氧化物酶或甲狀腺球蛋白抗體陽性孕婦流產(chǎn)發(fā)生率顯著升高。一前瞻性研究提示：妊娠期間T4治療可以改善這種風(fēng)險。但是對于這個重要課題還需要進(jìn)一步的相關(guān)研究。孕產(chǎn)婦甲狀腺疾病甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌（1）妊娠期發(fā)現(xiàn)大于1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)該進(jìn)行細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查(FNA)。當(dāng)結(jié)節(jié)不夠大時，可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行FNA(USPSTF推薦水平B；證據(jù)一般：GRADE1＋＋＋0)。（2）在妊娠早期或中早期，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)生長迅速或細(xì)胞組織學(xué)檢測提示惡性，無需終止妊娠，可以在妊娠中期進(jìn)行手術(shù)切除治療。如果細(xì)胞學(xué)檢查提示為乳頭狀甲狀腺癌或濾泡癌且沒有惡化跡象，擇期手術(shù)最好在分娩后進(jìn)行。因為大多數(shù)分化型甲狀腺癌一般生長緩慢，而且分娩后不久進(jìn)行手術(shù)治療不會影響治療預(yù)后(USPSTF推薦水平B；證據(jù)一般：GRADE1＋＋00)。(3)對已經(jīng)治療的甲狀腺癌或FNA檢查陽性或疑癌孕婦進(jìn)行甲狀腺激素抑制治療保持TSH在可測水平是適當(dāng)?shù)?，這些患者應(yīng)在分娩后進(jìn)行手術(shù)切除治療。在妊娠期，其FT4和TT4的理想水平是不超過正常參考范圍(USPSTF推薦水平I；證據(jù)差：＋000)。(4)接受RAI治療的劑量要確保甲狀腺癌女性患者甲功正常，同時又要達(dá)到確保甲狀腺癌得到根治，而且患者在接受治療后6個月一1年內(nèi)不能妊娠(USPSTF推薦水平B；證據(jù)一般：GRADE1＋＋＋＋)。甲狀腺腫瘤產(chǎn)婦在哺乳期不應(yīng)進(jìn)行放射性碘治療(USPSTF推薦水平B；證據(jù)一般：GRADE1＋＋＋＋)。妊娠期甲功篩查盡管目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不支持對所有孕婦進(jìn)行甲功篩查，但是推薦對下列具有高風(fēng)險甲狀腺疾病的孕婦進(jìn)行TSH篩查：(1)有甲亢、甲減、PPT或甲狀腺部分切除史；(2)有甲狀腺疾病家族史；(3)有甲狀腺結(jié)節(jié)；(4)甲狀腺相關(guān)抗體(已知的)陽性；(5)有甲亢或甲減癥狀或臨床體征，并伴有貧血、膽固醇升高和低鈉尿癥；(6)有1型糖尿病；(7)有其他自身免疫疾病；(8)不孕婦女應(yīng)該進(jìn)行TSH篩查，因為部分不孕與此相關(guān)；(9)有頭頸部放射治療史；(10)有流產(chǎn)或早產(chǎn)史(USPSTF推薦水平為B；證據(jù)一般：GRADE1＋＋00)。術(shù)前準(zhǔn)備甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥：

（1）一般準(zhǔn)備：消除病人顧慮和恐懼心理，為病人創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，給予高熱量、高蛋白飲食及多種維生素，精神過度緊張者或失眠者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥，心率過快者可用心得安，有心衰、心律失常者應(yīng)先糾正。（2）術(shù)前檢查：除全面體檢及必要的化驗檢查外，應(yīng)包括：

1）頸部Ｘ線檢查，了解有無氣管受壓、移位、軟化及程度、胸骨后甲狀腺腫時了解胸骨后甲狀腺腫累及范圍。

2）詳細(xì)檢查心臟有無心衰、心律失常、雜音等，并做心電圖。

3）喉鏡檢查，確定聲帶功能。

4）檢查神經(jīng)肌肉應(yīng)激性是否增高，作耳前叩擊試驗，上臂壓迫試驗，測血鈣和血磷含量。

5）測基礎(chǔ)代謝率以了解甲亢程度，選擇手術(shù)時機(jī)。

（3）藥物準(zhǔn)備：

1）碘劑：復(fù)方盧戈氏液，從3滴開始，每天三次，每日每次增加1滴至16滴維持至手術(shù)，服碘時間2～3周，最長時間不超過3周。不準(zhǔn)備手術(shù)者，一律不要服用碘劑。

術(shù)前準(zhǔn)備2）少數(shù)病人服用碘劑兩周后，癥狀減輕不明顯，可在服碘同時，加用硫氧嘧啶類藥物，待癥狀基本控制后，再停用硫氧嘧啶類藥物，繼續(xù)單獨服用碘劑1～2周，再行手術(shù)。

3）對癥狀較重者，可先用抗甲狀腺類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后即停服，改服碘劑1～2周再手術(shù)，服用抗甲狀腺藥物后必須加用碘劑。

4）對常規(guī)應(yīng)用碘劑或合并應(yīng)用硫氧嘧啶類藥物不能耐受或效果不佳者，可單用或與碘劑合用心得安作術(shù)前準(zhǔn)備，一般在4～7天脈率降至正常即可手術(shù)，最末一次口服心得安要在術(shù)前1～2小時。

（4）手術(shù)時機(jī)：病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在90次／分以下，BMR＋20％以下（連續(xù)3天），甲狀腺縮小、變硬、雜音消失。

甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺癌可參考甲亢術(shù)前準(zhǔn)備情況，注意術(shù)前頸部過仰位鍛煉。治療原則（包括中醫(yī)治療）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：1．非手術(shù)治療：對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫體積小、無癥狀、不影響外觀和生活，患者無強(qiáng)烈手術(shù)要求者，或青少年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可先行觀察，給予甲狀腺片制劑。中醫(yī)辨證：肝氣郁結(jié)—逍遙散合海藻玉壺湯；痰郁凝結(jié)—內(nèi)治海藻玉壺湯合小金片，外治外敷陽和解凝膏摻黑退消。

2．手術(shù)療法：

（1）手術(shù)適應(yīng)證：

1）對鄰近器官有壓迫癥狀者；

2）胸骨后甲狀腺腫；

3）巨大甲狀腺腫影響工作和生活者；

4）并發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者；

5）疑有惡變者。

（2）術(shù)式選擇：一般行雙甲狀腺次全切除術(shù)，亦可根據(jù)甲狀腺大小、結(jié)節(jié)的數(shù)目、位置不同，決定雙側(cè)葉切除范圍，所有結(jié)節(jié)均應(yīng)切除，正常腺體盡量保留，不必過分追求規(guī)范術(shù)式，對疑有惡變的結(jié)節(jié)，應(yīng)行術(shù)治療原則（包括中醫(yī)治療）中快速冰凍切片病檢。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥：

1．非手術(shù)療法：（1）抗甲狀腺藥物治療，常用藥物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。（2）放射性同位素碘療法。（3）中醫(yī)辨證：肝火亢盛—龍膽瀉肝湯加減；心肝陰虛—天王補心湯一貫煎加減：心腎陰虛—六味地黃湯加黃連阿膠湯加減。

2．手術(shù)治療：甲狀腺大部切除術(shù)是目前治療甲亢常用而有效的手術(shù)方式。

（1）手術(shù)適應(yīng)證：

1）繼發(fā)性甲亢或多功能腺瘤；

2）中度以上的原發(fā)甲亢；

3）腺體較大，伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；

4）抗甲狀腺藥物或Ｉ131治療后復(fù)發(fā)者；

5）妊娠早、中期又符合上述指征者；

治療原則（包括中醫(yī)治療）6）有惡變可能者。（2）手術(shù)禁忌證：1）青少年甲亢；

2）癥狀較輕者；

3）老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者；

4）合并惡性突眼；

5）術(shù)后復(fù)發(fā)者。

甲狀腺腺瘤：因腺瘤有惡變可能，易合并甲亢，故應(yīng)早期手術(shù)治療，單純腺瘤摘除，必要時連同切除同側(cè)大部分腺體。切除后冰凍病理檢查，若發(fā)現(xiàn)癌變，應(yīng)按甲狀腺癌處理。中醫(yī)辨證：肝氣郁結(jié)—逍遙散合海藻玉壺湯；痰郁凝結(jié)—內(nèi)治海藻玉壺湯合小金片，外治外敷陽和解凝膏摻黑退消。

甲狀腺癌：1．手術(shù)治療：

（1）乳頭狀腺癌：1）如頸淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，癌腫尚局限在一側(cè)的腺體內(nèi)，應(yīng)將患側(cè)腺體連同峽部全部治療原則（包括中醫(yī)治療）切除，對側(cè)腺體大部切除；如癌腫已侵及左右兩葉行全甲狀腺切除。術(shù)后服用甲狀腺素片，至出現(xiàn)輕度甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥狀為度，或采用放射性同位素碘治療。2）已存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時清除患側(cè)的頸淋巴結(jié)。（2）濾泡狀腺癌：同上。如已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。故不宜行清除淋巴結(jié)手術(shù)。術(shù)后服甲狀腺素片。

（3）未分化癌：發(fā)展甚快，2～3個月出現(xiàn)壓迫癥狀及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)效果不好，宜行放射治療。

（4）髓樣癌積極手術(shù)治療，同時清掃頸淋巴結(jié)，術(shù)后放療。

2．晚期不能切除而有氣管壓迫出現(xiàn)呼吸困難者，可考慮氣管切開及氣管前局部癌腫切除，解除呼吸困難，術(shù)后服用甲狀腺素片。

3．轉(zhuǎn)移者，作全甲狀腺切除后，行放射性碘治療。

手術(shù)同意及高危風(fēng)險告知手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)生向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)生簽名等。手術(shù)同意書的格式和內(nèi)容應(yīng)盡可能統(tǒng)一和規(guī)范；應(yīng)當(dāng)在各項檢查結(jié)果回報和必要的會診完成之后，經(jīng)術(shù)前討論之后再制作；盡可能由手術(shù)醫(yī)生親自制作，或者在手術(shù)醫(yī)生的指導(dǎo)下，由下級醫(yī)生制作。術(shù)前告知并簽署手術(shù)同意書。目前簽署手術(shù)同意書的一般做法，往往是手術(shù)醫(yī)生事先制作好手術(shù)同意書，再向患方交待有關(guān)手術(shù)情況，解釋與手術(shù)有關(guān)的醫(yī)學(xué)問題，之后再讓患方在手術(shù)同意書上簽字。然而，在這一過程中卻常常存在某些問題，由此引發(fā)的糾紛并不少見。因此，必須注意一些容易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)。手術(shù)同意書文件與交談并重。撰寫手術(shù)同意書，應(yīng)當(dāng)事先考慮周全，不能遺漏可能涉及的手術(shù)風(fēng)險，一旦日后發(fā)生糾紛，這將是認(rèn)定醫(yī)方已向患方交待手術(shù)風(fēng)險的書面文件依據(jù)。但是手術(shù)同意書具有書面文件的特點，因而患方不易理解。因此，手術(shù)醫(yī)生在出示手術(shù)同意書的同時，應(yīng)當(dāng)注意留出充分的時間與患方交談，解釋相關(guān)問題，使其真正明白本次手術(shù)對于疾病治療的意義和手術(shù)本身的風(fēng)險，以及手術(shù)者為防范手術(shù)風(fēng)險已經(jīng)準(zhǔn)備采取的措施。因此，制作手手術(shù)同意及高危風(fēng)險告知術(shù)同意書和與患方交談同等重要，手術(shù)醫(yī)生都應(yīng)當(dāng)重視。通俗易懂地告知手術(shù)風(fēng)險制作手術(shù)同意書應(yīng)當(dāng)盡可能地像撰寫科普文章一樣，避免使用過多專業(yè)術(shù)語和深奧的醫(yī)學(xué)理論，要通俗易懂地闡述手術(shù)風(fēng)險。（1）明白無誤地指明可能出現(xiàn)的結(jié)局：手術(shù)中可能因麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、患者生理解剖變異等因素的影響，而出現(xiàn)各種并發(fā)癥，而患方對并發(fā)癥的理解可能是不準(zhǔn)確甚至錯誤的。例如“神經(jīng)病”，在老百姓眼中就是瘋子，即醫(yī)學(xué)上的精神?。辉偃纭奥樽硪馔狻?，老百姓可能僅理解為麻醉不佳，而不了解其可能導(dǎo)致嚴(yán)重健康損害和威脅生命。因此，僅在手術(shù)同意書中載明手術(shù)并發(fā)癥是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還需要對這些并發(fā)癥作適當(dāng)解釋，包括并發(fā)癥本身含義和可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果。（2）避免使用太專業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語：在制作手術(shù)同意書時，應(yīng)盡可能避免使用太專業(yè)的醫(yī)學(xué)名詞，盡量使用一般醫(yī)學(xué)名詞。迫不得已需要使用專業(yè)名詞時，一定要對其作適當(dāng)?shù)难a充解釋，方便患方理解。（3）避免使用英文單詞和縮略語：醫(yī)學(xué)英文單詞和縮略詞，絕不能在手術(shù)同意書中采用。如，術(shù)前診斷Huntington’sDisease、擬施手術(shù)R-PVP、術(shù)中并發(fā)麻醉意外、切口感染、DIC等，都不應(yīng)出現(xiàn)在手術(shù)同意書中。（4）可借助其他輔助工具告知：例如，醫(yī)生可以勾畫草圖，說明手術(shù)的方式和手術(shù)存在的風(fēng)險；可以使用人體模型或標(biāo)本，講解手術(shù)方式和手術(shù)風(fēng)險。從而使患方更加直觀地理手術(shù)同意及高危風(fēng)險告知解手術(shù)方案和手術(shù)風(fēng)險。（5）允許和鼓勵患方提問：在交待手術(shù)方案和手術(shù)風(fēng)險時，患方可能聽不懂，因此，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)反復(fù)詢問患方是否聽明白。如果患方有疑問，應(yīng)當(dāng)鼓勵他們提出問題并耐心解答。（6）患者有多名子女或密切關(guān)系人時，即使患者委托某位全權(quán)處理，也應(yīng)盡可能讓他們一起聽講手術(shù)同意書的高危風(fēng)險，必要時可由他們推薦1人作為代表。附錄3：濰坊市中醫(yī)院甲狀腺疾病手術(shù)同意書療效標(biāo)準(zhǔn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：1．治愈：甲狀腺大部切除（包括所有結(jié)節(jié)）臨床癥狀消失，無并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。2．好轉(zhuǎn)：腺體切除，癥狀部分改善或留有并發(fā)癥。3．未愈：癥狀未改善。

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥：

1．治愈：癥狀、體征消失，甲狀腺功能正常；2．好轉(zhuǎn)：臨床癥狀改善，甲狀腺功能正常或接近正常，或留有并發(fā)癥未愈；3．未愈：經(jīng)充分治療，未達(dá)到好轉(zhuǎn)指標(biāo)者。

甲狀腺腺瘤：1．治愈：完整切除，切口愈合；2．好轉(zhuǎn)：未完整切除，切口愈合，或非手術(shù)治療腫物縮??；

3．未愈：非手術(shù)治療，腫物未縮小，或未治療。

甲狀腺癌：1．治愈：根治性切除手術(shù)，切口愈合；2．好轉(zhuǎn)：姑息性切除手術(shù)，切口愈合，或非手術(shù)治療腫物縮??；3．未愈：非手術(shù)治療，腫塊未縮小，或未治療。

出院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：治愈或好轉(zhuǎn)，或并發(fā)癥已初步糾正，可在門診繼續(xù)治療者。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥：

達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)，或有并發(fā)癥但可在門診繼續(xù)治療者。甲狀腺腺瘤：

達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，切口愈合，病情穩(wěn)定。

甲狀腺癌：達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，切口愈合，病情穩(wěn)定，可出院。術(shù)后康復(fù)及飲食指導(dǎo)、隨訪

1)心情愉快，充分休息，術(shù)后3個月可恢復(fù)工作。2)加強(qiáng)頸部活動，防止瘢痕攣縮。3)注意甲狀腺功能的異常、亢進(jìn)或低下。4)定期復(fù)查，術(shù)后3、6、12個月復(fù)查1次，以后每年復(fù)查1次，共3年。飲食(1)宜多吃具有抗甲狀腺癌作用的食物：茯苓、山藥、香菇、猴頭菇、無花果、慈姑、蘿卜、菱、杏、魔芋、海參、海帶及牛、羊、鹿等動物的靨肉。(2)宜多吃具有增強(qiáng)免疫力作用的食物：甜杏仁、柿餅、蘆筍、薏米、甲魚、烏龜、核桃、香菇、蘑菇。(3)宜吃具有健脾利水作用的食物，如核桃、黑大豆、山藥、韭菜、荔枝、桑椹、青魚、蝦、淡菜、豬羊腎、雀肉、鵪鶉蛋、石榴、梅子、薏米、扁豆、山藥、魔芋。附錄1附錄2附錄2附錄2附錄2附錄3濰坊市中醫(yī)院甲狀腺手術(shù)知情同意書患者姓名年齡性別病案號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)?！踅Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫又稱腺瘤樣甲狀腺腫，是指地方性甲狀腺腫和散發(fā)性甲狀腺腫晚期所形成的多發(fā)結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病機(jī)制與病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遺傳、放射、免疫、地理環(huán)境因素、致甲狀腺腫因素、碘缺乏、化學(xué)物質(zhì)刺激及內(nèi)分泌變化等多方面綜合刺激所致。主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大程度不一，多不對稱。結(jié)節(jié)數(shù)目及大小不等，一般為多發(fā)性結(jié)節(jié)。較大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可引起壓迫癥狀，出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難和聲音嘶啞等。結(jié)節(jié)內(nèi)急性出血可致腫塊突然增大及疼痛。如不治療可能有繼發(fā)甲亢、癌變的風(fēng)險?！跫谞钕傧倭鍪亲畛Ｒ姷募谞钕倭夹阅[瘤。按形態(tài)學(xué)可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種。以青年女性多見；多數(shù)無自覺癥狀，往往在無意中發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫塊；大多為單個，無痛。腫瘤增長緩慢，一旦腫瘤內(nèi)出血或囊變，體積可突然增大，且伴有疼痛和壓痛。胸骨后的甲狀腺腺瘤壓迫氣管和大血管后可能引起呼吸困難和上腔靜脈壓迫癥。如不治療有繼發(fā)甲亢及癌變等風(fēng)險?！跫谞钕侔┲饕ㄈ轭^狀腺癌、濾泡狀癌、未分化癌、髓樣癌四種類型。多數(shù)無癥狀，偶發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)有一結(jié)節(jié)或腫塊，有的腫塊已存在多年而在近期才迅速增大或發(fā)生轉(zhuǎn)移。局部體征也不盡相同，有呈甲狀腺不對稱結(jié)節(jié)或腫塊，腫塊或在腺體內(nèi)，隨吞咽而上下活動。待周圍組織或氣管受侵時，腫塊即固定。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多為良性，但如果出現(xiàn)壓迫癥狀，影響工作、生活，繼發(fā)囊內(nèi)出血，合并甲亢或者懷疑均有惡性變者（發(fā)病率為5%～20%），均應(yīng)盡早手術(shù)。甲狀腺瘤有引起甲亢(發(fā)生率約為20％)和惡變(發(fā)生率約為10％)的可能，故應(yīng)早期行包括腺瘤的患側(cè)的甲狀腺大部或部分(腺瘤小)切除。對已確診為甲狀腺癌者應(yīng)采用何種處理規(guī)則，要取決于患者的體質(zhì)情況癌腫的病理類型和臨床分期。預(yù)后主要與腫瘤病理類型密切相關(guān)，如乳頭狀腺癌術(shù)后10年生存率將近90%，而未分化癌變程很短，一般僅生存幾月。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知我甲狀腺手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險：麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷，術(shù)后出現(xiàn)飲水嗆咳、聲音嘶??；食管、氣管損傷；甲狀旁腺功能損傷，術(shù)后低鈣抽搐，需終身補鈣、替代治療；傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；術(shù)中、術(shù)后傷口滲血、出血，壓迫氣管