醫(yī)學(xué)課件胸科手術(shù)麻醉

胸外科手術(shù)麻醉湖州第一醫(yī)院麻醉科梁敏運(yùn)病例一患者男，建筑工人，66歲，體重72kg，身高171cm.主因“咳嗽伴胸悶10余天”來院就診。胸部CT顯示左肺下葉陰影，門診擬：“左下肺腫塊”入院?；颊甙l(fā)病以來食欲正常，神志清楚，精神、睡眠良好。大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往無呼吸系統(tǒng)疾病和其他系統(tǒng)疾病。無手術(shù)史，無過敏史。吸煙史30余年，約6000年支，目前禁煙2周。入院時(shí)血壓135/77mmHg,心率87次/分?；颊咝仄虲T片顯示左下肺癌。肺功能測(cè)定：通氣功能示中度氣道堵塞（FEV1/FVC,%66.56%)，彌散功能正常，氣道阻力增高。纖支鏡檢查：氣管、左右支氣管通暢。心臟B超正常，血常規(guī)、凝血全套、生化檢查正常。CT片問題：術(shù)前訪視的重點(diǎn)？重點(diǎn)1、患者主要器官（心肺）功能2、體能狀況3、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。4、肺功能檢查和床邊簡(jiǎn)易測(cè)試。術(shù)后預(yù)測(cè)評(píng)估1、預(yù)測(cè)術(shù)后FEV1預(yù)測(cè)術(shù)后肺功能，經(jīng)常應(yīng)用FEV1=術(shù)前FEV1(1-S/19).S代表切除的支氣管費(fèi)單位（肺段）2、METs(活動(dòng)時(shí)的能量需求）1METs-----10METs生活自理到中等度的體育活動(dòng)。3、肺一氧化碳彌散量（DLCO)肺實(shí)質(zhì)功能評(píng)估指標(biāo)。DLCO≤60%應(yīng)避免大范圍的肺切除手術(shù)，DLCO≤40%與術(shù)后心肺并發(fā)癥增加，DLCO≤20%圍手術(shù)期死亡率高。問題二：麻醉方式和監(jiān)測(cè)全麻有創(chuàng)監(jiān)測(cè)CVP體溫血?dú)夥治鰡栴}三：怎么選擇雙腔管？性別身高CT評(píng)估氣管支氣管的內(nèi)徑問題四：支氣管的定位？聽看纖支鏡（金標(biāo)準(zhǔn)）插管困難其他情況阻塞管優(yōu)點(diǎn)：保留導(dǎo)管方便雙肺單肺通氣轉(zhuǎn)換方便缺點(diǎn)：因堵塞器導(dǎo)管較硬送入困難有穿破支氣管的可能隔離效果不穩(wěn)定問題五：?jiǎn)畏瓮庵械脱跹Y處理？單肺通氣(One-lungventibation,OLV)是指開胸手術(shù)時(shí)選擇性地進(jìn)行健側(cè)肺通氣與麻醉。它的目的是防止血液或分泌物流向健側(cè)肺，同時(shí)為外科手術(shù)提供一個(gè)安靜而寬裕的術(shù)野。但是，OLV時(shí)灌注無通氣肺的血液沒有得到氧合就回到左心，造成靜脈血摻雜，使得PaO2降低。原因肺隔離技術(shù)機(jī)械原因通氣肺本身病變。COPD雙肺通氣比例失調(diào)OLV低氧血癥機(jī)制(一)通氣側(cè)肺VA/Q比值異常側(cè)臥位時(shí)，受重力影響，下肺血流多于上肺，但剖胸后，下肺受縱隔與心臟重力所壓，加上橫膈抬高，下肺順應(yīng)性比上肺差，導(dǎo)致通氣不足，使VA/Q<0.8，PaO2下降。因此在單肺通氣時(shí)，必須給予充足的通氣量，以改善VA/Q異常比值(二)非通氣側(cè)肺通氣少或無通氣而萎陷，肺內(nèi)分流增加開胸側(cè)萎陷肺無通氣，而肺血流未相應(yīng)減少，通過非通氣肺的血流未進(jìn)行氧合而摻入動(dòng)脈血，類似解剖分流，Qs/Qt增加，PaO2下降。非通氣側(cè)肺內(nèi)分流量可達(dá)40~50%，這種情況在20~30分鐘內(nèi)下降最甚，之后因低氧而產(chǎn)生的肺血管收縮使非通氣側(cè)肺內(nèi)分流減少至20~25%。右肺血流較左肺血流多10%，故右肺手術(shù)時(shí)低氧血癥的發(fā)生率高。

OLV低氧血癥機(jī)制(三)低氧性肺血管收縮(hypoxicpulmonaryvasoconstriction,HPV)機(jī)制非通氣肺低氧而產(chǎn)生的HPV增加了非通氣肺的灌注壓，使血流向通氣肺轉(zhuǎn)移，可保持最適VA/Q比值和提高氣體交換的效率。HPV是機(jī)體耐受缺氧的一種重要的自身保護(hù)反應(yīng)，是OLV中決定PaO2的重要因素。HPV這一反應(yīng)發(fā)生得快，可發(fā)生于低氧后5分鐘，60分鐘達(dá)最大限度，持續(xù)約4小時(shí)。揮發(fā)性吸入麻醉藥，擴(kuò)血管藥物均可抑制HPV反應(yīng)。問題六：OLV發(fā)生低氧血癥處理方法提高吸入氧濃度。雙腔管位置檢查通氣/血流比如果處理無效，改雙肺通氣并匯報(bào)上級(jí)醫(yī)生。方法因鹵族吸入性麻醉藥在臨床上應(yīng)用最多，所以對(duì)其研究也最多。大多數(shù)研究認(rèn)為，鹵族吸入性麻醉藥對(duì)HPV抑制程度與濃度成正比。其對(duì)HPV抑制強(qiáng)弱為氟烷>恩氟醚>異氟醚。異氟醚1MAC抑制HPV20%，其應(yīng)用濃度是好不超出1.5MAC。最近有作者對(duì)七氟醚、地氟醚在OLV時(shí)進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)七氟醚與異氟醚相當(dāng)，地氟醚的肺內(nèi)分流量明顯低于七氟醚，對(duì)HPV影響最小，可完全用于胸科OLV。麻醉劑氧化亞氮有較小但持續(xù)的HPV抑制作用方法通氣頻率和潮氣量進(jìn)行的研究在OLV時(shí)，通氣肺VT應(yīng)在10~12ml/kg。VT在8~10ml/kg可致FRC降低，導(dǎo)致通氣側(cè)肺不張。當(dāng)VT>15ml/kg時(shí)可增加通氣側(cè)肺血管阻力(類似于應(yīng)用PEEP一樣)，使血流逆向流至非通氣肺VT。采用10~12ml/kg對(duì)PCO2和分流影響最小。呼吸頻率應(yīng)調(diào)整至維持PCO2在35±3mmHg水平，一般通氣頻率較雙肺通氣時(shí)增加20%。在單肺麻醉時(shí)只要雙腔管位置正常，并不會(huì)影響CO2排出，重要的問題是不能過度通氣，因?yàn)榈吞妓嵫Y會(huì)增加通氣肺的肺血管阻力，抑制非通氣肺的HPV，增加分流和降低PCO2。因此最佳通氣參數(shù)應(yīng)使PCO2維持在37~40mmHg較為合適方法通氣肺使用PEEP的研究OLV時(shí)，HPV效應(yīng)減弱，功能關(guān)系的分流比值加大。當(dāng)總的分流尚低于20~30%，憑借吸入純氧就能保持PaO2在100mmHg，可無生命危險(xiǎn)。當(dāng)HPV瀕于失活、消失或不復(fù)存在時(shí)，即使吸純氧常仍無濟(jì)于事，PaO2還是偏低(<60mmHg)，所以對(duì)這類病人，可考慮使用通氣肺PEEP提高PaO2。但PEEP對(duì)PaO2的影響是兩方面的，一方面可增加通氣肺功能殘氣量，防止氣道和肺泡在呼氣末關(guān)閉，減少不張區(qū)，減少低VA/Q比值的區(qū)域，且使肺順應(yīng)性增加；另一方面則增加肺泡壓力，使血液流向無通氣肺的比例增加，并使心排量下降。方法選擇合適的PEEP是非常重要的。有研究報(bào)道雙肺通氣仰臥位時(shí)無內(nèi)源性PEEP(PEEPi)，側(cè)臥位OLV時(shí)PEEPi為2~6mmHg，氣道壓越高PEEPi就越高。當(dāng)PEEP等于PEEPi(約5~10cmH2O)于下肺通氣時(shí)，既可避免增加通氣肺血管阻力，又有利于氣體交換，此時(shí)PaO2明顯增加，可達(dá)120mmHg，而Qs/Qt降至23%，所以作者建議側(cè)臥位OLV時(shí)應(yīng)用等于PEEPi的PEEP為最佳PEEP。方法通氣肺使用PEEP，同時(shí)非通氣肺使用CPAP的研究上、下肺分別通氣使血液氧合能力增加，下肺選用適當(dāng)水平的PEEP，上肺使用CPAP，即使血流分配與OLV期間一樣也無妨，因?yàn)闊o論血流經(jīng)上肺或下肺，均有機(jī)會(huì)與含氧肺泡進(jìn)行氣體交換。有實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，上肺10cmH2OCPAP給氧，