頸部淋巴結(jié)清掃的概念及解剖

頸部淋巴結(jié)清掃的概念及解剖華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科陳建立

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TheodorKocher(1841～1917)瑞士伯爾尼大學(xué)外科教授，開(kāi)展甲狀腺外科開(kāi)展的先驅(qū)。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng)。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)過(guò)去命名混亂美國(guó)耳鼻喉頭頸外科協(xié)會(huì)(1991)清掃范圍Ⅰ-Ⅴ區(qū)：切除胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)保存迷走神經(jīng)、頸總動(dòng)脈清掃范圍Ⅰ-Ⅴ區(qū)：保留一個(gè)以上非淋巴結(jié)構(gòu)（三保留）

胸鎖乳突肌

頸內(nèi)靜脈

副神經(jīng)目前開(kāi)展：四保存、五保存等(保存頸叢、頸外靜脈、耳大神經(jīng)、頸上神經(jīng)等)〔適用口腔部腫瘤〕除根治性頸清掃范圍，還清掃頸部其他相鄰臟器甲狀腺外科應(yīng)用很少頸部筋膜解剖頸部筋膜及間隙頸深筋膜分三層：

淺層：封套筋膜

中層：臟器筋膜層

深層：椎前筋膜頸淺筋膜：皮下結(jié)締組織及頸闊肌頸部淋巴結(jié)清掃概念及解剖頸淺淋巴結(jié)：頸淋巴結(jié)：

位于頸深筋膜淺層與深層之間頸深部淋巴結(jié)有300多枚

位于頸外靜脈上部及頸前靜脈周?chē)i部淋巴結(jié)引流的三個(gè)方向向上淋巴引流可直接匯入喉頭前淋巴結(jié)沿甲狀腺上動(dòng)靜脈向上外方到達(dá)頸內(nèi)靜脈。另一局部：沿頸內(nèi)靜脈下行。途中或上行后沿副神經(jīng)流向頸外三角一局部：沿頸內(nèi)靜脈上行到頜下、頜下正中淋巴結(jié)頸部淋巴結(jié)引流的三個(gè)方向橫向淋巴引流沿甲狀腺下動(dòng)脈或中靜脈到達(dá)頸內(nèi)靜脈后，向頭尾方向引流

頸部淋巴結(jié)引流的三個(gè)方向向下淋巴引流沿甲狀腺下靜脈流向氣管前、氣管旁到達(dá)上縱隔

頸部淋巴結(jié)分組--過(guò)去枕淋巴結(jié)耳后淋巴結(jié)腮腺淋巴結(jié)頜下淋巴結(jié)頦下淋巴結(jié)咽后淋巴結(jié)頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)喉氣管食管淋巴結(jié)副神經(jīng)或枕后三角淋巴結(jié)美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科協(xié)會(huì)建議臨床分區(qū)〔1991〕及亞區(qū)〔2002〕

解剖標(biāo)志：下頜骨、肩胛舌骨肌、二腹肌、胸鎖乳突肌、鎖骨。頸部淋巴結(jié)分區(qū)介紹—Ⅰ區(qū)Ⅰ區(qū)（LevelⅠ）分為A（頦下）和B（下頜下）兩區(qū)

與甲狀腺癌淋巴轉(zhuǎn)移關(guān)系不大

甲狀腺癌根治術(shù)時(shí)常忽略頸部淋巴結(jié)分區(qū)介紹—Ⅱ區(qū)Ⅱ區(qū)（LevelⅡ）分為A（頦下）和B（下頜下）兩區(qū)

上界：二腹肌下界：舌骨水平

以副神經(jīng)為界分為ⅡA區(qū)、ⅡB區(qū)頸部淋巴結(jié)分區(qū)介紹—Ⅲ區(qū)Ⅲ區(qū)〔LevelⅢ〕

頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中區(qū)上界：舌骨水平下界：肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉平面〔環(huán)狀軟骨下緣水平〕

頸部淋巴結(jié)分區(qū)介紹—Ⅳ區(qū)Ⅳ區(qū)（LevelⅣ）

Ⅲ區(qū)向下的延續(xù)

上界：肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉平面（環(huán)狀軟骨下緣水平）

下界：鎖骨上緣

頸部淋巴結(jié)分區(qū)介紹—Ⅴ區(qū)Ⅴ區(qū)（LevelⅤ）

前界：鄰接Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)后界后界：為斜方肌前緣

以環(huán)狀軟骨下緣平面〔即Ⅲ、Ⅳ區(qū)分界〕分為上方的A區(qū)〔頸后三角區(qū)〕和下方的B區(qū)〔鎖骨上區(qū)〕副神經(jīng)解剖--立體解剖的概念第11對(duì)腦神經(jīng)，編號(hào)XI①胸鎖乳突肌外側(cè)緣途徑〔不常用〕：

②胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣途徑尋找副神經(jīng)兩條入路前斜角肌前方甲狀軟骨水平略淺于膈神經(jīng)的脂肪組織中頸叢解剖頸叢由第1～4頸神經(jīng)的前支構(gòu)成胸鎖乳突肌上部的深方、中斜角肌和肩胛提肌起端的前方淺支:枕小神經(jīng).耳大神經(jīng).頸橫神經(jīng).鎖骨上神經(jīng)深支:膈神經(jīng)〔最重要的分支〕

頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃范圍前面：胸鎖乳突肌后面：斜方肌、前斜角肌內(nèi)側(cè)：頸內(nèi)靜脈外側(cè)：胸鎖乳突肌外側(cè)緣尾側(cè)：鎖骨下靜脈兩個(gè)方向界限不清：外側(cè)、頭側(cè)兩個(gè)極端要防止：清掃不徹底、超出清掃范圍

頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃步驟①：剝離全長(zhǎng)頸內(nèi)靜脈②：尾側(cè)處理靜脈角③：離斷下緣組織，向頭側(cè)剝離④：顯露副神經(jīng)⑤：于頭側(cè)切斷游離好的組織一、剝離全長(zhǎng)頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈前緣的剝離范圍：下至靜脈角上至環(huán)狀軟骨上緣偏頭側(cè)水平要點(diǎn)：①頸內(nèi)靜脈后側(cè)有細(xì)小的靜脈分支，結(jié)扎切斷②頸內(nèi)靜脈側(cè)方偶有粗大的頸內(nèi)外靜脈交通支，結(jié)扎、切斷一、剝離全長(zhǎng)頸內(nèi)靜脈防止兩個(gè)過(guò)度①向頸內(nèi)靜脈前方過(guò)度：損傷交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)②向背側(cè)清掃過(guò)深，到達(dá)頸筋膜椎前葉前方，損傷膈神經(jīng)二、靜脈角的處理內(nèi)側(cè)緣的剝離向尾側(cè)繼續(xù)直至靜脈角周?chē)髠?cè)應(yīng)防止損傷胸導(dǎo)管胸導(dǎo)管主干容易識(shí)別、保護(hù)主干發(fā)出的淋巴管分支應(yīng)確切結(jié)扎三、頸內(nèi)深淋巴結(jié)區(qū)域下緣的處理頸部筋膜是清掃平面的底面頸橫動(dòng)脈----重要解剖標(biāo)志夾住淋巴組織，在頸橫動(dòng)脈淺面剝離頸橫動(dòng)脈深部有前斜角肌及膈神經(jīng)四、頸內(nèi)深淋巴結(jié)區(qū)域外側(cè)緣的剝離清掃范圍并無(wú)明顯邊界一個(gè)邊界：胸鎖乳突肌外側(cè)緣一個(gè)中心：副神經(jīng)的保護(hù)要點(diǎn)：將淋巴脂肪組織自頸后筋膜底面剝離直至環(huán)狀軟骨高度將脂肪組織向內(nèi)側(cè)牽引，鈍性剝離外側(cè)緣五、頸內(nèi)深淋巴結(jié)區(qū)域上緣的