腹痛、腹瀉、黃疸課件

1、腹痛、腹瀉、黃疸溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院 消化內(nèi)科 副主任醫(yī)師 陳小燕第1頁，共113頁。腹 痛 abdominal pain第2頁，共113頁。分類方法腹部臟器疾病、腹腔外疾病、 全身性疾病急性、慢性器質(zhì)性、功能性第3頁，共113頁。病因（急性腹痛）腹部的疾?。焊骨慌K器急性炎癥：空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腹膜炎癥：腹腔內(nèi)血管病變：腹壁疾?。旱?頁，共113頁。病因（急性腹痛）非腹部的疾?。盒厍患膊∷碌母共繝可嫘酝矗喝硇约膊∷碌母雇矗鹤儜B(tài)反應(yīng)及免疫性疾?。褐卸九c代謝性疾?。貉盒约膊。喝苎荷窠?jīng)原性及胃腸神經(jīng)官能癥：第5頁，共113頁。病因（慢性腹痛） 腹腔臟器的慢性炎癥： 空腔臟器

2、的張力變化：胃、十二指腸潰瘍：腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：臟器包膜的牽張：中毒與代謝障礙：腫瘤壓迫及浸潤：胃腸神經(jīng)功能紊亂：第6頁，共113頁。發(fā)生機(jī)制內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：腹內(nèi)器官的疼痛信號由交感神經(jīng)傳入脊髓疼痛部位不確切，接近腹中線疼痛感覺模糊常有自主神經(jīng)興奮癥狀：惡心、嘔吐、出汗等第7頁，共113頁。發(fā)生機(jī)制軀體性腹痛的特點(diǎn)：腹膜壁層和腹壁的信號經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相映脊髓節(jié)段支配的皮膚定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)程度劇烈而持續(xù)可有局部腹肌強(qiáng)直腹痛可因咳嗽、體位變化而加重第8頁，共113頁。發(fā)生機(jī)制牽涉痛的特點(diǎn)： 內(nèi)臟痛覺信號經(jīng)交感神經(jīng)傳至相應(yīng)脊髓 節(jié)段，引起所支配的體表部位疼痛 部位明確 疼痛

3、程度劇烈 局部有壓痛、肌緊張 感覺過敏 第9頁，共113頁。牽涉性腹痛出現(xiàn)的機(jī)理第10頁，共113頁。內(nèi)臟性痛軀體性痛 機(jī) 理內(nèi)臟平滑肌痙攣、被膜擴(kuò)張壁層腹膜橫膈受刺激傳入神經(jīng)纖維多無髓鞘有髓鞘傳入路徑交感、副交感脊髓神經(jīng)性 質(zhì)絞痛、燒灼、脹痛刺痛、刀割時 間周期性持續(xù)性部 位對稱、多在中線局限惡心、嘔吐常伴不常伴體位改變可稍緩解不緩解有效藥物解痙藥止痛藥第11頁，共113頁。臨床表現(xiàn)腹痛部位： 中上腹、右上腹、右下腹、臍部、左下腹、下腹、彌漫性或部位不定誘發(fā)因素： 進(jìn)油膩食物 酗酒、暴飲暴食 腹部手術(shù) 暴力第12頁，共113頁。臨床表現(xiàn)腹痛的性質(zhì)和程度： 突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛

4、中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇 陣發(fā)性絞痛 陣發(fā)性劍突下鉆頂樣痛 持續(xù)性廣泛性劇烈腹痛伴腹肌緊張或板樣強(qiáng)直 隱痛 脹痛第13頁，共113頁。臨床表現(xiàn)發(fā)作時間 餐后痛、 饑餓痛、 子宮內(nèi)膜異位月經(jīng)來潮 卵巢破裂月經(jīng)間期與體位的關(guān)系： 胃黏膜脫垂左側(cè)臥位減輕 十二指腸壅滯癥膝胸位或俯臥位減輕 胰體癌仰臥位明顯，前傾位俯臥位減輕 反流性食管炎前屈明顯，直立位減輕第14頁，共113頁。伴隨癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn)：黃疸：休克：有貧血；無貧血；腹腔外疾病嘔吐：反酸、噯氣：腹瀉：血尿：第15頁，共113頁。問診要點(diǎn)年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系 幼兒、青壯年、中老年、育齡婦女、鉛接觸腹痛起病情況： 誘因、急性起病、慢性起病、

5、緩解因素部位第16頁，共113頁。問診要點(diǎn)性質(zhì)和嚴(yán)重度 燒灼樣痛、絞痛、持續(xù)鈍痛、劇烈刀割樣痛、隱痛、脹痛時間伴隨癥狀既往病史第17頁，共113頁。問診要點(diǎn)腹痛起病情況：provocative-palliative factor腹痛的性質(zhì)(quality)和嚴(yán)重程度(severity)：腹痛的部位：region腹痛的時間：temporal characteristics腹痛的伴隨癥狀： PQRST：第18頁，共113頁。三種腹部絞痛的鑒別表疼痛類別 疼痛的部位 其他特點(diǎn)腸絞痛 多位于臍周圍、 常伴有惡心、嘔吐、腹瀉、 下腹部 便泌、腸鳴音 增加膽絞痛 位于右上腹、放射 常伴黃疸、發(fā)熱、肝可觸

6、至右背與右肩胛 及或murphy征+腎絞痛 位于腰部并向下放 常有尿頻、尿急、小便 射，達(dá)于腹股溝外 含蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞等 生殖器及大腿內(nèi)側(cè)第19頁，共113頁。各種絞痛的常見部位第20頁，共113頁。神經(jīng)分布與內(nèi)臟內(nèi)臟 傳入神經(jīng) 相應(yīng)的脊髓節(jié)段 體表感應(yīng)部位胃 內(nèi)臟大神經(jīng) 胸脊節(jié)7-8（？胸 上腹部 脊節(jié)6及9）小腸 內(nèi)臟大神經(jīng) 胸脊節(jié)9-10（？ 臍部 胸脊節(jié)11）升結(jié)腸 腰交感神經(jīng)鏈 胸脊節(jié)12與腰 下腹部與恥骨 與主動脈前神 脊節(jié)1（？胸脊節(jié) 上區(qū) 經(jīng)叢 11）乙狀結(jié)腸與直腸 骨貧神經(jīng)及其神 骶脊節(jié)2-4 會陰部與肛門 經(jīng)叢 區(qū)肝與膽囊 內(nèi)臟大神經(jīng) 胸脊節(jié)7-8(?胸脊 右上腹及右肩胛

7、節(jié)6及9)腎與輸尿管 內(nèi)臟最下神經(jīng)及 胸脊節(jié)12，腰脊 腰部及腹股溝部 腎神經(jīng)叢 節(jié)1.2(?胸脊節(jié)11)膀胱底 上腹下神經(jīng)叢 胸脊節(jié)11,12,腰脊 恥骨上區(qū)及下 節(jié) 1 背部膀胱頸 骨盆神經(jīng)及其神 骶脊節(jié)2-4 會陰部及陰莖 經(jīng)叢子宮底 上腹下神經(jīng)叢 胸脊節(jié)11,12， 恥骨上區(qū)及下 腰脊節(jié)1背部子宮頸 骨盆神經(jīng)及其神 骶脊節(jié)2-4 會陰部 經(jīng)叢第21頁，共113頁。體格檢查應(yīng)注意的幾個問題(1)注意有無胃型、腸型及胃腸蠕動波。(2)腹部觸診時應(yīng)首先從遠(yuǎn)離可疑病變部位開始，最后檢查主訴的疼痛部位。(3)注意肝濁音界是否有縮小或消失。(4)腹部血管雜音、摩擦音。第22頁，共113頁。體格檢查

8、應(yīng)注意的幾個問題(5)腸鳴音有無異常： 活躍、亢進(jìn)多見于腸炎； 減弱或消失見于腸麻痹、腸梗阻、腹膜炎等； 氣過水聲見于腸梗阻。(6)直腸指檢。(7)女性病人應(yīng)作婦科檢查。第23頁，共113頁。腹 瀉diarrhea第24頁，共113頁。定 義 排便次數(shù)增多，超出原有的習(xí)慣頻率，糞質(zhì)稀薄，容量或重量增多，或帶有黏液、膿血或未消化食物者稱為腹瀉。 液狀便，每日三次以上 每天糞便總量大于200克，含水量大于80第25頁，共113頁。分 類 急性腹瀉 慢性腹瀉 病程在2個月以上者第26頁，共113頁。病 因第27頁，共113頁。急 性 腹 瀉 腸道疾病 全身性疾病 急性中毒 瀉藥和藥物感染性腹瀉 功能

9、性腹瀉第28頁，共113頁。腸道疾病急性出血壞死性腸炎 Crohn 病急性發(fā)作潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作放射性腸炎急性腸道缺血抗生素相關(guān)性小腸、結(jié)腸炎變態(tài)反應(yīng)性腸炎第29頁，共113頁。感染性腹瀉病毒：輪狀病毒、諾瓦克病毒、腺病毒等細(xì)菌：大腸桿菌、沙門菌屬、霍亂弧菌、 金葡菌等真菌：白色念球菌、人酵母菌、曲菌等原蟲：阿米巴痢疾、梨形鞭毛蟲病等蠕蟲：血吸蟲、糞類圓線蟲等第30頁，共113頁。急性中毒化學(xué)物質(zhì)：重金屬、有機(jī)磷、四氯化碳等生物毒物：毒蕈、河豚、魚膽等第31頁，共113頁。急性全身性感染，如傷寒、副傷寒、 敗血癥、流感、 鉤端螺旋體病等過敏性紫癜尿毒癥甲亢危象藥物 氟尿嘧啶 利血平 新斯的明

10、全身性疾病第32頁，共113頁。慢性腹瀉消化系統(tǒng)疾病 胃部疾病 腸道感染 腸道非感染性病變 腸道腫瘤 胰腺疾病 肝膽疾病 全身性疾病 內(nèi)分泌及代謝障礙疾病 其他系統(tǒng)疾病 藥物副作用 神經(jīng)功能紊亂第33頁，共113頁。胃部疾病慢性萎縮性胃炎胃大部切除后胃酸缺乏第34頁，共113頁。腸道感染慢性細(xì)菌性痢疾慢性阿米巴痢疾血吸蟲病腸結(jié)核梨形鞭毛蟲病、鉤蟲病、絳蟲病性病性淋巴肉芽腫第35頁，共113頁。腸道非感染性病變炎癥性腸病： crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎放射性腸炎結(jié)腸多發(fā)性息肉：家族性吸收不良綜合征第36頁，共113頁。腸道腫瘤結(jié)腸惡性腫瘤小腸惡性腫瘤腸道惡組結(jié)腸絨毛狀腺瘤第37頁，共113頁。胰腺

11、疾病慢性胰腺炎胰腺癌囊性纖維化胰腺廣泛切除第38頁，共113頁。肝膽疾病肝硬化膽汁淤積性黃疸慢性膽囊炎膽石癥第39頁，共113頁。小腸吸收不良胰源性：慢性胰腺炎、胰腺癌、先天性胰酶缺乏癥、胰腺廣泛切除術(shù)后結(jié)合膽酸缺乏：肝膽系統(tǒng)疾病、回腸疾病細(xì)菌過度生長：盲襻綜合征、小腸多發(fā)性狹窄、空腸憩室、胃酸過低等腸黏膜淤血：右心功能不全、門脈高壓第40頁，共113頁。原發(fā)性腸黏膜細(xì)胞異常：雙糖酶和單糖酶缺乏癥、脂蛋白缺乏癥小腸黏膜病變：乳糜瀉、熱帶口炎性腹瀉、嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎、放射性腸炎、Whipple病手術(shù)后：胃大部切除、胃空腸吻合、小腸廣泛切除第41頁，共113頁。淋巴梗阻：淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核或腫瘤

12、轉(zhuǎn)移、淋巴管擴(kuò)張癥其他：丙種球蛋白缺乏癥、肥大細(xì)胞增多癥、類癌、胃泌素瘤、VIP瘤、糖尿病、甲狀旁腺功能減退等第42頁，共113頁。內(nèi)分泌及代謝障礙疾病 甲狀腺功能亢進(jìn)腎上腺皮質(zhì)功能減退胃泌素瘤血管活性腸肽（VIP）瘤類癌綜合征糖尿病性腸病第43頁，共113頁。其他系統(tǒng)疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性硬化癥多發(fā)性動脈炎硬皮病尿毒癥和放射性腸炎第44頁，共113頁。藥物副作用利血平甲狀腺素洋地黃類藥物消膽胺抗腫瘤藥物抗生素第45頁，共113頁。神經(jīng)功能紊亂腸易激綜合征神經(jīng)功能性腹瀉第46頁，共113頁。發(fā) 生 機(jī) 制第47頁，共113頁。1、分泌性腹瀉由胃腸粘膜分過多的液體引起。特點(diǎn)：(1)禁食后腹瀉不

13、停止 (2)大量水樣便,每天達(dá)數(shù)升 (3)糞便的滲透壓全由電解質(zhì)所組成 (4)腹痛少見病因：感染(病毒、細(xì)菌)、中毒所致的急、慢性腸炎、霍亂、胃腸內(nèi)分腫瘤等。第48頁，共113頁。2、滲透性腹瀉腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水與電解質(zhì)的吸收特點(diǎn)：(1)禁食后腹瀉停止 (2)腸腔滲透壓血漿滲透壓 (3)糞便中含未消化或吸收的食物病因：乳糖缺乏、服鹽類瀉藥或甘露醇第49頁，共113頁。3、滲出性腹瀉粘膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變致血漿、黏液、膿血滲出特點(diǎn)：(1)禁食后腹瀉可減輕 (2)糞便含有滲出液和血 (3) 腹瀉和全身癥狀、體征的嚴(yán)重程度取決于腸受損程度 病因：腸道炎癥性病變第50頁，共113頁。4

14、、吸引不良性腹瀉腸粘膜吸收面積減少或吸收障礙所致特點(diǎn)：(1)禁食后可減輕腹瀉 (2)糞中滲透壓全由未吸收的電解質(zhì)或 其他物質(zhì)組成病因：小腸大部切除、吸收不良綜合癥等。第51頁，共113頁。5、動力性腹瀉由腸蠕動亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時間縮短，未被充分吸收所致特點(diǎn)：(1)糞便稀爛或水樣便 (2)常伴有腹痛 (3)腸鳴音亢進(jìn)病因：如腸炎、甲亢及胃腸功能紊亂等。第52頁，共113頁。臨 床 表 現(xiàn)第53頁，共113頁。起病及病程急性腹瀉急，病程短 慢性腹瀉緩慢，病程長第54頁，共113頁。急性感染性腹瀉多達(dá)10次以上細(xì)菌性感染黏液血便或膿血便阿米巴痢疾暗紅色或果醬樣慢性腹瀉每日數(shù)次，稀便，可帶黏液膿血腸

15、易激綜合征帶黏液，無病理成分腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)第55頁，共113頁。腹瀉和腹痛的關(guān)系急性腹瀉常有腹痛小腸疾病疼痛在臍周，便后不緩解結(jié)腸疾病疼痛在下腹，便后緩解分泌性腹瀉多無腹痛第56頁，共113頁。急性腹瀉特點(diǎn)1、病程短、起病急驟2、排便次數(shù)多： 10次以上/天，量多而稀薄3、常有腹痛、腸鳴音亢進(jìn)4、脫水(見于嚴(yán)重者)5、病因：多為急性感染、中毒等。第57頁，共113頁。慢性腹瀉特點(diǎn)1、起病緩慢、病程長或急性不愈轉(zhuǎn)慢性2、大便次數(shù)較急性少或腹瀉與便秘交替。3、伴或不伴腹痛4、營養(yǎng)障礙、體重減輕、消瘦。第58頁，共113頁。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查1、糞便常規(guī)、隱血試驗(yàn)、培養(yǎng)致病菌2、吸收不良檢查：如糞

16、便脂肪定量測定等3、x線及結(jié)腸鏡檢查第59頁，共113頁。伴隨癥狀和體征第60頁，共113頁。伴發(fā)熱：見于急性菌痢、傷寒或副傷寒、腸TB、小腸淋巴瘤等伴里急后重：見于急性痢疾、直腸癌等。伴體重減輕、消瘦：見于消化道惡性腫瘤及吸收不良綜合征重度失水：見于霍亂及細(xì)菌性食物中毒 等第61頁，共113頁。伴皮疹或皮下出血：見于敗血癥、傷寒等腹部包塊：見于胃腸道惡性腫瘤、腸結(jié)核、克隆病等。關(guān)節(jié)腫痛：見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、克隆病、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎等。第62頁，共113頁。問診要點(diǎn)第63頁，共113頁。腹瀉起病 飲食、脂餐厚味攝入、緊張焦慮 腹瀉次數(shù)、大便量 次數(shù)多量少-直腸激惹 次數(shù)少量多-部位較高

17、 大便性狀及臭味 奇臭-消化吸收障礙 無臭-分泌性水瀉第64頁，共113頁。伴隨癥狀 同食者群集發(fā)病的歷史加重緩解因素 進(jìn)食、油膩食物、禁食、抗生素一般情況變化 功能性腹瀉、下段結(jié)腸病變-小 器質(zhì)性疾病、小腸病變-大第65頁，共113頁。黃 疸Jaundice第66頁，共113頁。黃疸的概念血清膽紅素（bilirubin）升高，致鞏膜、皮膚、粘膜、體液及其他組織黃染的現(xiàn)象顯性黃疸 34.2umol/L隱性黃疸 17.134.2umol/L第67頁，共113頁。膽紅素的代謝紅細(xì)胞放出血紅蛋白血紅蛋白分解生成間接膽紅素肝細(xì)胞把間接膽紅素轉(zhuǎn)化為直接膽紅素膽紅素的排泄第68頁，共113頁。膽紅素的代謝

18、非結(jié)合型膽紅素的形成過程 -珠蛋白 CO,Fe血紅蛋白 血紅素 膽綠素 NADPH NADP+ 膽紅素(非結(jié)合型膽紅素，UCB)膽綠素還原酶第69頁，共113頁。膽紅素的代謝結(jié)合型膽紅素的形成過程 肝臟 Y,Z蛋白結(jié)合UCB+白蛋白 UCB 光面 內(nèi)質(zhì)網(wǎng) UDP-葡萄糖醛酸 膽紅素葡萄糖醛酸酯(CB) 轉(zhuǎn)移酶膽紅素的腸肝循環(huán)第70頁，共113頁。第71頁，共113頁。黃疸的分類病因?qū)W分類 溶血性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸 膽汁淤積性黃疸（阻塞性黃疸） 先天性非溶血性黃疸膽紅素性質(zhì)分類 以UCB增高為主的黃疸 以CB增高為主的黃疸第72頁，共113頁。溶血性黃疸來源于血循環(huán) 先天性溶血性貧血（膜、球形、

19、海 洋.） 后天獲得性溶血性貧血（物理、化 學(xué)、生物、免疫、其它）來源于血循環(huán)以外 旁路性高膽紅素血癥（惡性貧血）第73頁，共113頁。第74頁，共113頁。溶血性黃疸膽紅素形成肝細(xì)胞的代謝能力血間接膽紅素升高尿膽素原增加尿膽紅素陰性第75頁，共113頁。溶血性黃疸黃疸輕度，淺檸檬黃色，不伴皮膚瘙癢原發(fā)病癥狀，如急性溶血、慢性溶血TB增高，UCB為主，CB基本正常尿膽原增加，糞膽素增加，糞色加深尿膽紅素陰性其他，如血紅蛋白尿、貧血第76頁，共113頁。肝細(xì)胞性黃疸膽紅素攝取障礙 先天性高膽紅素血癥（Gilberts） 獲得性（肝炎后、藥物性-造影劑、感染性）膽紅素結(jié)合障礙 先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移

20、酶缺乏/缺少 （Gilberts; Crigler-Najjars） 獲得性UDP-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活動酶受抑制/缺少（藥物性、Lucy-Driscolls） 新生兒生理性黃疸第77頁，共113頁。肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞變性/壞死 傳染性疾?。ǜ窝住⒏斡不?）膽肝細(xì)胞選擇性排泄有機(jī)陰離子障礙 (Dubin-Johnsons; Roter） 第78頁，共113頁。第79頁，共113頁。肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞將間接膽紅素轉(zhuǎn)換為直接膽紅素能力下降肝細(xì)胞毛細(xì)膽管損害，直接膽紅素反流入血血直接膽紅素、間接膽紅素升高尿膽紅素陽性尿膽素原可增加或減少第80頁，共113頁。肝細(xì)胞性黃疸淺黃至深黃色，輕度皮膚瘙癢原發(fā)病

21、表現(xiàn)CB與UCB均增加，CBUCB尿CB陽性，尿膽原增高肝功能損害第81頁，共113頁。阻塞性黃疸肝內(nèi)膽汁淤積（毛細(xì)膽管型肝炎、藥物型、特發(fā)性、妊娠.）肝內(nèi)膽管機(jī)械性梗阻（肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管硬化、腫瘤、寄生蟲.）肝外膽管機(jī)械性梗阻（結(jié)石、腫瘤、膽管狹窄、寄生蟲.）第82頁，共113頁。第83頁，共113頁。阻塞性黃疸機(jī)械阻塞（膽鹽沉淀膽栓形成）直接膽紅素入血血直接膽紅素升高尿膽紅素陽性尿膽素原陰性第84頁，共113頁。阻塞性黃疸暗黃至黃綠色，皮膚瘙癢尿色深，糞色淺或至白陶土色CB增加，尿膽紅素陽性糞膽原尿膽原減少或缺如血ALP、總膽固醇增高第85頁，共113頁。先天性非溶血性黃疸肝細(xì)胞攝取、結(jié)

22、合、排泄缺陷所致Gilbert綜合征：肝細(xì)胞攝取UCB功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，至UCB升高Crigler-Najjar綜合征：肝細(xì)胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，致UCB不能形成CBRotor綜合征：肝細(xì)胞攝取UCB和排泄CB存在先天性障礙Dubin-Johnson綜合征：肝細(xì)胞對CB及某些陰離子向毛細(xì)膽管排泄發(fā)生障礙第86頁，共113頁。黃疸的鑒別診斷步驟依據(jù)臨床表現(xiàn)判斷黃疸的分類進(jìn)一步確定黃疸的原因第87頁，共113頁。黃疸的鑒別項(xiàng)目 溶血性 肝細(xì)胞性 結(jié)石梗阻 腫瘤梗阻年齡 30歲 30歲肝硬化性別 無 無 女性 男性過去史 無 無 結(jié)石病史 無病史 可疑溶血 肝炎、輸血 油膩食

23、物 消瘦黃疸 檸檬黃 輕重不一 絞痛后出現(xiàn) 緩慢,加重瘙癢 無 無 有 常有腹痛 無/腰痛 肝區(qū)痛 膽絞痛 持續(xù)隱痛消化道 無 明顯 偶有 晚期常有第88頁，共113頁。黃疸的鑒別項(xiàng)目 溶血性 肝細(xì)胞性 結(jié)石梗阻 腫瘤梗阻肝情況 稍大無痛 肝大壓痛 多無肝大 肝大 脾臟 稍大 肝硬化腫大 無腫大 多無腫大膽囊 無 無 梗阻-腫大 偶有腫大腹水 無 肝壞死出現(xiàn) 無 血性發(fā)熱 無 低/中度 感染時發(fā)熱 低熱第89頁，共113頁。黃疸的鑒別 項(xiàng)目 溶血性 肝細(xì)胞性 膽汁淤積性 TB 增加 增加 增加 CB 正常 增加 明顯增高 CB/TB 15%20% 30%40% 50%60% ALT、AST 正

24、常 明顯增高 可增高 ALP 正常 增高 明顯增加 GGT 正常 增高 明顯增加第90頁，共113頁。黃疸的鑒別項(xiàng)目 溶血性 肝細(xì)胞性 膽汁淤積性PT時間 正常 延長 延長對VitK反應(yīng) 無 差 好血膽固醇 正常 正常/減少 明顯增加血漿蛋白 正常 Alb降低Glob升高 正常尿膽紅素 - + +尿膽原 增加 輕度增加 減少/消失第91頁，共113頁。黃疸的肝功能檢驗(yàn)血清膽紅素ALT白蛋白/球蛋白AKPr-GTLDH酶譜第92頁，共113頁。溶血性黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞形態(tài)改變網(wǎng)織紅細(xì)胞增多紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)陽性Coombs試驗(yàn)陽性血紅蛋白血癥、非結(jié)合膽紅素血癥血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿尿、糞膽原排

25、出增多第93頁，共113頁。十二指腸引流觀察膽汁的色澤、性狀鏡檢膽汁培養(yǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查第94頁，共113頁。肝穿刺活檢觀察肝組織的色澤、性狀鏡檢電鏡檢查第95頁，共113頁。超聲波檢查對了解肝臟本身病變鑒別肝內(nèi)或肝外梗阻性黃疸準(zhǔn)確率達(dá)90%左右第96頁，共113頁。腹部平片鈣化結(jié)石影 （膽囊/膽總管結(jié)石）有無腸道梗阻征象 腸道積氣 液平面出現(xiàn)第97頁，共113頁。CT 檢查肝包膜是否光滑肝實(shí)質(zhì)有無膽管擴(kuò)張占位性病變與周圍臟器及血管的關(guān)系第98頁，共113頁。MRI、MRCP檢查利用磁共振脈沖序列，重T2加權(quán)脂肪抑制序列鏈成像，靜態(tài)液體呈高信號排序，與低信號或黑色背景形成對比，產(chǎn)生類似ERCP的胰膽圖象。常用于ERCP失敗或未能完全完成ERCP的胰膽管梗阻患者。該檢查易操作、無創(chuàng)傷、不需注射造影劑、無并發(fā)癥第99頁，共113頁。ERCP檢查明確膽、胰管系統(tǒng)有無梗阻明確膽道或胰腺有無占位第100頁，共113頁。腹腔鏡檢查直接觀察肝臟表面情況直接觀察膽囊直接行肝組織活檢術(shù)第101頁，共113頁。經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）放射性核素檢查第102頁，共113頁。伴隨癥狀1、腹痛： 上腹劇痛- 膽道結(jié)石、肝膿腫； 右上腹鉆頂樣痛并吐出蛔蟲- 膽道蛔蟲癥 腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸 (Charcot三聯(lián)征) - 急性化膿性梗阻性膽管炎 持續(xù)性右上腹鈍痛或