糖尿病足病變2

糖尿病足病變12005年世界糖尿病日主題DiabetesandFootCare糖尿病與足的保護(hù)2概述糖尿病足是神經(jīng)病變和/或下肢缺血造成的足病理狀態(tài)常合并感染主要臨床表現(xiàn)為足潰瘍與壞疽糖尿病患者,尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一種慢性并發(fā)癥，也是患者致殘主要原因之一3糖尿病足流行病學(xué)約15%的糖尿病患者在其一生中會(huì)發(fā)生足潰瘍,80%以上的糖尿病患者截肢起因于足潰瘍糖尿病足是許多國(guó)家截肢的首位原因在美國(guó)足病的年發(fā)病率900000，每年約有60000例非創(chuàng)傷性下肢手術(shù)，其中50%為糖尿病患者4潰瘍發(fā)病率：2％～7％患病率1型糖尿?。?％～3％2型糖尿?。?％～10％截肢流行病學(xué)-糖尿病足部潰瘍和截肢率/年發(fā)病率：0.6%~0.8%患病率:1%~7%5平均治療費(fèi)用住院病人足部潰瘍-16.000USD小范圍截肢–25.000USD大范圍截肢–32.000USD門(mén)診病人單個(gè)足部潰瘍治療2年的平均費(fèi)用28.000USDRamseySDetal.DiabetesCare19996糖尿病足流行病學(xué)資料美國(guó)每年糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用中1/3花在糖病足病的治療上.截肢的醫(yī)療費(fèi)用更高.美國(guó)平均費(fèi)用為2.5萬(wàn)美元,瑞典4.3萬(wàn)美元糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍7糖尿病足流行病學(xué)資料

中國(guó)資料我國(guó)城市糖尿病住院患者中約有2％～4％的患者因糖尿病足而入院，約10％糖尿病患者曾發(fā)生過(guò)足潰瘍，糖尿病患者的截肢率小于1%8中國(guó)14家三甲醫(yī)院調(diào)查結(jié)果糖尿病足平均住院日26天平均住院費(fèi)1.5萬(wàn)元，約為糖尿病平均住院費(fèi)用的4倍糖尿病足流行病學(xué)資料9

糖尿病足的病理生理學(xué)1.神經(jīng)病變感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)病變

2.血管病變

3.循環(huán)障礙

4.感染10糖尿病小血管病變小范圍壞疽血栓形成伴大血管阻塞步態(tài)改變骨骼改變 皮膚萎縮廣泛壞疽新持重點(diǎn)畸型足

感染潰瘍血管病變

神經(jīng)病變大血管病變運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變

感覺(jué)神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變皮膚出汗減少感染中等范圍壞疽無(wú)痛性創(chuàng)傷機(jī)械、化學(xué)損傷溫度改變肌肉萎縮潰瘍皮膚干裂破損

感染11糖尿病足的誘發(fā)因素趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓皮膚潰破、水泡破裂、燙傷損傷、碰撞傷、及新鞋磨傷等

12糖尿病足的危險(xiǎn)因素糖尿病病程超過(guò)10年男性高血糖未得到控制合并心血管病變合并腎臟、眼底病變合并周?chē)窠?jīng)病周?chē)懿∽円酝薪刂?3糖尿病足的危險(xiǎn)因素足底壓力改變,如如爪形趾、胼胝、Charcot關(guān)節(jié)病變年老者，特別是獨(dú)居者自我保護(hù)不足對(duì)糖尿病知識(shí)了解較少足部感覺(jué)減退或喪失鞋的大小不合適，指甲及足部皮膚病變14糖尿病足的臨床表現(xiàn)

一般表現(xiàn)足潰瘍

足壞疽

A.干性壞疽

B.濕性壞疽

C.混合性壞疽缺血足15足部潰瘍好發(fā)部位16“高?！碧悄虿∽阕愕鬃愎澳_和腳趾的畸形扁平足陰影及箭頭所指為潰瘍的好發(fā)部位17發(fā)生潰瘍的主要原因神經(jīng)病變是最重要的原因（78％）63％的潰瘍發(fā)生存在神經(jīng)病變、畸形、創(chuàng)傷三聯(lián)癥缺血也是常見(jiàn)原因（35％）80％以上的潰瘍是可以預(yù)防的18足部壓力異常導(dǎo)致潰瘍足部壓力最高的部位最早出現(xiàn)神經(jīng)性潰瘍足壓的異常往往伴隨著神經(jīng)病變較高的足壓可預(yù)測(cè)潰瘍發(fā)生足底胼胝通常壓力較高，預(yù)示著將發(fā)生潰瘍19細(xì)胞因子在創(chuàng)傷不愈中的作用生長(zhǎng)因子活性降低TGF-b1減少I(mǎi)GF-1缺乏蛋白酶活性增高基質(zhì)金屬蛋白酶MMP1、2、8、9增高TIMP－2減少20

0級(jí)：皮膚無(wú)開(kāi)放性病灶1級(jí)：肢端皮膚有開(kāi)放性病灶2級(jí)：感染病灶已侵犯深部肌肉組織3級(jí)：肌腱韌帶組織破壞4級(jí)：骨質(zhì)缺損，部分趾、足壞疽5級(jí)：足的大部或全部壞疽糖尿病足的分級(jí)21糖尿病足病變的有關(guān)檢查

臨床檢查客觀實(shí)驗(yàn)運(yùn)動(dòng)功能肌萎縮肌無(wú)力電生理檢查踝反射自主功能出汗減少胼胝定量發(fā)汗實(shí)驗(yàn)足暖靜脈膨脹皮溫圖血管狀態(tài)足背動(dòng)脈搏動(dòng)多譜勒檢查蒼白足涼水腫TcPo222糖尿病足病變的有關(guān)檢查

臨床檢查客觀實(shí)驗(yàn)形態(tài)和畸形足趾的畸形足部X光檢查跖骨頭的突起足部壓力檢查

Charcot畸形胼胝感覺(jué)功能音叉振動(dòng)覺(jué)Biothesionmeter溫度覺(jué)溫度閾值測(cè)試尼龍絲觸覺(jué)23糖尿病足的檢查1.踝肱指數(shù)測(cè)定：方法：踝或脛后動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓（以高的一側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓值為基準(zhǔn)）結(jié)果：正常比值:1.0--1.4輕度供血不足：<0.9中度供血不足：0.5--0.7跛行重度供血不足：0.3--0.5靜息痛極重度供血不足：<0.3足壞死24糖尿病足的實(shí)驗(yàn)室檢查2.血液流變學(xué)檢查全血粘度,血漿比粘度,全血還原粘度,紅細(xì)胞聚集指數(shù),紅細(xì)胞剛性指數(shù),血漿纖維蛋白原含量上升↑25糖尿病足的檢查3.下肢血管彩色多譜勒檢查：血管腔狹窄血流量加速度/減速度

早期病變：25%<35%>1.2--1.4

輕度病變：<25%--50%<35%--50%>1.4--1.6

中度病變：<50%--75%<50%--70%>1.6--1.8

重度病變：<75%<70%>1.8or026糖尿病足的檢查4.足部X-線檢查5.動(dòng)脈造影（下肢）6.潰瘍表面分泌物的培養(yǎng)27足壓檢測(cè)足壓計(jì)足底半定量測(cè)壓28糖尿病足的診斷

糖尿病病史下肢局部癥狀和體征輔助檢查提示有肢端病變29足部保健–工作團(tuán)隊(duì)患者內(nèi)科醫(yī)生足療師護(hù)士骨外科醫(yī)生血管外科醫(yī)生鞋匠秘書(shū)30預(yù)防糖尿病足病變-多學(xué)科的協(xié)作糖尿病專(zhuān)科護(hù)士—糖尿病知識(shí)的普及教育足病醫(yī)生隨訪患者并進(jìn)行皮膚,指甲和防治潰瘍等方面的醫(yī)護(hù)保健知識(shí)的教育，指導(dǎo)患者選擇或定做特制的鞋或矯形鞋套專(zhuān)科醫(yī)生加強(qiáng)糖尿病的控制多學(xué)科合作31糖尿病足的預(yù)防措施1.糖尿病人的教育和自我監(jiān)測(cè)2.戒煙3.指導(dǎo)患者進(jìn)行足部護(hù)理

A.如控制洗腳的水溫

B.選擇合適的鞋和鞋墊4.消除已知的危險(xiǎn)因素5.嚴(yán)格控制血糖6.定期檢查32仔細(xì)檢查足部脫下鞋和襪子:

受壓點(diǎn)怎樣?有老繭么,有裂口么,有裂紋么?皮膚干燥?有感染么?足背動(dòng)脈能觸及么?末梢的振動(dòng)感覺(jué)怎么樣?33糖尿病足的治療

保守治療1.糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的處理2.糖尿病周?chē)懿∽兊奶幚?.嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓4.嚴(yán)格控制感染5.中西醫(yī)結(jié)合治療34糖尿病足潰瘍與感染35糖尿病足潰瘍的評(píng)估

病因?qū)W－機(jī)械，溫度，化學(xué)的損傷神經(jīng)病變－monofilaments,VPT,DTR’s

血管病變－足背動(dòng)脈搏動(dòng)、ABI、TBP、TcPO2

結(jié)構(gòu)異常/足壓增高錘狀趾、拇囊炎、胼胝、夏科氏關(guān)節(jié)病分級(jí)分類(lèi)－程度、深度、位置、面積感染－采取細(xì)菌標(biāo)本，培養(yǎng)影像學(xué)檢查、MRI

同位素掃描Frykberg2000;Boulton200436評(píng)估潰瘍的感染臨床檢查

A.神經(jīng)病變vs血管病變（神經(jīng)－缺血病變）

B.全身癥狀（發(fā)熱，寒戰(zhàn)，不適等）咽試子培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)竇道，膿腫，骨髓片

GraysonJAMA1995深部的細(xì)菌培養(yǎng)

A.Sapico1984,Wheat1986B.咽試子培養(yǎng)vs組織培養(yǎng)

C.半定量vs定量

Ratliff,Rodenheaver200237感染的分類(lèi)

糖尿病足病的國(guó)際共識(shí)Grade1Grade2Grade3Grade4無(wú)感染征象輕度皮膚和皮下中－重度感染組織感染的證據(jù)

全身感染反應(yīng)綜合征至少2項(xiàng)異常：局部水中，induration潰瘍周?chē)?cm的炎癥浸潤(rùn)局部緊張或疼痛局部發(fā)熱膿性分泌物炎癥浸潤(rùn)>

2cm加2度病變的表現(xiàn)之一或深部軟組織受累，如筋膜炎，化膿性關(guān)節(jié)炎，但無(wú)全身系統(tǒng)性炎癥表現(xiàn)感染征象：T>38或<36HR>90分鐘呼吸>20次/分鐘PaCO2<32mmHGWBC>12000<400010%桿狀核細(xì)胞PEDIS

傷口分級(jí)系統(tǒng)LipskyBA:DiabMetabResRev200438潰瘍處理原則基本原則去除或矯正誘因減壓治療是標(biāo)準(zhǔn)治療！藥物治療血管病變－血管成形術(shù)，恢復(fù)血流，血管內(nèi)消栓，高壓氧感染－膿腫切開(kāi)引流，清創(chuàng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇抗菌素傷口處理手術(shù)

ADAConsensusDvelopment1999InternationalConsensus1999Frykberg200339感染的治療糖尿病足感染中使用抗生素原則：（空軍總院）1.治療開(kāi)始，在未知病原菌的情況下應(yīng)使用廣譜抗生素

a.需住院治療的病人可用靜點(diǎn)青霉素，頭狍＋舒巴坦類(lèi)，甲硝唑，蝰諾酮類(lèi)治療

b.對(duì)于威脅肢體的感染可用泰能，氨芐西林＋氯林可霉素

c.也可據(jù)經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合用不同抗菌譜的藥物對(duì)抗所有可能致病菌40感染的治療2.在病原菌明確之后，抗生素應(yīng)實(shí)現(xiàn)從廣譜到窄譜、從聯(lián)合用藥至單個(gè)用藥的轉(zhuǎn)變

a.對(duì)于不累及骨的感染治療約需14天或更長(zhǎng)

b.對(duì)于嚴(yán)重感染主張抗菌素聯(lián)合靜脈用藥，這種聯(lián)合用藥通常需要10~14天，如有骨髓炎則需要4~6周，并口服用藥10周

c.已有PVD局部組織缺血，抗菌素劑量應(yīng)加大，以保證病灶處血藥濃度，對(duì)深部感染或厭氧菌感染可進(jìn)行高壓氧療41局部處理局部處理1.水泡的處理2.潰瘍的處理表淺的感染—金黃色葡萄球菌和/或釀膿鏈球菌所致骨髓炎和深部膿腫：多種需氧的G+性菌，G-桿菌和大腸桿菌，變異桿菌，克雷白氏桿菌屬以及厭氧菌如類(lèi)桿菌屬，鏈球菌并存所致。42促進(jìn)傷口愈合的措施主要措施控制感染嚴(yán)重