醫(yī)學(xué)課件心臟瓣膜病2

心臟瓣膜病ValvularHeartDisease1認(rèn)識(shí)心臟結(jié)構(gòu)2概述心臟如同一個(gè)動(dòng)力泵，推動(dòng)著血液反復(fù)循環(huán)，為全身臟器提供氧氣和營(yíng)養(yǎng)成分。心臟分為四個(gè)腔，位于上方的稱為心房，下方的稱為心室，心腔之間有瓣膜相隔。正常的心臟有四個(gè)瓣膜——主動(dòng)脈瓣，二尖瓣，肺動(dòng)脈瓣和三尖瓣，這些瓣膜如同“單向閥門”，保證血液循環(huán)向著固定方向流動(dòng)。瓣膜開放時(shí)血液從一個(gè)心腔流入下一個(gè)心腔；瓣膜關(guān)閉時(shí)保證血流不會(huì)往回流，讓血液正常地循環(huán)全身。3456心臟血流動(dòng)力學(xué)示意圖左心房左心室右心房右心室7認(rèn)識(shí)瓣膜結(jié)構(gòu)8瓣膜結(jié)構(gòu)瓣葉瓣環(huán)腱索乳頭肌9心臟瓣膜10113心臟解剖結(jié)構(gòu)12心臟瓣膜正常解剖房室瓣：連接心房與心室；

二尖瓣：連接左房與左室，左房與左室之間的通道；三尖瓣：連接右房與右室，右房與右室之間的通道；13心臟瓣膜正常解剖動(dòng)脈瓣：連接心室與大血管；主動(dòng)脈瓣：連接左室與主動(dòng)脈，左室出口；肺動(dòng)脈瓣：連接右室與肺動(dòng)脈，右室出口；1415心臟瓣膜正常解剖二尖瓣

16心臟瓣膜正常解剖三尖瓣17正常三尖瓣、腱索、乳頭肌1819心臟瓣膜正常解剖主動(dòng)脈瓣20正常主動(dòng)脈瓣21肺動(dòng)脈瓣心臟瓣膜正常解剖22心臟瓣膜的功能保障血液?jiǎn)蜗蛄鲃?dòng)參與形成舒張壓23心瓣膜的功能

防止心房和心室在收縮或舒張時(shí)出現(xiàn)血液返流，保證循環(huán)血液朝一個(gè)方向流動(dòng)。242526認(rèn)識(shí)瓣膜病27最多見的瓣膜病變

風(fēng)濕性心臟瓣膜病：

二尖瓣→主動(dòng)脈瓣→三尖瓣→肺動(dòng)脈瓣28先天畸形：先天性二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、Ebstain畸形肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣二瓣化等缺血性心臟?。憾獍觋P(guān)閉不全風(fēng)濕性心臟?。焊鞣N瓣膜病、二尖瓣狹窄多見感染性心內(nèi)膜炎：瓣膜毀損、穿孔退行性變：二尖瓣關(guān)閉不全左室擴(kuò)大或升主動(dòng)脈擴(kuò)張：瓣膜關(guān)閉不全損傷：二尖瓣關(guān)閉不全心臟瓣膜病的病因29瓣膜增厚瓣膜鈣化30二尖瓣狹窄：肺淤血、肺動(dòng)脈高壓、右心衰二尖瓣關(guān)閉不全：左心前負(fù)荷（容量負(fù)荷）增加、肺淤血、心肌收縮力下降主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：左心前負(fù)荷（容量負(fù)荷）增加、心肌收縮力下降、心排血量減少主動(dòng)脈瓣狹窄：左心后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）增加、室壁增厚、心肌收縮力下降、心排血量減少心臟瓣膜病的病理生理31二尖瓣狹窄心臟瓣膜疾病的病理生理32風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的病理瓣葉彌漫性纖維化交界處融合腱索增厚融合33二狹病理34二狹病理3536風(fēng)濕性心臟病心臟瓣膜疾病的病理生理侵犯全部二尖瓣裝置瓣膜增厚、卷曲、鈣化瓣交界粘連腱索增粗、短縮、融合瓣環(huán)鈣化

37二狹病理生理

狹窄正常輕中重

瓣口面積(cm2)

4～6＞1.51～1.5＜1.5左房壓(mmHg)4～8

＞20

38二狹病理生理左房壓力三部曲肺循環(huán)壓力右心室壓力LVRVRALAPALung39右心室增大與右心衰竭肺動(dòng)脈高壓左房增大左房壓力增高M(jìn)S☆嚴(yán)重MS時(shí)可有左心室的廢用性萎縮.MS主要累及左心房與右心室。40二尖瓣狹窄mitralstenosis病理解剖與病理生理瓣膜交界處粘連、融合、增厚瓣口狹窄左房代償期左房失代償期右心受累期左房擴(kuò)大肥厚左心房壓肺循環(huán)淤血右心室肥厚擴(kuò)大右心室衰竭41血液自左房到左室受阻，左心房不能正常排空左房壓力增高肺瘀血、肺動(dòng)脈高壓，右室后負(fù)荷增加右室肥大房顫！右心衰42二尖瓣關(guān)閉不全心臟瓣膜疾病的病理生理風(fēng)濕–瓣口固定心肌缺血–乳頭肌功能不全乳頭肌斷裂退行性變–瓣體延長(zhǎng)腱索延長(zhǎng)、斷裂瓣膜形態(tài)基本正常

4344二、MR的病理生理急性：左房、左室容量負(fù)荷急劇增加

左室舒張末壓、左房壓急劇增高（左房大小正常）

肺靜脈壓增高

肺毛壓增高

肺水腫/心輸出量減少、血壓降低

休克（來(lái)不及代償）。慢性：左室容量負(fù)荷緩慢增加

左室舒張末壓逐漸增高、左室功能衰竭

左房壓逐漸增高、左房逐漸增大

肺淤血

肺動(dòng)脈高壓

右室衰竭（代償

失代償）。45二閉病理生理急性:血流返流至LA，充盈LV→前負(fù)荷↑↑→LV、LA壓↑↑→肺淤血、肺水腫

慢性:

（通過(guò)Frank-Starling機(jī)制代償）持續(xù)前負(fù)荷↑→左心衰→LA壓和LV舒張末壓↑→肺淤血、肺動(dòng)脈高壓→右心衰

46急性改變CO、LVEF慢性改變CO、LVEF47二尖瓣狹窄病理生理：

左房、左室容量負(fù)荷過(guò)重

二尖瓣關(guān)閉不全

心室排血量降低二尖瓣關(guān)閉不全

二尖瓣48二尖瓣關(guān)閉不全mitralregurgitation纖維化、增厚、僵硬、融合、縮短二尖瓣關(guān)閉不全左心室血液返流入左房，左房擴(kuò)大左室舒張左房過(guò)多的血液流入左室，左室擴(kuò)大肥厚左室收縮左室心肌功能衰竭左室舒張末壓和左房壓明顯肺淤血長(zhǎng)期過(guò)度負(fù)荷病理解剖與病理生理49二尖瓣關(guān)閉不全左心室部分血液返流入左心房左心房壓力↑肺循環(huán)瘀血右心室壓力↑體循環(huán)瘀血50主動(dòng)脈瓣狹窄心臟瓣膜疾病的病理生理515252先天性二葉瓣畸形53主動(dòng)脈瓣鈣化5455主狹病理生理正常人主動(dòng)脈瓣口面積≧3.0cm2瓣口面積≦1.0cm2時(shí)跨瓣壓差顯著1.5cm2~1.0cm2：輕度狹窄1.0cm2~0.75cm2：中度狹窄瓣口≦0.75cm2：重度狹窄主要代償方式：

左室壁進(jìn)行性、向心性肥厚56主瓣病理生理AS→LVH（向心性）→左心室功能衰竭

心肌氧耗增加

心肌毛細(xì)血管密度相對(duì)減少嚴(yán)重AS→

舒張期心腔內(nèi)壓力增高壓迫心內(nèi)膜下冠狀動(dòng)脈→冠狀動(dòng)脈灌注壓降低

冠脈血流↓

→

心肌缺血57主動(dòng)脈瓣狹窄（PIC）

心臟性猝死

冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈血流減少AS左心衰竭

左心室向心性肥厚左室射血負(fù)荷增加58主動(dòng)脈瓣狹窄左室射血減少左心衰竭肺循環(huán)瘀血右心室壓力↑體循環(huán)瘀血活動(dòng)后可有暈厥及心絞痛59主動(dòng)脈瓣狹窄aorticstenosis主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣葉粘連、融合左室收縮壓跨瓣壓差左室后負(fù)荷左室向心性肥厚左心衰左室射血受阻搏出量動(dòng)脈供血不足病理解剖與病理生理60主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心臟瓣膜疾病的病理生理主動(dòng)脈瓣下裝置失去穩(wěn)固性瓣口固定嚴(yán)重鈣化感染性心內(nèi)膜炎

616263AR的病理生理主動(dòng)脈瓣返流

左室舒張末壓增高

左室舒張末容量增加

左室收縮功能減低左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減低、心輸出量減低

低血壓、休克左房壓增高

肺淤血、肺水腫64主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全舒張期主動(dòng)脈血液返流左心衰竭肺循環(huán)瘀血右心室壓力↑體循環(huán)瘀血活動(dòng)后可有暈厥及心絞痛周圍血管征

65主閉病理生理急性慢性血流返流入LVLV容量負(fù)荷↑↑LV舒張壓↑↑LA壓增高肺淤血肺水腫慢性容量負(fù)荷↑心肌重塑左心室能較長(zhǎng)期維持正常心排血量（代償期）左心衰竭（失代償）66主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全aorticregurgitation主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣纖維化、增厚、縮短、變形有效每搏容量降低主動(dòng)脈內(nèi)血液在舒張期返流入左室病理解剖與病理生理左室離心性肥厚左心衰左室舒張末容量67心臟瓣膜疾病的治療瓣膜成形術(shù)：

瓣膜擴(kuò)張術(shù)（球囊擴(kuò)張術(shù)、閉式擴(kuò)張術(shù)）

交界切開術(shù)

瓣環(huán)成形術(shù)（DeVega三尖瓣成形術(shù)）

瓣葉成形術(shù)

腱索縮短手術(shù)瓣膜置換術(shù)：

生物瓣

機(jī)械瓣68瓣膜病的治療69三大治療方案藥物治療（緩解癥狀）介入治療（近期效果好）手術(shù)治療（治標(biāo)又治本）70適應(yīng)癥：?jiǎn)渭僊SPS手術(shù)方式：經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)（PBMVPBPV）要求：1）無(wú)血栓。

2）瓣葉活動(dòng)度好沒(méi)有明顯鈣化。

介入治療71

常見手術(shù)方式：瓣膜成形術(shù)

瓣膜置換術(shù)手術(shù)治療72手術(shù)治療瓣膜置換瓣膜成形73生物瓣雙葉機(jī)械瓣國(guó)產(chǎn)機(jī)械瓣機(jī)械瓣74二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)心臟瓣膜疾病的治療7576介入治療

經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法

77經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)模式圖

78心臟瓣膜疾病的治療三尖瓣Devega成形術(shù)（三尖瓣環(huán)縮）79心臟瓣膜疾病的治療二尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)80心臟瓣膜疾病的治療二尖瓣后葉Sliding成形技術(shù)81機(jī)械瓣心臟瓣膜疾病的治療球籠瓣側(cè)傾碟瓣雙葉瓣82生物瓣心臟瓣膜疾病的治療83機(jī)械二尖瓣置換術(shù)心臟瓣膜疾病的治療84瓣膜病手術(shù)治療存在的問(wèn)題心臟瓣膜疾病的治療生物瓣–使用壽命、瓣膜衰敗機(jī)械瓣置換–機(jī)械瓣故障、終生抗凝瓣膜成形術(shù)–病種選擇、術(shù)中評(píng)價(jià)球囊擴(kuò)張術(shù)–適應(yīng)癥的選擇及遠(yuǎn)期療效85機(jī)械瓣故障心臟瓣膜疾病的治療86心功能維護(hù)利尿、控制容量擴(kuò)張血管：擴(kuò)張周圍動(dòng)脈–降低后負(fù)荷擴(kuò)張肺血管–改善肺淤血強(qiáng)心鎮(zhèn)靜糾正心律失常預(yù)防、治療肺感染心臟瓣膜疾病的護(hù)理87心臟瓣膜疾病的護(hù)理術(shù)前護(hù)理心功能維護(hù)減輕胃腸道淤血加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)改善凝血功能治療心律失?？癸L(fēng)濕、控制感染糾正離子紊亂88心臟瓣膜疾病的護(hù)理術(shù)后護(hù)理鎮(zhèn)靜維持循環(huán)穩(wěn)定呼吸治療營(yíng)養(yǎng)支持糾正離子紊亂治療心律失常預(yù)防感染89心臟瓣膜疾病的護(hù)理術(shù)后生活指導(dǎo)抗凝事宜適量活動(dòng)飲食預(yù)防離子紊亂治療心律失常積極預(yù)防感染90心臟瓣膜疾病簡(jiǎn)介張國(guó)偉aTnkoyuh91心臟瓣膜病概念：瓣膜結(jié)構(gòu)(瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌)的功能或結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致瓣口狹窄及(或)關(guān)閉不全．病因：１、炎癥風(fēng)濕性炎癥最常見２、粘連樣變性３、先天性畸形４、缺血性壞死92二尖瓣疾病二尖瓣狹窄MitralStenosisMS93二狹病因和病理病因：最常見為風(fēng)濕熱、女性多見其他：瓣環(huán)鈣化、先天性發(fā)育異常、結(jié)締組織病、多發(fā)性骨髓瘤病理：瓣葉纖維化、增厚、僵硬、鈣化交界處瓣葉游離緣粘連腱索或乳頭肌融合、增厚、縮短94二狹病理95二狹病理生理

狹窄正常輕中重

瓣口面積(cm2)4～6

2～1.51～1.5＜1.0

96二狹病理生理左房壓力三部曲肺循環(huán)壓力右心室壓力LVRVRALAPALung97右心室增大與右心衰竭肺動(dòng)脈高壓左房增大左房壓力增高M(jìn)S☆MS主要累及左心房與右心室。98二狹臨床癥狀呼吸困難：

1)勞力性呼吸困難

2）靜息時(shí)呼吸困難

3）陣發(fā)性呼吸困難

4）端坐呼吸

5）急性肺水腫

瓣口面積＜1.5cm2始癥狀明顯99二狹臨床癥狀咯血：

1）鮮血(支氣管靜脈破裂)2）血性痰(微血管破裂)3）粉紅色泡沫痰(急性肺水腫)4）暗紅色血(肺梗死伴咯血)咳嗽：支氣管粘膜淤血和左房增大聲嘶：擴(kuò)大左房壓迫左喉返神經(jīng)

100二狹臨床體征二尖瓣面容二狹的心臟體征肺A高壓和右室擴(kuò)大的心臟體征101

視：心尖搏動(dòng)正常或不明顯心

觸：心尖部可觸及舒張期震顫臟

叩：典型者呈梨形改變體

聽：心尖部Ｓ１亢進(jìn)、開瓣音、心尖征部隆隆樣舒張期雜音.P２

亢進(jìn)、分裂、Graham-Steell雜音、三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音.102注釋GrahamSteell雜音：肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全，產(chǎn)生的舒張期雜音。聽診為遞減、吹風(fēng)樣或嘆氣樣舒張期雜音，在胸骨左緣第二肋間最清楚。103二狹輔助檢查心電圖電軸右偏、右心室肥厚．重度二尖瓣狹窄可有“二尖瓣Ｐ波”可表現(xiàn)為心房纖顫．104二尖瓣Ｐ波105心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對(duì)不規(guī)整

心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)S波深大。

心電圖上同時(shí)出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示MS的可能性大

Xiangya-3ECG106二狹輔助檢查X線檢查

左心房增大，左心腰變直，主動(dòng)脈結(jié)縮小，肺動(dòng)脈干擴(kuò)張．右心室擴(kuò)大．右心緣有雙心房影．右前斜位增大的左房壓迫食管下段后移．肺淤血．107心臟大血管基本病變

——左心房增大主要發(fā)生在體部，向后、右、左、及上增大后前位：“雙心房影”“雙弧征”左心緣第三弓—左心耳增大右前斜位：食管左心房壓跡增深輕度—食管前壁受壓中度—食管前后壁均受壓重度—食管明顯后移左前斜位：心后上緣隆起，左支氣管受壓抬高

108風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的X線表現(xiàn)前后位胸片心影右緣擴(kuò)大左心耳擴(kuò)大形成左心緣的局部膨隆左房109風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的X線表現(xiàn)110胸片后前位（左圖）示兩肺郁血。兩肺門大而模糊。心臟如梨狀。心尖位于橫膈之上。肺動(dòng)脈段及左心耳段均膨出。主動(dòng)脈球大小如常。左側(cè)位（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。食管與心后緣間有一透亮三角區(qū)。表明無(wú)左心室增大。111二狹輔助檢查超聲心動(dòng)圖

M型：二尖瓣前葉活動(dòng)雙峰消失，舒張?jiān)缙谛纬蒃峰，形成城墻樣改變，二尖瓣前后葉同向運(yùn)動(dòng)112113二狹的診斷及鑒別診斷診斷鑒別診斷

１相對(duì)性二尖瓣狹窄（重度貧血、左向右分流先心、甲亢等）

２Austin-Flint雜音－嚴(yán)重主閉

３左房粘液瘤－雜音多隨體位變動(dòng)心尖部舒張期隆隆樣雜音X線/心電圖示左心房增大超聲心動(dòng)圖特征114復(fù)習(xí)-心臟粘液瘤最常見的心臟原發(fā)性腫瘤，多屬良性，惡性者少見?？砂l(fā)生于所有心臟的心內(nèi)膜面，95％發(fā)生于心房，約75％位于左心房，臨床上常因瘤體堵塞二尖瓣口，導(dǎo)致二尖瓣口狹窄或關(guān)閉不全，粘液瘤可發(fā)生于任一年齡，最常見于中年，以女性多見。臨床表現(xiàn)：

本病的臨床表現(xiàn)取決于腫瘤的部位、大小、性質(zhì)及蒂的有無(wú)和長(zhǎng)短。（一）梗阻癥狀早期常有心悸、氣短、運(yùn)動(dòng)耐力減低，左心房粘液瘤如梗阻肺靜脈或二尖瓣口可產(chǎn)生酷似二尖瓣病變的肺瘀血癥狀。右房粘液瘤如梗阻腔靜脈、三尖瓣口可出現(xiàn)與心包積液相似的癥狀。梗阻癥狀有隨體位變動(dòng)而發(fā)作的特點(diǎn)。（二）栓塞（三）全身癥狀主要有發(fā)熱、血沉增快，貧血、體重減輕及血清α2、β球蛋白異常增高。115二狹的并發(fā)癥心房顫動(dòng)：常見、相對(duì)早期發(fā)生急性肺水腫：重度MS的嚴(yán)重并發(fā)癥右（充血性）心力衰竭：發(fā)生率20%栓塞：晚期常見并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎：較少見肺部感染：常見116二狹的治療內(nèi)科治療預(yù)防鏈球菌感染和風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)勞逸結(jié)合大咯血坐位、鎮(zhèn)靜、利尿劑急性肺水腫

處理大致與急性左心衰所致肺水腫相似，不同之處：①避免用擴(kuò)小A藥；②正性肌力藥無(wú)益，僅當(dāng)ａｆ伴心室率快時(shí)用預(yù)防栓塞－－華法林117二狹的治療心律失常－－心房顫動(dòng)（AF）--胺碘酮、心律平預(yù)防

恢復(fù)竇律，控制室率，預(yù)防血栓①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者．控制室率②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者．電復(fù)律①ａｆ﹤1年，LA徑﹤60mm，無(wú)高度或完全性A-VB和SSS，電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)。前3W后4W抗凝。②不宜復(fù)律，復(fù)律失敗或轉(zhuǎn)復(fù)后不能維持竇律而心室率快者．控制室率（靜息時(shí)70次/分左右，活動(dòng)時(shí)90次/分左右）。③慢性ａｆ長(zhǎng)期抗凝．INR２～３治療目的急性房顫慢性房顫118注釋房顫分類：陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫及永久性房顫陣發(fā)性房顫：指持續(xù)時(shí)間<7d的房顫，一般<24h，多為自限性。持續(xù)性房顫：指持續(xù)時(shí)間>7d的房顫，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性房顫：指復(fù)律失敗不能維持竇性心律或沒(méi)有復(fù)律適應(yīng)證的房顫。119二狹的治療右心衰：限鹽、利尿、強(qiáng)心為主介入治療：中重度MS瓣膜彈性良好瓣葉無(wú)明顯鈣化心功能II-III級(jí)左室無(wú)明顯擴(kuò)大心腔內(nèi)無(wú)血栓120經(jīng)皮球囊成形術(shù)121經(jīng)皮球囊成形術(shù)122PBMV術(shù)的優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小痛苦少不輸血不開胸不全麻恢復(fù)快可重復(fù)住院時(shí)間短不需長(zhǎng)期服用抗凝藥123外科治療中重度MS心功能II或II級(jí)以上瓣口面積＜1cm2有體循環(huán)栓塞史124二尖瓣疾病二尖瓣關(guān)閉不全MitralIncompetenceMI125二閉病因和病理分類－－急性、慢性瓣葉：風(fēng)濕、粘液樣變、心內(nèi)膜炎等瓣環(huán)：退行性變、瓣環(huán)鈣化等腱索：纖維化、增厚、僵硬、鈣化乳頭?。喝毖?、壞死126二尖瓣脫垂病理127二閉病理生理急性:血流返流至LA，充盈LV→前負(fù)荷↑↑→LV、LA壓↑↑→肺淤血、肺水腫

慢性:持續(xù)前負(fù)荷↑→Frank-Starling機(jī)制代償→失代償→左心衰→LA壓和LV舒張末壓↑→肺淤血、肺動(dòng)脈高壓→右心衰

128二尖瓣狹窄

病理生理：左房、左室容量負(fù)荷過(guò)重二尖瓣關(guān)閉不全肺淤血、肺水腫129二閉臨床癥狀急性：輕度--勞力性呼吸困難嚴(yán)重--急性左心衰、肺水腫、休克慢性：輕度無(wú)癥狀 心排量減少，出現(xiàn)乏力

嚴(yán)重 代償期長(zhǎng)，肺淤血癥狀晚130二閉臨床體征慢性

心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，心界向左下擴(kuò)大心音可有S1↓或正常S2分裂。嚴(yán)重返流時(shí)心尖區(qū)有S3，二尖瓣脫垂時(shí)可有收縮中期喀喇音．

心臟雜音

心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音，心尖區(qū)最響，向左腋下傳導(dǎo)．典型二尖瓣脫垂：喀喇音+收縮晚期雜音腱索斷裂：收縮期雜音如海鷗鳴或樂(lè)音性前葉關(guān)閉不全：左腋下及左肩胛區(qū)傳導(dǎo)后葉關(guān)閉不全：胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)131二閉臨床體征急性心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，P2亢進(jìn)、心尖區(qū)聞及S4

心尖區(qū)收縮期雜音低調(diào)、呈遞減型、響度較慢性低．嚴(yán)重返流時(shí)有心尖區(qū)S3和短促舒張期隆隆樣雜音。132二閉輔助檢查急性MR慢性MR心影多正常明顯肺淤血征左房左室增大晚期肺淤血征Ｘ線檢查133急性MR肺水腫X線征象134胸正位（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟以左心室擴(kuò)大為主.心尖下沉．側(cè)位（右圖）示食道左心房段有明顯壓跡及后移。135二閉輔助檢查心電圖急性者可正?；蚋]速慢性者可有左心室肥厚和非特異性ST-T改變．房顫常見．超聲心動(dòng)圖收縮期返流束輕－－局限于二尖瓣環(huán)附近中－－達(dá)到左房腔中部重－－達(dá)心房頂部，貫穿整個(gè)心房136137核素心室造影比較左、右室容積心導(dǎo)管確診評(píng)價(jià)138二閉的診斷急性MR慢性MR病史+癥狀+雜音X線明顯肺淤血超聲心動(dòng)圖確診心尖部典型雜音X線LA、LV增大超聲心動(dòng)圖確診139二閉的鑒別診斷鑒別診斷

生理性雜音－－I-II級(jí)相對(duì)二尖瓣關(guān)閉不全－－左室擴(kuò)大室間隔缺損－－全收縮期雜音主動(dòng)脈瓣狹窄三尖瓣關(guān)閉不全－－右室擴(kuò)大

140注釋：雜音強(qiáng)度收縮期雜音分為六級(jí)，舒張期雜音不分級(jí)。

1級(jí)：雜音弱，仔細(xì)聽診才能聽到，不伴震顫。

2級(jí)：較易聽到弱雜音，不伴震顫。

3級(jí)：中等響亮的雜時(shí)，可有震顫。

4級(jí)：較響亮的雜音，有震顫。

5級(jí)：很響亮的雜音，聽診器離開胸壁時(shí)聽不到，伴明顯震顫。

6級(jí)：極響，聽診器離胸壁尚有一段距離亦可聽到，伴強(qiáng)烈震顫

一般2/6級(jí)以下的收縮期雜音多為功能性，3/6以上者多為器質(zhì)性

141二閉并發(fā)癥心房顫動(dòng)；見于3/4的慢性重癥MI感染性心內(nèi)膜炎；較MS常見體循環(huán)栓塞；較MS少見左心衰竭142二閉治療內(nèi)科治療急性

治療目的降低肺靜脈壓，增加心排血量，糾正病因。

擴(kuò)張小動(dòng)靜脈（如硝普鈉）和快速利尿，減輕心臟前后負(fù)荷，減輕肺淤血，減少返流，增加心排血量。

外科治療是根本措施。143二閉治療慢性

內(nèi)科①預(yù)防IE、風(fēng)濕熱②無(wú)癥狀不需治療，定期隨診③ａｆ處理同MS，控制心室律，抗凝④CHF限鹽、強(qiáng)心、利尿、ACEI144外科治療藥物治療無(wú)效，左室功能進(jìn)行性惡化心功能II級(jí)，左室收縮末期容量指數(shù)＞30ml/m2心功能III-IV級(jí)145主動(dòng)脈瓣疾病主動(dòng)脈瓣狹窄AorticStenosisAS146主狹病因和病理風(fēng)心病先天性畸形二葉瓣畸形退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄147主動(dòng)脈瓣狹窄病理148主動(dòng)脈瓣鈣化149先天性二葉瓣畸形150主狹病理正常成人主動(dòng)脈瓣口面積≥3cm2≤1.0cm2，跨瓣壓＞５０ｍｍHｇ才出現(xiàn)癥狀跨瓣壓差≥20mmHg可診斷＞1.0cm2：輕度狹窄1.0cm2~0.75cm2：中度狹窄≤0.75cm2：重度狹窄主要代償方式：

左室壁進(jìn)行性、向心性肥厚瓣口151主動(dòng)脈瓣狹窄（PIC）

心臟性猝死

冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈血流減少AS左心衰竭

左心室向心性肥厚左室射血負(fù)荷增加152主狹臨床癥狀癥狀“三聯(lián)征”

●呼吸困難(90%)：晚期肺淤血常見●心絞痛(60%)：運(yùn)動(dòng)誘發(fā)●暈厥(30%)：腦缺血引起153主狹臨床體征心音:S1正常,S2逆分裂,可聞及明顯的S4雜音:為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增-遞減型,伴震顫其他:收縮壓和脈壓均下降

LV擴(kuò)大，心界向左下移位154主狹輔助檢查Ｘ線檢查心影正常或左室增大，左房可輕度增大．升主動(dòng)脈根部狹窄后擴(kuò)張，側(cè)位透視主動(dòng)脈瓣鈣化．

晚期有肺淤血征象．155主動(dòng)脈瓣狹窄心影正?；虺手鲃?dòng)脈型,左室增大多數(shù)患者升主動(dòng)脈中段局限性擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣區(qū)可見鈣化升主動(dòng)脈及左室搏動(dòng)有不同程度增強(qiáng)156主狹輔助檢查

超聲心動(dòng)圖157主狹輔助檢查心電圖

左室肥厚伴ST-T改變和各種心律失常158主狹診斷

典型雜音+超聲心動(dòng)圖病因診斷主動(dòng)脈瓣狹窄+關(guān)閉不全/二尖瓣病變：風(fēng)心病單純主動(dòng)脈瓣狹窄<65歲：先天性二葉瓣單純主動(dòng)脈瓣狹窄>65歲：退行性老年鈣化性病變159主狹鑒別診斷鑒別診斷

先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄-雜音在胸骨右緣2肋間先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄-常聞S4肥厚梗阻型心肌病-雜音胸骨左下緣與心尖最響160主狹并發(fā)癥心律失常房顫、傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常心臟性猝死心力衰竭其他體循環(huán)栓塞、感染性心內(nèi)膜炎、胃腸道出血161主狹治療目的：緩解癥狀、觀察進(jìn)展、擇期手術(shù)措施（內(nèi)、外科治療）預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎無(wú)癥狀定期復(fù)查心房顫動(dòng)盡可能復(fù)律心絞痛小量應(yīng)用硝酸酯類和鈣拮抗劑心力衰竭：PBAV外科治療限鹽+洋地黃、慎用利尿劑、避免小動(dòng)脈擴(kuò)張劑和受體阻滯劑暈厥、心絞痛；左心衰；跨瓣壓≥50mmHg；瓣口≤0.75cm2或＜0.5cm2/m2162主動(dòng)脈瓣疾病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全AorticIncompetenceAI163主閉病因和病理急性:感染性心內(nèi)膜炎主A夾層外傷人工瓣膜瓣周漏慢性:主動(dòng)脈瓣葉疾病2/3為風(fēng)心病主動(dòng)脈根部擴(kuò)張164主閉病理165主閉病理生理急性慢性血流返流入LVLV容量負(fù)荷↑↑LV舒張壓↑↑LA壓增高肺淤血肺水腫慢性容量負(fù)荷↑心肌重塑左心室能較長(zhǎng)期維持正常心排血量（代償期）左心衰竭（失代償）166主閉臨床癥狀急性

輕者無(wú)癥狀，重者胸痛,急性左心衰，低血壓慢性

心悸、胸痛、頭頸部強(qiáng)烈搏動(dòng)感、左心衰167主閉臨床體征慢性

血管周圍血管征；收縮期搏動(dòng)心尖搏動(dòng)抬舉性，向左下移動(dòng)心音S1減弱；S2減弱或缺如，呈單一性；心尖區(qū)S3

心臟雜音舒張期雜音；心底部收縮期噴射音；Austin-Flint雜音168注釋周圍血管征：

主要見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血等脈壓增大的疾病。

1槍擊音：正常時(shí)在頸動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈可聽到相當(dāng)于第一心音與第二心音的兩個(gè)聲音，而在其他動(dòng)脈處聽不到。