經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)沖擊波球囊導(dǎo)管成形術(shù)臨床應(yīng)用中國(guó)專家建議

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)沖擊波球囊導(dǎo)管成形術(shù)臨床應(yīng)用

中國(guó)專家建議流行病學(xué)資料顯示，冠狀動(dòng)脈鈣化（coronaryarterycalcification，CAC）隨年齡增長(zhǎng)而增加，在接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention，PCI）的患者中有6%~20%存在嚴(yán)重的CAC。嚴(yán)重鈣化病變處常難以充分?jǐn)U張，置入藥物洗脫支架（drug-elutingstent，DES）后支架膨脹不良或貼壁不良發(fā)生率高，導(dǎo)致PCI手術(shù)術(shù)中并發(fā)癥以及主要不良心血管事件（majoradversecardiovascularevents，MACE）發(fā)生率明顯升高。嚴(yán)重CAC治療是目前心血管介入醫(yī)師面臨的主要挑戰(zhàn)之一。前言在我國(guó)，目前用于介入治療CAC的預(yù)處理方式包括非順應(yīng)性球囊、切割球囊、棘突球囊等特殊球囊擴(kuò)張成形技術(shù)、冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)（rotationalatherectomy，RA）、準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈斑塊消蝕術(shù)（excimerlasercoronaryatherectomy，ELCA）等。盡管這些方法已經(jīng)取得了一定的成功，但均存在特定的局限性。因此，針對(duì)嚴(yán)重鈣化病變選擇恰當(dāng)?shù)慕槿胫委熂夹g(shù)，對(duì)于提高手術(shù)成功率、減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生、改善患者預(yù)后具有至關(guān)重要的作用。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)沖擊波球囊導(dǎo)管成形術(shù)，或稱血管內(nèi)碎石術(shù)（intravascularlithotripsy，IVL），源自泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療的碎石原理，經(jīng)過結(jié)合球囊成形技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，成為一項(xiàng)新的治療技術(shù)。前言IVL采用聲壓力波有針對(duì)性地作用于冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜及中膜下的鈣化病灶，在不影響血管內(nèi)膜完整性的情況下，有效地震松或震裂鈣化病灶，恢復(fù)血管順應(yīng)性，為后續(xù)DES的植入提供更理想的管腔。這項(xiàng)技術(shù)的安全性和有效性已通過DisruptCADⅠ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，ChineseSOLSTICE等一系列研究得到驗(yàn)證。研究數(shù)據(jù)表明，IVL在治療嚴(yán)重鈣化病變時(shí)具有較好的修飾作用，同時(shí)能夠大幅縮減手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。該項(xiàng)技術(shù)于2018年在歐洲獲批上市，2021年獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市，并于2022年5月在中國(guó)獲批，用于治療冠狀動(dòng)脈鈣化病變。前言冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)沖擊波球囊導(dǎo)管（以下簡(jiǎn)稱IVL導(dǎo)管）的使用是遵循傳統(tǒng)球囊導(dǎo)管的操作方法，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線短；在應(yīng)用時(shí)需要規(guī)范操作流程，把握合理的適應(yīng)證，以降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，充分發(fā)揮該技術(shù)的價(jià)值。該建議在北美專家述評(píng)、ELCA專家文件及最新研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國(guó)專家的臨床實(shí)踐和共識(shí)，詳述IVL處理CAC的適應(yīng)證、操作技術(shù)要點(diǎn)，以及常見并發(fā)癥的識(shí)別和處理，旨在指導(dǎo)我國(guó)介入醫(yī)師在臨床實(shí)踐中合理、規(guī)范應(yīng)用IVL技術(shù)。前言冠狀動(dòng)脈IVL的適應(yīng)證、禁忌證及使用流程Part011、IVL適應(yīng)證IVL適用于不同類型的嚴(yán)重鈣化病變，包括向心性（或環(huán)形）和偏心性鈣化、局灶性和彌漫性鈣化、扭曲成角的鈣化、分叉及開口的鈣化以及鈣化結(jié)節(jié)（calcifiednodules，CNs）、內(nèi)膜淺層鈣化、中膜深層鈣化和混合性鈣化等。此外，對(duì)于非順應(yīng)性球囊、切割球囊或棘突球囊無法充分?jǐn)U張的病變，尤其是通過腔內(nèi)影像學(xué)評(píng)估提示嚴(yán)重鈣化病變，如血管內(nèi)超聲（intravascularultrasound，IVUS）提示Ⅳ級(jí)，鈣化范圍＞270°，或者光學(xué)相干斷層成像（opticalcoherencetomography，OCT）提示鈣化角度＞180°、鈣化長(zhǎng)度＞5mm以及鈣化厚度＞0.5mm，即鈣化積分達(dá)到4分時(shí)，IVL可為首選方法。由于IVL獨(dú)特的工作機(jī)制，它是目前唯一能夠有效處理淺層和深層鈣化的技術(shù)；在RA和ELCA失敗的情況下，也可考慮選擇IVL。由于IVL安全、有效和簡(jiǎn)便，其在挑戰(zhàn)性鈣化病變中使用的病例報(bào)告數(shù)量不斷增加，主要包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）、無保護(hù)左主干病變、慢性完全閉塞病變和支架膨脹不良等。冠狀動(dòng)脈IVL的適應(yīng)證、禁忌證及使用流程Part012

、IVL禁忌證：目前認(rèn)為，IVL與其他鈣化病變處理技術(shù)，其禁忌證相似但相對(duì)較少。IVL的禁忌證主要包括以下情況：導(dǎo)絲或IVL導(dǎo)管不能通過病變、橋血管病變、單純血栓性病變，單一冠狀動(dòng)脈供血病變，以及造影提示病變部位存在嚴(yán)重夾層等。3

、IVL使用流程：IVL標(biāo)準(zhǔn)使用流程可參考圖1。通過冠狀動(dòng)脈造影可初步判斷鈣化程度。然而，腔內(nèi)影像學(xué)（如OCT/IVUS）評(píng)估是關(guān)鍵，對(duì)于指導(dǎo)器械選擇及評(píng)估療效至關(guān)重要。對(duì)于IVUS分級(jí)Ⅳ級(jí)或OCT鈣化積分達(dá)到4分的重度鈣化病變，如果IVL導(dǎo)管能夠通過該病變，建議優(yōu)先選擇IVL并盡早啟動(dòng)。經(jīng)腔內(nèi)影像學(xué)評(píng)估達(dá)到充分的病變預(yù)處理效果后，可進(jìn)行球囊擴(kuò)張或支架置入等流程。IVL技術(shù)有關(guān)的設(shè)備和器械Part02IVL技術(shù)應(yīng)用前，應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影；如果造影提示中重度鈣化，推薦常規(guī)使用腔內(nèi)影像學(xué)進(jìn)行評(píng)估，確定鈣化嚴(yán)重程度和位置。操作人員須熟練掌握IVL技術(shù)的操作方法和注意事項(xiàng)，嚴(yán)格按照操作規(guī)程執(zhí)行。1

、了解IVL設(shè)備IVL系統(tǒng)由3個(gè)元件組成：（1）便攜式可充電的能量發(fā)生器為IVL導(dǎo)管提供動(dòng)力支持，將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能；（2）帶有控制按鈕開關(guān)的連接電纜及手柄，用以手動(dòng)控制電脈沖的發(fā)放；（3）一次性使用、快速交換的半順應(yīng)性IVL導(dǎo)管。IVL技術(shù)有關(guān)的設(shè)備和器械Part02目前上市使用的ShockwaveIVL導(dǎo)管可與6F指引導(dǎo)管兼容，導(dǎo)管長(zhǎng)度138cm；頭端外徑0.58mm（0.023in，1in=2.45cm），適配0.014in的導(dǎo)絲系統(tǒng)；IVL導(dǎo)管球囊直徑范圍為2.5~4.0mm，球囊長(zhǎng)度為12mm，通過外徑為1.11~1.19mm（0.044~0.047in）。IVL導(dǎo)管球囊邊緣有兩個(gè)不透X線的標(biāo)記以指示球囊工作長(zhǎng)度和協(xié)助治療時(shí)定位，IVL導(dǎo)管球囊內(nèi)配備兩個(gè)相距6mm的不透X線脈沖發(fā)射器，產(chǎn)生脈沖能量。IVL導(dǎo)管的聲壓力波能量于正對(duì)內(nèi)置電極處最強(qiáng)，將內(nèi)置電極對(duì)準(zhǔn)病變順應(yīng)性最差或鈣化最嚴(yán)重處（一般為環(huán)形鈣化處），有助于提高IVL手術(shù)成功率（圖2）。在IVL導(dǎo)管體外端有兩個(gè)端口，一個(gè)用于IVL導(dǎo)管的加壓或泄壓，另一個(gè)用于連接IVL電纜。IVL技術(shù)有關(guān)的設(shè)備和器械Part02IVL技術(shù)有關(guān)的設(shè)備和器械Part022

、準(zhǔn)備IVL發(fā)生器（1）開機(jī)：按電源按鈕，指示燈和液晶屏幕會(huì)給出相應(yīng)提示，包括IVL發(fā)生器開啟狀態(tài)，同時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)自檢（包括電量、IVL連接器工作狀態(tài)、內(nèi)置程序、是否連接相應(yīng)IVL導(dǎo)管等）。（2）使用無菌套完全覆蓋IVL連接電纜。3、準(zhǔn)備IVL導(dǎo)管（1）選擇合適的導(dǎo)管尺寸：根據(jù)靶病變處正常參考血管直徑與球囊大小比例為1﹕1選擇IVL導(dǎo)管尺寸，如果血管直徑≥4.0mm時(shí)選擇最大的IVL導(dǎo)管尺寸。IVL導(dǎo)管擴(kuò)張后緊貼病變有助于能量傳遞，球囊與血管壁之間存在空隙可能會(huì)影響能量的有效傳遞，從而導(dǎo)致手術(shù)治療效果下降，因此選擇導(dǎo)管直徑不小于正常參考血管直徑。IVL技術(shù)有關(guān)的設(shè)備和器械Part02（2）取下導(dǎo)管：從無菌包裝、托盤、回路中取出導(dǎo)管，除去保護(hù)套和保護(hù)內(nèi)芯。（3）準(zhǔn)備IVL導(dǎo)管：使用1﹕1的生理鹽水+對(duì)比劑混合溶液作為標(biāo)準(zhǔn)充盈液，總量大約5~8ml，可以使用高壓注射器連接三通閥門，反復(fù)抽真空至少3次，確保IVL導(dǎo)管內(nèi)空氣完全排空。注意避免混入血液，因紅細(xì)胞可能黏附在脈沖發(fā)生器上從而影響聲壓力波的產(chǎn)生。術(shù)前和術(shù)中也要注意，避免IVL導(dǎo)管內(nèi)存在氣體，防止氣體影響聲壓力波傳遞效率，從而導(dǎo)致鈣化修飾效果下降。因此，建議術(shù)中每?jī)蓚€(gè)周期重新將IVL導(dǎo)管內(nèi)氣體排出。（4）輸送與定位：將IVL導(dǎo)管沿0.014in導(dǎo)絲推進(jìn)，必要時(shí)通過冠狀動(dòng)脈造影、OCT造影融合技術(shù)等輔助IVL導(dǎo)管定位。IVL技術(shù)有關(guān)的設(shè)備和器械Part024、治療病變（1）IVL導(dǎo)管置入靶病變定位后，將IVL導(dǎo)管充盈至4atm（1atm=101.325kPa），啟動(dòng)IVL發(fā)生器治療鍵（Therapy），隨后按動(dòng)按鈕開始釋放脈沖。（2）在每釋放完一個(gè)周期（10個(gè)脈沖）后，將IVL導(dǎo)管充盈至6atm擴(kuò)張靶病變區(qū)域以觀察IVL導(dǎo)管能否充分?jǐn)U張，必要時(shí)可持續(xù)擴(kuò)張10s，反映治療效果。如患者出現(xiàn)明顯的IVL導(dǎo)管阻斷相關(guān)的心肌缺血不耐受表現(xiàn)，可酌情減少擴(kuò)張時(shí)間。（3）IVL導(dǎo)管減壓并確保沒有殘留氣泡后，等待至少10s以上，以保證冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端灌注。（4）可在同一靶病變區(qū)域再次重復(fù)上述“（1）~（3）”的過程，對(duì)于靶病變長(zhǎng)度≥IVL導(dǎo)管長(zhǎng)度的情況，回撤IVL導(dǎo)管進(jìn)行下一次治療時(shí)，建議與上次治療的范圍最少重疊2mm，避免地理丟失（圖3）。對(duì)于長(zhǎng)病變或串聯(lián)病變，建議由遠(yuǎn)及近IVL治療，或者推送至IVL導(dǎo)管無法通過處，逐步向遠(yuǎn)掘進(jìn)。必要時(shí)輔以延長(zhǎng)導(dǎo)管，完成治療后撤回IVL導(dǎo)管，根據(jù)既定的治療程序進(jìn)行后續(xù)手術(shù)操作。IVL技術(shù)有關(guān)的設(shè)備和器械Part02IVL技術(shù)有關(guān)的設(shè)備和器械Part02專家建議推薦：

熟悉IVL技術(shù)有關(guān)的設(shè)備和器材，了解所使用IVL導(dǎo)管的特點(diǎn)，并熟練掌握IVL導(dǎo)管使用操作步驟。

按照和正常靶病變參考血管直徑1﹕1的比例選擇IVL導(dǎo)管，使用1﹕1的生理鹽水+對(duì)比劑混合溶液作為標(biāo)準(zhǔn)充盈液，術(shù)前和術(shù)中要避免IVL導(dǎo)管內(nèi)存在氣體。

注意把握IVL導(dǎo)管釋放脈沖時(shí)的充盈壓力是4atm，結(jié)束后的效果驗(yàn)證壓力是6atm，避免壓力過大擴(kuò)張IVL導(dǎo)管；對(duì)于長(zhǎng)病變或串聯(lián)病變，建議由遠(yuǎn)及近IVL治療。IVL的實(shí)施Part031

、鈣化病變?cè)u(píng)估和IVL啟動(dòng)當(dāng)造影提示嚴(yán)重鈣化，且鈣化分布于管腔兩側(cè)并需要PCI時(shí)，可考慮啟動(dòng)IVL、RA、ELCA等特殊預(yù)處理措施。根據(jù)腔內(nèi)影像學(xué)，如IVUS提示鈣化分級(jí)Ⅳ級(jí)，OCT鈣化積分為4分時(shí)，或者其他特殊球囊擴(kuò)張不理想時(shí)，可以考慮盡早啟動(dòng)IVL。由于IVL脈沖發(fā)射器向四周發(fā)射環(huán)形聲壓力波，因此環(huán)形鈣化及深層鈣化是IVL最適合的靶病變。在DisruptCAD系列研究中，靶病變的入選標(biāo)準(zhǔn)是X線透視下顯示累及血管壁兩側(cè)的高密度鈣化影，腔內(nèi)影像至少1個(gè)切面存在＞270°鈣化病變。事后分析數(shù)據(jù)表明IVL在偏心鈣化病變中同樣取得良好效果。IVL的實(shí)施Part032

、血管路徑和指引導(dǎo)管的選擇血管路徑和指引導(dǎo)管的選擇，應(yīng)考慮到患者的冠狀動(dòng)脈血管情況、高阻力病變所需的強(qiáng)支撐力、可能用到的器械的外徑、是否需要邊支保護(hù)、多支架置入策略等情況。在DisruptCADⅢ研究中，59.1%的病例是經(jīng)橈動(dòng)脈路徑，40.1%是經(jīng)股動(dòng)脈路徑。目前6F延長(zhǎng)導(dǎo)管能夠容納所有規(guī)格的Shockwave球囊，因此考慮以IVL為特殊預(yù)處理措施時(shí)，可以常規(guī)選擇6F指引導(dǎo)管；在導(dǎo)管類型選擇方面，可以考慮強(qiáng)支撐力導(dǎo)管，如EBU或AL等。當(dāng)判斷鈣化病變阻力較高，或術(shù)中可能采用直徑1.75mm及以上旋磨頭旋磨，或擬行復(fù)雜分叉病變術(shù)式時(shí)，建議選擇7F及以上指引導(dǎo)管。擬對(duì)高阻力病變行OCT/IVUS檢查時(shí)，可以選擇7F指引導(dǎo)管，并輔以7F延長(zhǎng)導(dǎo)管，以方便OCT/IVUS導(dǎo)管順利通過病變。IVL的實(shí)施Part033

、IVL的治療終點(diǎn)根據(jù)Disrupt匯總研究，每個(gè)病例平均使用了（1.3±0.6）條ShockwaveIVL導(dǎo)管，平均發(fā)射（74.7±42.7）次脈沖。因此對(duì)于1處靶病變，應(yīng)至少發(fā)射20次脈沖。在IVL后可以使用與參考血管直徑1﹕（1~1.1）非順應(yīng)性球囊再次擴(kuò)張病變，如球囊膨脹完全，可以不再進(jìn)一步IVL治療。如果在1個(gè)靶病變部位發(fā)射80次脈沖后，IVL導(dǎo)管仍不能完全膨脹，則推薦繼續(xù)IVL治療，但不推薦同一部位超過160次脈沖。如果IVL導(dǎo)管未完全膨脹率超過30%，建議使用非順應(yīng)性球囊等進(jìn)一步擴(kuò)張或聯(lián)用RA等其他預(yù)處理措施。IVL后建議進(jìn)行腔內(nèi)影像學(xué)檢查，評(píng)估鈣化斷裂或裂隙、管腔面積是否擴(kuò)大等情況。由于腔內(nèi)影像的分辨率尚不足以看到更微小的斷裂，即使沒看到斷裂或裂隙，并不代表IVL失敗，根據(jù)DisruptCADⅢ研究的OCT亞組分析，67.4%的病例看到多平面鈣化斷裂，但是鈣化斷裂并非IVL治療終點(diǎn)的必要指標(biāo)；而IVL球囊能夠完全膨脹往往提示血管順應(yīng)性已經(jīng)得到有效改善。IVL的實(shí)施Part034

、IVL應(yīng)用注意事項(xiàng)4.1??IVL導(dǎo)管失壓

IVL導(dǎo)管工作原理是內(nèi)置脈沖發(fā)射器將球囊內(nèi)電解質(zhì)混合溶液瞬間氣化并快速液化，在治療部位內(nèi)產(chǎn)生聲壓力波，IVL導(dǎo)管擴(kuò)張后緊貼病變有助于能量傳遞到鈣化病變，使鈣化原位碎裂從而改變血管順應(yīng)性。因此當(dāng)IVL導(dǎo)管難以通過嚴(yán)重狹窄或有偏心鈣化及CNs等靶病變時(shí)，可以考慮先使用普通球囊擴(kuò)張以改善通過性，防止IVL導(dǎo)管通過時(shí)剮蹭，導(dǎo)致破裂。另外，當(dāng)IVL導(dǎo)管充盈擴(kuò)張不理想狀態(tài)下，電極部位如果沒有充滿電解質(zhì)混合溶液，此時(shí)釋放脈沖可能會(huì)導(dǎo)致IVL導(dǎo)管發(fā)生破裂，應(yīng)在X線透視下完成IVL全過程，必要時(shí)，可結(jié)合后面4.2章節(jié)所述，考慮多種技術(shù)聯(lián)合使用，避免此類情況出現(xiàn)。在臨床試驗(yàn)及實(shí)際工作中，有一定比例的患者觀察到IVL導(dǎo)管壓力下降發(fā)生破裂，如果在使用過程中出現(xiàn)IVL導(dǎo)管無法充盈或IVL導(dǎo)管壓力下降的情況，建議立即終止脈沖發(fā)放，并取出IVL導(dǎo)管進(jìn)行更換。IVL的實(shí)施Part034.2??IVL導(dǎo)管使用過程中應(yīng)避免氣泡充填

IVL導(dǎo)管內(nèi)的充盈液提供了產(chǎn)生電弧所需的離子，協(xié)助聲壓力波傳導(dǎo)至血管壁；聲壓力波在傳導(dǎo)的過程中，如遇氣泡充填，其沖擊能量會(huì)下降20%，從而鈣化斷裂帶減少約40%。因此球囊使用前的抽真空步驟非常重要。4.3??IVL導(dǎo)管在偏心鈣化中的應(yīng)用??在偏心鈣化病變中，聲壓力波脈沖發(fā)射器距離一側(cè)斑塊較遠(yuǎn)，因此相較于環(huán)形病變，需要發(fā)射更多的脈沖才能達(dá)到相同的效果，IVL后建議進(jìn)行2個(gè)交叉體位造影，以防止單一體位對(duì)偏心病變誤判。同時(shí)要注意，實(shí)施一定治療脈沖次數(shù)后，考慮適當(dāng)暫停，減少IVL導(dǎo)管內(nèi)的充盈液升溫現(xiàn)象。4.4??IVL導(dǎo)管在應(yīng)用中應(yīng)避免過高的充盈壓

IVL導(dǎo)管的單個(gè)脈沖峰值瞬時(shí)正向壓力可達(dá)到約50atm，是IVL技術(shù)修飾鈣化病變的主要能量來源。如果超過標(biāo)準(zhǔn)命名壓擴(kuò)張IVL導(dǎo)管，不僅對(duì)提高IVL成功率幫助不大，而且還會(huì)增加血管夾層、球囊破裂的風(fēng)險(xiǎn)，不做推薦。IVL的實(shí)施Part03專家建議推薦：IVL的實(shí)施，推薦根據(jù)腔內(nèi)影像檢查對(duì)鈣化病變進(jìn)行評(píng)估，可結(jié)合鈣化評(píng)分，對(duì)于IVUS分級(jí)Ⅳ級(jí)或OCT鈣化積分4分的重度鈣化病變，推薦盡早啟動(dòng)IVL。鑒于擬行IVL的病例多為高阻力病變，建議選擇強(qiáng)支撐力的指引導(dǎo)管。在復(fù)雜病變中，可以選擇7F指引導(dǎo)管或使用延長(zhǎng)導(dǎo)管輔助。6F延長(zhǎng)導(dǎo)管能容納所有規(guī)格的ShockwaveIVL導(dǎo)管。對(duì)于1處靶病變，至少應(yīng)發(fā)放20次脈沖，如果在1個(gè)靶病變部位發(fā)射足夠次數(shù)的脈沖以后，IVL導(dǎo)管未完全膨脹率仍超過30%，建議使用非順應(yīng)性球囊等進(jìn)一步擴(kuò)張，并使用腔內(nèi)影像學(xué)進(jìn)行評(píng)估檢查；但鈣化斷裂并非IVL治療終點(diǎn)，必要時(shí)可聯(lián)用RA等其他預(yù)處理措施。IVL使用中仍需注意操作規(guī)范，謹(jǐn)慎選擇適當(dāng)直徑的器械，避免暴力推送和高壓擴(kuò)張IVL導(dǎo)管，密切關(guān)注IVL導(dǎo)管充盈狀態(tài)，推薦在腔內(nèi)影像學(xué)的指導(dǎo)下預(yù)防和處理潛在的手術(shù)并發(fā)癥。與其他技術(shù)的聯(lián)合使用Part04在處理復(fù)雜鈣化病變時(shí)，腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)下的多種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用能有效提高病變預(yù)處理的成功率，但同時(shí)也需更加關(guān)注夾層、穿孔等并發(fā)癥的出現(xiàn)及其處理。因此本專家建議中對(duì)各項(xiàng)技術(shù)的使用場(chǎng)景及優(yōu)勢(shì)進(jìn)行總結(jié)，并推薦如下。1

、IVL與其他鈣化病變修飾方法的應(yīng)用比較與基于球囊的鈣化處理技術(shù)（即高壓非順應(yīng)性和切割/棘突球囊）相比，IVL使用半順應(yīng)球囊，將其充盈至4atm，完成聲壓力波的傳導(dǎo)，避免了常規(guī)非順應(yīng)性球囊在高壓擴(kuò)張時(shí)造成氣壓傷的可能性。此外IVL操作簡(jiǎn)便，學(xué)習(xí)曲線短，無復(fù)流等并發(fā)癥發(fā)生率低，無旋磨頭崁頓風(fēng)險(xiǎn)。與其他技術(shù)的聯(lián)合使用Part042

、IVL與其他鈣化病變修飾方法的聯(lián)合應(yīng)用消蝕技術(shù)側(cè)重于改善血管的可通過性，球囊技術(shù)側(cè)重于改善血管的順應(yīng)性。在聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)充分考慮不同鈣化治療技術(shù)的優(yōu)勢(shì)與局限，以及技術(shù)間的互補(bǔ)性。盡管IVL能減少對(duì)旋磨的需求，但當(dāng)管腔內(nèi)鈣化明顯、管腔面積過小或存在CNs時(shí)，往往IVL導(dǎo)管通過困難，需要先行RA等修飾部分鈣化斑塊，促進(jìn)IVL導(dǎo)管通過。當(dāng)IVL導(dǎo)管、非順應(yīng)性球囊或微導(dǎo)管均無法通過，尤其是旋磨導(dǎo)絲無法完成交換時(shí)，可以在普通導(dǎo)絲上使用ELCA導(dǎo)管消蝕后改善血管通過性，再進(jìn)一步使用IVL導(dǎo)管或通過微導(dǎo)管交換旋磨導(dǎo)絲后進(jìn)行旋磨，完成預(yù)處理。2021年及2022年分別報(bào)道了首例ELCA-IVL、RA-IVL（RotaTripsy）聯(lián)合使用病例匯總，在安全性和有效性上均取得良好的效果。與其他技術(shù)的聯(lián)合使用Part04而在球囊/RA/ELCA處理后，預(yù)處理效果欠佳的病變，可聯(lián)合IVL使用。Buono等的回顧性研究中，34例嚴(yán)重鈣化、經(jīng)RA治療后球囊仍不能完全膨脹的患者，經(jīng)IVL治療均取得了手術(shù)成功，最終殘余狹窄小于5%。同時(shí)，IVL處理后可聯(lián)合使用球囊擴(kuò)張（刻痕/切割/非順應(yīng)性球囊）以確保最佳療效。從IVL作用原理來看，若造成支架內(nèi)再狹窄的原因?yàn)殁}化，可以使用IVL進(jìn)行處理。已經(jīng)發(fā)表的DRAGON注冊(cè)研究等多個(gè)試驗(yàn)證實(shí)，IVL處理由鈣化導(dǎo)致的支架膨脹不良安全有效，且對(duì)于多層支架膨脹不良，IVL依舊有效。與RA和ELCA相比，IVL對(duì)于支架膨脹不良的療效更明確。基于研究推薦，多種技術(shù)聯(lián)合使用的患者通常具有更加復(fù)雜的臨床情況，如射血分?jǐn)?shù)低、需要使用循環(huán)輔助設(shè)備以及腎功能不全等。此外，這類患者的病變情況也更加復(fù)雜，如管腔內(nèi)鈣化明顯、管腔面積過小或存在CNs等。多種治療手段的聯(lián)合使用需要由心臟團(tuán)隊(duì)討論決定，以取得最佳治療效果。與其他技術(shù)的聯(lián)合使用Part04專家建議推薦：當(dāng)管腔內(nèi)鈣化明顯、管腔面積過小或存在CNs，IVL導(dǎo)管通過困難時(shí)，可先行RA/ELCA等術(shù)式，修飾部分鈣化斑塊，促進(jìn)IVL導(dǎo)管通過。球囊/RA/ELCA預(yù)處理效果欠佳的病變，可聯(lián)合IVL導(dǎo)管使用。因嚴(yán)重鈣化導(dǎo)致的術(shù)中支架膨脹不良以及支架膨脹不良導(dǎo)致的支架內(nèi)再狹窄等特殊情況下，可謹(jǐn)慎選擇使用IVL導(dǎo)管。多種治療手段的聯(lián)合使用需要由心臟團(tuán)隊(duì)討論決定，以達(dá)到最佳治療效果，減少并發(fā)癥發(fā)生。IVL相關(guān)并發(fā)癥Part051、臨床應(yīng)用中的并發(fā)癥DisruptCADⅠ研究完成以后，2018年歐洲批準(zhǔn)Shockwave導(dǎo)管應(yīng)用于CAC，至今已有超過50個(gè)國(guó)家在臨床中應(yīng)用Shockwave導(dǎo)管。DisruptCADⅠ~Ⅳ研究證實(shí)了IVL的安全性，尤其在夾層、穿孔、急性血管閉塞、慢血流及無復(fù)流的發(fā)生方面，IVL明顯低于RA或ELCA等處理方法（表1）。IVL相關(guān)并發(fā)癥Part052?、心房/心室奪獲IVL治療冠狀動(dòng)脈疾病可能產(chǎn)生異位心電活動(dòng)或短暫性IVL誘導(dǎo)的奪獲，其是否發(fā)生在很大程度上取決于靜息心率。IVL誘導(dǎo)奪獲是由聲波與心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的機(jī)械電耦合引起的，在植入永久式起搏器和除顫器的患者中，異常奪獲可能影響器械的感知功能。既往研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)IVL治療中，心室奪獲不增加持續(xù)性室性心律失常和MACE的風(fēng)險(xiǎn)，但仍建議在IVL治療期間監(jiān)測(cè)心電節(jié)律和持續(xù)動(dòng)脈壓，如果出現(xiàn)臨床上顯著的血流動(dòng)力學(xué)改變，立即暫停IVL治療。專家建議推薦：IVL是一項(xiàng)相對(duì)安全的嚴(yán)重鈣化預(yù)處理技術(shù)，但術(shù)中仍需密切監(jiān)護(hù)患者生命體征，結(jié)合造影和腔內(nèi)影像學(xué)評(píng)估，規(guī)范操作、加強(qiáng)預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處理潛在的手術(shù)并發(fā)癥。特殊病變中的應(yīng)用Part061、左主干病變左主干病變?cè)贒isruptCADI-IV和ChineseSOLSTICE等IVL上市前臨床研究中未被納入，因此IVL在左主干病變使用的可行性和安全性僅在一些小樣本研究中進(jìn)行探索。一項(xiàng)31個(gè)左主干病變的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用IVL可使97.3%患者達(dá)到理想管腔面積，且未發(fā)生院內(nèi)MACE。在另一項(xiàng)歐洲6家中心進(jìn)行的前瞻性注冊(cè)研究中，研究終點(diǎn)定義為：（1）治療策略成功，即支架成功輸送且靶病變殘余狹窄＜30%，心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI）血流分級(jí)Ⅲ級(jí)；（2）達(dá)到安全終點(diǎn)，即手術(shù)并發(fā)癥、院內(nèi)和術(shù)后30dMACE發(fā)生率，納入研究的23例患者均獲得了良好的主要終點(diǎn)。但需要注意的是，左主干病變的IVL治療有可能造成長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)重缺血，因此術(shù)中既要監(jiān)測(cè)患者的缺血情況，同時(shí)需要兼顧IVL的治療效果，而Salazar等采用了較短的球囊擴(kuò)張時(shí)間來最小化缺血風(fēng)險(xiǎn)，研究中僅有2例出現(xiàn)了嚴(yán)重的低血壓。特殊病變中的應(yīng)用Part062?、CNsCNs體積較大，多偏居管腔一側(cè)。脈沖發(fā)射器離鈣化病灶基底部較遠(yuǎn)，所以常需要更多的脈沖來修飾鈣化病變。如果單根IVL導(dǎo)管的脈沖已全部釋放，可以選擇非順應(yīng)性球囊?guī)椭_定手術(shù)效果，以及判斷是否需要繼續(xù)使用IVL導(dǎo)管來獲得完全的球囊擴(kuò)張。IVL在嚴(yán)重鈣化病變中使用前瞻性研究（DisruptCADⅠ~Ⅳ）的薈萃數(shù)據(jù)分析，確定了IVL對(duì)CNs的有效性和安全性。IVL治療CNs以后，通過OCT可觀察到CNs明顯變