疑難病例討論記錄的書寫要求及格式

疑難病例討論記錄的書寫要求及格式一、疑難病例討論記錄的書寫要求（一）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不滿意病例討論的記錄。（二）內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。要求記錄具體人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見。（三）各級(jí)醫(yī)師的發(fā)言由專人詳細(xì)記錄在病歷附頁紙上，報(bào)告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人應(yīng)對(duì)疑難病例討論記錄進(jìn)行審閱并簽名。二、疑難病例討論記錄的格式年-月-日，時(shí)：分主持人：姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)參加人員：姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)病例討論紀(jì)要：發(fā)言人：總結(jié)意見（主持人總結(jié)）：主持人簽名/記錄者簽名三、疑難病例討論記錄示例14：00

疑難病例討論記錄主持人：趙××主任醫(yī)師參加人員：王××副主任醫(yī)師，張××主治醫(yī)師，住院醫(yī)師陳××、劉××、鄭××，進(jìn)修醫(yī)師李××和實(shí)習(xí)醫(yī)師多名。病例討論記要：劉××住院醫(yī)師：患者趙××，女，65歲，退休教師?；肌澳懯Y”手術(shù)后7天，因高熱3天、昏迷1天于2002年11月17日8點(diǎn)入院?；颊咭蛴疑细狗磸?fù)絞痛發(fā)作，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱10余年，近因復(fù)發(fā)并加重9天，于2002年11月10日住當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，診為膽石癥、慢性膽囊炎。入院后第2天在硬膜外麻醉下行膽囊切除術(shù)。術(shù)中自膽囊內(nèi)取出蠶豆大結(jié)石3塊，肝、膽管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)異常。術(shù)前曾化驗(yàn)血糖為6.7mmol/L，尿糖（－）。術(shù)后第5天因受涼出現(xiàn)鼻塞、咽痛，持續(xù)高熱達(dá)40℃，并咳嗽及咳少量黃痰。病人惡心，頻繁嘔吐，嘔出物為黃色液體。雖用多種抗生素但未見好轉(zhuǎn)。近兩天呼吸急促，精神萎靡，于昨日下午逐漸進(jìn)入昏迷狀態(tài)而轉(zhuǎn)來我院。患者手術(shù)后即靜脈點(diǎn)滴大量高滲葡萄糖及鹽水，近4～5天尿量較前明顯增多，每日2000～2500ml?；颊呒韧鶡o多飲、多尿史。體格檢查：T39℃，P110次/分，R26次/分，BP90/60mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，肥胖。皮膚黏膜干燥，彈性差。眼球稍凹陷，兩側(cè)瞳孔等大，對(duì)光反射遲鈍。兩側(cè)鼻唇溝對(duì)稱。頸無強(qiáng)直，氣管居中。兩肺下部可聞及中、小水泡音。心界不大，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，A2>P2。腹平軟，右上腹手術(shù)切口愈合良好，全腹無壓痛，肝在肋下2cm，劍突下4cm，質(zhì)軟，脾肋下未觸及。壓眶及刺激四肢有疼痛反應(yīng)，肱二頭、三頭肌反射減弱，巴彬斯基征（+）。眼底檢查顯示微血管擴(kuò)張，無水腫及出血。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC：16×109/L，N0.90，L0.10，血鉀4mmol/L，血鈉150mmol/L，CO2-CP16mmol/L，血糖34.4mmol/L，BUN14.3mmol/L，肝功能正常，尿糖（++++），酮體（+），尿蛋白（+），管型少許，腦脊液檢查無異常。（以上病歷報(bào)告部分內(nèi)容，記錄時(shí)可以省略。）鄭××住院醫(yī)師：患者臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)是：①老年女性，肥胖。②有感染的表現(xiàn)。③血壓低，有脫水表現(xiàn)。④血糖很高，尿糖（++++），酮體（+）。⑤有高血鈉和氮質(zhì)血癥。⑥昏迷。根據(jù)患者發(fā)熱、咳嗽、咯黃痰，雙肺下部有濕啰音，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞均增高，盡管患者因昏迷而未胸透，但可以肯定有肺部感染。至于昏迷的原因很多，最常見的有腦血管病、肝昏迷、中毒性腦病、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等。該病不符合上述昏迷的原因，我認(rèn)為是糖尿病并發(fā)高滲性昏迷的可能性最大，但也不能排除糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒和尿毒癥所引起的昏迷。張××主治醫(yī)師：患者為老年肥胖女性，很可能有Ⅱ型糖尿病。手術(shù)前的空腹血糖已偏高，盡管未做糖耐量檢查，仍然不能完全排除。在手術(shù)創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上，術(shù)后又輸注大量高滲葡萄糖，胰島素相對(duì)不足，使糖代謝發(fā)生紊亂而誘發(fā)高滲性昏迷。根據(jù)患者血鈉、鉀、血糖和尿素氮的濃度，經(jīng)計(jì)算血漿滲透壓為356mmol/L而尿酮體僅（+），高滲性非酮癥性糖尿病昏迷的診斷能成立。這種患者血液中胰島素濃度并不一定很低，脂肪代謝紊亂也較輕，所以酮體生成較少。由于糖的利用降低，蛋白質(zhì)分解增加，再因血容量不足，腎臟血液灌注量減少，導(dǎo)致腎功能減退，引起血尿素氮升高。王××副主任醫(yī)師：我同意以上兩位醫(yī)師的分析。高滲性昏迷應(yīng)與其他原因引起的昏迷鑒別。該患者可以排除以下幾種昏迷：①腦血管意外引起的昏迷：這種昏迷常有高血壓病史、偏癱、眼底和腦脊液改變。而高滲性昏迷的特點(diǎn)是血糖和尿糖都很高，血糖常在33．3mmmol/L以上，血液呈高滲狀態(tài)，而尿和血中酮體不一定很高。該患者符合高滲性昏迷。②尿毒癥昏迷：應(yīng)有腎臟病和高血壓病史。此患者雖也有腎功能減退和尿常規(guī)異常，主要是由于高滲性昏迷所引起，而非原發(fā)性腎病的表現(xiàn)。③肝昏迷：應(yīng)有慢性肝病史和肝功能不同程度的損害，而該患者肝功能正常，雖有肝腫大，但手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)肝硬變，脾也不大，可以排除肝昏迷。④中毒性腦病及腦膜炎也可引起昏迷，但除高熱外其他表現(xiàn)都不支持。趙××主任醫(yī)師：同意以上各位醫(yī)師的發(fā)言，該患者的診斷應(yīng)該是：①高滲性非酮癥性糖尿病昏迷。②急性肺部感染。③膽石癥（手術(shù)后）。對(duì)患者的處理應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①每2～4小時(shí)查血糖一次，每日查血鈉、鉀、氯、CO2-CP及BUN一次。②胰島素用小劑量為宜，這樣可以防止血糖急驟下降。③糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒。補(bǔ)液可適當(dāng)輸注低滲液，如0.45％氯化鈉，但應(yīng)警惕可能誘發(fā)腦水腫及血管內(nèi)溶血；注意補(bǔ)鉀；患者CO2-CP16mmol