心血管疾病合并糖尿病口服降糖藥物應用

心血管疾病合并糖尿病口服降糖藥物應用心血管疾病合并糖尿病口服降糖藥物應用心血管疾病合并糖尿病口服降糖藥物應用常用口服降糖藥物的特點雙胍類常用為二甲雙胍，可以使HbA1c下降1%~2%，并可減輕體重禁用于腎功能不全：血肌酐水平男性>132.6μmol/L（1.5mg/dl）女性>123.8μmol/L（1.4mg/dl）或者腎小球濾過率（GFR）<45ml·min·1.73m-2禁用肝功能不全禁用缺氧或接受大手術(shù)使用造影劑前可以不必停用，但須密切監(jiān)測腎功能，若腎功能惡化，應立即停用二甲雙胍胰島素促分泌劑磺脲類使HbA1c下降1%~2%低血糖，可增加體重，輕度、中度腎功能不全患者，宜選用格列喹酮格列奈類使HbA1c下降0.3%~1.5%低血糖和體重增加，于磺脲類相比，發(fā)生頻率較低，程度較輕α-糖苷酶抑制劑主要為阿卡波糖，適用于食物和餐后血糖升高的患者使HbA1c下降0.5%~0.8%不增加體重，單用不導致低血糖，于胰島素促泌劑或胰島素合用時需要注意低血糖的防治，糾正低血糖只能使用葡萄糖制劑禁用于疝氣或曾行胃腸道外科手術(shù)患者噻唑烷二酮類常用為羅格列酮和吡格列酮，每日早餐前1次服用使HbA1c下降1.0%~1.5%單獨使用時不導致低血糖，但體重增加和水腫是常見的副作用禁用于紐約心臟病協(xié)會心功能Ⅱ級以上患者禁用于活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高超過上限2.5倍的患者禁用于有嚴重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑目前上市有西格列汀、維格列汀、阿格列汀、利格列汀，多每日服用1次通過抑制DPP-4而減少胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）在體內(nèi)的失活，增加內(nèi)源性GLP-1水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。使HbA1c下降0.5%~1.0%DPP-4抑制劑單獨使用不增加低血糖的風險，不增加體重心力衰竭患者臨床用藥經(jīng)驗有限或缺乏糖尿病腎病酌情減量西格列汀用于GFR>50ml·min·1.73m-2的CKD患者時無需調(diào)整劑量，當GFR在30～50ml·min·1.73m-2時減量至50mg每日1次，GFR<30ml·min·1.73m-2或透析的患者可減量至每日25mg沙格列汀和維格列汀可用于CKD1~2期患者，用于中重度腎功能不全患者的臨床試驗數(shù)據(jù)有限，不推薦用于3~5期患者僅有利格列汀在CKD4~5期時無需減量二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑心血管作用目前認為DPP-4抑制劑主要是通過抑制GLP-1和趨化因子SDF-1的降解，促進內(nèi)皮細胞及祖細胞的增殖，促進血管生成發(fā)揮心血管保護效應血壓西格列汀對血壓的影響可能與GLP-1能減少鈉鹽的攝入及抑制了腎臟近端小管微絨毛上Na/H交換子亞型3的活性及表達，增加尿鈉的排出有關(guān)血脂DPP-4抑制劑對TC均有降低作用，提示該類藥物對改善血脂作用確切，改善血脂作用并不依賴于血糖的降低內(nèi)皮細胞DPP-4抑制劑通過一氧化氮系統(tǒng)調(diào)節(jié)來改善內(nèi)皮功能進而改善血管張力，進而使心血管受益二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）激動劑代表為艾塞那肽、利拉魯肽等主要通過以下幾方面發(fā)揮降糖作用：GLP-1通過G蛋白激活腺昔酸環(huán)化酶(AC)，使cAMP水平升高，促進胰島素的合成和分泌，并可刺激胰島β細胞的增殖和分化并抑制凋亡。作用于胰島細胞，抑制胰高血糖素的釋放，促進生長抑素的分泌，而生長抑素又可作為旁分泌激素參與抑制胰高血糖素的分泌。GLP-1作用于大腦/自主神經(jīng)系統(tǒng)，抑制胃腸道蠕動和胃液分泌，延緩胃內(nèi)容物排空，使人產(chǎn)生飽脹感和食欲下降艾塞那肽經(jīng)腎排泄,GFR低于45ml·min·1.73m-2時，其清除率下降36%，GFR低于30ml·min·1.73m-2時，其清除率下降64%且透析患者不能耐受胃腸道不良反應，因此不推薦用于CKD4~5期的患者利拉魯肽僅用于CKD1~2期患者，在中度腎功能損害患者中的治療經(jīng)驗有限，不推薦用于終末期腎病患者在內(nèi)的重度腎功能損害有研究顯示GLP-1可降低血壓、改善脂質(zhì)代謝紊亂和內(nèi)皮/心肌功能，有可能改善心血管疾病的預后有數(shù)據(jù)顯示GLP-1的神經(jīng)保護/神經(jīng)營養(yǎng)功能，或許有可能停止/或逆轉(zhuǎn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如阿爾茨海默病的神經(jīng)退行性疾病胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）激動劑鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2(SGLT-2)抑制劑Canagliflozin首個獲得FDA批準（指南未推薦使用）主要通過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，增加葡萄糖排泄，進而降低糖尿病患者已升高的血糖水平常見的不良反應有陰道真菌感染(外陰陰道念珠菌病)及尿路感染Canagliflozin與利尿作用相關(guān)，可造成血容量降低，進而引起直立性或體位性低血壓，頭暈、昏厥等癥狀Canagliflozin不宜用于1型糖尿病患者、糖尿病酮癥酸中毒患者、嚴重腎損傷、終末期腎臟病患者或透析患者其它新型降糖藥葡萄糖酸酶激動酶膽汁酸螯合劑（考來維綸）多巴胺-2受體激動劑11-β羥化類固醇脫氫酶-1可改善糖代謝紊亂，降低血糖水平，但尚需更多的臨床研究和分析來證明其臨床療效及安全性心血管疾病ACS若血糖>10.0mmol/L，可使用胰島素為基礎(chǔ)的治療方案，使血糖水平控制在7.8~10.0mmol/L應激情況下可出現(xiàn)暫時性血糖升高，必要時行OGTT明確PCI治療接受PCI的患者使用造影劑前可不停用二甲雙胍但應監(jiān)測腎功能，若48h內(nèi)腎功能惡化，應停止使用二甲雙胍，直至腎功能恢復基礎(chǔ)水平，方可恢復使用CABG圍手術(shù)期不推薦口服降糖藥，應使用胰島素治療心力衰竭急性心力衰竭伴有缺氧情況，禁用雙胍類藥物、噻唑烷二酮類藥物慢性心力衰竭需根據(jù)腎功能、血氧狀態(tài)以及基礎(chǔ)心功能等情況，選擇應用口服降糖藥，應注意監(jiān)測血清乳酸水平和血氣分析指標心功能紐約分級Ⅱ~Ⅳ級患者，應避免使用噻唑烷二酮類藥物DPP-4抑制劑在心功能Ⅱ~Ⅲ級臨床試驗有限，Ⅲ~Ⅳ級無臨床經(jīng)驗，故心力衰竭應慎用或禁用心血管疾病腎功能不全心血管疾病和糖尿病常合并慢性腎臟病瑞格列奈、利格列汀在腎功能不全時無需減量二甲雙胍GFR45~59ml·min·1.73m-2應減量，GFR<45ml·min·1.73m-2禁用α-糖苷酶抑制劑在GFR<30ml·min·1.73m-2時禁用其他其他阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）盡可能選用不增加體重的藥物由于OSAHS已發(fā)生夜間缺氧，對于低氧血癥嚴重患者慎用或禁用雙胍類藥物老年糖尿病應考慮是否發(fā)生過心血管疾病、低血糖、微血管并發(fā)癥等生活自理者：HbA1c為7%~7.5%生活無法自理者：HbA1c為≤8%為宜對虛弱患者：可放寬至HbA1c為≤8.5%為宜治療更需要針對性，個體化用藥主要參考文獻心血管疾病合并糖尿病口服降糖藥物應用專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2014，53（10）:833糖尿病