慢性阻塞性肺疾病4

慢性阻塞性肺疾病入院時(shí)一、入院時(shí)1.診療情況患者魯先生，75歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、進(jìn)行性氣急8年，加重半月”，門診擬“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收住入院?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰，伴有活動(dòng)后氣急，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫”，不規(guī)則服用甲氧那明(阿斯美)、孟魯司特鈉咀嚼片(順爾寧)近2個(gè)月吸入舒利迭，癥狀改善不明顯，近半個(gè)月上述癥狀加重，時(shí)有低熱，為進(jìn)一步診治，收住入院。患者神志清，精神不振，胃納差，睡眠一般，二便正常，體重?zé)o明顯增減。吸煙50余年，1包/天，已戒煙半年，偶有飲酒。入院時(shí)既往史：有“高血壓”病史10余年，前列腺增生病史5年。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，有2女。配偶與子女均體健。體格檢查：T36.8℃，P90次/分，R24次/分，Bp109/64mmHg。神志清，精神不振，呼吸稍促，口唇無發(fā)組，球結(jié)膜無水腫，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，氣管居中，頸靜脈無明顯怒張。桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，雙肺叩診過清音，兩肺呼吸音低，未聞及干濕啰音。HR90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。入院時(shí)腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無明顯水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查(-)。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。輔助檢查：血常規(guī)+超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)：白細(xì)胞(WBC)5.0×10°L，中性粒細(xì)胞占56.6%，淋巴細(xì)胞占27.4%，血紅蛋白(Hb)128g/L，CPR13mg/L。血?dú)夥治觯簆H7.44，二氧化碳分壓(PaCO2)39.2mmHg，氧分壓(PaO2)80.7mmHg。入院時(shí)入院宣教：向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境、相關(guān)制度（探視、作息、收費(fèi)制度等）、生活設(shè)施使用、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士及吸氧注意事項(xiàng)護(hù)理評估：重點(diǎn)評估患者的肺部體征、跌倒危險(xiǎn)因素、壓瘡危險(xiǎn)預(yù)測、體質(zhì)指數(shù)護(hù)理記錄：及時(shí)完成入院評估單、護(hù)理記錄單的記錄住院過程中患者入院后初步診斷為：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血壓、前列腺增生癥。綜合治療方案為：二級(jí)護(hù)理，普食，血氧飽和度監(jiān)測，鼻導(dǎo)管吸氧，完善相關(guān)檢查。0.

9%氯化鈉注射液40ml+鹽酸氨溴索30mg微泵，每日2次；0.9%氯化鈉注射液250ml+多索茶堿0.2g靜脈滴注，每日1次；0.9%氯化鈉注射液5ml+布地奈德2mg+異丙托溴銨500ug+沙丁胺醇0.5ml霧化吸入，每日2次。住院過程中胸部CT平掃檢查結(jié)果：慢性支氣管炎伴感染，肺氣腫，左下肺局限性肺大泡，與6個(gè)月前CT片相比，感染局部有所吸收，趨向慢性改變。肺功能：FEV134%，F(xiàn)EV1/FVC68%，肺功能意見：極重度阻塞為主混合型肺通氣功能障礙。患者因血腫瘤指標(biāo)增高，需警惕肺部腫瘤，于入院第五天行纖維支氣管鏡檢查。慢支介紹概述慢支：支氣管壁的慢性非特異性炎癥，每年咳嗽、咳痰（或喘息）至少3個(gè)月，并連續(xù)2年或更長；能排除其他原因引起的慢性咳嗽診斷：臨床表現(xiàn)+輔助檢查COPD介紹概述肺氣腫：終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔異常持久擴(kuò)張，伴有肺泡壁和細(xì)支氣管壁的破壞而無明顯肺纖維化。典型表現(xiàn)：逐漸加重的呼吸困難和肺氣腫體征概述呼吸系統(tǒng)重要疾病患病人數(shù)多病死率高，社會(huì)負(fù)擔(dān)重，重要的公共衛(wèi)生問題COPD:氣流受限為特征的疾病，其氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展概述病因和發(fā)病機(jī)制吸煙COPD重要危險(xiǎn)因素，化學(xué)物質(zhì)損傷氣道上皮細(xì)胞，使纖毛運(yùn)動(dòng)障礙和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低；支氣管黏膜纖體增生，分泌增多，氣道凈化功能降低……理化因素?zé)熿F、工業(yè)廢氣、過敏原、室內(nèi)污染……纖毛清除功能下降，黏液分泌增多，氣道防御功能下降感染：本病急性加重的重要病原體病因和發(fā)病機(jī)制蛋白酶-抗蛋白酶失衡蛋白水解酶對組織有損傷、破壞作用，分解彈力纖維，引起肺氣腫蛋白酶和抗蛋白酶維持平衡是保證肺組織正常結(jié)構(gòu)免受損傷和破壞重要因素后天性：長期吸煙或吸入有害物質(zhì)刺激蛋白酶的釋放先天性：遺傳性α1-AT缺乏其他：寒冷、營養(yǎng)、自主神經(jīng)功能失調(diào)炎癥機(jī)制氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性炎癥是COPD的特征性改變，中性粒細(xì)胞的活化和聚集的COPD炎癥過程的重要環(huán)節(jié)病因和發(fā)病機(jī)制

早期冬春季節(jié)氣候劇烈變化時(shí)發(fā)病病情進(jìn)展后一年四節(jié)均有咳嗽早晨咳嗽較重，睡前有陣咳和排痰，排痰后咳嗽減輕臨床表現(xiàn)

慢性咳嗽

一般為白色黏液或漿液性泡沫痰合并感染，痰量增多，轉(zhuǎn)為黏液膿性痰，清晨痰量多，因起床或體位變動(dòng)可刺激排痰

咳痰咳、痰、喘、炎，四季發(fā)病，冬春季節(jié)加重

喘息明顯者為喘息型氣管炎，部分合并支氣管哮喘臨床表現(xiàn)

喘息

抵抗力差，出現(xiàn)反復(fù)感染，表現(xiàn)為咳嗽加重、痰量加劇，呈膿痰，伴畏寒發(fā)熱等

反復(fù)感染

早期表現(xiàn)為勞力時(shí)出現(xiàn)，逐漸加重，休息時(shí)也可感到氣短；慢支在咳痰基礎(chǔ)出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難提示肺氣腫氣短或呼吸困難臨床表現(xiàn)桶狀胸、語顫減弱、叩診過清音、兩肺呼吸音減弱，呼氣延長等肺氣腫體征，常有干濕啰音體征自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病并發(fā)癥臨床表現(xiàn)指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。急性加重期咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微穩(wěn)定期實(shí)驗(yàn)室檢查主要用于確定肺部并發(fā)癥及其他疾病的鑒別，必要時(shí)做CT胸部X線判斷氣流受限客觀指標(biāo)，一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是評價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。FEV1/FVC↓＜70%，一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1＜80%預(yù)計(jì)值），是評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性小，易于操作肺功能檢查實(shí)驗(yàn)室檢查分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)：高危有危險(xiǎn)因素，有咳嗽咳痰，肺功能正常I級(jí)：輕度FEV1/FVC＜70%，F(xiàn)EV1≥80%II級(jí)：中度FEV1/FVC＜70%，50%≤FEV1＜80%III級(jí)：重度FEV1/FVC＜70%，30%≤FEV1＜50%IV級(jí)：極重度FEV1/FVC＜70%，F(xiàn)EV1＜30%或FEV1＜50%伴慢性呼吸衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為低氧血癥，隨疾病進(jìn)展，低氧血癥逐漸加重，可出現(xiàn)高碳酸血癥血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)中的血紅蛋白、紅細(xì)胞增高，并發(fā)感染時(shí)白細(xì)胞增高。痰培養(yǎng)可檢出致病菌其他肺功能檢查胸部X線治療要點(diǎn)急性加重期治療1.抗感染治療：治療的關(guān)鍵，首選β-內(nèi)酰胺類抗生素；糖皮質(zhì)激素：重癥患者可短期使用2.祛痰、止咳、平喘：去除誘因3.吸氧：持續(xù)低濃度吸氧：吸氧濃度小于35%治療要點(diǎn)穩(wěn)定期治療戒煙、預(yù)防感染藥物治療：祛痰：鹽酸氨溴索

平喘：沙汀胺醇、異丙托溴銨等長期家庭氧療（LTOT）：PaO2低于55mmHg一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量控制在1-2L/min，每日吸氧時(shí)間≥15小時(shí)，目標(biāo)：PaO260-65mmHg,

SaO2＞90%，CO2潴留無明顯加重治療要點(diǎn)護(hù)理診斷氣體交換受損與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多、肺泡面積減少有關(guān)呼吸困難緩解清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰液黏稠、支氣管痙攣有關(guān)能夠有效咳嗽，痰液排出順利，保持呼吸道通暢營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲降低、攝入量減少、腹脹、呼吸困難、痰液增多有關(guān)進(jìn)食量逐漸增加活動(dòng)無耐力與疲勞、呼吸困難、缺氧有關(guān)活動(dòng)耐力逐漸增加潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、肺心病等未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)處理護(hù)理措施中度以上COPD和急性加重期病人，應(yīng)臥床休息，取半坐或端坐位，極重度者取坐位，通過支撐病人手臂和上身擴(kuò)張胸廓；疾病穩(wěn)定期可安排適當(dāng)活動(dòng)，以不感到疲勞、不加重癥狀為宜。注意保暖，避免直接吸入冷空氣?；顒?dòng)與休息高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，避免進(jìn)食汽水、啤酒、豆類、馬鈴薯等產(chǎn)氣食物，餐后避免平臥。餐前和進(jìn)餐時(shí)避免過多飲水，以免過早出現(xiàn)飽脹感。腹脹者應(yīng)進(jìn)軟食，少食多餐，細(xì)嚼慢咽。避免引起便秘的食物。飲食護(hù)理護(hù)理措施氧療1.呼吸困難伴低氧血癥者，應(yīng)給予低流量、低濃度持續(xù)給氧，氧流量1～2L/分，氧濃度25%～29%。COPD病人因長期二氧化碳潴留，主要靠缺氧刺激呼吸中樞，氧療有效的指標(biāo)為病人呼吸困難減輕，發(fā)紺減輕，呼吸頻率和心率減慢，活動(dòng)耐力增加。2.

長期家庭氧療，一般每日給予低流量鼻導(dǎo)管吸氧10～15小時(shí)，使病人在靜息狀態(tài)下達(dá)到PaO2≥60mmHg和（或）SaO2升至90%。長期家庭氧療指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或沒有高碳酸血癥。②PaO255～60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容＞0.55）。護(hù)理措施觀察咳嗽、咳痰情況，觀察呼吸困難嚴(yán)重程度，與活動(dòng)的關(guān)系，觀察病人的營養(yǎng)狀況、肺部體征、并發(fā)癥等，監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)、酸堿平衡。病情觀察遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、支氣管舒張藥、祛痰藥和糖皮質(zhì)激素，注意觀察療效及不良反應(yīng)。對痰液較多或年老體弱、無力咳痰者，以祛痰為主，按醫(yī)囑給予袪痰藥或霧化吸入，霧化后和協(xié)助病人翻身后，應(yīng)進(jìn)行背部叩擊，以促進(jìn)排痰。用藥護(hù)理護(hù)理措施1.縮唇呼吸2.腹式呼吸呼吸功能訓(xùn)練病人因長期呼吸困難、社會(huì)活動(dòng)減少，容易喪失信心，躲避生活，易有焦慮、抑郁等的心理問題。由于長期患病，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，可能造成病人治療依從性差，無法按醫(yī)囑常規(guī)使用某些藥物，只在病情加重時(shí)才應(yīng)用。告知病人和家屬堅(jiān)持實(shí)施康復(fù)計(jì)劃可延緩疾病進(jìn)展，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。對焦慮嚴(yán)重的病人，教會(huì)病人分散注意力的方法。心理護(hù)理出院時(shí)患者經(jīng)過綜合治