醫(yī)學(xué)課件腦血管病康復(fù)3

2024/9/10共87頁1腦卒中的功能障礙

與康復(fù)治療

2024/9/10共87頁2主要功能障礙.運動功能障礙.感覺障礙.語言與吞咽功能障礙.認(rèn)知功能障礙.心理障礙2024/9/10共87頁3運動障礙主要表現(xiàn)肌力-運動模式肌張力-痙攣模式異常運動-共同運動、聯(lián)合反應(yīng)、異常的姿勢反射不自主運動-偏身舞蹈病、手足徐動癥、血管性帕金森綜合征（VP)步態(tài)2024/9/10共87頁4

周圍性癱瘓中樞性癱瘓（量變）（質(zhì)變）

0Ⅰ馳緩

1Ⅱ痙攣

2Ⅲ聯(lián)帶運動

3Ⅳ部分分離運動

4Ⅴ分離運動

5Ⅵ正常

肌肉無力強(qiáng)調(diào)肌力強(qiáng)調(diào)運動模式

周圍性癱瘓中樞性癱瘓（量變）（質(zhì)變）

0Ⅰ馳緩

1Ⅱ痙攣

2Ⅲ聯(lián)帶運動

3Ⅳ部分分離運動

4Ⅴ分離運動

5Ⅵ正常

周圍性癱瘓中樞性癱瘓（量變）（質(zhì)變）

0Ⅰ馳緩

1Ⅱ痙攣

2Ⅲ聯(lián)帶運動

3Ⅳ部分分離運動

4Ⅴ分離運動

5Ⅵ正常

周圍性癱瘓中樞性癱瘓（量變）（質(zhì)變）

0Ⅰ馳緩

1Ⅱ痙攣

2Ⅲ聯(lián)帶運動

3Ⅳ部分分離運動

4Ⅴ分離運動

5Ⅵ正常

周圍性癱瘓中樞性癱瘓（量變）（質(zhì)變）

0Ⅰ馳緩

1Ⅱ痙攣

2Ⅲ聯(lián)帶運動

3Ⅳ部分分離運動

4Ⅴ分離運動

5Ⅵ正常2024/9/10共87頁5肌肉痙攣

.本質(zhì)是一種位相性牽張反射亢進(jìn)。

.中樞抑制↓→脊髓牽張反射↑→痙攣

2024/9/10共87頁6偏癱常見痙攣模式頭：頸患側(cè)屈，面向健側(cè)上肢：肩胛帶-后撤下沉；肩-內(nèi)收、內(nèi)旋；肘-屈曲；前臂-旋前；腕-掌屈尺偏；拇指-內(nèi)收屈曲；手指-屈曲軀干：患側(cè)屈并向后方旋轉(zhuǎn)骨盆：上抬并向后方旋轉(zhuǎn)下肢：髖-伸展內(nèi)收內(nèi)旋；膝-伸展；踝-內(nèi)翻跖屈；趾-屈曲內(nèi)收2024/9/10共87頁7共同運動-肢體異?；顒由现?024/9/10共87頁8下肢共同運動2024/9/10共87頁9聯(lián)合反應(yīng)-反射性肌張力增高2024/9/10共87頁10姿勢反射非對稱性緊張性頸反射(ATNR)對稱性緊張性頸反射(STNR)緊張性迷路反射(TLR)2024/9/10共87頁11腦卒中的繼發(fā)障礙肩-手綜合征肩痛及肩關(guān)節(jié)半脫位關(guān)節(jié)攣縮深靜脈血栓形成骨質(zhì)疏松癥直立性低血壓二便障礙2024/9/10共87頁12肩-手綜合征（SHS）又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)障礙發(fā)病后1-3個月突然出現(xiàn)患手及肩痛，患手腫，手運動功能受限。發(fā)生機(jī)制：?頸交感神經(jīng)功能障礙學(xué)說?肩—手泵功能障礙學(xué)說?腕關(guān)節(jié)異常屈曲?腕關(guān)節(jié)過度伸展?靜脈輸液?患手外傷2024/9/10共87頁13診斷要點：患者有神經(jīng)系統(tǒng)疾病單側(cè)肩手痛，皮膚潮紅，皮溫上升手腫脹手指屈曲受限局部無外傷、感染的證據(jù)，也無周圍血管病的證據(jù)2024/9/10共87頁14肩-手綜合征的治療早期應(yīng)注意患者上肢及手的正確擺放，活動時注意腕關(guān)節(jié)的保護(hù)，避免腕關(guān)節(jié)處于過度掌屈位，影響手部靜脈回流造成水腫被動及主動關(guān)節(jié)活動向心性纏繞壓迫手指冰水浸泡法：冰水比為2：1。冷水-溫水交替浸泡法：先溫水（40度，10分鐘），再冷水（10度，20分鐘）皮質(zhì)激素類口服治療：強(qiáng)地松30mgQd，5-7天后，逐漸遞減2024/9/10共87頁15肩關(guān)節(jié)半脫位肌張力弛緩階段布氏分期I，II發(fā)生臨床表現(xiàn)：?肩胛帶下沉伴方肩畸形?翼狀肩胛?從后面看，肩胛骨靠近脊柱，肩胛下角內(nèi)收明顯并且比另一側(cè)低。?岡上肌、岡下肌及三角肌的后部明顯萎縮。機(jī)制：?解剖結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定性?肩關(guān)節(jié)固定機(jī)構(gòu)作用的喪失?患肢自身重力的牽拉作用?不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理2024/9/10共87頁16肩關(guān)節(jié)半脫位的治療早期良肢位的擺放肩胛骨的主動運動訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定肌群的肌力訓(xùn)練，尤其是崗上肌無痛的全關(guān)節(jié)活動范圍的肩關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練低頻電刺激、針灸等2024/9/10共87頁17肩痛臨床表現(xiàn):肩部疼痛、麻木感、或難以忍受的感覺，ROM明顯受限,多發(fā)生于布氏分期Ⅱ、Ⅲ期病因:?弛緩期：肩關(guān)節(jié)周圍組織松弛，在被動活動時易損傷引起疼痛；痙攣期：附著在骨膜上的肌肉，長時間強(qiáng)烈持續(xù)收縮而導(dǎo)致疼痛?反復(fù)的軟組織損傷?感覺或認(rèn)知功能障礙?肩-手綜合征2024/9/10共87頁18肩痛的治療發(fā)病早期即開始正確的肩關(guān)節(jié)被動活動，避免軟組織的損傷，如上舉時肱骨沒有外旋，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊受損藥物治療：口服鎮(zhèn)痛劑如扶他林；局部藥物封閉物理治療：微波、超短波、中頻電熨、蠟療等運動療法：被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、推球訓(xùn)練、滾筒訓(xùn)練等2024/9/10共87頁19手上肢下肢步行能力腦卒中患者預(yù)后的預(yù)測2024/9/10共87頁20手指能在全ROM內(nèi)完成協(xié)調(diào)的屈伸的時間手功能恢復(fù)程度發(fā)病當(dāng)天完成幾乎可以全部恢復(fù)為實用手1個月內(nèi)完成多為實用手，少為輔助手1-3個月內(nèi)完成少為輔助手，多為殘疾手3個月仍不能完成多為殘疾手手功能2024/9/10共87頁21上肢發(fā)病時分級6個月后各布氏分級所占的%Ⅰ--ⅡⅢⅣⅤⅥⅠ--Ⅱ30.1849.055.665.669.45Ⅲ012.912.919.3554.85Ⅳ0006.7593.75Ⅴ0000100Ⅵ00001002024/9/10共87頁22下肢發(fā)病時分級6個月后各布氏分級所占的%Ⅰ--ⅡⅢⅣⅤⅥⅠ--Ⅱ27.2734.0920.454.5413.65Ⅲ017.9424.3210.8146.93Ⅳ0007.1492.86Ⅴ0000100Ⅵ00001002024/9/10共87頁23步行發(fā)病初期仰臥位可完成的試驗將來步行恢復(fù)的可能性獨立步行輔助步行可以步行不能步行1.空中屈伸膝60-7020-3090102.主動直腿抬高44-5535-4590103.保持立膝25-3555-6590104.上述均不能進(jìn)行333366332024/9/10共87頁24Brunnstorm運動

功能評價-----布氏分級Ⅰ馳緩Ⅱ痙攣Ⅲ共同運動Ⅳ部分分離運動Ⅴ分離運動Ⅵ正常肌張力肌力運動模式2024/9/10共87頁25腦卒中偏癱患者的

治療2024/9/10共87頁26康復(fù)治療開始時間

急性期開始腦梗塞在發(fā)病后3天腦出血在發(fā)病后5～7天北美地區(qū)超早期康復(fù)，從發(fā)病第1天即開始康復(fù)。2024/9/10共87頁27.約70-80%病人可獨立活動

.65-70%可自理

.約10%的病人留有嚴(yán)重殘疾。

.中風(fēng)后能部分痊愈的病人較普遍

.完全康復(fù)的人較少。康復(fù)訓(xùn)練療效2024/9/10共87頁28

康復(fù)治療療效，主要取決于患者腦部受損部位、程度及是否接受物理康復(fù)治療的情況。并非所有患者的康復(fù)進(jìn)程都是一樣的。2024/9/10共87頁29

康復(fù)進(jìn)程并不以出院為終點，很多患者發(fā)現(xiàn)，持續(xù)功能鍛煉，會有進(jìn)一步恢復(fù)。

2024/9/10共87頁30康復(fù)治療的目的防治并發(fā)癥促進(jìn)患者功能恢復(fù)、充分發(fā)揮殘余功能ADL自理、回歸家庭、社會及工作降低死亡率、提高出院率、減少治療費用2024/9/10共87頁31物理治療師的作用提供根據(jù)患者的病情而制定的治療。指導(dǎo)患者及家屬正確的護(hù)理、運動方法。預(yù)防或減低并發(fā)癥。提高患者自我照顧能力。2024/9/10共87頁32康復(fù)治療的原則

早期性:在急性期生命特征穩(wěn)定就立即開始,先被動,后主動.全面性:肢體各個關(guān)節(jié),各種肌肉功能都要運動到.適量性:不能急于求成,急功進(jìn)利.要在病人體力能接受范圍.2024/9/10共87頁33早期康復(fù)措施康復(fù)護(hù)理物理療法(PT)作業(yè)療法(OT)言語療法(ST)心理療法矯形器、支具的使用理療、水療2024/9/10共87頁34DOCNUR心理社工矯形器PTOT營養(yǎng)ST資源中心護(hù)士2024/9/10共87頁35運動功能障礙運動療法（PT）關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練神經(jīng)生理學(xué)方法—Brunnstrom法、Bobath法、Rood法、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法(PNF法)、運動再學(xué)習(xí)方法等等作業(yè)療法（OT）ADL訓(xùn)練2024/9/10共87頁36PT、OT訓(xùn)練反射性抑制體位的擺放對痙攣的抑制被動牽拉誘發(fā)分離運動出現(xiàn)或充分皮膚感覺刺激關(guān)節(jié)負(fù)重訓(xùn)練2024/9/10共87頁37物理治療電刺激療法—NMES、FES，可作用于痙攣肌及拮抗肌生物反饋療法冰療法熱療法2024/9/10共87頁38康復(fù)流程分為三個階段臥床期離床期步行期2024/9/10共87頁39臥床期良肢位的擺放關(guān)節(jié)活動度的維持訓(xùn)練翻身、臥－坐位轉(zhuǎn)移橋式運動早期坐位訓(xùn)練2024/9/10共87頁40離床期床上活動訓(xùn)練坐－立位轉(zhuǎn)移、床－椅轉(zhuǎn)移坐位平衡功能訓(xùn)練－靜態(tài)、軀干旋轉(zhuǎn)、重心轉(zhuǎn)移、拾物站立位平衡功能訓(xùn)練－靜態(tài)、軀干旋轉(zhuǎn)、重心轉(zhuǎn)移、拾物上肢功能訓(xùn)練ADL訓(xùn)練（進(jìn)食、穿衣等）2024/9/10共87頁41步行期平行杠內(nèi)訓(xùn)練－前后踏步、踏級運動步行訓(xùn)練（輔助步行、獨立步行）上下樓梯訓(xùn)練ADL訓(xùn)練（入廁、梳洗等）2024/9/10共87頁42仰

臥

位仰臥位2024/9/10共87頁43患側(cè)臥位2024/9/10共87頁44健側(cè)臥位2024/9/10共87頁45端

坐

位坐位2024/9/10共87頁46患側(cè)翻身--12024/9/10共87頁47患側(cè)翻身--22024/9/10共87頁48患側(cè)起床2024/9/10共87頁49健側(cè)起床2024/9/10共87頁50橋式運動2024/9/10共87頁51床

上

活

動2024/9/10共87頁52床上活動2024/9/10共87頁53床上活動2024/9/10共87頁54床上活動2024/9/10共87頁55彎

腰2024/9/10共87頁56站

立2024/9/10共87頁57轉(zhuǎn)

移2024/9/10共87頁58坐

位

平

衡2024/9/10共87頁59站

立

位2024/9/10共87頁60站

立

位2024/9/10共87頁61站

立

位2024/9/10共87頁62上

肢

功

能

訓(xùn)

練2024/9/10共87頁63上

肢

功

能

訓(xùn)

練2024/9/10共87頁64上

肢

功

能

訓(xùn)

練2024/9/10共87頁65上肢功能訓(xùn)練2024/9/10共87頁66輔

助

步

行2024/9/10共87頁67上

樓

梯2024/9/10共87頁68下

樓

梯2024/9/10共87頁69矯形器及輔助用具在偏癱康復(fù)治療中的應(yīng)用矯形器在普通康復(fù)中的應(yīng)用步行輔助用具在偏癱康復(fù)中的應(yīng)用2024/9/10共87頁70矯形器是用于改變神經(jīng)肌肉和骨骼系統(tǒng)的功能特性或結(jié)構(gòu)的體外裝置。現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)已把矯形器技術(shù)視為與PT、OT、ST一樣重要的四項主要偏癱康復(fù)技術(shù)之一。近年來在提高康復(fù)效益的理念下，偏癱康復(fù)中矯形器的使用目的是，主張早期康復(fù)中就使用矯形器，防止廢用、誤用綜合征，促進(jìn)運動功能和ADL的恢復(fù)。2024/9/10共87頁71偏癱患者矯形器的使用目的

發(fā)病初期：支持體重、功能恢復(fù)、補(bǔ)充和代償慢性期：抑制痙攣和畸形的矯正、預(yù)防2024/9/10共87頁72偏癱患者矯形器的分類和應(yīng)用按部位可分為上肢矯形器、下肢矯形器、軀干矯形器其中下肢矯形器使用較多，上肢使用較少、軀干矯形器幾乎不用2024/9/10共87頁73下肢矯形器膝踝足矯形器（長支具）踝足矯形器（短支具）膝矯形器2024/9/10共87頁74膝踝足矯形器（KAFO）多應(yīng)用于重度偏癱患者早期康復(fù)。主要適用于踝足矯形器不能補(bǔ)充和代償?shù)闹囟劝c瘓側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)打軟，膝過伸等情況。如：重度弛緩性癱瘓重度感覺障礙（尤其是深感覺障礙）半側(cè)忽略支持力低下關(guān)節(jié)變形攣縮。2024/9/10共87頁75膝踝足矯形器（KAFO）讓患者早期離床站立，促進(jìn)陽性支持反應(yīng)，刺激本體感受器，重建平衡反應(yīng)。刺激股四頭肌收縮、防止關(guān)節(jié)畸形和肌肉攣縮，防止健側(cè)下肢肌肉廢用性萎縮，改善心肺功能，提高患者康復(fù)信心。2024/9/10共87頁76踝足矯形器（AFO）

AFO是偏癱患者最常用的下肢矯形器。常用的AFO包括：金屬條AFO和塑料踝足矯形器。后者應(yīng)用更普遍。適用于足下垂、內(nèi)翻尖足等情況。2024/9/10共87頁77踝足矯形器（AFO）

偏癱伴有內(nèi)翻尖足的患者穿著AFO后，在步行中可以延長偏癱側(cè)下肢支撐期時間和增加偏癱側(cè)踝的穩(wěn)定性，對稱步態(tài)，提高步速，降低步行到能量消耗。2024/9/10共