醫(yī)學(xué)課件腎功能檢查

腎功能檢查維持水、電解質(zhì)平衡排出代謝產(chǎn)物、毒素營養(yǎng)、內(nèi)分泌功能腎小球功能腎小管功能

內(nèi)容慢性腎臟病的發(fā)病特點(diǎn)

“三性”“三高”“一低”三性

1.隱匿性2.進(jìn)行性3.難治性三高

1.高發(fā)病率2.高致殘率3.高醫(yī)療費(fèi)一低低知曉率K/DOQI對慢性腎臟病的定義腎損害≥3個月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：病理異常腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常GFR<60mL/min/1.73m2≥3個月，有或無腎損害

慢性腎臟病分期及行動方案分期臨床情況GFRml/min/1.73m2行動方案慢性腎臟病危險增加≥90（有慢性腎臟病危險因素）篩查減少危險因素1腎損害，GFR正?；蛏摺?0診斷和治療合并癥的治療延緩腎病的進(jìn)展控制CVD危險因素2腎損害，GFR輕度下降60～89估計腎病進(jìn)展的快慢3腎損害，GFR中度下降30～59評估和治療并發(fā)癥4GFR嚴(yán)重下降15～29準(zhǔn)備腎臟替代治療5腎功能衰竭＜15或透析腎臟替代治療我國和K/DOQI的分期比較我國對慢性腎功能不全的分期K/DOQI對慢性腎臟病的分期GFR(ml/min)分期描述GFR(ml/min/1.73m2)分期描述>=90正常50-80代償期60-89腎功能輕度下降25-50失代償期30-59腎功能中度下降10-25腎衰竭期15-29腎功能重度下降<10尿毒癥期<15（或透析）腎衰竭關(guān)于分期的-------

幾個混淆的概念

慢性腎功能不全慢性腎衰竭慢性腎臟病終末期腎臟疾病基于ESRD醫(yī)療保險計劃支付醫(yī)療費(fèi)用而提出的，指接受透析和腎移植的患者，而不管GFR水平CRF,CKD,ESRDCRF：CKD2-5期慢性腎臟病CKD指腎損害或GFR﹤60ml/min.1.73m2持續(xù)3個月以上腎損害:腎臟出現(xiàn)病理改變或血、尿、影像學(xué)檢查異常

終末期腎臟病ESRD

指CKD5期，包括接受或未接受透析和移植的人群GFR估計方法GFR的定義GFR的金標(biāo)準(zhǔn)臨床常用的GFR判斷方法評價GFR定義單位時間內(nèi)從腎小球濾過的血漿量假設(shè)某物質(zhì)X在血漿中不被蛋白結(jié)合，血漿濃度為Px在腎小球自由濾過，沒有腎外清除不被腎小管分泌、吸收、代謝尿中濃度為Ux則GFR=X清除率=Ux.VPxGFR的金標(biāo)準(zhǔn)菊粉清除率核素清除率臨床常用的GFR估計方法評價血清尿素和肌酐內(nèi)生肌酐清除率GFR預(yù)測方程CysC（血清胱抑素）

尿素升高 尿素降低有效循環(huán)血容量減少 尿量增加分解代謝狀態(tài) 營養(yǎng)不良高蛋白飲食 肝病胃腸道出血 鐮狀紅細(xì)胞貧血糖皮質(zhì)激素四環(huán)素

影響血清尿素的因素

影響血清肌酐的因素影響因素 機(jī)制使血清肌酐升高的因素

酮癥酸中毒 非肌酐色素頭孢噻吩、頭孢西丁 非肌酐色素阿司匹林、甲氰米胍、甲氧芐氨嘧啶 抑制腎小管分泌 肌酐 使血清肌酐降低的因素

年齡增大、惡液質(zhì) 肌肉量減少肝病 降低肝臟肌酐合成和肌肉減少妊娠 排出增加血清肌酐不是理想的GFR指標(biāo)對血清肌酐的影響機(jī)制/評論腎臟疾病升高GFR降低；但腎小管對肌酐分泌的增加肌肉質(zhì)量減少降低肌酐的生成減少對烹調(diào)肉類的吸收升高肌酐的生成增加：但是這一升高會被GFR的升高所掩蓋營養(yǎng)不良降低肌肉質(zhì)量的減少，飲食肉類減少：使得肌酐的生成減少甲氧芐啶,西咪替丁升高抑制腎小管對肌酐的分泌氟胞嘧啶頭孢菌素類升高苦味酸法測定肌酐時，出現(xiàn)假陽性酮癥酸中毒升高苦味酸測定法測定肌酐時，出現(xiàn)假陽性反應(yīng)內(nèi)生肌酐清除率

Ccr=GFR+CTscr(腎小管分泌肌酐速率)Ccr=U×V/P（ml/min）V：每分鐘尿量（ml/min）=全部尿量（ml）÷（24×60）minU：尿肌酐，umol/LP：血肌酐，umol/L內(nèi)生肌酐清除率注意：影響肌酐排泌量：甲氰米胍，甲氧芐氨嘧啶抑制排泌同一個體不同時間的尿肌酐排泌量不同

24小時留取標(biāo)本的誤差需要測定內(nèi)生肌酐清除率以估算GFR的情況

年齡和體格大小的極端情況素食，或補(bǔ)充肌酸腎功能快速變化截肢，偏癱或四肢麻痹骨骼肌疾病嚴(yán)重營養(yǎng)不良對經(jīng)腎臟排泄的有明顯毒性的藥物進(jìn)行劑量調(diào)整GFR預(yù)測方程的優(yōu)點(diǎn)

肌酐生成受年齡、性別和種族而異，GFR預(yù)測方程綜合考慮各種影響因素來估算GFR，消除了個體差異方便計算便于隨訪基于血肌酐的計算公式，依賴于對血肌酐測定方法校準(zhǔn)Cockcroft-Gault方程N(yùn)ephron1976;16:31-41為推算肌酐清除率，不是為推算GFR而設(shè)計簡化MDRD方程eGFR（ml/min/1.73m2）男=186×(Scr)-1.154×年齡-0.203女=男×0.742JASN2000;11:A0828正常人、年齡＞70老年人以及水腫患者中使用尚不滿意血清胱抑素（分泌功能，葡萄糖、氨基酸、磷重吸收）1．

２ＭＧ：血中升高原因，尿中升高原因 注意：在pH<6的尿中不穩(wěn)定2．

１ＭＧ：分子量＜3.3萬，影響因素： 肝功能、多發(fā)性骨髓瘤3．ＮＡＧ：腎小管上皮細(xì)胞溶酶體內(nèi)酶4、視黃醇結(jié)合蛋白近端小管功能１．

－ＧＴ（r—谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）：位于小管上皮細(xì)胞的刷狀緣２．尿比重：濃縮功能，影響因素較多３．血、尿滲透壓：反映濃縮功能。遠(yuǎn)端小管和集合管功能正常：尿滲透壓600--1000mOsm/kg·H2O，血漿滲透壓為280-310mOsm／kg·H2O，正常人的尿滲透壓／血漿滲透壓比值為(3-4．5)：尿滲透壓在300mOsm／kg·H20時稱為等滲尿。在禁止飲水12小時后，尿滲透壓應(yīng)該大于600mOsm／kg·H2O，如低于此值表明腎臟濃縮功能不好。。診斷思路

多尿

尿比重

高滲性多尿

低滲性多尿↓↓糖尿病等測尿量、禁水加壓素試驗↓正常、中樞性、腎性↓影像學(xué)檢查(病因鑒別)禁水-加壓素試驗結(jié)果分析禁水試驗加壓素試驗診斷尿滲>血滲

尿滲升高≤5%或降低正常尿滲>血滲尿滲升高≥9%（10~50%）中樞性部分性尿崩癥尿滲<血滲尿滲升高≥50%中樞性完全性尿崩癥尿滲<血滲尿滲無變化或稍降低腎性完全性尿崩