醫(yī)學(xué)課件闌尾疾病2

闌尾疾病教學(xué)大綱掌握：急性闌尾炎的診斷、鑒別診斷及治療熟悉：特殊類型闌尾炎的臨床特點(diǎn)與處理原則了解：①急性闌尾炎的病理和臨床分類；②慢性闌尾炎的診斷和治療。一、解剖生理概要解剖位置：闌尾位于右髂窩，為一管狀器官，遠(yuǎn)端為盲端，近端開口于盲腸，大體附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁。長約5-10cm，直徑0.5-0.7cm。（一）解剖學(xué)盲腸和闌尾闌尾位置闌尾位置多變，但由于與盲腸位置關(guān)系恒定，所以隨盲腸位置而變異。一般位于右下腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔內(nèi)，甚至越過中線至左側(cè)。闌尾基底部體表投影約在麥?zhǔn)宵c(diǎn)（臍與髂前上棘連線中外1/3），是選擇闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點(diǎn)。闌尾尖端指向大致有6種類型：①回腸前位；②盆位；③盲腸下位；④盲腸外側(cè)位；⑤盲腸后位；⑥回腸后位（如下圖所示）闌尾位置闌尾的正常外觀闌尾系膜闌尾系膜為雙層腹膜包繞闌尾形成的一個(gè)三角形皺襞，內(nèi)含血管、神經(jīng)和淋巴管。血管由闌尾動(dòng)靜脈組成：闌尾動(dòng)脈為回結(jié)腸動(dòng)脈分支，營養(yǎng)闌尾，當(dāng)血運(yùn)障礙時(shí)，易導(dǎo)致闌尾壞死。闌尾靜脈與闌尾動(dòng)脈伴行，最終回流入門靜脈。闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，傳入的脊髓節(jié)段在T11、T12（約平臍），故當(dāng)急性闌尾炎發(fā)作時(shí)，常表現(xiàn)為臍周牽涉痛。闌尾組織結(jié)構(gòu)與結(jié)腸相同黏膜層肌層漿膜層闌尾的淋巴闌尾的血運(yùn)闌尾神經(jīng)闌尾神經(jīng)由交感神經(jīng)經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，其傳入的脊髓節(jié)段在第10．11胸節(jié)，所以急性闌尾炎發(fā)病時(shí)，常有第10脊神經(jīng)所分布的臍周圍牽涉痛（二）生理學(xué)闌尾是一個(gè)淋巴器官，參與B淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟，具一定免疫功能。12-20歲時(shí)達(dá)高峰，以后漸減少，60歲后漸消失。闌尾粘膜上皮細(xì)胞尚可分泌少量粘液和免疫蛋白。闌尾粘膜深部有嗜銀細(xì)胞，是發(fā)生闌尾類癌的解剖學(xué)基礎(chǔ)。二、急性闌尾炎(acuteappendicitis)急性闌尾炎是腹部外科中最為常見的疾病之一，大多數(shù)病人能及時(shí)就醫(yī)，獲得良好的治療效果。但是，有時(shí)診斷相當(dāng)困難，處理不當(dāng)時(shí)可發(fā)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。到目前為止，急性闌尾炎仍有0．1-0．5％的死亡率，因此如何提高療效，減少誤診，仍然值得重視。（一）病因闌尾管腔的阻塞和細(xì)菌感染：1、淋巴濾泡的增生：闌尾粘膜下層有著豐富的淋巴組織，任何原因使這些組織腫脹，均可引起闌尾腔的狹窄。2、糞石阻塞：約占35％，糞石是引起成年人急性闌尾炎的主要原因。3、其它異物：如食物中的殘?jiān)?，寄生蟲的蟲體和蟲卵，均可引起闌尾腔阻塞4、盲腸和闌尾壁的病變：闌尾開口附近盲腸壁的炎癥、腫瘤及闌尾本身息肉、套迭等均可導(dǎo)致闌尾腔的阻塞（二）臨床病理分型根據(jù)急性闌尾炎臨床過程和病理解剖學(xué)變化，分為四種病理類型：1.急性單純性闌尾炎2.急性化膿性闌尾炎3.壞疽性及穿孔性闌尾炎4.闌尾周圍膿腫1．急性單純闌尾炎：早期病變局限于粘膜或粘膜下層；臨床癥狀和體征均較輕2．急性化膿闌尾炎：闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性滲出物。闌尾周圍的腹腔有稀薄的膿液，形成局限性腹膜炎。臨床癥狀和體征較重

3．壞疽性及穿孔性闌尾炎：是一種重型闌尾炎。血運(yùn)障礙，管壁壞死，穿孔多發(fā)生在闌尾的根部和尖端，穿孔如未被包裹，感染繼續(xù)擴(kuò)散，引起彌漫性腹膜炎4．闌尾周圍膿腫：大網(wǎng)膜向右下腹移動(dòng)并將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫闌尾大體病理類型左上1-2化1膿性闌尾炎左下1壞疽性闌尾炎右上3-4闌尾蛔蟲病右下2-3闌尾血吸蟲

1.急性單純性闌尾炎女26歲闌尾一處黏膜脫落缺損，大量中性白細(xì)胞浸潤，形成楔形病灶。2.急性化膿性闌尾炎闌尾黏膜多處破壞缺損各層充血，水腫，大量白細(xì)胞浸潤。急性闌尾炎有黃褐色滲出物和充血

3.壞疽性及穿孔性闌尾炎各層廣泛出血壞死4.闌尾周圍膿腫闌尾化膿或壞疽時(shí)，大網(wǎng)膜可移至右下腹，將闌尾包裹并形成粘連，出現(xiàn)炎性腫塊或形成闌尾周圍膿腫急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸：

1、炎癥消退：一部分單純性闌尾炎治療后炎癥消退。大部分轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎，易復(fù)發(fā)2、炎癥局限化：化膿壞疽或穿孔性，被大 網(wǎng)膜包裹形成闌尾周圍膿腫3、炎癥擴(kuò)散：彌漫性腹膜炎門靜脈炎，中毒性休克（三）臨床表現(xiàn)1.癥狀：⑴腹痛：①轉(zhuǎn)移性右下腹痛；②不同位置闌尾炎，腹痛部位有區(qū)別；③不同病理類型闌尾炎腹痛性質(zhì)有差異。⑵胃腸道癥狀：嘔吐，腹瀉、盆位闌尾炎炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便和里急后重癥狀；腹膜炎伴腸梗阻⑶全身癥狀：中毒癥狀，門靜脈炎2.體征：⑴右下腹固定位置壓痛隨闌尾位置不同而異；是急性闌尾炎最常見的重要體征。壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)。發(fā)病早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時(shí)，右下腹便可出現(xiàn)固定壓痛。⑵腹膜刺激征象：反跳痛，腹壁緊張，腸鳴音減弱或消失等。⑶右下腹包塊⑷其他輔助體征其他輔助體征結(jié)腸充氣試驗(yàn)腰大肌試驗(yàn)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)直腸指診結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）腰大肌試驗(yàn)（psoas征）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（obturator征）肛指檢查：引起闌尾所在位置壓痛。壓痛常在直腸右前方。當(dāng)闌尾穿孔時(shí)直腸前壁壓痛廣泛。當(dāng)形成闌尾膿腫時(shí)，有時(shí)直腸右側(cè)觸及痛性腫塊。3.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：多數(shù)WBC↑及核左移尿常規(guī)：一般無陽性發(fā)現(xiàn)，如闌尾刺激鄰近輸尿管，尿中可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞4.影像學(xué)檢查1.腹部平片2.B超3.CT胸部透視可排除右側(cè)胸腔疾病減少對(duì)闌尾炎的誤診，立位腹部平片觀察膈下有無游離氣體等其它外科急腹癥的存在。右下腹B超檢查，了解有無炎性包塊，對(duì)判斷病程和決定手術(shù)有一定幫助。（四）診斷和鑒別診斷如果闌尾在正常解剖位置上，依靠轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹部固定壓痛即可確診。診斷困難

位置變異同時(shí)受鎮(zhèn)靜劑和瀉劑影響⑴區(qū)分是轉(zhuǎn)移性痛還是擴(kuò)散性痛；⑵轉(zhuǎn)移痛需時(shí)間達(dá)右下腹部，不是立即；⑶輔助實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷性腹腔抽液檢查和B超聲檢查明確診斷。鑒別診斷：

對(duì)于一般成年人需進(jìn)一步鑒別的疾病有：1.胃十二指腸潰瘍穿孔；2.右側(cè)輸尿管結(jié)石；3.右側(cè)肺炎、胸膜炎；4.急性胃腸炎；5.膽道系統(tǒng)感染性疾病；6.回盲部腫瘤、結(jié)核；7.慢性炎性腸??；8.美克耳憩室炎。

對(duì)于育齡婦女應(yīng)與婦產(chǎn)科疾病相鑒別：1.宮外孕；2.卵巢濾泡或黃體囊腫破裂；3.卵巢囊扭轉(zhuǎn)；4.急性輸卵管炎和急性盆腔炎。對(duì)于兒童應(yīng)鑒別的疾?。簩?duì)于兒童主要應(yīng)與急生腸系膜淋巴結(jié)炎相鑒別。

原則：⑴急性闌尾炎診斷明確后，應(yīng)早期手術(shù)治療，既安全，又可防止并發(fā)癥的發(fā)生。⑵急性闌尾炎的非手術(shù)治療，僅適用于早期單純性闌尾炎而又因伴其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病而有手術(shù)禁忌癥者。（五）治療闌尾切除術(shù)體位和切口切開腹壁各層尋找闌尾處理系膜處理闌尾根部荷包縫合切斷根部切斷根部包埋殘端關(guān)腹（六）并發(fā)癥1.急性闌尾炎的并發(fā)癥：⑴腹腔膿腫；⑵內(nèi)、外瘺形成；⑶門靜脈炎（pylephlebitis）。2.闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥：⑴出血；⑵切口感染；⑶粘連性腸梗阻;⑷闌尾殘株炎；⑸糞瘺；三、特殊類型闌尾炎1.新生兒急性闌尾炎特點(diǎn)：①比較少見；②早期的臨床表現(xiàn)是非特殊性的，僅有厭食、嘔吐、腹瀉和脫水、發(fā)熱及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高均不明顯；③穿孔率高達(dá)80%；④死亡率高。診斷時(shí)宜仔細(xì)檢查右下腹部壓痛和腹脹等體征，并應(yīng)早期手術(shù)治療。3.小兒急性闌尾炎臨床特點(diǎn)：①病情發(fā)展較快且較重；②右下腹體征不明顯；③穿孔率可達(dá)30%。治療原則：早期手術(shù)，并配合輸液，糾正脫水，廣說抗生素等。如有穿孔可用抗生素溶液清洗腹腔，充分引流并延期縫合切口。3.妊娠期急性闌尾炎特點(diǎn)：①較常見，發(fā)病率約1/500，發(fā)病多在妊娠前6個(gè)月內(nèi)；②體征不明顯；③子宮增大，腹膜炎不易局限而在上腹部擴(kuò)散；④易導(dǎo)致流產(chǎn)和早產(chǎn)，威脅母子安全。3.妊娠期急性闌尾炎治療時(shí)，以闌尾炎切除術(shù)為主。

①圍手術(shù)期加用黃體酮；

②手術(shù)切口須偏高；③術(shù)后盡量不用腹腔引流。4.老年人急性闌尾炎臨床特點(diǎn)：⑴發(fā)病率由2%升到4%；⑵癥狀隱蔽；⑶常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更趨復(fù)雜、嚴(yán)重。四、慢性闌尾炎

(chronicappendicitis)大多數(shù)慢性闌尾炎是急性闌尾炎消退后遺留下來的病變，也有一開始就呈慢性