醫(yī)學(xué)課件酸堿平衡紊亂

第四章酸堿平衡紊亂2.熟悉混合型酸堿平衡紊亂的概念和分類，判斷酸堿平衡紊亂的基本方法。3.了解單純型酸堿平衡紊亂防治的病理生理基礎(chǔ)，混合型酸堿平衡紊亂的原因和特點。酸堿平衡紊亂的概念，反映酸堿平衡的常用指標及其意義，四種單純型酸、堿中毒的特點、原因和發(fā)生機制，機體的代償調(diào)節(jié)及對機體的影響。

1.掌握一、體液酸堿物質(zhì)的來源第一節(jié)酸堿物質(zhì)的來源及平衡調(diào)節(jié)酸性物質(zhì)的來源：代謝、食入。分為揮發(fā)酸及固定酸堿性物質(zhì)的來源：代謝、食入。二、機體對酸堿平衡的調(diào)節(jié)體液緩沖作用肺的調(diào)節(jié)作用細胞對酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用腎的調(diào)節(jié)作用第一節(jié)酸堿物質(zhì)的來源及平衡調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)方式發(fā)揮作用時間作用特點血漿緩沖即刻發(fā)揮作用不持久，只緩沖固定酸；對堿緩沖能力較弱呼吸調(diào)節(jié)數(shù)分鐘開始，30分鐘達高峰僅調(diào)節(jié)碳酸細胞內(nèi)液緩沖3～4小時后發(fā)揮作用繼發(fā)血K+、血Cl-濃度改變腎臟調(diào)節(jié)數(shù)小時起作用，3～5天發(fā)揮最大效能作用持久，調(diào)節(jié)固定酸和HCO3-第一節(jié)酸堿物質(zhì)的來源及平衡調(diào)節(jié)

體液、呼吸、組織細胞和腎臟在酸堿平衡調(diào)節(jié)中的作用時間和特點第二節(jié)反映酸堿平衡狀態(tài)的血氣指標及酸堿平衡紊亂類型1、PH2、

PaCO23、SB4、AB5、BB6、BE氫離子濃度的負對數(shù)表示溶液的酸堿度一、血氣指標7、AG3、SB4、AB5、BB6、BE物理狀態(tài)溶解在動脈血中的CO2分子所

產(chǎn)生的張力反映呼吸性因素的指標2、

PaCO21、PH7、AG第二節(jié)反映酸堿平衡狀態(tài)的血氣指標及酸堿平衡紊亂類型一、血氣指標1、PH2、

PaCO23、SB4、AB5、BB6、BE標準條件下測得的血漿HCO3-含量。是反映代謝性因素的指標7、AG第二節(jié)反映酸堿平衡狀態(tài)的血氣指標及酸堿平衡紊亂類型一、血氣指標1、PH2、

PaCO23、SB4、AB5、BB6、BE隔絕空氣的血液標本，在實際體溫、血氧飽和度和PaCO2條件下測得的血漿HCO3-濃度受代謝和呼吸兩個方面因素的影響7、AG第二節(jié)反映酸堿平衡狀態(tài)的血氣指標及酸堿平衡紊亂類型一、血氣指標1、PH2、

PaCO23、SB4、AB5、BB6、BE血液中所有具有緩沖作用的堿性物質(zhì)的總和是反映代謝性因素的指標7、AG第二節(jié)反映酸堿平衡狀態(tài)的血氣指標及酸堿平衡紊亂類型一、血氣指標1、PH2、

PaCO23、SB4、AB5、BB6、BE標準條件下將1L全血標本滴定至pH7.4時所消耗的酸或堿的量

是反映代謝性因素的指標7、AG第二節(jié)反映酸堿平衡狀態(tài)的血氣指標及酸堿平衡紊亂類型一、血氣指標1、PH2、

PaCO23、SB4、AB5、BB6、BE未測定的陰離子與未測定的陽離子濃度的差值，反映血漿中固定酸含量7、AG第二節(jié)反映酸堿平衡狀態(tài)的血氣指標及酸堿平衡紊亂類型一、血氣指標第二節(jié)反映酸堿平衡狀態(tài)的血氣指標及酸堿平衡紊亂類型1、單純型酸堿平衡紊亂2、混合型酸堿平衡紊亂由HCO3-濃度原發(fā)性增高或降低引起的酸堿平衡紊亂稱為代謝性酸堿紊亂由H2CO3濃度原發(fā)性增高或降低引起的酸堿平衡紊亂稱為呼吸性酸堿紊亂二、分類第二節(jié)反映酸堿平衡狀態(tài)的血氣指標及酸堿平衡紊亂類型HCO3

-H2CO3HCO3

-HCO3

-HCO3

-H2CO3H2CO3H2CO3酸中毒呼吸性代謝性PH↓PH↑

H2CO3H2CO3

HCO3

-HCO3

-堿中毒第二節(jié)反映酸堿平衡狀態(tài)的血氣指標及酸堿平衡紊亂類型1、單純型酸堿平衡紊亂2、混合型酸堿平衡紊亂分為雙重型（酸堿一致型及酸堿相消型）、三重型；兩種或兩種以上酸堿平衡紊亂同時存在二、分類第三節(jié)單純型酸堿平衡紊亂一、代謝性酸中毒01血漿HCO3-濃度原發(fā)性降低，H2CO3-濃度繼發(fā)性降低，血液pH降低特征：02原因及機制：

消化道：嚴重腹瀉、腸瘺直接丟失腎臟：

固定酸↑生成↑：缺氧、糖尿病排出↓：腎功能不全晚期（GFR↓)HCO3

-↓

腎泌H+↓①腎功能不全早期②腎小管性酸中毒③碳酸酐酶抑制劑④原發(fā)性高鉀血癥氯化銨、鹽酸精氨酸阿司匹林攝入↑第三節(jié)單純型酸堿平衡紊亂03分類：正常AG正常高氯性代謝性酸中毒Na+

Na+

Cl-

HCO3-

AGAGCl-

HCO3-

Na+

HCO3-

Cl-

AG增高正氯性代謝性酸中毒

AG第三節(jié)單純型酸堿平衡紊亂04機體調(diào)節(jié)：第三節(jié)單純型酸堿平衡紊亂1．血液的緩沖

2.呼吸的調(diào)節(jié)

通氣↑

[H+]↑

PaCO2↑化學(xué)感受器呼吸中樞興奮H2CO3↓

3.細胞內(nèi)緩沖H+進入組織細胞內(nèi)，被細胞內(nèi)液緩沖系統(tǒng)中的緩沖堿

緩沖，細胞內(nèi)K+向細胞外移出

4.腎的調(diào)節(jié)●碳酸酐酶活性↑，泌H+增加●谷氨酰胺酶活性↑，泌NH4+增加05對機體的影響：第三節(jié)單純型酸堿平衡紊亂

1．心血管系統(tǒng)①心肌收縮力降低減少心肌Ca2+內(nèi)流

[H+]↑減少肌質(zhì)網(wǎng)Ca2+釋放興奮-收縮脫耦聯(lián)抑制Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合②心律失常因繼發(fā)高血鉀所致③血管對兒茶酚胺的敏感性降低05對機體的影響：第三節(jié)單純型酸堿平衡紊亂

2．中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為抑制

（抑制性神經(jīng)遞質(zhì)）抑制性神經(jīng)介質(zhì)↑→[H+]↑①生物氧化酶受抑制→

ATP生成↓②谷氨酸脫羧酶活性↑谷氨酸γ-氨基丁酸05對機體的影響：第三節(jié)單純型酸堿平衡紊亂3．對骨骼的影響慢性代謝性酸中毒時，由于沉積于骨骼中的鈣鹽溶解釋放入血，中和增多的H+發(fā)揮緩沖作用而影響骨骼的生長發(fā)育。

4．對呼吸系統(tǒng)的影響“Kussmaul呼吸”。

5．高鉀血癥代謝性酸中毒往往伴有高鉀血癥。

機制：①細胞內(nèi)緩沖時血液中的H+進入細胞，將細胞內(nèi)K+轉(zhuǎn)移至細胞外；②腎排鉀減少。06治療原則：第三節(jié)單純型酸堿平衡紊亂

1．治療原發(fā)病保護呼吸功能

2.抓三個環(huán)節(jié)保護腎臟功能

補堿補堿原則

1.藥物的選擇2.量宜少不宜多3.速度不可過快

第三節(jié)單純型酸堿平衡紊亂二、呼吸性酸中毒01血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高，HCO3–濃度繼發(fā)性增高，pH降低特征：02原因及機制：第三節(jié)單純型酸堿平衡紊亂1.CO2排出↓

通氣↓（1）呼吸中樞抑制：腦血管意外，麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥（2）神經(jīng)傳導(dǎo)障礙：脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)根炎（3）呼吸肌麻痹：低鉀、胸腺瘤（4）胸部疾?。盒乩?、氣胸、胸腔積液

（5）肺部疾?。悍窝?、肺氣腫、肺水腫、肺纖維化（6）氣道阻塞：喉頭水腫、慢性阻塞性支氣管炎（7）呼吸機使用不當2.CO2吸入↑

通風(fēng)不良03機體調(diào)節(jié)：第三節(jié)單純型酸堿平衡紊亂碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)不能緩沖揮發(fā)酸呼吸系統(tǒng)難以發(fā)揮代償作用

主要代償調(diào)節(jié)方式：

1.細胞內(nèi)緩沖急性呼酸的主要代償方式①紅細胞：H2O+CO2↓H2CO3↓H++HCO3

-

CO2

Cl-

CA

HCO3

-

Hb-03機體調(diào)節(jié)：第三節(jié)單純型酸堿平衡紊亂②組織細胞

H2CO3

K+

H+↓H++HCO3-K+

Buf-

HBuf2.腎的調(diào)節(jié)●碳酸酐酶活性↑，泌H+增加●谷氨酰胺酶活性↑，泌NH4+增加04對機體的影響：第三節(jié)單純型酸堿平衡紊亂

1.對心血管系統(tǒng)的影響與代謝性酸中毒相似。

2.對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響往往比代謝性酸中毒

更為明顯。因為:2）腦血管擴張

CO2潴留使腦血管明顯擴張腦血流量↑引起顱內(nèi)壓增加3）CO2潴留往往伴有明顯的缺氧1）中樞酸中毒更嚴重

①

CO2為脂溶性;HCO3-為水溶性

②腦脊液內(nèi)無紅細胞↓05治療原則：第三節(jié)單純型酸堿平衡紊亂2．一般不使用NaHCO3易加重CO2潴留

H++HCO3-H2CO3

1．改善肺泡通氣量治療原發(fā)病排除異物、控制感染、解除痙攣、使用呼吸機等第三節(jié)單純型酸堿平衡紊亂三、代謝性堿中毒01血漿HCO3-濃度原發(fā)性升高，H2CO3-濃度繼發(fā)性增高，血液pH升高特征：02原因及機制：第三節(jié)單純型酸堿平衡紊亂低K+利尿劑、嘔吐

腎臟低Cl–

髓袢利尿劑、嘔吐醛固酮↑腎上腺皮質(zhì)增生有效循環(huán)血量↓HCO3-↑攝入↑：①堿性藥物②大量輸入庫存血消化道嘔吐失H+↑03機體調(diào)節(jié)：第三節(jié)單純型酸堿平衡紊亂

1血漿緩沖系統(tǒng)在緩沖對的組成成分中，酸性成分遠較堿性成分少，故血漿對堿中毒的緩沖能力較弱。

2肺的調(diào)節(jié)

[H+]↓

抑制呼吸中樞

通氣量↓

PaCO2↑

3細胞緩沖細胞內(nèi)液的H+向細胞外轉(zhuǎn)移，細胞外液的K+進入細胞

4腎的代償

注意：大多數(shù)情況下（嘔吐、利尿）腎臟很難發(fā)揮此作用

重吸收HCO3

-↓腎泌H+↓腎泌NH4+↓碳酸酐酶活性↓谷氨酰胺酶活性↓04對機體的影響：第三節(jié)單純型酸堿平衡紊亂↓

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變興奮（煩躁不安、精神錯亂、譫妄等）

2.神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增高表現(xiàn)為面部和肢體肌肉抽動、腱反射亢進及手足搐搦等。3.缺氧堿中毒使氧解離曲線左移，血紅蛋白和O2的親和力增加，HbO2不

易釋放O2，可發(fā)生組織缺氧。

4.低鉀血癥05治療原則：第三節(jié)單純型酸堿平衡紊亂2．因失H+過多引起的堿中毒：去除維持因素

1．外源性HCO3-

負荷過多引起的堿中毒：去除病因鹽水反應(yīng)性堿中毒----生理鹽水治療主要見于胃液丟失及大量使用利尿劑

此型主要維持因素有效循環(huán)血量↓和缺氯

鹽水抵抗性堿中毒----抗醛固酮、碳酸酐酶抑制劑、補鉀等治療主要見于原發(fā)性醛固酮增多癥、嚴重低鉀血癥和心源性水腫

。

這些情況下，生理鹽水治療無效或機體不能耐受生理鹽水。第三節(jié)單純型酸堿平衡紊亂四、呼吸性堿中毒01血漿H2CO3濃度原發(fā)性降低，HCO3-濃度繼發(fā)性降低，血液pH升高特征：02原因及機制：第三節(jié)單純型酸堿平衡紊亂精神性過度通氣：癔病發(fā)作中樞病變：腦炎、腦出血乙酰水楊酸、氨中毒高代謝：發(fā)熱、甲狀腺功能亢進低張性低氧血癥（PaO2<60mmHg）

呼吸機使用不當通氣↑03機體調(diào)節(jié)：第三節(jié)單純型酸堿平衡紊亂

+↓H2CO3↓CO2

HCO3

-1.急性呼吸性堿中毒主要靠細胞內(nèi)緩沖

HCO3

-紅細胞H2CO3

Cl-

Cl-HHbHb

-

H+

03機體調(diào)節(jié)：第三節(jié)單純型酸堿平衡紊亂1.急性呼吸性堿中毒主要靠細胞內(nèi)緩沖

HCO3

-

+H+

K+

組織細胞

H2CO3

HBufH+

糖乳酸缺氧

2.慢性呼吸性堿中毒主要靠腎臟代償腎小管泌H+

、泌NH4+減少，HCO3-排出增多04對機體的影響：第三節(jié)單純型酸堿平衡紊亂↓1.易出現(xiàn)眩暈、昏厥

CO2↓

血管收縮

腦血流↓

2.其他抽搐、低血鉀及缺氧（同代堿）05治療原則：第三節(jié)單純型酸堿平衡紊亂

1.治療原發(fā)病以去除引起通氣過度的原因。

2.增加吸入氣中的CO2濃度以提高血漿H2CO3濃度①可用紙袋罩于患者口鼻