美國重型顱腦損傷診治指南2

美國重型顱腦損傷救治指南

第四版解讀沈建軍實用文檔一、流行病學(xué)趨勢：

創(chuàng)傷性顱腦損傷，已成為發(fā)達國家青少年致死、致殘的主要問題。美國每年就診病人達200萬以上，其中約75000人致死，125000人致殘。英國每年達100萬以上，死亡率為9/10萬，占住院全部死亡數(shù)的1%；15%-20%的死亡者年齡，在5-35歲之間。損傷的原因大多為交通事故，其次為墜落傷及暴力事件。交通事故在其中占50%，墜落傷占20%-30%，暴力襲擊17%。運動相關(guān)性損傷占3%。雖然顱腦損傷占住院病人的13%，但死亡率卻高達58%。

實用文檔

據(jù)統(tǒng)計，我國城市中傷死病例，60%為顱腦損傷。據(jù)創(chuàng)傷性昏迷資料庫的研究表明，重型顱腦損傷的死亡率從70年代后期的50%左右下降到近期的36%，重要原因就是采用了一種“加強處理方案”。院前“創(chuàng)傷性高級生命支持系統(tǒng)”，醫(yī)院中的“重型顱腦損傷的處理指南”，以及“歐洲腦損傷聯(lián)合體成人重型顱腦損傷處理指南”，都是創(chuàng)傷系統(tǒng)的典型代表。

實用文檔重型顱腦損傷救治指南治療監(jiān)測閾值實用文檔治療1、去骨瓣減壓2、預(yù)防性亞低溫3、高滲性治療4、腦脊液引流5、通氣治療6、麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)靜劑7、類固醇激素8、營養(yǎng)9、感染預(yù)防10、深靜脈血栓預(yù)防11、癲癇預(yù)防實用文檔1、去骨瓣減壓對彌散性重型TBI患者（無實性占位），及1小時內(nèi)ICP升高超過20mmHg持續(xù)15分鐘、且對一線治療無效患者，不推薦使用雙額DC改善預(yù)后。但是，該術(shù)式已證實可降低ICP并縮短ICU住院天數(shù)。為降低重型TBI患者死亡率、改進神經(jīng)功能預(yù)后，較之小額顳頂減壓，推薦使用大額顳頂減壓（不小于12×15cm或直徑15cm）實用文檔2、預(yù)防性亞低溫目前認為亞低溫能夠在代謝紊亂時保護細胞和組織亞低溫治療的作用主要是保護神經(jīng)元以及降低顱內(nèi)壓“預(yù)防性亞低溫”在損傷的早期和顱內(nèi)壓升高之前使用“治療性亞低溫”作為頑固性顱內(nèi)壓升高的治療手段不推薦在早期（2.5小時內(nèi)）及短期（傷后48小時）預(yù)防性低溫治療來改善創(chuàng)傷患者的預(yù)后。實用文檔3、高滲性治療過去認為甘露醇通過單純脫水以達到降顱內(nèi)壓的目的其實，甘露醇以及高滲鹽水，至少部分通過降低血粘度，改善微循環(huán)的血流從而收縮軟腦膜微小動脈，導(dǎo)致腦血流容積降低來降低顱內(nèi)壓力。劑量為0.25-1g/kg的甘露醇能有效控制升高的ICP。應(yīng)避免動脈壓過低（收縮壓＜90mmHg）。對于有小腦幕切跡疝癥狀或非顱外原因所致的進行性神經(jīng)功能惡化，ICP監(jiān)測前需限制甘露醇使用。實用文檔4、腦脊液引流較之間斷引流，在中腦平面調(diào)零的連續(xù)腦室外引流可更為有效地降低ICP。對于GCS＜6的患者，可考慮傷后12h內(nèi)進行CSF引流以降低ICP。腦脊液引流可能可以有效降低ICP—第四版指南新增內(nèi)容實用文檔5、通氣治療正常情況下，PaCO2是決定腦血流量（CBF）的重要因素，

PaCO2在20-80mmHg范圍內(nèi)與CBF呈線性關(guān)系。PaCO2

CBF腦缺血;PaCO2CBF大腦充血、ICP以往：腦創(chuàng)傷后出現(xiàn)腦充血比腦缺血更常見，故推薦過度通氣治療策略。最近：重型顱腦損傷后大腦存在腦缺血的狀態(tài)不推薦長期預(yù)防性過度通氣PaCO2≤25mmHg推薦過度通氣作為降低顱內(nèi)壓的臨時性措施。傷后24小時內(nèi)，因CBF經(jīng)常嚴重減少，應(yīng)避免過度通氣。

過度通氣時，推薦測量頸靜脈血氧飽和度或腦組織氧分壓監(jiān)測以監(jiān)測供氧。實用文檔6、麻醉劑、鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑作用：降低新陳代謝及耗氧量而起神經(jīng)保護作用;也可提高局部CBF和代謝需求的耦合，用更低的CBF來滿足更高的

腦氧供應(yīng)，從而使腦血容量減少而降低ICP；還可抑制氧自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化作用。副作用：低血壓、心輸出量減少，肺分流增加導(dǎo)致機體缺氧。這些可能會導(dǎo)致腦灌注壓的返常降低，可能抵消ICP降低的益處。像丙泊酚這類麻醉藥物與高血鉀癥，代謝性酸中毒，心力衰竭，橫紋肌溶解和死亡有關(guān)，使用時持續(xù)時間和給藥劑量及鎮(zhèn)靜深度需要密切監(jiān)測。實用文檔不推薦使用巴比妥類藥物誘發(fā)EEG的爆發(fā)抑制狀態(tài)以預(yù)防顱內(nèi)壓增高的發(fā)展。對于正規(guī)藥物及手術(shù)治療無效患者，推薦使用大劑量的巴比妥類藥物治療控制顱內(nèi)高壓。盡管丙泊酚被推薦用于控制顱內(nèi)壓，但不推薦用于改善死亡率或6個月預(yù)后。需要注意，大劑量的丙泊酚將導(dǎo)致顯著并發(fā)癥。6、麻醉劑、鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑實用文檔類固醇激素：恢復(fù)腦水腫組織的血管通透性方面有一定作用，減少腦脊液生成，減少自由基生成等。不推薦使用類固醇藥物改善預(yù)后或降低ICP。對嚴重TBI患者，禁忌使用大劑量甲強龍，因其與死亡率增加有關(guān)。7、類固醇激素實用文檔

營養(yǎng)啟動時機？熱量提供的最佳途徑是？（腸內(nèi)/腸外/兩者同時）需要提供給患者多少熱量以達到最佳恢復(fù)目的？此版指南并沒有相關(guān)推薦。。。推薦至少在傷后5天-7天內(nèi)對于不能主動進食患者給予基礎(chǔ)熱量補償。推薦經(jīng)胃-空腸營養(yǎng)以降低呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率。

與之前版本指南的差別：

更加強調(diào)早期給予營養(yǎng)及給予途徑，其余無變化。8、營養(yǎng)實用文檔重型顱腦損傷因必要的機械通氣預(yù)防氣道梗阻、誤吸和相對缺氧，以及有創(chuàng)監(jiān)測，會增加患者的感染易感性總體獲益大于該操作并發(fā)癥時，推薦早期氣管切開可減少機械通氣天數(shù)。不推薦使用碘伏口腔護理以減少呼吸機相關(guān)肺炎，并且它可增加ARDS的發(fā)生。放置腦室外引流管時抗菌浸漬的導(dǎo)管被認為可預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。9、感染預(yù)防實用文檔因存在原發(fā)顱腦損傷所致高凝狀態(tài)、長時間臥床和局灶性運動功能障礙，重型TBI患者有發(fā)生VTE的高風(fēng)險。低分子肝素或小劑量普通肝素可結(jié)合機械預(yù)防措施；

但是，有顱內(nèi)出血增加風(fēng)險。

除了彈力襪，若腦損傷穩(wěn)定且預(yù)期效果優(yōu)于顱內(nèi)出血增加風(fēng)險，可以考慮藥物預(yù)防。

尚無充分證據(jù)推薦預(yù)防深靜脈血栓的首選藥物、劑量及

時機。10、深靜脈血栓預(yù)防實用文檔不推薦使用苯妥英或丙戊酸預(yù)防后期外傷后癲癇(PTS)。當預(yù)期效果優(yōu)于相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險時，推薦苯妥英用于降低早期PTS癲癇發(fā)病率（傷后7天內(nèi)）。但是，早期PTS與不良預(yù)后無關(guān)。就預(yù)防早期PTS的效果及藥物毒性而言，較之苯妥英，當前尚無充分證據(jù)推薦使用左乙拉西坦。11、癲癇預(yù)防實用文檔1、顱內(nèi)壓2、腦灌注壓3、進階腦監(jiān)測監(jiān)測實用文檔推薦使用ICP監(jiān)測數(shù)據(jù)治療重型TBI患者，以減少院內(nèi)和傷后兩周死亡率。在所有可能挽救的TBI（復(fù)蘇術(shù)后GCS評分3-8分）且頭顱CT異?；颊咧校扑]監(jiān)測ICP。

異常頭顱CT是指顱內(nèi)血腫、腦挫傷、腦腫脹、腦疝或基底池受壓。在重型TBI患者頭顱CT正常時，滿足以下兩點，需考慮行ICP監(jiān)測：年齡＞40歲，單側(cè)或雙側(cè)的特定運動姿勢，或收縮壓＜90mmHg。1、顱內(nèi)壓實用文檔腦灌注壓是血液流入和流出之間跨腦血管床的壓力梯度。對于重型TBI患者進行基于指南推薦的CPP監(jiān)測可以減少2周死亡率。2、腦灌注壓監(jiān)測實用文檔腦血流量和腦氧的進階監(jiān)測技術(shù)包括：經(jīng)顱多普勒TCD/雙功能超聲、頸靜脈球氧含量差A(yù)VDO2和局部組織氧測量。頸靜脈球監(jiān)測AVDO2，作為患者治療決策的信息源，可降低死亡率并且改善損傷后3個月和6個月的患者預(yù)后。3、進階腦監(jiān)測實用文檔1、血壓2、顱內(nèi)壓3、腦灌注壓4、進階腦監(jiān)測閾值實用文檔對于年齡介于50-69歲患者間維持SBP＞100mmHg，對于年齡介于15-49歲或＞70歲患者中維持SBP＞110mmHg或者更高，可降低死亡率并改善預(yù)后1、血壓實用文檔ICP是指顱腔內(nèi)的壓力，受到顱腔內(nèi)容物的影響，主要有腦組織、血流和腦脊液，顱內(nèi)容積是恒定的，顱內(nèi)任一成分的增加都有可能導(dǎo)致ICP的升高。當ICP超過22mmHg時應(yīng)給予積極治療，ICP高于該水平會顯著增加死亡率。治療決策應(yīng)該綜合考慮ICP數(shù)值、臨床檢查和頭顱CT表現(xiàn)。2、顱內(nèi)壓閾值實用文檔CPP是指平均動脈壓與ICP的差值，只有知道ICP才能計算CPP，這也是決定是否放置ICP監(jiān)測時需要考慮的因素。為了增加存活率和改善結(jié)局，推薦的CPP目標值介于60-70mmHg之間。60或70mmHg是否為腦灌注壓最佳極小閾值尚不清楚，可能取決于患者的自身調(diào)節(jié)功能。避免使用液體療法和升壓藥維持CPP＞70mmHg的激進做法，這可能會增加成人呼吸衰竭的風(fēng)險。3、腦灌注閾值實用文檔

重型TBI的治療目標是在腦創(chuàng)傷后腦腫脹和其他異常生理過程中，使向腦組織輸注營養(yǎng)得到充分保證。為了達到可能的最大程度，監(jiān)測腦代謝物是唯一肯定的方法，可以提示氧化代謝需求是否得到滿足。避免頸靜脈飽和度＜50%可能是減少死亡率和改善結(jié)局的閾值。4、進階腦監(jiān)測閾值實用文檔顱腦損傷重癥治療的指導(dǎo)原則：②

監(jiān)測能反映繼發(fā)性腦損傷的生理指標并迅速予以干預(yù)；抓緊顱內(nèi)血腫、開放性腦損傷、急性腦水腫、顱內(nèi)壓增高與腦受壓的救治，打斷顱腦損傷后繼發(fā)性病理改變的導(dǎo)致腦缺血、缺氧、顱內(nèi)壓增高與腦疝等惡性循環(huán)，才能為腦損傷恢復(fù)創(chuàng)造良好的內(nèi)環(huán)境。

①

迅速恢復(fù)和穩(wěn)定患者的心肺功能；主要針對急性呼吸、循環(huán)障礙、休克的復(fù)蘇。實用文檔

一旦有手術(shù)指征，應(yīng)急診手術(shù)。因為顱內(nèi)壓持續(xù)增高，引起腦受壓是極其危險的因素。危害性在于使灌注壓不斷降低，顱內(nèi)壓增高至60mmHg-80mmHg以上，腦灌注壓降至20mmHg-10mmHg以下，腦循環(huán)接近停止。這時，不僅腦疝使腦干缺血壞死，而且全腦神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞、內(nèi)皮細胞都壞死、溶消。任何治療都不能使這種危境逆轉(zhuǎn)。在CT問世時代以前，只要有顱內(nèi)血腫，都需要手術(shù)，現(xiàn)在情況有所改變，并不是所有的顱內(nèi)血腫都需要手術(shù)治療。

實用文檔1、手術(shù)指征：意識障礙程度進行性加深；顱內(nèi)壓增高癥狀明顯，頭痛、嘔吐、血壓升高、脈搏變慢或顱內(nèi)壓監(jiān)測在270mmH20以上；CT檢查血腫較大（幕上>40ml，幕下>10ml），或血腫雖不大但中線結(jié)構(gòu)移位明顯(移位>1cm)、腦室或腦池受壓明顯；在非手術(shù)治療過程中病情惡化者；實用文檔應(yīng)特別注意意識的改變，顳葉血腫因易導(dǎo)致小腦幕切跡疝，手術(shù)指征應(yīng)放寬，硬腦膜外血腫因不易吸收，也應(yīng)放寬手術(shù)指征，如果顱內(nèi)幾處血腫，應(yīng)加起來計算血腫總量。實用文檔2．暫不手術(shù)的指征為：①無意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀；②幕上<30ml,幕下<10ml的血腫；③中線移位<3mm，基底池?zé)o受壓。在非手術(shù)治療的過程中應(yīng)密切觀察病情變化；實用文檔

3、兩側(cè)瞳孔散大者是否手術(shù)：（1）對于硬膜外血腫盡快手術(shù)；（2）對于硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫，雙側(cè)瞳孔散大者，是否手術(shù),有不同意見，有人提出應(yīng)根據(jù)雙瞳散大的時間、速度、損傷性質(zhì)，及年齡等方面綜合判斷是否手術(shù)。實用文檔

①、雙瞳散大時間：根據(jù)實驗研究結(jié)果，雙瞳散大持續(xù)40分鐘接近意識不可恢復(fù)的時限，持續(xù)3小時是呼吸功能接近不可逆時間。因此我們認為雙瞳散大超過90分鐘者不宜手術(shù)。一般認為：②、雙側(cè)瞳孔散大速度：受傷至雙瞳散大時間越短預(yù)后越差。以腦挫裂傷為主，半小時內(nèi)雙瞳散大者不宜手術(shù)。傷后60分鐘雙瞳散大或以單側(cè)腦挫裂傷為主的應(yīng)及時手術(shù)實用文檔③、廣泛腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、所致的雙瞳散大周固定脫水藥治療無效者不宜手術(shù)。單純顱內(nèi)血腫、硬膜下積液、單側(cè)腦挫裂傷應(yīng)及時手術(shù)。④、年齡

死亡率隨年齡增加而增加，大于70歲老年人雙瞳散大時不宜手術(shù)。實用文檔顱腦外傷液體療法的進展：

近年來顱腦外傷的液體療法有了很大進展。20年前極大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師認為顱腦外傷伴發(fā)腦水腫與顱內(nèi)高壓，所以認為限制液體與鈉的入量是“標準的液體療法”，然而近10~20年來已經(jīng)改變了這種觀點，則認為顱腦外傷患者在應(yīng)用脫水劑時不應(yīng)限制液體與鈉入量，否則可導(dǎo)致低血壓，腦灌注壓降低，因腦缺血缺氧死亡率倍增。實用文檔

顱腦外傷不必限制液體與鈉療法的研究與理論依據(jù)

Kelly在治療顱腦外傷伴發(fā)腦水腫的脫水與液體療法中提出，應(yīng)該給予較多的液體以避免患者發(fā)生脫水狀態(tài)，否則可導(dǎo)致腦灌注壓不足、腦缺血與腦損傷。顱腦外傷合并腦水腫不必限制液體與鈉入量的理論基礎(chǔ)：很多研究發(fā)現(xiàn)腦缺血缺氧是顱腦外傷致死、致殘的重要原因。實用文檔

Prough發(fā)現(xiàn)顱腦外傷一旦出現(xiàn)失血性休克，其死亡率及致殘率均較無休克者增加一倍，盡快恢復(fù)有效血容量是治療的關(guān)鍵。Prough分析顱腦外傷717例患者，發(fā)現(xiàn)低血壓與低血氧者161例，其死亡率為57.2%，居各種死亡原因首位。總結(jié)該組預(yù)后不良的兩大因素為低血壓與顱高壓。并認為高滲性鹽液與膠體液可使血壓上升，并使顱內(nèi)壓下降。研究證明外傷性腦水腫在脫水療法的過程中，尿量增多者均必須補足液體與電解質(zhì)，不應(yīng)限制液體與鈉的入量，以保證血壓與灌注壓在正常范圍，防止腦缺血缺氧所導(dǎo)致的腦損傷。實用文檔幾種不同的液體應(yīng)用：①、等滲電解質(zhì)的應(yīng)用：

Popper認為脫水療法過程中，從尿中排出電解質(zhì)明顯增加，主張應(yīng)用等滲性電解質(zhì)以預(yù)防過度脫水或低血壓，液體以0.9％氯化鈉溶液為宜以補充血容量并使血滲透壓維持在310mosm/L。Kelly認為顱腦外傷均應(yīng)該應(yīng)用等滲電解質(zhì)（即0.9%NaCl加在5％葡萄糖中），否則低滲狀態(tài)將會加重腦水腫；并認為林格氏液計算其所得的滲透壓為273mosm/L，是屬于低滲透壓液，不宜應(yīng)用。

實用文檔

Lchai認為高滲鹽水降低顱內(nèi)壓作用機理與甘露醇相似。各種低滲性液體均可加重腦水腫，故均不宜應(yīng)用。在應(yīng)用高滲鹽水糾正低鈉血癥時，注意輸注的速度不宜過快，否則易導(dǎo)致腦損傷。實用文檔因此，使用甘露醇時要注意：(1)維持正常血容量，最好能監(jiān)測中心靜脈壓，及時補充丟失的液體量。(2)維持血漿滲透壓在320mOsm以下，以減輕高滲透壓對腎小管的損傷，防止急性腎功能衰竭。(3)反復(fù)大量使用后效果下降，因此對于重型顱腦損傷病人，最好在ICP監(jiān)測的指導(dǎo)下使用。實用文檔④

、膠體液的應(yīng)用：

血漿中滲透壓主要由晶體滲透壓（晶壓）所決定，膠體滲透壓（膠體）占次要成分；然而膠體吸收組織間水分進入血管內(nèi)，維持有效循環(huán)血量卻起到極其重要的作用。Drummond通過實驗認為血漿膠體滲透壓的降低可導(dǎo)致腦水腫加重，揭示高膠體滲透壓在抗腦水腫治療中的重要作用。實用文檔在腦外傷死亡病人中90％有缺血性腦損害，其中重度和中度損傷分別為27％和43％，主要見于海馬、基底節(jié)和小腦等部位。目前認為，除原發(fā)傷嚴重程度外，在影響腦外傷預(yù)后的諸多因素中，以腦缺血最為明顯。外傷后的腦血管痙攣(CVS),影響腦血流(CBF)，使腦循環(huán)減慢，導(dǎo)致腦灌注不良。故有人認為，顱腦損傷后腦灌注壓(CPP)異常改變，是病情發(fā)展的主要病理生理基礎(chǔ)，在繼發(fā)性病理損害中起著重要作用。實用文檔

臨床和實驗證實，顱腦損傷早期腦血流動力學(xué)多呈低灌注狀態(tài)，傷后第一天CBF可降至正常的一半，接近形成腦梗死的閾值「20ml／min·100g腦組織」。當顱腦損傷患者CPP＞80mmHg時，死亡率達到30％-40％，當CPP低于這個水平時，每下降10mmHg，病死率增加20％，當CPP<60mmHg,病死率至95％,致殘率和神經(jīng)功能的缺失也隨CPP的降低而增加。由于創(chuàng)傷后腦灌注壓是一個可調(diào)整的參數(shù)，相對提高腦灌注壓正好解決了這一問題。實用文檔

高灌注壓治療

近10年來，有關(guān)創(chuàng)傷性腦損傷患者腦灌注壓的研究受到普遍關(guān)注，眾多的學(xué)者認為，CPP與顱腦創(chuàng)傷后重要的腦病理生理變化密切相關(guān)，并提出維持較高的CPP水平可以緩解早期腦缺血改善預(yù)后，開始強調(diào)CPP干預(yù)的重要性。近期，美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會已將腦灌注壓監(jiān)測列為創(chuàng)傷性腦損傷診療指南中的重點，已顯示出巨大的臨床指導(dǎo)價值。實用文檔高灌注壓治療是指在擴容的同時使用血管收縮劑（如去甲腎上腺素）以提高動脈灌注壓，這樣即使在顱內(nèi)壓升高的情況下也可增加CPP，增加腦血流量，使局部腦血管收縮。高灌注壓治療可以直接降低顱內(nèi)壓，改善易損區(qū)腦血流。實用文檔為了改