腦卒中合并高血壓病例解析1

卒中合并高血壓的管理與思考9/9/2024

病歷資料患者情況性別：男年齡：65歲入院時(shí)間：2014-4-12主訴:突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語不利1小時(shí)入院?，F(xiàn)病史：患者于入院1小時(shí)前在工作時(shí)突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，右上肢不能持物，右下肢不能負(fù)重，然后摔倒在地，伴言語不能，無神志不清，無惡心嘔吐，無抽搐及二便失禁。工友發(fā)現(xiàn)后急送來我院，急診查頭CT示腦萎縮，以“腦梗塞”收入院。病歷資料既往史：既往有高血壓病史10余年，最高210/110mmHg，不規(guī)律服用“北京降壓0號(hào)”，未監(jiān)測(cè)血壓。否認(rèn)冠心病、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。個(gè)人史：生于本地，久居本地。未到過牧區(qū)及遠(yuǎn)方。生活居住條件一般。否認(rèn)粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)冶游史。吸煙史40余年，每日1包。家族史：否認(rèn)家族性類似疾病史，否認(rèn)家族性遺傳疾病史。查體資料體溫：36.2℃心率：66次/分呼吸：19次/分血壓：左側(cè)200/110mmHg右側(cè)190/110mmHg其他陽性體征：反應(yīng)遲鈍,完全運(yùn)動(dòng)性失語,右側(cè)中樞性面、舌癱，右側(cè)上、下肢肌張力增高，右側(cè)巴氏征陽性肌力：右側(cè)上、下肢肌力0級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)。

影像學(xué)檢查輔助檢查：第一張為剛?cè)朐簳r(shí)未見明顯異常第二張為溶栓后48小時(shí)后。實(shí)驗(yàn)室檢查檢查項(xiàng)目檢查日期檢查結(jié)果血常規(guī)2014，4,11WBC8.7*10^9/LRBC4.27*10^9/LPLT222*10^9/L凝血五項(xiàng)2014，4，11均在正常范圍血生化2014,4，12肝功能，血脂血糖、腎功能均正常，CK稍高考慮與患者摔倒肌肉損傷有關(guān)。腦卒中診斷定位：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)患者以突發(fā)右側(cè)肢體無力起病，查體見右側(cè)肢體偏癱，右側(cè)巴氏征陽性，考慮累及左側(cè)皮質(zhì)脊髓束；患者右側(cè)中樞性面舌癱，考慮累及皮質(zhì)腦干束?；颊邿o明顯眩暈、視物旋轉(zhuǎn)、飲水嗆咳、吞咽困難，查體未見后循環(huán)癥狀體征，考慮幕上病變，結(jié)合患者頭部CT表現(xiàn)定位在左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)定性：腦梗死患者老年男性，急性起病，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的局灶性癥狀及體征，頭部CT排除腦出血，考慮缺血性腦血管疾病。病因診斷：患者老年男性，有高血壓病史，有吸煙史，為動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素，考慮病因?yàn)閯?dòng)脈硬化性?；颊呋顒?dòng)中起病，病情迅速達(dá)到高峰，病因考慮動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞可能性大。入院診斷1-腦梗死左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化性2-高血壓3級(jí)

腦卒中分型診斷CISS

中國缺血性卒中亞型多病因無確定病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈CISS第三稿檢查欠缺大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病其他病因

病因不確定

腦卒中分型診斷本患者老年男性，有高血壓史、有吸煙史，入院后查頸部血管B超示：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊形成（左側(cè)多發(fā)低回聲斑塊），患者活動(dòng)中起病，病情迅速達(dá)到高峰，病因分型考慮動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞可能性大。

治療方案急性期：1.患者發(fā)病在3小時(shí)內(nèi)，除血壓過高無其他溶栓禁忌癥，在心電監(jiān)護(hù)下靜脈給予烏拉地爾控制血壓在180/100mmHg以下后，給予阿替譜酶靜脈溶栓（按0.9mg/kg體重），其中10%在1分鐘內(nèi)團(tuán)注，剩余藥物在1小時(shí)內(nèi)泵入。溶栓后時(shí)間（分）0153045607590120180240出院右側(cè)肌力01224444445-NIHSS141312128666432血壓175/98158/90159/90160/90130/80130/80120/90150/80178/90160/100130/80

治療方案腦梗死患者溶栓前要對(duì)過高的血壓進(jìn)行控制由于腦內(nèi)動(dòng)脈壁薄弱，中層肌細(xì)胞和外膜結(jié)締組織較少，而且無外彈力層，故腦梗死更容易發(fā)生溶栓后出血并發(fā)癥。為減少溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)，控制過高血壓是溶栓前唯一可控的因素，其他多種因素均不可控或來不及控制。溶栓后根據(jù)指南及患者情況繼續(xù)給予降壓治療患者采用厄貝沙坦氫氯噻嗪，患者血壓在1周內(nèi)平穩(wěn)降至130/80mmHg，且無明顯波動(dòng)。其他降脂：阿托伐他汀40mg；抗血小板：溶栓24小時(shí)后予阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg；同時(shí)靜脈給予“依達(dá)拉奉、舒血寧、長(zhǎng)春西汀、羥乙基淀粉處理過程：入院后給予患者吸氧、心電監(jiān)護(hù)、氣墊床等對(duì)癥處理。于溶栓后第三天給予康復(fù)治療，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)

出院情況癥狀和體征：患者住院治療23天，出院時(shí)輕度言語不利，右側(cè)肢體輕偏癱，查體：，言語欠流利，右上、下肢肌力5-級(jí)。影像學(xué)資料

出院醫(yī)囑出院帶藥：拜阿司匹林100mg(qd),氯吡格雷75mg(qd)（3個(gè)月后停用），阿托伐他汀鈣20mg睡前服，厄貝沙坦氫氯噻嗪1片(qd)早上服。生活方式干預(yù)：囑其調(diào)情志、戒煙、低鹽低脂飲食，繼續(xù)康復(fù)鍛煉隨訪方案：監(jiān)測(cè)患者血壓，1個(gè)月后來院復(fù)查肝功能、血脂、電解質(zhì)、心肌酶。結(jié)果綜述卒中患者的血壓管理（北京世紀(jì)壇醫(yī)院賀茂林教授）

?急性缺血性卒中患者高血壓調(diào)控應(yīng)遵循個(gè)體化、慎重、適度的原則。?缺血性卒中發(fā)病24h內(nèi)，除非BP>200/110mmHg，一般不應(yīng)降壓，且減壓幅度應(yīng)小于15%。卒中早期（24h~7d