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文檔簡介
慢性阻塞性肺疾病入院時(shí)一、入院時(shí)1.診療情況患者魯先生,75歲,因“反復(fù)咳嗽、咳痰、進(jìn)行性氣急8年,加重半月”,門診擬“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收住入院?;颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰,伴有活動(dòng)后氣急,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫”,不規(guī)則服用甲氧那明(阿斯美)、孟魯司特鈉咀嚼片(順爾寧)近2個(gè)月吸入舒利迭,癥狀改善不明顯,近半個(gè)月上述癥狀加重,時(shí)有低熱,為進(jìn)一步診治,收住入院。患者神志清,精神不振,胃納差,睡眠一般,二便正常,體重?zé)o明顯增減。吸煙50余年,1包/天,已戒煙半年,偶有飲酒。入院時(shí)既往史:有“高血壓”病史10余年,前列腺增生病史5年。家族史:否認(rèn)家族遺傳病史?;橛罚哼m齡結(jié)婚,有2女。配偶與子女均體健。體格檢查:T36.8℃,P90次/分,R24次/分,Bp109/64mmHg。神志清,精神不振,呼吸稍促,口唇無發(fā)組,球結(jié)膜無水腫,淺表淋巴結(jié)未及腫大,頸軟,氣管居中,頸靜脈無明顯怒張。桶狀胸,肋間隙增寬,呼吸運(yùn)動(dòng)對稱,雙肺叩診過清音,兩肺呼吸音低,未聞及干濕啰音。HR90次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。入院時(shí)腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,雙腎區(qū)無叩擊痛,移動(dòng)性濁音陰性,雙下肢無明顯水腫,神經(jīng)系統(tǒng)檢查(-)。舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑。輔助檢查:血常規(guī)+超敏C反應(yīng)蛋白(CRP):白細(xì)胞(WBC)5.0×10°L,中性粒細(xì)胞占56.6%,淋巴細(xì)胞占27.4%,血紅蛋白(Hb)128g/L,CPR13mg/L。血?dú)夥治觯簆H7.44,二氧化碳分壓(PaCO2)39.2mmHg,氧分壓(PaO2)80.7mmHg。入院時(shí)入院宣教:向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境、相關(guān)制度(探視、作息、收費(fèi)制度等)、生活設(shè)施使用、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士及吸氧注意事項(xiàng)護(hù)理評估:重點(diǎn)評估患者的肺部體征、跌倒危險(xiǎn)因素、壓瘡危險(xiǎn)預(yù)測、體質(zhì)指數(shù)護(hù)理記錄:及時(shí)完成入院評估單、護(hù)理記錄單的記錄住院過程中患者入院后初步診斷為:慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血壓、前列腺增生癥。綜合治療方案為:二級(jí)護(hù)理,普食,血氧飽和度監(jiān)測,鼻導(dǎo)管吸氧,完善相關(guān)檢查。0.
9%氯化鈉注射液40ml+鹽酸氨溴索30mg微泵,每日2次;0.9%氯化鈉注射液250ml+多索茶堿0.2g靜脈滴注,每日1次;0.9%氯化鈉注射液5ml+布地奈德2mg+異丙托溴銨500ug+沙丁胺醇0.5ml霧化吸入,每日2次。住院過程中胸部CT平掃檢查結(jié)果:慢性支氣管炎伴感染,肺氣腫,左下肺局限性肺大泡,與6個(gè)月前CT片相比,感染局部有所吸收,趨向慢性改變。肺功能:FEV134%,F(xiàn)EV1/FVC68%,肺功能意見:極重度阻塞為主混合型肺通氣功能障礙。患者因血腫瘤指標(biāo)增高,需警惕肺部腫瘤,于入院第五天行纖維支氣管鏡檢查。慢支介紹概述慢支:支氣管壁的慢性非特異性炎癥,每年咳嗽、咳痰(或喘息)至少3個(gè)月,并連續(xù)2年或更長;能排除其他原因引起的慢性咳嗽診斷:臨床表現(xiàn)+輔助檢查COPD介紹概述肺氣腫:終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔異常持久擴(kuò)張,伴有肺泡壁和細(xì)支氣管壁的破壞而無明顯肺纖維化。典型表現(xiàn):逐漸加重的呼吸困難和肺氣腫體征概述呼吸系統(tǒng)重要疾病患病人數(shù)多病死率高,社會(huì)負(fù)擔(dān)重,重要的公共衛(wèi)生問題COPD:氣流受限為特征的疾病,其氣流受限不完全可逆,呈進(jìn)行性發(fā)展概述病因和發(fā)病機(jī)制吸煙COPD重要危險(xiǎn)因素,化學(xué)物質(zhì)損傷氣道上皮細(xì)胞,使纖毛運(yùn)動(dòng)障礙和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低;支氣管黏膜纖體增生,分泌增多,氣道凈化功能降低……理化因素?zé)熿F、工業(yè)廢氣、過敏原、室內(nèi)污染……纖毛清除功能下降,黏液分泌增多,氣道防御功能下降感染:本病急性加重的重要病原體病因和發(fā)病機(jī)制蛋白酶-抗蛋白酶失衡蛋白水解酶對組織有損傷、破壞作用,分解彈力纖維,引起肺氣腫蛋白酶和抗蛋白酶維持平衡是保證肺組織正常結(jié)構(gòu)免受損傷和破壞重要因素后天性:長期吸煙或吸入有害物質(zhì)刺激蛋白酶的釋放先天性:遺傳性α1-AT缺乏其他:寒冷、營養(yǎng)、自主神經(jīng)功能失調(diào)炎癥機(jī)制氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性炎癥是COPD的特征性改變,中性粒細(xì)胞的活化和聚集的COPD炎癥過程的重要環(huán)節(jié)病因和發(fā)病機(jī)制
早期冬春季節(jié)氣候劇烈變化時(shí)發(fā)病病情進(jìn)展后一年四節(jié)均有咳嗽早晨咳嗽較重,睡前有陣咳和排痰,排痰后咳嗽減輕臨床表現(xiàn)
慢性咳嗽
一般為白色黏液或漿液性泡沫痰合并感染,痰量增多,轉(zhuǎn)為黏液膿性痰,清晨痰量多,因起床或體位變動(dòng)可刺激排痰
咳痰咳、痰、喘、炎,四季發(fā)病,冬春季節(jié)加重
喘息明顯者為喘息型氣管炎,部分合并支氣管哮喘臨床表現(xiàn)
喘息
抵抗力差,出現(xiàn)反復(fù)感染,表現(xiàn)為咳嗽加重、痰量加劇,呈膿痰,伴畏寒發(fā)熱等
反復(fù)感染
早期表現(xiàn)為勞力時(shí)出現(xiàn),逐漸加重,休息時(shí)也可感到氣短;慢支在咳痰基礎(chǔ)出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難提示肺氣腫氣短或呼吸困難臨床表現(xiàn)桶狀胸、語顫減弱、叩診過清音、兩肺呼吸音減弱,呼氣延長等肺氣腫體征,常有干濕啰音體征自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病并發(fā)癥臨床表現(xiàn)指在疾病過程中,短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重、痰量增多,呈膿性或粘液膿性,可伴發(fā)熱等癥狀。急性加重期咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微穩(wěn)定期實(shí)驗(yàn)室檢查主要用于確定肺部并發(fā)癥及其他疾病的鑒別,必要時(shí)做CT胸部X線判斷氣流受限客觀指標(biāo),一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是評價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。FEV1/FVC↓<70%,一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1<80%預(yù)計(jì)值),是評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo),其變異性小,易于操作肺功能檢查實(shí)驗(yàn)室檢查分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí):高危有危險(xiǎn)因素,有咳嗽咳痰,肺功能正常I級(jí):輕度FEV1/FVC<70%,F(xiàn)EV1≥80%II級(jí):中度FEV1/FVC<70%,50%≤FEV1<80%III級(jí):重度FEV1/FVC<70%,30%≤FEV1<50%IV級(jí):極重度FEV1/FVC<70%,F(xiàn)EV1<30%或FEV1<50%伴慢性呼吸衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為低氧血癥,隨疾病進(jìn)展,低氧血癥逐漸加重,可出現(xiàn)高碳酸血癥血?dú)夥治鲅R?guī)中的血紅蛋白、紅細(xì)胞增高,并發(fā)感染時(shí)白細(xì)胞增高。痰培養(yǎng)可檢出致病菌其他肺功能檢查胸部X線治療要點(diǎn)急性加重期治療1.抗感染治療:治療的關(guān)鍵,首選β-內(nèi)酰胺類抗生素;糖皮質(zhì)激素:重癥患者可短期使用2.祛痰、止咳、平喘:去除誘因3.吸氧:持續(xù)低濃度吸氧:吸氧濃度小于35%治療要點(diǎn)穩(wěn)定期治療戒煙、預(yù)防感染藥物治療:祛痰:鹽酸氨溴索
平喘:沙汀胺醇、異丙托溴銨等長期家庭氧療(LTOT):PaO2低于55mmHg一般采用鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量控制在1-2L/min,每日吸氧時(shí)間≥15小時(shí),目標(biāo):PaO260-65mmHg,
SaO2>90%,CO2潴留無明顯加重治療要點(diǎn)護(hù)理診斷氣體交換受損與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多、肺泡面積減少有關(guān)呼吸困難緩解清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰液黏稠、支氣管痙攣有關(guān)能夠有效咳嗽,痰液排出順利,保持呼吸道通暢營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與食欲降低、攝入量減少、腹脹、呼吸困難、痰液增多有關(guān)進(jìn)食量逐漸增加活動(dòng)無耐力與疲勞、呼吸困難、缺氧有關(guān)活動(dòng)耐力逐漸增加潛在并發(fā)癥:自發(fā)性氣胸、肺心病等未發(fā)生并發(fā)癥,或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)處理護(hù)理措施中度以上COPD和急性加重期病人,應(yīng)臥床休息,取半坐或端坐位,極重度者取坐位,通過支撐病人手臂和上身擴(kuò)張胸廓;疾病穩(wěn)定期可安排適當(dāng)活動(dòng),以不感到疲勞、不加重癥狀為宜。注意保暖,避免直接吸入冷空氣?;顒?dòng)與休息高熱量、高蛋白、高維生素的飲食,避免進(jìn)食汽水、啤酒、豆類、馬鈴薯等產(chǎn)氣食物,餐后避免平臥。餐前和進(jìn)餐時(shí)避免過多飲水,以免過早出現(xiàn)飽脹感。腹脹者應(yīng)進(jìn)軟食,少食多餐,細(xì)嚼慢咽。避免引起便秘的食物。飲食護(hù)理護(hù)理措施氧療1.呼吸困難伴低氧血癥者,應(yīng)給予低流量、低濃度持續(xù)給氧,氧流量1~2L/分,氧濃度25%~29%。COPD病人因長期二氧化碳潴留,主要靠缺氧刺激呼吸中樞,氧療有效的指標(biāo)為病人呼吸困難減輕,發(fā)紺減輕,呼吸頻率和心率減慢,活動(dòng)耐力增加。2.
長期家庭氧療,一般每日給予低流量鼻導(dǎo)管吸氧10~15小時(shí),使病人在靜息狀態(tài)下達(dá)到PaO2≥60mmHg和(或)SaO2升至90%。長期家庭氧療指征:①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%,有或沒有高碳酸血癥。②PaO255~60mmHg,或SaO2<89%,并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥(血細(xì)胞比容>0.55)。護(hù)理措施觀察咳嗽、咳痰情況,觀察呼吸困難嚴(yán)重程度,與活動(dòng)的關(guān)系,觀察病人的營養(yǎng)狀況、肺部體征、并發(fā)癥等,監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)、酸堿平衡。病情觀察遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、支氣管舒張藥、祛痰藥和糖皮質(zhì)激素,注意觀察療效及不良反應(yīng)。對痰液較多或年老體弱、無力咳痰者,以祛痰為主,按醫(yī)囑給予袪痰藥或霧化吸入,霧化后和協(xié)助病人翻身后,應(yīng)進(jìn)行背部叩擊,以促進(jìn)排痰。用藥護(hù)理護(hù)理措施1.縮唇呼吸2.腹式呼吸呼吸功能訓(xùn)練病人因長期呼吸困難、社會(huì)活動(dòng)減少,容易喪失信心,躲避生活,易有焦慮、抑郁等的心理問題。由于長期患病,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,可能造成病人治療依從性差,無法按醫(yī)囑常規(guī)使用某些藥物,只在病情加重時(shí)才應(yīng)用。告知病人和家屬堅(jiān)持實(shí)施康復(fù)計(jì)劃可延緩疾病進(jìn)展,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。對焦慮嚴(yán)重的病人,教會(huì)病人分散注意力的方法。心理護(hù)理出院時(shí)患者經(jīng)過綜合治
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